Anda di halaman 1dari 150

BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING

PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Farmasi

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Meja kerja
2 Lemari kaca
3 Rak obat
4 Lemari Kayu
5 Kipas angin
6 AC sharp

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio Rita Marlia
Nip : 19861110 201503 2 001 Nip : 19840825 201001 2 017
KETERANGAN
Marlia
201001 2 017
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Poli umum non Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Kipas angin
2 Meja dokter
3 Meja pasien
4 Meja Bad Pasien
5 Dispenser
6 Meja Dispenser

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio Etty Duryani
Nip : 19861110 201503 2 001 Nip : 19680818 199803 2 007
KETERANGAN
199803 2 007
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Poli umum Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Tertutup

Corong telinga/Speculum telinga ukuran


2
kecil, besar, sedang

3 Emesis basin /Nierbeken besar

Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor


4
AC/DC

5 Metline ( pengukur lingkar pinggang )

6 Palu reflex
Sphygmomanometer/tensimeter untuk
7
dewasa
8 Stetoskop untuk dewasa
9 Termometer untuk dewasa
10 Termometer untuk dewasa
Meengetahui Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr.Cerli Scorpio Etty Duryani


Nip : 19861110 201503 2 001 Nip : 19680818 199803 2 007
KETERANGAN
199803 2 007
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Bikor dan Gizi

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 2 Lemari
2 2 Kursi
3 2 Meja
4 1 Kipas angin

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Meengetahui


Kepala Puskesmas

Eva Maria,Am.Keb Husni, AMG dr.Cerli Scorpio


Nip : 19750113 200604 2 009 Nip : 19790524 201001 2 006 Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN

0 201503 2 001
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Kesling dan Promkes

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 2 Meja
2 3 Kursi
3 1 Lemari
4 1 Kipas angin
5 Lampu

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Meengetahui


Kepala Puskesmas

Helma Handayani,AM.KL Rahmi Yannur dr.Cerli Scorpio


Nip : 19840204 200604 2 OO4 Nip : 19780210 200O12 2 001 Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN

0 201503 2 001
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Lansia Non Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Meja Dokter
2 Kursi Plastik
3 Lemari
4 Bet pasien
5 Lampu
6 Meja perawat
7 Bantal

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas

dr.Cerli Scorpio Dina Irawan, AM.Kep


Nip : 19861110 201503 2 001
ING

KETERANGAN
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANA PUSKESMAS
Ruang : Ruang Lansia Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

SPHYGMOMANOMETER/
1
TIMBANGAN DEWASA
2 STETOSKOP DEWASA
3 TERMOMETER DEWASA
4 TEMPAT TIDUR PERIKSA

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas

dr.Cerli Scorpio Dina Irawan, AM.Kep


Nip : 19861110 201503 2 001
ING

KETERANGAN
Ruang : Ruang Pendaftaran
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6

1 Meja pendaftaran

2 Rak kartu RM

3 Meja Tulis
4 Kursi

5 Kipas angin
6 Stop Kontak

7 Gagang Pintu

Meengetahui
Kepala Puskesmas

dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
DESEMBER
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

* *

*
KETERANGAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB

*
Penanggung Jawab

Arnaningsih
Nip : 19680805 198610 2 001
Ruang : Unit Gawat Darurat Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5
Baki logam tempat alat steril
1
bertutup
2 EKG*

3 Emesis Basin/ Nierbeken


besar
4 Gunting bedah standar,
lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar,
5 lengkung, ujung
tajam/tumpul
Gunting bedah standar,
6 lengkung, ujung
tumpul/tumpul

7 Gunting bedah standar, lurus,


ujung tajam/tajam

8 Gunting bedah standar, lurus,


ujung tajam/tumpul

9
Gunting pembalut
10
Kanula hidung anak
11
Kanula hidung dewasa

12
Klem arteri 14 cm (Kocher)

Klem arteri, 12 cm lengkung,


13 dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus,


14 dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm
15 lurus,tanpa gigi (Halstead-
Mosquito)
16
Klem arteri, lurus (Kelly)
17 Klem/pemegang jarum jahit,
18 cm (Mayo-Hegar)
18
Korentang, penjepit sponge
19
Kursi roda
20
Nebulizer
21
Palu reflex

22
Pinset alat, bengkok (Remky)

23
Pinset anatomis, 14,5 cm
24
Pinset anatomis, 18 cm
25
Pinset bedah, 14,5 cm

26
Pinset bedah, 18 cm
27 Resusitator anak-anak &
sungkup
28 Resusitator dewasa &
sungkup
29 Semprit gliserin

30
Silinder korentang steril
31
Skalpel, tangkai pisau operasi
32 Sphygmomanometer untuk
anak
33 Sphygmomanometer untuk
dewasa
34
Stand lamp untuk tindakan
35
Standar infus
36 Steteskop anak

37
Steteskop dewasa

38 Suction pump (alat


penghisap)

39 Sudip lidah logam/Spatula


lidah logam panjang 12 cm

40 Sudip lidah logam/Spatula


lidah logam panjang 16,5 cm

36 Tabung oksigen dan


regulator

37 Tempat tidur periksa dan


perlengkapannya
38
Termometer dewasa
39
Timbangan dewasa
40
Torniket karet

Meengetahui
Kepala Puskesmas

dr.Cerli Scorpio
BULAN
FEBRUARI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KETERANGAN

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR
Penanggung Jawab

Dadang Fadillah, Am.Kep


ETERANGAN

RB

P
Ruang : Ruang Imunisasi
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6
1 Meja Tulis

2 Kursi Plastik

3 Tempat tidur bayi


4 Lemari Plastik

5 Coldchin

6 Aki tenaga Surya

7 Resifer Tenga surya

8 vaksin carier (besar)

9 Vaksin carier (kecil)

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
JANUARI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KETERANGAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penangung Jawab
Meika Nopialdy, Am.Kep
Nip : 19840513 201001 1 010
Ruang : Unit Gawat Darurat Non Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6 7

1 Lemari

2 Kunci inggris

3 Meja
4 Senter

5 lemari ES

6 Dispenser

7 TV

8 Kompor Gas

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Cerli Scorpio
BULAN
SEPTEMBER
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KETERANGAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penanggung Jawab
Dadang fadillah, Am.Kep
Ruang : MTBS Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6

Alat Pengukur
1
Panjang Bayi

Sphygmomanometer
2
dan manset anak
3 Stetoskop pediatric

4 Termometer Anak

5 Timbangan bayi

Pengukur tinggi
6
badan anak

7 Timbangan Anak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
JANUARI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KETERANGAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penanggung Jawab
Meitri Antika
Ruang : MTBS Non Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6

1 Meja

2 Kursi
3 Tempat tidur

4 Lemari

5 Kipas angin

6 File box

Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
JANUARI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

P
KETERANGAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penanggung Jawab
Meitri Antika
Ruang : KIA Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6
Bak Instrumen dengan
1 tutup

Baki Logam Tempat Alat


2 Steril Bertutup

3 Doppler

4 Mangkok untuk Larutan


5 Meja Instrumen / Alat

Meja Periksa Ginekologi


6 dan kursi pemeriksa

7 Palu Refleks

8 Pen Lancet

9 Silinder Korentang Steril

8 IUD Kit

9 sefety Box

Spekulum Vagina (Cocor


10 Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor
11 Bebek) Kecil

Spekulum Vagina (Cocor


12 Bebek) Sedang

Sphygmomanometer
13 Dewasa / Tensimeter

14 Stetoskop Dewasa

Stetoskop Janin /
15 Fetoscope

16 Tampon Tang

17 Tempat Tidur Periksa


18 Timbangan Dewasa

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
SEPTEMBER
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KETERANGAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penanggung Jawab

Arihta Br Karo ,Am.Keb


Ruang : KIA Non Medis
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5

1 Kipas angin

2 Meja ginekologi
3 Kursi

4 Tempat tidur

5 Jam

6 Lemari

7 File box

8 tempat sampah

9 wastapel
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
SEPTEMBER
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KETERANGAN

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR
Penanggung Jawab

Arihta BR Karo, Am.keb


TERANGAN

RB
Ruang : Bendahara
JENIS BARANG
NO NAMA BARANG NON
MEDIS
MEDIS 1 2 3 4 5 6

1 Meja

2 kursi

3 lemari kaca
4 lemari kayu

5 dispenser

6 kipas angin

7 kabel panjang

8 tong sampah

9 galon arthes

19 Tip X

11 pena
12 steples

13 buku agenda kecil

14 kalkulator

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
BULAN
SEPTEMBER
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KETERANGAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B RR RB
Penanggung Jawab
Rian Siska Emillia, Am.Keb
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITOR
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Tata Usaha

NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT

1 komputer
2 Notebook
3 meja ruang Tu
4 kursi
5 lemari
6 printer (rusak)
7 AC

Meengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
AN TINDAK LANJUT MONITORING
KESMAS

TANGGAL
PELAKSANAAN KETERANGAN
PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Dewi Rahayu
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITOR
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Ruang BPJS

NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Meja
2 Kursi
3 Lemari
4 Printer brother
5 lemari
6
7

Meengetahui
Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio
Nip : 19861110 201503 2 001
AN TINDAK LANJUT MONITORING
KESMAS

TANGGAL
PELAKSANAAN KETERANGAN
PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Dewi Rahayu
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Ruang VK Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)


2 Bak instrumen tertutup kecil
3 Bak instrumen tertutup Medium
4 Doyeri Probe Lengkung
5 Gunting Episiotomi
6 Gunting Iris Lengkung
7 Gunting Operasi Lurus
8 Klem Kasa (Korentang)
9 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
10 Klem Pemasang Klip Hegenbarth
11 Needle Holder Matheiu
12 Pinset Kasa (Anatomis)
13 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
14 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
15 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
16 Standar infus
17 Tempat Tidur Periksa (examination bed)
18 Tempat Tidur untuk Persalinan
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant
19
Radiant Warmer)
20 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
21 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa
22 Standar infus
23 Stetoskop Anak
24 Tabung Oksigen dan Regulator
25 Tempat Tidur Dewasa
26 Termometer Dewasa
27 Timbangan Bayi

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr.Cerli Scorpio Lia Yuliana, Am.Keb


Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Ruang VK Non Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Meja
2 Kursi
3 Kipas angin
4 Lemari

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio Lia Yuliana, Am.Keb
Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Ruang VK Non Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran


1
Kecil (Spoon Excavator Small)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
2
Sedang (Spoon Excavator Medium)
3 - Spatula Plastik
4 Bein Lurus Besar

5 Bein Lurus Kecil

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece


6 Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)

7 Ekskavator Berujung Dua (Besar)

8 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)


9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
12
Standar)
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi
13
1x2 (Halstead-Mosquito)
14 Kursi Gigi

15 Cuspidor Unit

16 Meja Instrumen

17 Foot Controller untuk Hand Piece

18 Kompresor Oilless 1 PK

19 Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra
20 Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
21
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
22
Mesial)
23 Penumpat Semen Berujung Dua
24 Pinset Gigi
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
25
Chisel/Mesial) Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan


26
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
27
Hook)
28 Skeler Ultrasonik
29 Sonde Lengkung
30 Sonde Lurus
31 Spatula Pengaduk Semen
32 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
33 Tang gigi anterior rahang atas dewasa

34 Tang gigi premolar rahang atas

35 Tang gigi molar kanan rahang atas


36 Tang gigi molar kiri rahang atas
37 Tang molar 3 rahang atas

38 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

Tang gigi anterior dan premolar rahang


39
bawah

40 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri

41 Tang gigi molar 3 rahang bawah

42 Tang sisa akar rahang bawah


43 Tang gigi anterior rahang atas
44 Tang molar susu rahang atas
45 Tang gigi anterior rahang bawah
46 Tang molar rahang bawah
47 Tang sisa akar rahang bawah

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang

dr.Cerli Scorpio Lia Yuliana, Am.Keb


Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
PRASARANAN PUSKESMAS
Ruang : Ruang VK Non Medis

TANGGAL
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

1 Meja
2 Kipas Angin
3 Kursi
4 Jam Dinding
5 Galon
6 Tong Sampah
7 Lemari

Meengetahui Penanggung Jawab


Kepala Puskesmas Pelabuhan Dagang
dr.Cerli Scorpio Lia Yuliana, Am.Keb
Nip : 19861110 201503 2 001
KETERANGAN