Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG


BARAT
NOMOR : 3 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR
TAHUN 2011 TENTANG RESTRIBUSI JASA UMUM

TARIF RESTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN


a.Jenis pelayanan Kesehatan di Puskesmas, puskesmas pembantu sebagai berikut :

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) BHP
SARANA
1 2 3 4 5
I TINDAKAN MEDIS UMUM

1.Tindakan medis ringan


a. Angkat Corpus di Mata/Telinga, Hidung 10.000 1.000 4.000
b. Angkat Kateter 10.000 1.000 4.000
c. Angkat Jahitan 10.000 1.000 4.000
d. Aspirasi Abses / Kista 15.000 1.500 6.000
e. Ganti Balut 10.000 1.000 4.000
f. Insisi Abses Kecil < 5 cm 25.000 2.500 10.000
g. Irigasi Mata - Telinga 10.000 1.000 4.000
h. Pasang Obat Rectal 10.000 1.000 4.000
i. Perawatan Luka Bakar < 25 % 50.000 5.000 20.000
j. Menginjeksi / Skin Test 5.000 500 2.000
k. Cuci Luka 5.000 500 2.000
l. Tindik Telinga 20.000 2.000 8.000
2. Tindakan medis sedang
a. Circumsisi anak laki-laki 150.000 15.000 60.000
b. Exterpasi Kuku 50.000 5.000 20.000
c. Exterpasi Lipoma 50.000 5.000 20.000
d. Tindakan Tusukan Paku 50.000 5.000 20.000
e. Tindakan Gigitan Anjing 50.000 5.000 20.000
f. Tindakan Gigitan Ular 50.000 5.000 20.000
g. Angkat Serumen Telinga 30.000 3.000 12.000
h. Perawatan Luka Bakar 25 - 50 % 75.000 7.500 30.000
i. Hetting Perjahitan 10.000 1.000 4.000
j. Pasang Spalak 45.000 4.500 18.000
k. Pasang infus Anak-anak - Dewasa 15.000 1.500 6.000
l. Pasang Tampon Hidung 25.000 2.500 10.000
m. Rectal Tuse 20.000 2.000 8.000
n. Suction 10.000 1.000 4.000
o. Pasang Kateter 30.000 3.000 12.000
3. Tindakan medis berat
a. Explorasi Luka Tusuk (Senjata Tajam) 100.000 10.000 40.000
b. GV Luka Bakar > 50 % 100.000 10.000 4.000
c. Insisi Abses Besar > 10 cm 50.000 5.000 20.000
d. Nebulizer 50.000 5.000 20.000
e. Pasang NGT + Bilas Lambung 150.000 15.000 60.000
f. Pasang NGT 50.000 5.000 20.000
g. Perawatan Luka Bakar > 50 % 75.000 7.500 30.000
h. RJP 50.000 5.000 20.000
II TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT
1. Pencabutan Gigi Susu 15.000 1.500 6.000
2. Pencabutan Gigi tetap 25.000 2.500 10.000
3. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 75.000 7.500 30.000
4. Tambalan Sementara 15.000 1.500 6.000
5. Bongkar tambalan lama 20.000 2.000 8.000
6. Tambalan tetap silikat / glass lonomer 40.000 4.000 16.000
7. Pembersihan gigi Per Segmen 30.000 3.000 12.000
8. Perawatan Abses dengan insisi / aspirasi 30.000 3.000 12.000
9. Perawatan lesi / ulcus rongga mulut 15.000 1.500 6.000
10. Perawatan pulp capping 30.000 3.000 12.000
11. Perawatan saluran Akar / syaraf gigi 30.000 3.000 12.000
12. Alveolectomy 30.000 3.000 12.000
13. Openculectomy 35.000 3.500 14.000
III PERSALINAN
1. Persalinan Normal 600.000 60.000 240.000
2. Persalinan dengan penyulit oleh dokter 750.000 75.000 300.000
3. Vagina Tuse 25.000 2.500 10.000
4. Manual Placenta 250.000 25.000 100.000
IV PELAYANAN KB
1. Pasang IUD 100.000 10.000 40.000
2. Lepas IUD 100.000 10.000 40.000
3. Pasang Implan 100.000 10.000 40.000
4. Lepas Implan 100.000 10.000 40.000
5. KB Suntik 20.000 2.000 8.000
V LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Golongan darah 20.000 2.000 8.000
2. Pemeriksaan darah rutin 40.000 4.000 16.000
3. Pemeriksaan darah lengkap 60.000 6.000 24.000
4. Pemeriksaan Urine rutin 25.000 2.500 10.000
5. Pemeriksaan Feces 25.000 2.500 10.000
6. Pemeriksaan Malaria 20.000 2.000 8.000
7. Pemeriksaan Test kehamilan 20.000 2.000 8.000
8. Pemeriksaan GDS 20.000 2.000 8.000
9. Pemeriksaan Asam Urat 25.000 2.500 10.000
10. Pemeriksaan Kolesterol 40.000 4.000 16.000
11. Pemeriksaan Dengue Test 50.000 5.000 20.000
12. Pemeriksaan Widal 45.000 4.500 18.000
VI PENUNJANG MEDIS
1. Rontgen foto 75.000 7.500 30.000
2. EKG 75.000 7.500 30.000
3. USG 75.000 7.500 30.000

PENGUJIAN KESEHATAN DALAM


VII RANGKA PEMBERIAN SURAT
KETERANGAN KESEHATAN

1. KEUR Kesehatan 15.000 1.500 6.000


2. Surat keterangan 10.000 1.000 4.000
VIII VISUM ET REPERTUM
1. Visum Hidup 50.000 5.000 20.000
2. Visum Mati 100.000 10.000 40.000
IX PEMULASAN JENAZAH
1. Dewasa 600.000 60.000 240.000
2. Anak- anak 500.000 50.000 150.000
SURAT REKOMENDASI PENGURUSAN
X 50.000 5.000 20.000
IZIN USAHA
XI OKSIGEN
1. Pemakaian Oksigen satu tabung besar/ O2 200.000 100.000 40.000
2. Pemakaian Oksigen tabung kecil / O2 150.000 75.000 30.000
3. Pemakaian Oksigen per liter / jam 10.000 5.000 20.000
XII RAWAT INAP 100.000 50.000 20.000
XIII PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
1. Biaya Pemakaian Ambulance untuk 0 s/d 5
50.000 25.000 10.000
Km pertama
2. Biaya Pemakaian Ambulance tiap Km
6.000 3.000 1.200
berikutnya (dihitung pergi)
3. Biaya Pemakaian Ambulance Air / Km
20.000 10.000 4.000
(pergi) (Mesin 85 s/d 90 PK)
4. Biaya Pemakaian Ambulance Air / Km
25.000 12.500 5.000
(pergi) (mesin 150 s/d 200 PK)
TANJUNG JABUNG

AN DAERAH NOMOR 7
SA UMUM

agai berikut :

JASA
PELAYANAN
6

5.000
5.000
5.000
7.500
5.000
12.500
5.000
5.000
25.000
2.500
2.500
10.000

75.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
15.000
37.500
5.000
22.500
7.500
12.500
10.000
5.000
15.000

50.000
50.000
25.000
25.000
75.000
25.000
37.500
25.000

7.500
12.500
37.500
7.500
10.000
20.000
15.000
15.000
7.500
15.000
15.000
15.000
17.500
300.000
375.000
12.500
125.000

50.000
50.000
50.000
50.000
10.000

10.000
20.000
30.000
12.500
12.500
10.000
10.000
10.000
12.500
20.000
25.000
22.500

37.500
37.500
37.500

7.500
5.000

25.000
50.000

300.000
250.000

25.000

60.000
45.000
30.000
30.000

15.000

1.800

6.000

7.500