Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR SINGKATAN

POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

SINGKATAN KEPANJANGAN
DnR Do not Rescucitate
DPJP Dokter Penanggung Jawab Pasien
HPK Hak Pasien dan Keluarga
PPA Profesional Pemberi Asuhan
PPJA Perawat Penanggung Jawab Asuhan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

FORMULIR
PERMINTAAN INFORMASI

Yang bertandatangan di bawah ini, mengajukan informasi :


Nama Pemohon Informasi : ....................................................................................
Nomor RM : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Telepon/HP : ....................................................................................

Informasi yang dibutuhkan : ....................................................................................


.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

Alasan Permintaan : ....................................................................................


.....................................................................................
.....................................................................................

Cara Memperoleh Informasi : Langsung Email

Website Faximile

Format Bahan Informasi : Tercetak Terekam

Data dan informasi yang saya peroleh, saya gunakan sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan yang berlaku.

Cirebon, ........................................

.....................................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)