Nama :
Umur :
Alamat :
Kepada Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh terhadap pasien :
Nama :
No RM. :
Umur :
Alamat :
Demikian surrat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Payakumbuh, 20
( ) ( )