Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/


kepercayaan…………..

Kepada Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Annisa Payakumbuh terhadap pasien :

Nama :

No RM. :

Umur :

Alamat :

Demikian surrat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Payakumbuh, 20

Yang Meminta Yang Menyetujui

( ) ( )