Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI ..........................................

KABUPATEN .....................................
KECAMATAN ......................................
KELURAHAN / DESA ..........................................

SURAT KETERANGAN NAMA


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan / Desa .................................................................


Kecamatan ....................................................., Kab / Kodya ...................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama ..............................................Yang tercantum dalam ...................................................


Nama ..............................................Yang tercantum dalam ...................................................
Nama ..............................................Yang tercantum dalam ...................................................
Nama ..............................................Yang tercantum dalam ..................................................

Adalah benar orangnya sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya


adalah : ...............................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Kepala Kelurahan / Desa, ...............................

(.........................................................)
More visit :

www.belajaroffice.com