Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI


Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 131402010817Y000002

Puskesmas/Dokter Keluarga : KANIGORO(13140201) Kode : 13140201

Kabupaten/Kota : KAB. BLITAR(0185) Kode : 0185

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah Oncology

Di RSU : RS SAIFUL ANWAR MALANG

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SLAMET Umur : 39


tahun
No. Kartu BPJS : 0000669785196
Status : L
Diagnosa : Pityriasis lichenoides chroni

Telah diberikan :-

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 01 Agusstus 2017

Dr. AGUS WINARTO


NIP.19660807 200003 1 008

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SLAMET

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Lain- ................................tgl .......................................

lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)