Anda di halaman 1dari 82

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pada dasarnya kadar glukosa bervariasi sebelum dan sesudah makan, dan
pada berbagai waktu hari, definisi "normal" bervariasi di kalangan profesional
medis. Secara umum, batas normal bagi kebanyakan orang (dewasa puasa) adalah
sekitar 80 sampai 110 mg/dl atau 4 sampai 6 mmol/l. Sebuah subjek dengan
rentang yang konsisten di atas 126 mg/dl atau 7 mmol/l umumnya diadakan untuk
memiliki hiperglikemia, sedangkan kisaran yang konsisten di bawah 70 mg/dl
atau 4 mmol/l dianggap hipoglikemik.

Ketoasidosis diabetikum merupakan salah satu komplikasi metabolik akut


pada diabetes mellitus dengan perjalanan klinis yang berat dalam angka kematian
yang masih cukup tinggi. Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada
mereka dengan diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2. Tetapi lebih sering pada
diabetes melitus tipe 1.

Resiko KAD pada IDDM adalah 1-10% per pasien per tahun. Risiko
meningkat dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah
mengalami episode KAD.Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada
beberapa keadaan yang menyertai, seperti: sepsis, syok yang berat, infark miokard
akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar glukosa darah yang tinggi, uremia, kadar
keasaman darah yang rendah.

Gejala yang paling menonjol pada ketoasidosis adalah hiperglikemia dan


ketosis. Hiperglikemia dalam tubuh akan menyebabkan poliuri dan polidipsi.
Sedangkan ketosis menyebabkan benda-benda keton bertumpuk dalam tubuh,
pada sistem respirasi benda keton menjadi resiko terjadinya gagal nafas.

Muka Anakku Pucat 1


Oleh sebab itu penanganan ketoasidosis harus cepat, tepat dan
tanggap. Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik
dan prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan
ketoasidosis diabetik. Maka, perlu adanya pembahasan mengenai bagaimana
metode tatalaksana terkini dalam menangani ketoasidosis diabetik.

Hiperglikemik Hiperosmolar Non-Ketosis adalah keadaan koma akibat


dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang
menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik
dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II.

HHNK yang merupakan komplikasi dari DM tipe II telah menjadi salah


satu masalah kesehatan masyarakat global dan menurut International Diabetes
Federation (IDF) pemutakhiran ke-5 tahun 2012, jumlah penderitanya semakin
bertambah. Menurut estimasi IDF tahun 2012, lebih dari 371 juta orang di seluruh
dunia mengalami DM, 4,8 juta orang meninggal akibat penyakit metabolik ini dan
471 miliar dolar Amerika dikeluarkan untuk pengobatannya.

Sedangkan hipoglikemi merupakan suatu kondisi dimana seseorang


mengalami ketidaknormalan kadar glukosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat
didefinisikan sebagai kadar glukosa di bawah 40 mg/dL setelah kelahiran berlaku
untuk seluruh bayi baru lahir, atau pembacaan strip reagen oxidasi glukosa di
bawah 45 mg/dL yang dikonfirmasi dengan uji glukosa darah.

Muka Anakku Pucat 2


1.2.Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi,
pemeriksaan penunjang dan tata lalksana mengenai Hiperglikemia
2. Untuk mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi,
pemeriksaan penunjang dan tata lalksana mengenai KAD.
3. Untuk mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi,
pemeriksaan penunjang dan tata lalksana mengenai KHONK.
4. Untuk mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi,
pemeriksaan penunjang dan tata lalksana mengenai Hipovolemia

1.3. Manfaat
1. Mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi, pemeriksaan
penunjang dan tata lalksana mengenai Hiperglikemia
2. Mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi, pemeriksaan
penunjang dan tata lalksana mengenai KAD.
3. Mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi, pemeriksaan
penunjang dan tata lalksana mengenai KHONK.
4. Mengetahui definisi, etiologi, kriteria diagnostik, manifestasi, pemeriksaan
penunjang dan tata lalksana mengenai Hipovolemia

Muka Anakku Pucat 3


BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Data Tutorial

Sesi 1 : Senin, 16 Oktober 2017.

Sesi 2 : Rabu, 18 Oktober 2017.

Tutor : dr. Ronanarasafa.

Ketua : Gevi Yoma Arlini.

Sekertaris : Lale Aprillia Kirana.

2.2. Skenario LBM 5

MUKA ANAKKU PUCAT

Skenario
Ibu Dini membawa anaknya Dirga usia 7 tahun ke Puskemas karena khawatir
muka anaknya semakin hari semakin pucat. Ibu Dini mengeluhkan pertumbuhan
tubuh Dirga yang lebih kecil dari anak usianya, Dirga juga sering malas sarapan dan
makan di rumah. Lebih suka makan jajanan di sekolah.

Ibu Dini sangat khawatir dengan kondisi anaknya, apalagi kakak Dirga, DIrta
yang berusia 10 tahun memiliki kelainan pembekuan darah sejak bayi, terbentur
sedikit saja akan mudah berdarah dan lama sembuhnya. Ibu Dini khawatir Dirga akan
seperti Dirta.

Dokter melakukan pemeriksaan fisik pada Dirga didapatkanL Konjungtiva


Anemis (+/+). Kemudian Dokter mengusulkan pemeriksaan penunjang dan
didapatkan hasil HB: 8 gl/dL, Hematokrit: 40%, MCV: 78 fl, MCH: 25 pg, WBC:
9.000/ µL

Muka Anakku Pucat 4


Dokter kemudian memberikan penjelasan kepada ibu Dini tentang kondisi
yang diderita Dirga, dan menyarankan agar Ibu Dini dan suami melakukan
pemeriksaan golongan darah jika dibutuhkan oleh Dirga.

2.3. Pembahasan LBM 5


I. Klarifikasi Istilah
1. Darah.

Darah merupakan komponen yang lebih tinggi massa jenis dan


viskositasnya dari pada air dan teras sedikit lengket. Temperatur dari darah
normalnya 38oC (100,4oF), yang memiliki nilai 1 oC lebih tinggi dari pada
temperatur oral/ rektal. Memiliki Ph basa beriksar 7,35-7,45. Yang mana warna
dari darah berfariasi bergantung pada kadar O2 yang terkandung didalmnya.
Ketika becampur dengan oksigen maka akan memeberikan warna merah. Ketika
tidak bercampur dengan oksigen maka warnanya akan berubah menjadi merah
tua.

Darah akan membentuk sekitar 8 % berat tubuh total dan memiliki


volume rerata 5 liter pada wanita dan 5,5 liter pada pria. Darah terdiri dari tiga
jenis elemen khusus , eritrosit ( sel darah merah ), leukosit (sel darah putih), dan
trombosit (keeping darah) yang tersuspensi didalam cairan komples plasma.

 Zat padat tersebut antara lain seperti Albumin, Globulin, Faktor-Faktor


Pembekuan, Enzim, Lemak Netral, Fosfolipid, Kolesterol, Glukosa.
 Unsur organik sepeti zat nitrogen non-protein (Urea, Asam Urat, Xantin,
Kreatinin, Asam Amino).
 Unsur anorganik (Natium, Klorida, Bikarbonat, Kalsium, Kalium,
Magnesium, Fosfor, Besi, dan Iodium).

Muka Anakku Pucat 5


Merupakan cairan jaringan ikat yang terdiri dari sel yang dikelilingii
oleh cairan matriks ekstraseluler. Fungsi dari darah adalah sebagai berikut.

a) Transportasi.
Darah mentranportasikan O2 dari paru-paru ke dalam sel dan CO2 dari sel
ke dalam paru-paru untuk di ekspirasikan. Disamping itu, darah berfungsi
membawa nutrisi dari traktus gastrointestinal ke dalam sel dan hormon
dari glandula endokrin ke dalam sel yang berbeda. Darah juga
mentransferkan panas dan produk buangan ke dalam beberapa organ untuk
dieliminasi dari dalam tubuh.
b) Regulation.
Sirkulasi darah membantu mempertahankan Homeostasis dari semua
cairan di dalam tubuh. Darah membantu regulasi dari pH yang digunakan
sebagai Buffer/ Dapar (zat kimia yang digunakan untuk mengubah asam/
basa kuat menjadi lemah). Darah juga membantu menyesuaikan
temperatur tubuh melalui absorbsi panas dan sifat pendingin. Disamping
itu, tekanan osmostik darah mempengaruhi dari komposisi air di dalam
sel, terutama interaksi yang terjadi dari penguraian Ion dan Protein.
c) Proteksi.
Darah bisa membeku, yang bisa menjadi proteksi untuk menjaga sistem
kardiovaskuler setelah terjadinya cedera. Disamping itu, Sel Darah Putih
melawan penyakit melalui fagositosis. Beberapa tipe dari protein darh
seperti Protein, Interferon, dan yang lain-lain, membantu melawan
penyakit dari berbagai cara (Trotora, 2013).

Muka Anakku Pucat 6


2. Pucat.

Pucat atau pallor (bahasa Latin) adalah keadaan kulit lebih putih. Pucat
secara umumnya mengenai seluruh badan, dan seringkali terlihat pada
muka,konjungtiva, bagian dalam mulut, dan kuku. Pucat dapat disebabkan oleh
kurangnya suplai darah ke kulit seperti pada keadaan sejuk, pingsan, syok serta
hipoglikemia atau disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel darah merah
(anemia) (Robbins, 2009).

3. Hematokrit.
Hematokrit (Hct)/ Volume Packed Cell, menunjukkan volume darah
lengkap yang terdiri dari eritrosit. Pengukuran ini merupakan presentase eritrosit
dalam darah lengkap setelah spesimen darah disentrifugasi, dan dinyatakan
dalam milimeter kubik packed cell/ 100 ml darah atau volume/ dl, nilai
hematocrit digunkan untuk mengetahui nilai eritrosit rata – rata dan untuk
mengetahui ada tidaknya anemia (Price, 2005).

4. MCV.
Mean Corpucular Volume/ Volume Eritroit Rata-Rata. Merupakan metode
pengukuran besarnya sel darah merah yang dinyatakan dalam femtoliter/
mikrometer kubik, dengan rentan nilai normal dari 81-96 µm3. Dengan indikasi s
ebagai berikut (Price, 2005).
 Lebih Besar : Makrositik → Menunjukkan ukuran > 8 µm3 pada sediaan
apus.
 Normal : Normositik.
 Lebih Kecil : Mikrositik → Menunjukkan ukuran < 7 µm3 pada sediaan
apus.

Muka Anakku Pucat 7


Hematokrit ( Volume % x 10)
MCV =
Jumlah Eritrosit (Juta/ mm3)

Rumus Penghitungan MCV

5. MCH. MCV µm3


=
Mean Corpuscular Hemoglobin/ Konsentrasi Hemoglobin Rata-Rata.
Merupakan suatu metode Pengukuran jumlah hemoglobin yang terdapat dalam
satu eritrosit, dan ditentukan melalui pembagian jumlah hemoglobin dalam 1000
ml darah melalui jumlah eritrosit per µm3. MCH dinyatakan dalam pikogram
hemoglobin/ eritrosit. Dengan nilai nromal sekitar 27-31 pg/ eritrosit (Price,
2005).

Hemoglobin ( gr/dl x 10)


MCH =
Jumlah Eritrosit (Juta/ mm3)

Rumus Penghitungan MCH

6. Golongan Darah.

Pengklasifikasian darah dari suatu kelompok berdasarkan ada atau tidak


adanya zat antigen warisan pada permukaan membran sel darah merah. Pada
permukaan dari eritrosit memiliki kandungan yang secara genetic ditentukan
oleh berbagai macam dari antigen yang tersusun atas glikoprotein dan glikolipid.
Antigen tersebut disebut Aglutinogen. Sekarang terdapat 24 golonan darah dan
lebih dari 100 antigen yang bisa diketahui dar permukaan eritrosit. Ada 2

Muka Anakku Pucat 8


golongan darah utama (ABO dan Rh), dan terdapat sistem golongan darah
seperti Lewis, Kell, Kidd, dan Duffy (Tortora, 2013).

7. Konjungtiva Anemis.

Konjungtiva merupakan struktur tipis, suatu pelindung berbentuk


membran mukus yang tersusun atas Epitel Squamosa Stratifikasi Non-Keratin
dengan terdapatnya Sel Goblet yang berkorelasi dengan jaringan ikat areolar.
Ada 2 macam) dari kojungtiva (Tortora, 2013).

a) Konjungtiva Palpebra.
Terletak di dalam kelopak mata.
b) Konjungtiva Bulbar.
Berawal dari kelopak mata ke permukaan dari bola mata yang akan melapisi
Sklera, tetapi kornea tidak. Merupakan area transparan yang membentuk
bagian anterior terluar dari bola mata.

Konjungtiva Anemis atau Conjunctiva Pallor ialah suatu kondisi yang


mana konjungtiva (selaput lendir yang melapisi permukaan dalam kelopak mata
dan permukaan luar bola mata) berwarna putih dan kelihatan pucat. Dan hal
tersebut merupakan salah satu gejala anemia (hemoglobin kurang dari normal
“13-16 g/dl”)

8. Trombosit.

Trombosit merupakan pengaruh dari Hormon Trombopoetin, Sum-sum


tulang mieloid berkembang menjadi sel koloni pembentuk megakariosit (CFU-
MG), yang selanjutnya berkembang menjadi prekursor sel yang disbeut
Megakarioblas. Megakarioblas berubah menjadi megakariosit yang sel nya
berukuran besar yang terpecah menjadi 2000 – 3000 fragmen. Fragmen-fragmen

Muka Anakku Pucat 9


tersebut tertutupi oleh bagian dari membran plasma dan disebut sebagai platelet
(Trombosit). Trombosit adalah komponen sel darah yang berfungsi dalam proses
menghentikan perdarahan dengan membentuk gumpalan (Tortora, 2013).

9. WBC.

Sel darah putih (Leukosit, Leuko yang berarti Putih) merupakan salah satu
komponen darah yang memiliki Nukleus dan dipenuhi oleh organel akan tetapi
tidak mengandung Hemoglobin. Sel darah putih diklasifikasikan menjadi
Granular dan Agranular, berdasarkan apakah sel tersebuy mengandung zat kimia
granula (Vesikel) di dalam sitoplasma yang mencolok mencolok yang terbuat
dari pewarnaan yang tidak terlihat ketika dilihat melalui mikroskop (Tortora,
2013).

10. HB.

Hemoglobin adalah metaloprotein (protein yang mengandung zat besi) di


dalam sel darah merah yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen dari paru-
paru ke seluruh tubuh. Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan
empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi.

 Bila hematokrit (persentase jumlah sel dalam darahnormalnya 40 sampai 45


persen) dan jumlah hemoglobin dalam masing-masing sel bernilai normal,
maka seluruh darah seorang laki-laki rata-rata mengandung 15 gram
hemoglobin per 100 mililiter sel; pada wanita rata-rata mengandung 14 gram
per 100 mililiter sel.
 Jenis Hb juga dapat ditentukan. Kira-kira telah diidentifikasikan 300 jenis Hb
yang berbeda dalam kode genetik dan urutan asam amino. Walaupun
sebagian besar jenis hemoglobini tidak mempunya makna klinik dan dapat

Muka Anakku Pucat 10


berfungsi normal, namun beberapa jenis hemoglobin dapat menyebabkan
Morbiditas dan Mortalitas yang bermakna. Hemoglobin diidentifikasi dengan
huruf atau letak atau tempat ditemukannya (Price, 2005).
 Hb A: Hemoglobin Dewasa Normal.
 Hb F: Hemoglobin Fetus.
 Hb S: Hemoglobin pada penyakit sel sabit.
 Hb Memphis.

11. Donor Darah.

Donor darah adalah proses pengambilan darah dari seseorang secara


sukarela untuk disimpan di bank darah untuk kemudian dipakai pada transfusi
darah. Transfusi darah merupakan sebuah prosedur terapetik, Proses pemindahan
darah dari seseorang yang sehat dan memenuhi persyaratan ke orang yang
membutuhkan (Tortora, 2013).

Muka Anakku Pucat 11


II. Identifikasi Masalah
1. Apa yang menyebabkan wajah Dirga semakin hari semakin pucat?
2. Mengapa petumbuhan Dirga lebih kecil dari anak seusianya, disamping sering
malas sarapan dan makan dirumah?
3. Apa yang menyebabkan kakak Dirga yaitu Dirta yang berusia 10 tahun memiliki
kelainan pembekuan darah, terbentur sedikit saja akan mudah berdarah dan lama
penyembuhannya?
4. Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap dirga?
5. Bagaimana langkah – langkah pemeriksaan golongan darah?

III. Brain Storming


1. Apa yang menyebabkan wajah Dirga semakin hari semakin pucat?
Pada skenario menunjukkan bahwa dirga jarang sarapan dan makan
dirumah, melaikan dirga sering makan jajanan. Pucat tersebut bisa disebabkan
oleh defisiensi suatu faktor makanan yang dibutuhkan untuk eritropoiesis.
Pembentukan sel darah merah yang bergantung pada pasokan adekuatnya bahan –
bahan dasar esensial. Contoh yang sangat berperan dalam pembentukannya zat
besi yang pada umumnya berperan dalam pembentukan hemoglobin. Karena zat
besi yang tidak adekuat menyebabkan berkurangnya sintesis hemoglobin
sehingga menghambat proses pematangan eritrosit. Zat besi yang tidak adekuat
ini diakibatkan asupan nutrisi yang kaya akan zat besi kurang contohnya daging.
Selain itu juga asam folat sangat berpengaruh dalam pembentukan sel
darah merah Asam folat (folic acid, folate, folacin, vitamin B9, vitamin BC ,
pteroyl-L-glutamic acid, pteroyl-L-glutamate, pteroylmonoglutamic acid ) adalah
vitamin yang larut air. Vitamin B9 sangat penting untuk berbagai fungsi tubuh
mulai dari sintesis nukleotid ke remetilasi homocysteine. Vitamin ini terutama
penting pada period pembelahan dan pertumbuhan sel. Anak-anak dan orang
dewasa memerlukan Asam Folat untuk memproduksi sel darah merah dan

Muka Anakku Pucat 12


mencegah anemia. Folat dan asam folat mendapatkan namanya dari kata latin
folium(daun).
Vitamin B12, sangat berpengaruh dalam pembentukan dan pematangan
normal sel darah merah. Ketidakmampuan tubuh dalam menyerap vitamin b12
yang masuk melalui makanan dari saluran cerna, karena terjadi disisiensi faktor
intrinsic suatu bahan yang disekresika oleh lambung, produk sekretorik lain yang
diprosuksi oleh sel pariental selain HCL yang penting dalam penyerapan vitamin
b12. Tanpa adanya faktor intrinsic, vitamin b12 tidak diserap sehingga produksi
eritrosit terganggu dan timbul anemia pernisiosa, yang biasanya disebabkan oleh
serangan autoimun terhadap sel pariental. Kondisi ini dapat diobati dengan
penyuntikan secara teratur vitamin b12.
Dengan kekuranganya nutrisi sehingga mengakibatkan dirga mengalama
anemia yang ditandai dengan gejalan mengalami penurunnya hemoglobin hingga
8 g/dl berdampak pada tubuhnya mengalami badan lemah, lesu, letih, Lelah
hingga terjadi penurunan konsentrasi dan didapatkan pada pemeriksaan fisiknya
mengalami pucat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan
dibawah kuku.

2. Mengapa petumbuhan Dirga lebih kecil dari anak seusianya, disamping sering
malas sarapan dan makan dirumah?
Pola hidup dirga yang tidak suka sarapan menyebabkan tubuh dirga
mengalami defisiensi nutrisi(karbohidrat, protein, vitamin, dan lemak). Pada
dasarnya nutrisi-nutrisi tersebut sangatlah penting dan dibutuhkan pada tumbuh
kembang setiap anak. Defisiensi nutrisi akan menyebabkan kurangnya nutrisi
yang dapat diserap. Protein yang kurang akan menyebabkan terhambatnya proses
regenerasi sel, termasuk sel darah merah, berperan juga dalam proses
pertumbuhan tulang. Asupan lemak yang kurang dapat menghambat penyerapan
vitamin terutama vitamin larut lemak (A dan D).

Muka Anakku Pucat 13


3. Apa yang menyebabkan kakak Dirga yaitu Dirta yang berusia 10 tahun memiliki
kelainan pembekuan darah, terbentur sedikit saja akan mudah berdarah dan
lama penyembuhannya?
Untuk menjalankan fungsinya, darah harus tetap berada dalam keadaan
cair normal. Karena berupa cairan, selalu terdapat bahaya kehilangan darah dari
sistem vaskuler akibat trauma. Untuk mencegah bahaya ini, darah memiliki
mekanisme pembekuan yang sangat peka yang dapat diaktifkan setiap saat
diperlukan untuk menyumbat kebocoran pada pembuluh darah. Pembekuan yang
berlebihan juga sama bahayanya karena potensial menyumbat aliran darah ke
jaringan vital. Untuk menghindari komplikasi ini, tubuh memiliki mekanisme
fibrinolitik yang kemudian akan melarutkan bekuan yang terbentuk dalam
pembuluh darah. Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku
dengan sendirinya secara normal.
Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat
dan sebanyak orang lain yang normal. Penderita yang mengalami hemofilia
banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan darahnya.Penderita
hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti
luka memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan
sendirinya jika penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan
pada persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan
para penderita hemofilia dapat membahayakan jiwanya jika perdarahan terjadi
pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak.
Hemofilia terbagi atas tiga jenis, yaitu :
a. Hemofilia A.
Hemofilia dikenal dengan nama hemofilia klasik, hemofilia A terjadi karena
kekurangan faktor pembekuan pada darah yaitu faktor VIII, protein pada
darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah

Muka Anakku Pucat 14


b. Hemofilia B.
Dikenal juga dengan nama Christme Disease, hemofilian B ini terjadi karena
kekurangan faktor IX, protein pada darah yang menyebabkan masalah pada
proses pembekuan.
c. Hemofilia C.
Melibatkan kekurangan faktor pembekuan XI. Kondisi ini jauh lebih langka
daripada hemofilia A dan B dan biasanya menyebabkan gejala ringan.
Hemofilia C ini juga tidak diwariskan dan mempengaruhi orang-orang dari
kedua jenis kelamin.

Penyebab hemofili disebabkan oleh mutase genetik. Mutasi tersebut


melibatkan gen yang membentuk kode untuk protein yang penting dalam proses
pembekuan darah. Gejala-gejala perdarahan timbul karena penggumpalan darah
terganggu. Proses pembekuan darah melibatkan serangkaian mekanisme yang
kompleks, biasanya melibatkan 13 protein yang berbeda, secara klasik ditandai
dengan kode I sampai XIII dan ditulis dengan angka Romawi. Jika lapisan
pembuluh darah menjadi rusak, trombosit akan direkrut ke daerah luka untuk
membentuk kaitan awal untuk proses pembekuan darah. trombosit teraktivasi ini
melepaskan zat kimia yang memulai kaskadeproses pembekuan
darah, mengaktifkan serangkaian 13 protein yang dikenal sebagai faktor
pembekuan. Pada akhirnya, terbentuk fibrin, protein yang mempunyai ikatan
silang dengan dirinya sendiri untuk membentuk jala yang membentuk bekuan
darah akhir.

Muka Anakku Pucat 15


4. Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap dirga?
a. Nonfarmakologi
o Mengkonsumsi makanan yang tinggi akan zat besi (daging).

o Mengkonsumsi viamin b12.

o Mengkonsumsi asam folat (daun – daunan ).

b. Farmakologi
o Obat yang mengandung zat besi (sulfas ferrosus 3 x 200 mg).

o Penyuntikan vitamin B12 / kobalamin oral.

o Obat oral folat.

5. Bagaimana langkah – langkah pemeriksaan golongan darah?


a. Sediakan gelas objek yang bersih.
b. Bersihkan ujung jari telunjuk yang akan diambil darahnya dengan alkohol
70%.
c. Kemudian tusuk jari telunjuk tersebut dengan jarum lanset berukuran 3ml.
d. Setelah darah keluar, letakkan tiga tetes kecil darah pada objek gelas.
o Tetesi tetesan darah pertama dengan anti serum A lalu aduk dengan ujung
tusuk gigi.

o Tetesi tetesan darah pertama dengan anti serum B lalu aduk dengan ujung
tusuk gigi.

o Tetesi tetesan darah pertama dengan anti serum AB lalu aduk dengan
ujung tusuk gigi.

e. Amatilah hasilnya apakah terjadi aglutinasi (penggumpalan darah) atau tidak


pada tetesan darah tersebut yang telah dicampur dengan serum.
f. Lalu tentukan golongan darah dan Rh

Muka Anakku Pucat 16


IV. Rangkuman Permasalahan

Pucat

Kausa
(Internal dan Patofisiologi
Eksternal)

Darah Dan Korelasi


Penyerta
Komponennya
(Pertumbuhan
tenganggu)
Kelainan
Pembekuan Darah

Mekanisme
Penatalaksanaan

Muka Anakku Pucat 17


V. Learning Issues
1. Bagaimana fisiologi darah dan komponennya? Meliputi pembentukan darah
(hematopoesis) dan fungsinya di dalam tubuh.
2. Bagaimana cara menentukan golongan darah?
3. Bagaimaa fisiologis penyerapan zat besi di dalam tubuh?
4. Bagaimana diagnosis diferensial pada Dirta:
a) Anemia Hipokromik Mikrositik (Anemia Defisisiensi Besi/ ADB).
b) Anemia Normokromik Makrositik (Anemia Megaloblastik/ MGL).
c) Anemia Normokromik Normositik (Anemi Aplastik/ APL).
5. Bagimana deskripsi masing-masing diagnosis deferensial pada Dirta:
d) Definisi.
e) Epidemiologi.
f) Etiologi.
g) Gejala Klinis
h) Penatalaksanaan.

VI. Referensi
a) Fisiologi
1. Bickle, L.S. 2009. Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC
2. Guyton and Hall. 2011. Fisiologi Kedokteran. Ed-11. Jakarta: EGC.

b) Patofisiologi
1. Robbins. 2013. Basic Pathology. 9th Ed. Canada: Elsevier.
2. Sudoyo, A; Setiyohadi, S; Alwi, I; Setiati, S; Simadibrata, M (Eds.). 2009. Buku
Ajar Penyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Internal Publishing.
3. Sumantri, S.M.D. 2009. Pendekatan Diagnostik Dan Tatalaksana Ketoasidosis
Diabetikum.

Muka Anakku Pucat 18


VII. Pembahasan Learning Issue
1. Bagaimana Bagaimana fisiologi darah dan komponennya? Meliputi pembentukan
darah (hematopoesis) dan fungsinya di dalam tubuh.
A. Eritrosit.
a) Sel Punca Hematopoietik Pluripoten, Penginduksi Pertumbuhan, dan
Penginduksi Diferensiasi.
Sel darah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dari suatu
tipe sel yang disebut sel punca hematopoietik pluripoten, yang merupakan
asal dari semua sel
dalam darah sirkulasi.
Gambar disamping
memperlihatkan urutan
pembelahan sel-sel
pluripoten untuk
membentuk berbagai
sel darah sirkulasi.
Sewaktu sel-sel darah
ini bereproduksi, ada
sebagian kecil dari sel-
sel ini yang bertahan
persis seperti sel-sel pluripoten aslinya dan disimpan dalam sumsum tulang
guna mempertahankan suplai sel-sel darah tersebut, walaupun jumlahnya
berkurang seiring dengan pertambahan usia. Sebagian besar sel-sel yang
direproduksi akan berdiferensiasi untuk membentuk sel-sel tipe lain yang
diperlihatkan pada Gambar 32-2 sebelah kanan. Sel yang berada pada tahap
pertengahan sangat mirip dengan sel punca pluripoten, walaupun sel-sel ini

Muka Anakku Pucat 19


telah membentuk suatu jalur khusus pembelahan sel dan disebut committed
stem cells.
Berbagai committed stem cells, bila ditumbuhkan dalam biakan, akan
menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik. Suatu committed stem cells
yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit, dan
singkatan CFU-E digunakan untuk menandai jenis sel punca ini. Demikian
pula, unit yang membentuk koloni granulosit dan monosit ditandai dengan
singkatan CFU-GM, dan seterusnya. Pertumbuhan dan reproduksi berbagai
sel punca diatur oleh bermacam-macam protein yang disebut penginduksi
pertumbuhan. Telah dikemukakan empat pengiduksi pertumbuhan yang utama
dan masing-masing memiliki ciri khas tersendiri. Salah satunya adalah
interleukin-3, yang memulai pertumbuhan dan reproduksi hampir semua jenis
commited stem cells yang berbeda-beda, sedangkan yang lain hanya
menginduksi pertumbuhan pada tipe-tipe yang spesifik.
Penginduksi pertumbuhan akan memicu pertumbuhan dan bukan
memicu diferensiasi sel-sel. Diferensiasi sel adalah fungsi dari rangkaian
protein yang lain, yang disebut penginduksi diferensiasi. Masing-masing
protein ini akan menyebabkan satu tipe commited stem cells untuk
berdiferensiasi sebanyak satu langkah atau lebih menuju ke sel darah dewasa
bentuk akhir. Pembentukan penginduksi pertumbuhan dan penginduksi
diferensiasi itu sendiri dikendalikan oleh faktor-faktor di luar sumsum tulang.
Contohnya, pada eritrosit (sel darah merah), paparan darah dengan oksigen
yang rendah dalam waktu yang lama akan mengakibatkan induksi
pertumbuhan, diferensiasi, dan produksi eritrosit dalam jumlah yang sangat
banyak, seperti yang akan dibicarakan kemudian dalam bab ini. Pada sel darah
putih, penyakit infeksi akan menyebabkan pertumbuhan, diferensiasi, dan
akhirnya pembentukan sel darah putih tipe tertentu yang diperlukan untuk
memberantas setiap infeksi.

Muka Anakku Pucat 20


b) Tahap-Tahap Diferensiasi Sel Darah Merah.
Sel pertama yang dapat dikenali sebagai bagian dari rangkaian sel
darah merah adalah proeritroblas, yang tampak pada permulaan Gambar
disamping. Dengan
rangsangan yang
sesuai, sejumlah
besar sel ini dibentuk
dari sel-sel punca
CFU-E. Begitu
proeritroblas ini
terbentuk, maka ia
akan membelah
beberapa kali, sampai
akhirnya membentuk banyak sel darah merah yang matang. Sel-sel generasi
pertama ini disebut eritroblas basofil sebab dapat dipulas dengan zat warna
basa; sel yang terdapat pada tahap ini mengumpulkan sedikit sekali
hemoglobin. Pada generasi berikutnya, seperti yang tampak pada Gambar 32-
3, sel sudah dipenuhi oleh hemoglobin sampai konsentrasi sekitar 34 persen,
nukleus memadat menjadi kecil, dan sisa akhirnya diabsorbsi atau didorong
keluar dari sel. Pada saat yang sama, retikulum endoplasma direabsorbsi. Sel
pada tahap ini disebut retikulosit karena masih mengandung sejumlah kecil
materi basofilik, yaitu terdiri atas sisa-sisa aparatus Golgi, mitokondria, dan
sedikit organel sitoplasma lainnya. Selama tahap retikulosit ini, sel-sel
berjalan dari sumsum tulang masuk ke dalam kapiler darah dengan cara
diapedesis (terperas melalui pori-pori membran kapiler). Materi basofilik yang
tersisa dalam retikulosit normalnya akan menghilang dalam waktu 1 sampai 2
hari, dan sel kemudian menjadi eritrosit matang. Oleh karena waktu hidup
retikulosit ini pendek, maka konsentrasinya di antara semua sel darah merah
normalnya kurang sedikit dari 1 persen.

Muka Anakku Pucat 21


c) Pengaturan Produksi Sel Darah Merah.
Peran Eritropoietin
Jumlah total sel darah merah dalam sistem sirkulasi diatur dalam
kisaran yang sempit,
sehingga (1) sel-sel darah
merah yang adekuat selalu
tersedia untuk mengangkut
oksigen yang cukup dari
paru ke jaringan, namun (2)
sel-sel tersebut tidak
menjadi berlimpah ruah
sehingga aliran darah tidak
terhambat. Mekanisme
pengaturan ini diperlihatkan
pada Gambar disamping dan dalam pembahasan sebagai berikut.

d) Oksigenasi Jaringan adalah Pengatur Utama Produksi Sel Darah Merah.


Setiap keadaan yang menyebabkan penurunan transportasi
sejumlah oksigen ke jaringan biasanya akan meningkatkan kecepatan
produksi sel darah merah. Jadi, bila seseorang menjadi begitu anemis
akibat adanya perdarahan atau kondisi lainnya, maka sumsum tulang
mulai memproduksi sejumlah besar sel darah merah. Selain itu, bila terjadi
kerusakan pada sebagian besar sumsum tulang akibat sebab apapun,
terutama oleh terapi dengan sinar-x, akan mengakibatkan hiperlasia
sumsum tulang yang tersisa, dalam usahannya untuk memenuhi kebutuhan
sel darah merah dalam tubuh.
Di dataran yang sangat tinggi, dengan jumlah oksigen udara yang
sangat rendah, oksigen dalam jumlah yang tidak cukup itu diangkut ke
jaringan, dan produksi sel darah merah sangat meningkat. Dalam hal ini,

Muka Anakku Pucat 22


bukan konsentrasi sel darah merah dalam darah yang mengatur produksi
sel merah, melainkan jumlah oksigen yang diangkut ke jaringan dalam
hubungannya dengan kebutuhan jaringan akan oksigen.
Berbagai penyakit pada sistem sirkulasi yang menyebabkan
penurunan aliran darah jaringan, dan terutama yang dapat menyebabkan
kegagalan penyerapan oksigen oleh darah sewaktu melewati paru, dapat
juga meningkatkan kecepatan produksi sel darah merah. Hal ini tampak
jelas terutama pada keadaan gagal jantung, yang lama, dan pada
kebanyakan penyakit paru, karena hipoksia jaringan yang timbul akibat
keadaan ini akan meningkatkan produksi sel darah merah, dengan hasil
akhir berupa kenaikan hematokrit dan biasanya juga akan meningkatkan
volume darah total.

e) Eritropoietin Merangsang Produksi Sel Darah Merah, dan


Pembentukannya Meningkat sebagai Respons terhadap Hipoksia.
Stimulus utama yang dapat merangsang produksi sel darah merah
dalam keadaan oksigen yang rendah adalah hormon dalam sirkulasi yang
disebut eritropoietin, yaitu suatu glikoprotein dengan berat molekul kira-
kira 34.000. Tanpa adanya eritropoietin, keadaan hipoksia tidak akan
berpengaruh atau pengaruhnya sedikit sekali dalam perangsangan
produksi sel darah merah. Akan tetapi, bila sistem eritropoietin ini
berfungsi, maka hipoksia akan menimbulkan peningkatan produksi
eritropoietin yang nyata, dan eritropoietin selanjutnya akan memperkuat
produksi sel darah merah sampai hipoksia mereda.

f) Peran Ginjal dalam Pembentukan Eritropoietin.


Secara normal, kira-kira 90 persen dari eritropoietin total dibentuk
dalam ginjal, sisanya sebagian besar dibentuk di hati. Belum diketahui
secara tepat bagian ginjal yang membentuk eritropoietin. Beberapa

Muka Anakku Pucat 23


penelitian mengarahkan eritropoietin disekresi terutama oleh sel
interstisial mirip fibroblas disekitar tubulus pada sekret korteks dan
medula luar, tempat konsumsi oksigen ginjal banyak terjadi. Ada
kemungkinan bahwa sel-sel lain, termasuk sel epitel ginjal sendiri, juga
menyekresi eriptropoetin sebagai respons terhadap hipoksia.
Hipoksia jaringan ginjal akan meningkatkan kadar
hypoxiainduciblefactor-1 (HIF-1) jaringan, yang berfungsi sebagai faktor
transkripsi untuk sejumlah besar gen terinduksi hipoksia (hypoxia-
inducible genes), termasuk gen eritropetin. HIF-1 mengikat unsur respons
hipoksia (hypoxia response element) yang ada pada gen eritropetin,
merangsang transkripsi mRNA dan pada akhirnya meningkatkan sintesis
eritropoietin. Kadang-kadang, keadaan hipoksia di bagian tubuh lainnya,
tetapi bukan di ginjal, akan merangsang sekresi eritropoietin ginjal. Hal ini
menunjukkan bahwa mungkin terdapat beberapa sensor di luar ginjal yang
mengirimkan sinyal tambahan ke ginjal untuk memproduksi hormon
tersebut. Khususnya, baik norepinefrin maupun epinefrin serta beberapa
prostaglandin akan merangsang produksi eritropoietin. Bila kedua ginjal
seseorang diangkat atau rusak akibat penyakit ginjal, maka orang tersebut
akan menjadi sangat anemis, sebab 10 persen eritropoietin normal yang
dibentuk di jaringan lain (terutama di hati) hanya cukup menyediakan
sepertiga sampai setengah dari produksi sel darah merah yang diperlukan
oleh tubuh.

g) Efek Eritropoietin pada Pembentukan Sel Darah Merah.


Bila kita menempatkan seekor hewan atau seseorang dalam
atmosfer yang kadar oksigennya rendah, eritropoietin akan mulai dibentuk
dalam beberapa menit sampai beberapa jam, dan produksinya mencapai
maksimum dalam waktu 24 jam. Namun, hampir tidak dijumpai adanya
sel darah merah baru dalam sirkulasi darah sampai 5 hari kemudian.

Muka Anakku Pucat 24


Berdasarkan fakta ini, dan juga penelitian lain, sudah dapat ditentukan
bahwa pengaruh utama eritropoietin adalah merangsang produksi
proeritroblas dari sel punca hematopoietik di sumsum tulang. Selain itu,
begitu proeritroblas terbentuk, maka eritropoietin juga menyebabkan sel-
sel ini dengan cepat melalui berbagai tahap eritroblastik ketimbang pada
keadaan normal.
Hal tersebut akan lebih mempercepat produksi sel darah merah
yang baru. Cepatnya produksi sel ini terus berlangsung selama orang
tersebut tetap dalam keadaan oksigen rendah, atau sampai jumlah sel
darah merah yang telah terbentuk cukup untuk mengangkut oksigen dalam
jumlah yang memadai ke jaringan walaupun kadar oksigennya rendah;
pada saat ini, kecepatan produksi eritropoietin menurun sampai kadar
tertentu yang akan mempertahankan jumlah sel darah merah yang
dibutuhkan, namun tidak sampai berlebihan. Bila tidak ada eritropoietin,
sumsum tulang hanya membentuk sedikit sel darah merah. Pada keadaan
lain yang ekstrem, bila jumlah eritropoietin yang terbentuk sangat banyak,
dan jika tersedia sejumlah besar zat besi dan zat nutrisi lainnya yang
diperlukan, maka kecepatan produksi sel darah merah dapat meningkat
sampai sepuluh kali lipat atau lebih dibandingkan keadaan normal. Oleh
karena itu, mekanisme eritropoietin dalam pengaturan produksi sel darah
merah merupakan suatu mekanisme yang kuat.

h) Fungsi Eritrosit.
Fungsi utama sel darah merah, yang juga dikenal sebagai eritrosit,
adalah mengangkut hemoglobin, yang selanjutnya mengangkut oksigen
dari paru ke jaringan. Pada beberapa hewan tingkat rendah, hemoglobin
beredar sebagai protein bebas dalam plasma dan tidak terkungkung di
dalam sel darah merah. Jika hemoglobin terbebas dalam plasma manusia,
kira-kira 3 persen dari hemoglobin tersebut bocor melalui membran

Muka Anakku Pucat 25


kapiler masuk ke dalam ruang jaringan atau melalui membran glomerulus
ginjal masuk ke dalam filtrat glomerulus setiap kali darah melewati
kapiler. Dengan demikian, hemoglobin harus tetap dalam sel darah merah
agar berfungsi secara efektif pada manusia.
Selain mengangkut hemoglobin, sel darah merah juga mempunyai
fungsi lain. Contohnya, sel tersebut mengandung sejumlah besar anhidrase
karbonat, suatu enzim yang mengatalisis reaksi reversibel antara karbon
dioksida (CO2) dan air untuk membentuk asam karbonat (H2CO3) yang
dapat meningkatkan kecepatan reaksi ini beberapa ribu kali lipat.
Cepatnya reaksi ini membuat air dalam darah dapat mengangkut sejumlah
besar CO2 dalam bentuk ion bikarbonat (HCO3-) dari jaringan ke paru. Di
paru, ion tersebut diubah kembali menjadi CO2 dan dikeluarkan ke dalam
atmosfer sebagai produk limbah tubuh. Hemoglobin yang terdapat di
dalam sel merupakan dapar asam-basa yang baik (seperti halnya pada
kebanyakan protein), sehingga sel darah merah bertanggung jawab untuk
sebagian besar daya dapar asam-basa seluruh darah.
Dengan bentuk sel darah merah yang normal adalah cakram
bikonkaf dengan diameter rata-rata kira-kira 7,8 gm dan dengan ketebalan
2,5 μm pada bagian yang paling tebal serta 1 μm atau kurang dibagian
tengahnya. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95 μm3.
Bentuk sel darah merah dapat berubah-ubah ketika sel berjalan melewati
kapiler. Sesungguhnya, sel darah merah merupakan suatu "kantong" yang
dapat diubah menjadi berbagai bentuk. Selanjutnya, karena sel yang
normal mempunyai kelebihan membran sel untuk menampung banyak zat
di dalamnya, maka perubahan bentuk tadi tidak akan meregangkan
membran secara hebat, dan sebagai akibatnya, sel tidak akan mengalami
ruptur, seperti yang terjadi pada banyak sel lainnya. Pada laki-laki normal
sehat, jumlah rata-rata sel darah merah per milimeter kubik adalah
5.200.000 (± 300.000); pada wanita, 4.700.000 (± 300.000).

Muka Anakku Pucat 26


Orang yang tinggal di daerah dataran tinggi memiliki jumlah sel
darah merah yang lebih banyak sel-sel darah merah mampu
mengonsentrasikan hemoglobin dalam cairan sel sampai sekitar 34 gram
per 100 ml sel. Konsentrasi ini tak akan melebihi nilai tersebut, karena
nilai ini merupakan batas metabolik mekanisme pembentukan hemoglobin
sel. Selanjutnya, pada orang normal, persentase hemoglobin hampir selalu
mendekati nilai maksimum dalam setiap sel. Namun, bila pembentukan
hemoglobin dalam sumsum tulang berkurang, persentase hemoglobin
dalam sel dapat turun sampai di bawah nilai tersebut, dan volume sel
darah merah juga dapat menurun karena jumlah hemoglobin yang mengisi
sel menjadi berkurang.Bila hematokrit (persentase jumlah sel dalam
darahnormalnya 40 sampai 45 persen) dan jumlah hemoglobin dalam
masing-masing sel bernilai normal, maka seluruh darah seorang laki-laki
rata-rata mengandung 15 gram hemoglobin per 100 mililiter sel; pada
wanita rata-rata mengandung 14 gram per 100 mililiter sel. Seperti dalam
pembahasan Bab 40 yang berhubungan dengan transpor oksigen, setiap
gram hemoglobin murni berikatan dengan 1,34 ml oksigen. Oleh karena
itu, pada seorang laki-laki normal, jumlah maksimum sebanyak kira-kira
20 mililiter oksigen dapat dibawa dalam bentuk gabungan dengan
hemoglobin per 100 mililiter darah, dan pada wanita normal, oksigen yang
dapat diangkut sebesar 19 mililiter.

Muka Anakku Pucat 27


B. Leukosit.
a) Pembentukan Leukosit.
Diferensiasi dini sel punca hemopoietik pluripoten menjadi
berbagai tipe committed stem cell diperlihatkan dalam Gambar 32-2 di
bab sebelumnya. Sel-
sel committed ini
selain memben tuk sel
darah merah, juga
membentuk dua
silsilah utama sel
darah putih, silsilah
mielositik dan
limfositik. Pada
bagian kiri Gambar
33-1 tampak silsilah mielositik yang dimulai dengan mieloblas; dan pada
bagian kanan tampak silsilah limfositik yang dimulai dengan limfoblas.
Granulosit dan monosit hanya dibentuk di dalam sumsum tulang. Limfosit
dan sel plasma terutama diproduksi di berbagai jaringan limfogen
khususnya di kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil, dan berbagai kantong
jaringan limfoid di mana saja dalam tubuh, seperti sumsum tulang dan
plak Peyer di bawah epitel dinding usus.
Sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang disimpan
dalam sumsum sampai diperlukan di sistem sirkulasi. Kemudian, bila
kebutuhan sel darah putih ini muncul, berbagai macam faktor akan
menyebabkan leukosit tersebut dilepaskan (faktor-faktor ini akan dibahas
kemudian). Biasanya, leukosit yang bersirkulasi dalam seluruh darah kira-
kira tiga kali lipat jumlah yang disimpan dalam sumsum. Jumlah ini sesuai
dengan persediaan leukosit selama 6 hari. Limfosit sebagian besar
disimpan di berbagai area jaringan limfoid, kecuali sejumlah kecil limfosit

Muka Anakku Pucat 28


yang diangkut dalam darah untuk sementara waktu. Seperti yang terlihat
pada Gambar 33-1, megakariosit (sel 3) juga dibentuk dalam sumsum
tulang. Megakariosit ini lalu membentuk fragmen-fragmen dalam sumsum
tulang, menjadi fragmen kecil yang dikenal sebagai platelet (atau
trombosit) yang selanjutnya masuk ke dalam darah.

b) Masa hidup Sel Darah Putih.


Masa hidup granulosit sesudah dilepaskan dari sumsum tulang
normalnya 4 sampai 8 jam dalam sirkulasi darah, dan 4 sampai 5 hari
berikutnya dalam jaringan yang membutuhkan. Pada keadaan infeksi
jaringan yang berat, masa hidup keseluruhan sering kali berkurang sampai
hanya beberapa jam, karena granulosit bekerja lebih cepat pada daerah
yang terinfeksi, melakukan fungsinya, dan kemudian masuk dalam proses
ketika sel-sel itu sendiri dimusnahkan.
Monosit juga mempunyai masa edar yang singkat, yaitu 10
sampai 20 jam dalam darah, sebelum mengembara melalui membran
kapiler ke dalam jaringan. Begitu masuk ke dalam jaringan, sel-sel ini
membengkak sampai ukurannya besar sekali dan menjadi makrofag
jaringan, dan dalam bentuk ini, sel-sel tersebut dapat hidup berbulan-bulan
kecuali bila sel-sel itu dimusnahkan saat melakukan fungsi fagositik.
Makrofag jaringan ini merupakan dasar sistem makrofag jaringan yang
merupakan pertahanan lanjutan untuk melawan infeksi, seperti yang akan
dibahas lebih detail kemudian. Limfosit memasuki sistem sirkulasi secara
kontinu, bersama dengan aliran limfe dari nodus limfe dan jaringan
limfoid lainnya. Setelah beberapa jam, limfosit keluar dari darah dan
kembali ke jaringan dengan cara diapedesis. Kemudian limfosit memasuki
limfe dan kembali ke darah lagi, demikian seterusnya; dengan demikian
terjadi sirkulasi limfosit yang terus-menerus di seluruh tubuh. Limfosit
memiliki masa hidup berminggu-minggu atau berbulan-bulan bergantung

Muka Anakku Pucat 29


pada kebutuhan tubuh akan sel-sel tersebut. Trombosit dalam darah akan
diganti kira-kira setiap 10 hari; dengan kata lain, setiap hari terbentuk
kira-kira 30.000 trombosit per mikroliter darah

c) Fungsi Leukosit.
Leukosit, disebut juga sel darah putih, merupakan unit sistem
pertahanan tubuh yang mobil. Leukosit sebagian dibentuk di sumsum
tulang (granulosit dan monosit serta sedikit limfosit) dan sebagian lagi di
jaringan limfe (limfosit dan sel-sel plasma). Setelah dibentuk, sel-sel ini
diangkut dalam darah menuju ke berbagai bagian tubuh yang
membutuhkannya. Manfaat sel darah putih yang sesungguhnya ialah
sebagian besar diangkut secara khusus ke daerah yang terinfeksi dan
mengalami peradangan serius, dengan demikian menyediakan pertahanan
yang cepat dan kuat terhadap agen-agen infeksius. Seperti yang kita lihat
nanti, granulosit dan monosit mempunyai kemampuan khusus untuk
"mencari dan merusak" setiap benda asing yang menyerang.
Jenis-jenis Sel Darah Putih. Ada enam macam sel darah putih yang
biasa ditemukan dalam darah. Keenam sel tersebut adalah neutrofil
polimorfonuklear, eosinofil polimorfonuklear, basofil polimorfornuklear,
monosit, limfosit, dan kadang sel plasma. Selain itu, terdapat sejumlah
besar trombosit, yang merupakan pecahan dari sel jenis lain yang serupa
dengan sel darah putih yang dijumpai dalam sumsum tulang, yaitu
megakariosit. Ketiga tipe pertama sel-sel ini, yaitu sel-sel
polimorfonuklear, seluruhnya mempunyai gambaran granular, seperti
yang terlihat pada sel nomor 7, 10, dan 12, dan karena alasan itu sel-sel
tersebut disebut granulosit, atau dalam terminologi klinis disebut "poli",
karena intinya yang multipel. Granulosit dan monosit melindungi tubuh
terhadap organisme penyerang terutama dengan cara memakannya
(misalnya, melalui fagositosis). Fungsi limfosit dan sel-sel plasma

Muka Anakku Pucat 30


terutama berhubungan dengan sistem imun; hal ini dibicarakan di Bab 34.
Akhirnya, fungsi trombosit terutama mengaktifkan mekanisme
pembekuan darah.
Manusia dewasa mempunyai sekitar 7.000 sel darah putih per
mikroliter darah (dibandingkan dengan sel darah merah yang berjumlah 5
juta). Persentase normal berbagai jenis sel darah putih dan jumlah total sel
darah putih kira-kira sebagai berikut.

Trombosit, yang hanya merupakan fragmen-fragmen sel, dalam


keadaan normal jumlahnya kira-kira 300.000 per mikroliter darah.

C. Trombosit.
a) Pembentukan Trombosit.
Megakarioblas (sel besar dengan sitoplasma homogenya basofilik
yang tidak mengandung granula spesifik). Mengandung banyak nukleous
dan memperlihatkan pola kromatin yang jarang) selama berdiferensiasi
megakarioblas menjadi sangat besar, intinya berlipat-lipat menjadi
promegakariosit lalu menjadi metamegakariosit, kemudian menjadi
megakasiosit matang lalu terakhir trombosit.

b) Fungsi Trombosit.
Berperan dalam proses hemostasis dan Pembekuan Darah . Istilah
hemostasis berarti pencegahan hilangnya darah Bila pembuluh darah
mengalami cedera atau ruptur, hemostasis terjadi melalui beberapa cara:
(1) konstriksi pembuluh darah, (2) pembentukan sumbat platelet, (3)
pembentukan bekuan darah sebagai hasil pembekuan darah, dan (4)

Muka Anakku Pucat 31


akhirnya terjadi pertumbuhan jaringan fibrosa ke dalam bekuan darah
untuk menutup lubang pada pembuluh secara permanen.
Bila luka pada pembuluh darah berukuran sangat kecil memang
setiap hari terbentuk banyak lubang pembuluh darah yang sangat kecil di
seluruh tubuh lubang itu biasanya ditutup oleh sumbat platelet, bukan oleh
bekuan darah. Untuk memahami kejadian ini, penting untuk menguraikan
terlebih dahulu sifat-sifat platelet itu sendiri.
Platelet (disebut juga trombosit) berbentuk cakram kecil dengan
diameter 1 sampai 4 gm. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dan
megakariosit, yaitu sel yang sangat besar dalam susunan hematopoietik
dalam sumsum; megakariosit pecah menjadi trombosit kecil, baik di
sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya ketika
memasuki kapiler. Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara
150.000 dan 300.000 per mikroliter.
Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sel lengkap,
walaupun tidak mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam
sitoplasmanya terdapat faktor-faktor aktif seperti (1) molekul aktin dan
miosin, yang merupakan protein kontraktil sama seperti yang terdapat
dalam sel-sel otot, dan juga protein kontraktil lainnya, yaitu trombostenin,
yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi; (2) sisa-sisa retikulum
endoplasma dan aparatus Golgi yang menyintesis berbagai enzim dan
terutama menyimpan sejumlah besar ion kalsium; (3) mitokondria dan
sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat (ATP) dan
adenosit difosfat (ADP); (4) sistem enzim yang menyintesis prostaglandin,
yaitu hormon lokal yang menyebabkan berbagai reaksi pembuluh darah
dan reaksi jaringan lokal lainnya; (5) suatu protein penting yang disebut
faktor stabilisasi fibrin, yang akan kita bahas nanti sehubungan dengan
pembekuan darah; dan (6) faktor pertumbuhan (growth factor) yang
menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah,

Muka Anakku Pucat 32


sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga menimbulkan
pertumbuhan selular yang akhirnya memperbaiki dinding pembuluh yang
rusak.
Membran sel trombosit juga penting. Di permukaannya terdapat
lapisan glikoprotein yang mencegah pelekatan dengan endotel normal dan
justru menyebabkan pelekatan dengan daerah dinding pembuluh yang
cedera, terutama pada sel-sel endotel yang cedera, dan bahkan melekat
pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Selain itu,
membran mengandung banyak fosfolipid yang mengaktifkan berbagai
tingkat dalam proses pembekuan darah. Jadi, trombosit merupakan
struktur yang aktif. Waktu paruh hidupnya dalam darah ialah 8 sampai 12
hari, jadi setelah beberapa minggu proses fungsionalnya berakhir
Trombosit itu kemudian diambil dari sirkulasi, terutama oleh sistem limfa
makrofag jaringan. Lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag
dalam limpa, yaitu pada saat darah melewati kisi-kisi trabekula yang rapat.
Platelet (disebut juga trombosit) berbentuk cakram kecil dengan
diameter 1 sampai 4 gm. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dan
megakariosit, yaitu sel yang sangat besar dalam susunan hematopoietik
dalam sumsum; megakariosit pecah menjadi trombosit kecil, baik di
sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya ketika
memasuki kapiler. Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara
150.000 dan 300.000 per mikroliter.
Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sel lengkap,
walaupun tidak mempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam
sitoplasmanya terdapat faktor-faktor aktif seperti (1) molekul aktin dan
miosin, yang merupakan protein kontraktil sama seperti yang terdapat
dalam sel-sel otot, dan juga protein kontraktil lainnya, yaitu trombostenin,
yang dapat menyebabkan trombosit berkontraksi; (2) sisa-sisa retikulum
endoplasma dan aparatus Golgi yang menyintesis berbagai enzim dan

Muka Anakku Pucat 33


terutama menyimpan sejumlah besar ion kalsium; (3) mitokondria dan
sistem enzim yang mampu membentuk adenosin trifosfat (ATP) dan
adenosit difosfat (ADP); (4) sistem enzim yang menyintesis prostaglandin,
yaitu hormon lokal yang menyebabkan berbagai reaksi pembuluh darah
dan reaksi jaringan lokal lainnya; (5) suatu protein penting yang disebut
faktor stabilisasi fibrin, yang akan kita bahas nanti sehubungan dengan
pembekuan darah; dan (6) faktor pertumbuhan (growth factor) yang
menyebabkan penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah,
sel otot polos pembuluh darah, dan fibroblas, sehingga menimbulkan
pertumbuhan selular yang akhirnya memperbaiki dinding pembuluh yang
rusak.
Membran sel trombosit juga penting. Di permukaannya terdapat
lapisan glikoprotein yang mencegah pelekatan dengan endotel normal dan
justru menyebabkan pelekatan dengan daerah dinding pembuluh yang
cedera, terutama pada sel-sel endotel yang cedera, dan bahkan melekat
pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Selain itu,
membran mengandung banyak fosfolipid yang mengaktifkan berbagai
tingkat dalam proses pembekuan darah. Jadi, trombosit merupakan
struktur yang aktif. Waktu paruh hidupnya dalam darah ialah 8 sampai 12
hari, jadi setelah beberapa minggu proses fungsionalnya berakhir
Trombosit itu kemudian diambil dari sirkulasi, terutama oleh sistem
makrofag jaringan. Lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag
dalam limpa, yaitu pada saat darah melewati kisi-kisi trabekula yang rapat.
Mekanisme sumbat trombosit sangat penting untuk menutup
ruptur-ruptur kecil pada pembuluh darah yang sangat kecil, yang terjadi
ribuan kali setiap hari. Berbagai lubang kecil pada sel endotel itu sendiri
sering kali ditutupi oleh trombosit yang sebenarnya bergabung dengan sel
endotel untuk membentuk membran sel endotel tambahan. Orang yang
mempunyal trombosit darah sedikit sekali, setiap hari mengalami ribuan

Muka Anakku Pucat 34


perdarahan kecil di bawah kulit dan di seluruh jaringan bagian dalam;
pada orang normal hal ini tidak terjadi.
Mekanisme ketiga untuk hemostasis ialah pembentukan bekuan
darah. Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila
trauma pada dinding
pembuluh sangat hebat,
dan dalam 1 sampai 2
menit bila traumanya
kecil. Zat-zat aktivator
dari dinding pembuluh
darah yang rusak, dari
trombosit, dan dari
protein-protein darah
yang melekat pada
dinding pembuluh darah yang rusak, akan mengawali proses pembekuan
darah. Peristiwa-peristiwa fisik proses ini diperlihatkan pada Gambar 36-
1, dan faktor-faktor pembekuan darah yang paling penting dicantumkan
pada gambar di bawah ini.
Dalam waktu 3 sampai 6 menit setelah pembuluh ruptur, bila luka
pada pembuluh tidak terlalu besar, seluruh bagian pembuluh yang terluka
atau ujung pembuluh yang terbuka akan diisi oleh bekuan darah. Setelah
20 menit sampai satu jam, bekuan akan mengalami retraksi; ini akan
menutup tempat luka. Trombosit juga memegang peran penting dalam
peristiwa retraksi bekuan ini, seperti yang dijelaskan kemudian.

Muka Anakku Pucat 35


Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses berikut dapat terjadi:
(1) Bekuan dapat diinvasi oleh fibroblas, yang kemudian membentuk
jaringan ikat pada seluruh bekuan tersebut, atau (2) dapat juga bekuan itu
dihancurkan. Biasanya bekuan yang terbentuk pada luka kecil di dinding
pembuluh darah akan
diinvasi oleh fibroblas,
yang mulai terjadi beberapa
jam setelah bekuan itu
terbentuk (dipermudah,
paling tidak oleh faktor
pertumbuhan yang
disekresi oleh trombosit).
Hal ini berlanjut sampai
terjadi pembentukan
bekuan yang lengkap
menjadi jaringan fibrosa
dalam waktu kira-kira 1
sampai 2 minggu. Sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes ke
jaringan dan terjadi bekuan jaringan yang tidak dibutuhkan, zat khusus
yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi teraktivasi. Zat ini
berfungsi sebagai enzim yang menghancurkan bekuan itu.
Lebih dari 50 macam zat penting yang menyebabkan atau
memengaruhi pembekuan darah telah ditemukan dalam darah dan jaringan
beberapa di antaranya mempermudah terjadinya pembekuan, disebut
prokoagulan, dan yang lain menghambat pembekuan, disebut
antikoagulan. Apakah pembekuan akan terjadi atau tidak, bergantung pada
keseimbangan antara kedua golongan zat ini. Pada aliran darah dalam
keadaan normal, antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak
membeku saat bersirkulasi di dalam pembuluh darah. Tetapi bila

Muka Anakku Pucat 36


pembuluh darah mengalami ruptur, prokoagulan dari daerah yang rusak
menjadi "teraktivasi" dan melebihi aktivitas antikoagulan, dan bekuan pun
terbentuk.
Pembekuan terjadi melalui tiga tahap utama. (1) Sebagai respons
terhadap rupturnya pembuluh darah atau kerusakan darah itu sendiri,
rangkaian reaksi kimiawi yang kompleks terjadi dalam darah yang
melibatkan lebih dari selusin faktor pembekuan darah. Hasil akhirnya
adalah terbentuknya suatu
kompleks substansi
teraktivasi yang secara
kolektif disebut aktivator
protrombin. (2) Aktivator
protrombin mengatalisis
pengubahan protrombin
menjadi trombin. (3)
Trombin bekerja sebagai
enzim untuk mengubah
fibrinogen menjadi benang fibrin yang merangkai trombosit, sel darah,
dan plasma untuk membentuk bekuan. Marilah kita mula-mula membahas
mekanisme terbentuknya bekuan darah itu sendiri, mulai dari perubahan
protrombin menjadi trombin; kemudian kita kembali ke langkah proses
awal pembektian untuk membahas mengenai pembentukan aktivator
protrombin.
Pertama, aktivator protrombin terbentuk sebagai akibat rupturnya
pembuluh darah atau sebagai akibat kerusakan pada zat-zat khusus dalam
darah. Kedua, aktivator protrombin, dengan adanya ion Ca+- dalam
jumlah yang mencukupi, akan menyebabkan perubahan protrombin
menjadi trombin. Ketiga, trombin menyebabkan polimerisasi molekul-
molekul fibrinogen menjadi benang-benang benang fibrin dalam waktu 10

Muka Anakku Pucat 37


sampai 15 detik berikutnya. Jadi, faktor yang membatasi kecepatan
pembekuan darah biasanya adalah pembentukan aktivator protrombin dan
bukan reaksi-reaksi berikutnya, karena langkah akhir biasanya terjadi
sangat cepat untuk membentuk bekuan itu sendiri. Trombosit juga
berperan penting dalam mengubah protrombin menjadi trombin, karena
banyak protrombin mula-mula melekat pada reseptor protrombin pada
trombosit yang telah berikatan dengan jaringan yang rusak.
Protrombin adalah suatu protein plasma, yaitu alfa2-globulin, yang
mempunyai berat molekul 68.700. Protrombin terdapat dalam plasma
normal dengan konsentrasi kira-kira 15 mg/d1. Protrombin merupakan
protein tidak stabil yang dengan mudah dapat pecah menjadi senyawa-
senyawa yang lebih kecil, satu di antaranya ialah trombin, yang
mempunyai berat molekul 33.700, hampir tepat separuh dari berat
molekul protrombin. Protrombin dibentuk terus-menerus oleh hati, dan
secara terus-menerus dipakai di seluruh tubuh untuk pembekuan darah.
Bila hati gagal membentuk protrombin, kira-kira dalam satu hari kadar
protrombin dalam plasma akan terlalu rendah untuk mendukung terjadinya
pembekuan darah yang normal. Vitamin K dibutuhkan oleh hati untuk
aktivasi normal protrombin seperti beberapa faktor pembekuan lainnya.
Oleh karena itu, kekurangan vitamin K atau adanya penyakit hati yang
mencegah pembentukan protrombin normal dapat menurunkan kadar
protrombin sedemikian rendah sehingga terjadi kecenderungan
perdarahan.
Fibrinogen adalah protein dengan berat molekul yang besar (BM =
340.000) yang terdapat dalam plasma dengan kadar 100 sampai 700
mg/d1. Fibrinogen dibentuk dalam hati, dan penyakit hati dapat
menurunkan kadar fibrinogen yang bersirkulasi, juga konsentrasi
protrombin, yang pernah diuraikan sebelumnya. Oleh karena ukuran
molekulnya yang besar, dalam keadaan normal hanya sedikit fibrinogen

Muka Anakku Pucat 38


yang bocor dari pembuluh darah ke dalam cairan interstisial; dan karena
fibrinogen merupakan satu faktor yang pokok dalam proses pembekuan,
cairan interstisial biasanya tidak dapat membeku. Namun bila
permeabilitas kapiler meningkat secara patologis, fibrinogen akan bocor
ke dalam cairan jaringan dalam jumlah yang cukup untuk menimbulkan
pembekuan cairan ini dengan cara yang hampir sama seperti plasma dan
darah yang dapat membeku.
Trombin adalah enzim protein dengan kemampuan proteolitik
yang lemah. Ia bekerja pada fibrinogen dengan cara melepaskan empat
peptida dengan berat molekul rendah dari setiap molekul fibrinogen,
membentuk satu molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan
otomatis untuk berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer yang lain
untuk membentuk benang-benang fibrin. Dengan cara demikian, dalam
beberapa detik banyak molekul monomer fibrin berpolimerisasi menjadi
benang-benang fibrin yang panjang, yang merupakan retikulum bekuan
darah.
Pada tingkat awal polimerisasi, molekul fibrin monomer saling
berikatan melalui ikatan hidrogen nonkovalen yang lemah, dan benang-
benang yang baru terbentuk ini tidak berikatan silang yang kuat antara
satu dengan lainnya; oleh karena itu, beluan yang dihasilkan tidaklah kuat
dan mudah di cerai-beraikan. Tetapi proses lain terjadi dalam beberapa
menit berikutnya yang akan sangat memperkuat jalinan fibrin tersebut.
Proses ini melibatkan suatu zat yang disebut faktor stabilisasi fibrin, yang
terdapat dalam jumlah kecil di globulin plasma yang normal, tetapi juga
dilepaskan oleh trombosit yang terperangkap dalam bekuan. Sebelum
faktor stabilisasi fibrin ini dapat bekerja terhadap benang-benang fibrin, ia
sendiri harus diaktifkan terlebih dahulu. Trombin yang sama yang
menyebabkan pembentukan fibrin juga mengaktifkan faktor stabilisasi
fibrin. Kemudian zat yang telah aktif ini bekerja sebagai enzim untuk

Muka Anakku Pucat 39


menimbulkan ikatan kovalen antara molekul fibrin monomer yang
semakin banyak, dan juga ikatan silang antara benang-benang fibrin yang
berdekatan, sehingga sangat menambah kekuatan jaringan fibrin secara
tiga dimensi.
Bekuan darah terdiri atas jaringan benang fibrin yang berjalan ke
segala arah dan menjerat sel-sel darah, trombosit, dan plasma. Benang-
benang fibrin juga melekat pada permukaan pembuluh darah yang rusak;
oleh karena itu, bekuan darah menempel pada lubang di pembuluh dan
dengan demikian mencegah kebocoran darah berikutnya.
Dalam waktu beberapa menit setelah bekuan terbentuk, bekuan
mulai menciut dan biasanya memeras keluar hampir seluruh cairan dari
bekuan itu dalam waktu 20 sampai 60 menit. Cairan yang terperas keluar
disebut serum, sebab seluruh fibrinogen dan sebagian besar faktorfaktor
pembekuan lainnya telah dikeluarkan; dan dengan demikian, serum
berbeda dengan plasma. Serum tidak dapat membeku karena serum tidak
mengandung faktor-faktor pembekuan. Trombosit diperlukan untuk
terjadinya retraksi bekuan. Oleh sebab itu, kegagalan pada proses retraksi
merupakan tanda bahwa jumlah trombosit yang beredar dalam darah
kurang. Mikrograf elektron trombosit dalam bekuan darah
memperlihatkan bahwa trombosit-trombosit tersebut sebenarnya melekat
pada benang-benang fibrin dengan cara mengikat benang-benang itu
sehingga menjadi satu. Selain itu, trombosit yang terperangkap dalam
bekuan terus melepaskan zat-zat prokoagulan, salah satu yang paling
penting ialah faktor stabilisasi-fibrin, yang menyebabkan terjadinya ikatan
silang yang semakin banyak antara benang-benang fibrin yang berdekatan.
Selain itu, trombosit sendiri memberi dukungan langsung untuk terjadinya
retraksi bekuan dengan cara mengaktifkan molekul aktin miosin, dan
trombostenin trombosit, yang semuanya merupakan protein kontraktil
dalam trombosit dan dapat menimbulkan kontraksi kuat pada tonjolan-

Muka Anakku Pucat 40


tonjolan runcing trombosit yang melekat pada fibrin. Peristiwa ini juga
akan menciutkan jaringan fibrin menjadi massa yang lebih kecil.
Kontraksi diaktifkan dan dipercepat oleh trombin, dan juga oleh ion
kalsium yang dilepaskan oleh gudang kalsium dalam mitokondria,
retikulum endoplasma, dan aparatus Golgi pada trombosit. Dengan
terjadinya retraksi bekuan, ujung-ujung pembuluh darah yang robek akan
ditarik saling mendekat, sehingga masih menunjang proses hemostasis
selanjutnya.
Segera setelah proses pembekuan darah mulai terbentuk, secara
normal akan segera meluas ke darah sekelilingnya dalam beberapa menit.
Berarti bekuan tersebut memulai suatu umpan balik positif untuk
mendorong pembekuan lebih lanjut. Salah satu penyebab terpenting
terjadinya proses ini ialah kenyataan bahwa kerja proteolitik trombin yang
memungkinkannya untuk bekerja terhadap faktor-faktor pembekuan lain
selain fibrinogen. Sebagai contoh, trombin mempunyai efek proteolitik
langsung terhadap protrombin sendiri, cenderung mengubah protrombin
menjadi trombin yang lebih banyak lagi, dan ini bekerja terhadap beberapa
faktor pembekuan darah yang bertanggung jawab terhadap pembentukan
aktivator protrombin. (Efek ini akan diuraikan di paragraf berikut, yang
meliputi percepatan kerja Faktor-Faktor VIII, IX, X, XI, dan XII serta
agregasi trombosit.) Setelah jumlah kritis trombin terbentuk, umpan balik
positif terjadi yang menyebabkan terbentuknya lebih banyak lagi bekuan
dan trombin; dengan demikian, bekuan akan bertambah besar sampai
kebocoran darah berhenti.
Sampai di sini kita telah membahas mengenai proses pembekuan,
sekarang saatnya untuk membicarakan lebih mendalam mengenai
mekanisme kompleks yang mengawali pembekuan pada tempat pertama.
Mekanisme ini dimulai bila (1) terjadi trauma pada dinding pembuluh
darah dan jaringan yang berdekatan, (2) trauma pada darah, (3) atau

Muka Anakku Pucat 41


kontaknya darah dengan sel endotel yang rusak atau dengan kolagen dan
unsur jaringan lainnya di luar pembuluh darah. Pada setiap kejadian
tersebut, mekanisme ini akan menyebabkan pembentukan aktivator
protrombin, yang selanjutnya mengubah protombin menjadi trombin dan
menimbulkan seluruh langkah berikutnya. Aktivator protrombin biasanya
dapat dibentuk melalui dua cara, walaupun, pada kenyataannya, kedua
cara ini saling berinteraksi secara konstan satu sama lain: (1) melalui jalur
ekstrinsik yang dimulai dengan terjadinya trauma pada dinding pembuluh
dan jaringan sekitarnya dan (2) melalui jalur intrinsik yang berawal di
dalam darah sendiri.
Pada kedua jalur itu, ekstrinsik maupun intrinsik, berbagai protein
plasma yang berbeda yang disebut faktor-faktor pembekuan darah
memegang peran yang utama. Sebagian besar protein-protein ini adalah
bentuk inaktif enzim proteolitik. Bila berubah menjadi aktif, kerja
enzimatiknya akan menimbulkan proses pembekuan berupa reaksi-reaksi
yang beruntun dan bertingkat. Sebagian besar faktor pembekuan ditandai
dengan angka Romawi. Untuk menyatakan bentuk faktor yang telah
teraktivasi, huruf "a" ditambahkan setelah angka Romawi, contohnya
Faktor VIIIa menunjukkan Faktor VIII dalam keadaan teraktivasi.
Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembentukan aktivator
protrombin dimulai dengan dinding pembuluh darah atau jaringan
ekstravaskular yang rusak yang kontak dengan darah. Kejadian ini
menimbulkan langkah-langkah berikutnya.
Pelepasan faktor jaringan. Jaringan yang cedera melepaskan
beberapa faktor yang disebut faktor jaringan atau tromboplastin jaringan.
Faktor ini terutama terdiri atas fosfolipid dari membran jaringan ditambah
kompleks lipoprotein yang terutama berfungsi sebagai enzim proteolitik.
Aktivasi Faktor X—peranan Faktor VII dan faktor jaringan.
Kompleks lipoprotein dan faktor jaringan selanjutnya bergabung dengan

Muka Anakku Pucat 42


Faktor VII dan, bersamaan dengan hadirnya ion kalsium, faktor ini bekerja
sebagai enzim terhadap Faktor X untuk membentuk Faktor X yang
teraktivasi (Xa).
Efek Xa dalam membentuk aktivator protrombin peranan Faktor
V. Faktor X yang teraktivasi segera berikatan dengan fosfolipid jaringan
yang merupakan bagian dari
faktor jaringan, atau dengan
fosfolipid tambahan yang
dilepaskan dari trombosit,
juga dengan Faktor V, untuk
membentuk suatu senyawa
yang disebut aktivator
protrombin. Dalam beberapa
detik, dengan adanya ion
kalsium, senyawa itu
memecah protrombin menjadi trombin, dan berlangsunglah proses
pembekuan seperti yang telah dijelaskan di atas. Pada tahap permulaan,
Faktor V yang terdapat dalam kompleks aktivator protrombin bersifat
inaktif, tetapi sekali proses pembekuan ini dimulai dan trombin mulai
terbentuk, kerja proteolitik trombin akan mengaktifkan Faktor V. Faktor
ini kemudian akan menjadi akselerator tambahan yang kuat dalam
pengaktifan protrombin. Jadi, dalam kompleks aktivator protrombin akhir,
Faktor X yang teraktivasilah yang merupakan protease sesungguhnya
yang menyebabkan pemecahan protrombin untuk membentuk trombin;
Faktor V yang teraktivasi sangat mempercepat kerja protease ini,
sedangkan fosfolipid trombosit bekerja sebagai alat pengangkut yang
mempercepat proses tersebut. Perhatikan terutama umpan balik
positiftrombin, yang bekerja melalui Faktor V, untuk mempercepat proses
seluruhnya.

Muka Anakku Pucat 43


Mekanisme kedua yaitu jalur intrinsik , untuk memulai
pembentukan aktivator protrombin, dan dengan demikian juga untuk
memulai proses pembekuan, dimulai dengan terjadinya trauma terhadap
darah atau darah berkontak dengan kolagen pada dinding pembuluh darah
yang rusak. Kemudian proses berlangsung melalui serangkaian reaksi
kaskade.

Darah yang terkena trauma menyebabkan (1) pengaktifan Faktor


XII dan (2) pelepasan fosfolipid trombosit. Trauma terhadap darah atau
berkontaknya darah dengan kolagen dinding pembuluh darah akan
mengubah dua faktor pembekuan penting dalam darah: Faktor XII dan
trombosit. Bila Faktor XII terganggu, misalnya karena berkontak dengan
kolagen atau dengan permukaan yang basah seperti gelas, ia akan berubah
menjadi bentuk molekul baru yaitu sebagai enzim proteolitik yang disebut
"Faktor XII yang teraktivasi': Pada saat yang bersamaan, trauma terhadap
darah juga akan merusak trombosit akibat bersentuhan dengan kolagen

Muka Anakku Pucat 44


atau dengan permukaan basah (atau rusak karena cara lain), dan ini akan
menyebabkan pelepasan berbagai fosfolipid trombosit yang mengandung
lipoprotein, yang disebut faktor 3 trombosit, yang juga memegang peran
dalam proses pembekuan selanjutnya.
Pengaktifan Faktor Xl. Faktor XII yang teraktivasi bekerja secara
enzimatik terhadap Faktor XI dan juga mengaktifkannya. Ini merupakan
langkah kedua dalam jalur intrinsik. Reaksi ini juga memerlukan
kininogen BMW (high-molecular-weight), dan dipercepat oleh
prekalikrein.
Pengaktifan Faktor IX oleh Faktor XI yang teraktivasi. Faktor XI
yang teraktivasi bekerja secara enzimatik terhadap Faktor IX dan
mengaktifkannya. Pengaktifan Faktor X—peranan Faktor VIII. Faktor IX
yang teraktivasi, yang bekerja sama dengan Faktor VIII teraktivasi dan
dengan fosfolipid trombosit dan faktor 3 dari trombosit yang cedera,
mengaktifkan Faktor X. Jelaslah bahwa bila Faktor VIII atau trombosit
kurang persediaannya, langkah ini akan terhambat. Faktor VIII adalah
faktor yang tidak dimiliki oleh pasien hemofilia klasik, dan karena alasan
itu disebut faktor antihemofilia. Trombosit adalah faktor pembekuan yang
tidak didapati pada penyakit perdarahan yang disebut trombositopenia.
Kerja Faktor X teraktivasi dalam pembentukan aktivator
protrombin peran Faktor V. Langkah dalam jalur intrinsik ini pada
prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. Artinya,
faktor X yang teraktivasi bergabung dengan Faktor V dan trombosit atau
fosfolipid jaringan untuk membentuk suatu kompleks yang disebut
aktivator protrombin. Aktivator protrombin dalam beberapa detik memulai
pemecahan protrombin menjadi trombin, dan dengan demikian proses
pembekuan selanjutnya dapat berlangsung seperti yang telah diuraikan
terdahulu.

Muka Anakku Pucat 45


Peran lon Kalsium dalam Jalur Intrinsik dan Ekstrinsik
Di luar dua langkah pertama dalam jalur intrinsik, ion kalsium
diperlukan untuk mempermudah atau mempercepat semua reaksi
pembekuandarah. Oleh karena itu, tanpa ion kalsium, pembekuan darah
melalui tiap jalur pembekuan tidak terjadi. Kadar ion kalsium dalam tubuh
jarang sekali turun sedemikian rendah sehingga nyata memengaruhi kinetik
pembekuan darah. Tetapi, bila darah dikeluarkan dari tubuh manusia,
pembekuan dapat dicegah dengan menurunkan kadar ion kalsium sampai di
bawah ambang pembekuan, dengan cara deionisasi kalsium yaitu
menyebabkannya bereaksi dengan zat-zat lain seperti ion sitrat atau dengan
mengendapkan kalsium dengan ion oksalat.
Telah jelas dari skema sistem intrinsik dan ekstrinsik bahwa setelah
pembuluh darah pecah, pembekuan terjadi oleh kedua jalur tersebut secara
bersamaan. Faktor jaringan memulai jalur ekstrinsik, sedangkan berkontaknya
Faktor XII dan trombosit dengan kolagen di dinding pembuluh memulai jalur
intrinsik. Suatu perbedaan yang sangat penting antara jalur ekstrinsik dan
intrinsik ialah bahwa jalur ekstrinsik dapat eksplosif; sekali dimulai,
kecepatan menyelesaikan akhir prosesnya hanya dibatasi oleh jumlah faktor
jaringan yang dilepaskan oleh jaringan yang cedera, dan oleh jumlah Faktor
X, VII, dan V yang terdapat dalam darah. Pada cedera jaringan yang hebat,
pembekuan dapat terjadi dalam 15 detik. Jalur intrinsik prosesnya jauh lebih
lambat, biasanya memerlukan waktu 1 sampai 6 menit untuk menghasilkan
pembekuan.
Kemungkinan faktor paling penting yang dapat mencegah pembekuan
dalam sistem pembuluh darah normal ialah (1) licinnya permukaan sel endotel
sehingga tidak terjadi aktivasi kontak sistem pembekuan intrinsik; (2) lapisan
glikokaliks pada endotel (glikokaliks adalah suatu mukopolisakarida yang
diabsorbsi ke permukaan bagian dalam sel endotel), yang mempunyai sifat
menolak faktor faktor pembekuan dan trombosit, dan dengan demikian

Muka Anakku Pucat 46


mencegah aktivasi pembekuan; dan (3) ikatan protein dengan membran
endotel, yaitu trombomodulin, yang mengikat trombin. Pengikatan
trombomodulin dengan trombin tidak hanya memperlambat proses
pembekuan dengan cara mengangkat trombin, tetapi kompleks
trombomodulin trombin juga mengaktifkan protein plasma, yaituprotein C,
yang bekerja sebagai antikoagulan dengan menginaktifkan Faktor V dan VIII
yang teraktivasi. Bila dinding endotel rusak, permukaannya yang licin dan
lapisan trombomodulin-glikokaliksnya hilang, akan mengaktifkan Faktor XII
dan trombosit, sehingga dimulailah proses pembekuan jalur intrinsik. Bila
Faktor XII dan trombosit berkontak dengan kolagen subendotel, pengaktifan
akan menjadi lebih hebat lagi.
Di antara antikoagulan-antikoagulan yang paling penting dalam darah
ialah antikoagulan yang menghilangkan trombin dan darah. Dua di antaranya
yang paling kuat ialah (1) benang-benang fibrin yang terbentuk selama proses
pembekuan dan (2) suatu alfa-globulin yang disebut antitrombin 111 atau
kofaktor antitrombin-heparin. Sementara bekuan sedang dibentuk, kira-kira 85
sampai 90 persen trombin yang terbentuk dari protrombin diadsorbsi ke dalam
benang-benang fibrin begitu fibrin ini terbentuk. Ini tentunya membantu
mencegah penyebaran trombin ke dalam darah di daerah yang lain, sehingga
dapat mencegah penyebaran bekuan yang berlebihan. Trombin yang tidak
teradsorbsi ke benang-benang fibrin akan segera berikatan dengan antitrombin
III, yang selanjutnya menghalangi efek trombin terhadap fibrinogen, dan
kemudian juga menginaktifkan trombin itu sendiri dalam waktu 12 sampai 20
menit berikutnya.

Muka Anakku Pucat 47


D. Plasma Darah.
Plasma, sebagai cairan, terdiri dari 90% air. Air plasma merupakan
medium bagi bahan-bahan yang dibawa oleh darah. Selain itu, plasma
menyerap dan menyebarkan sebagian besar panas yang dihasilkan oleh proses
metabolisme di dalam jaringan, sementara suhu darah itu sendiri hanya
mengalami sedikit perubahan. Ketika darah mengalir mendekati permukaan
kulit, energi panas yang tidak dibutuhkan untuk mempertahankan suhu tubuh
di keluarkan ke lingkungan. Sejumlah besar bahan inorganik dan organik
terlarut dalam plasma. Konstituen inorganik membentuk sekitar 1% berat
plasma. Elektrolit (ion) paling banyak dalam plasma adalah Na1 dan Cl2,
komponen garam dapur. Terdapat juga HCO, K1, Ca21, dan ion lain dalam
jumlah lebih kecil. Fungsi terpenting ion-ion ini adalah peran mereka dalam
eksitabilitas membran, distribusi osmotik cairan antara cairan ekstrasel (CES)
dan sel, dan menyangga perubahan pH; fungsi-fungsi ini dibahas di bagian
lain.
Konstituen organik yang paling banyak berdasarkan berat adalah
protein plasma, yang membentuk 6% hingga 8% berat plasma.Kita akan
mengulas protein-protein ini secara lebih menyeluruh di bagian selanjutnya.
Persentase kecil plasma sisanya terdiri dari bahan organik lain, termasuk
nutrien (seperti glukosa, asarn amino, lemak, dan vitamin), produk sisa
(kreatinin, bilirubin, dan bahan bernitrogen seperti urea), gas terlarut (O2 dan
CO2), dan hormon. Sebagian besar bahan ini hanyalah bahan yang diangkut
oleh plasma. Sebagai contoh, kelenjar endokrin menyekresikan hormon ke
dalam plasma, yang mengangkut perantara kimiawi ini ke tempat kerja
mereka.
Protein plasma adalah suatu kelompok konstituen plasma yang tidak
sekedar sebagai pengangkut. Komponen - kompon penting ini dalam keadaan
normal tetap berada dalam plasma, tempat mereka melakukan banyak fungsi
penting. Berikut adalah fungsi - fungsi terpenting tersebut, seperti ;

Muka Anakku Pucat 48


a) Tidak seperti konstituen plasma lain yang larut dalam air plasma, protein
plasma terdispersi sebagai koloid (lihat h. A-8). Selain itu, karena
merupakan konstituen plasma terbesar protein plasma biasanya tidak
keluar melalui pori - pori halus di dinding kapiler untuk masuk ke cairan
interstisium. Berkat keberadaan mereka sebagai dispersi koloid dalam
plasma dan ketiadaannya dalam cairan interstisium, protein plasma
menciptakan suatu gradien osmotik antara darah dan cairan interstisium.
Tekanan osmotik koloid ini adalah gaya primer yang mencegah keluarnya
plasma secara berlebihan dari kapiler ke dalam cairan interstisium
sehingga membantu mempertahankan volume plasma

b) Plasma ikut berperan dalam kemampuan plasma menyangga perubahan


Ph.
c) Tiap kelompok protein plasma albumin, globulin dan fibrinogen
diklasifikasikan berdasarkan berbagai sifat fisika dan kimiawi mereka.
Selain fungsi umum yang telah disebutkan, masingmasing tipe protein
plasma melakukan tugas spesifik yang melputi,
 Albumin, protein plasma yang paling banyak, berperan besar dalam
menentukan tekanan osmotik koloid berkat jumlahnya. Protein ini juga

Muka Anakku Pucat 49


secara non-spesifik berikatan dengan bahan-bahan yang kurang larut
dalam plasma (misalnya, bilirubin, garam empedu, dan penisilin)
untuk transportasi dalam plasma.
 Terdapat 3 sub kelas globulin : alfa, beta dan gama Seperti albumin,
sebagian globulin alfa dan beta mengikat bahan-bahan yang kurang
larut dalam plasma untuk transportasi dalam plasma tetapi globulin ini
sangat spesifik terhadap bahan yang akan mereka ikat dan angkut.
Contoh bahan-bahan yang diangkut oleh globulin spesifik mencakup
hormon tiroid, kolesterol, dandan besi.
 Sebagian besar faktor yang berperan dalam proses pembekuan darah
adalah globulin alfa atau beta.
 Beberapa protein plasma darah merupakan, molekul prekursor yang
bersirkulasi, dan tidak aktif, yang diaktifkan sesuai kebutuhan oleh
masukan regulatorik tertentu. Contohnya, globulin alfa
angiotensinogen diaktifkan menjadi angiotensin, yang beperan penting
dalam mengatur keseimbangan garam dalam tubuh.
 Globulin gama adalah immunoglobulin (antibodi) yang sangat penting
bagi mekanisme pertahanan tubuh.
 Fibrinogen adalah faktor kunci dalam pembekuan darah.

Muka Anakku Pucat 50


2. Bagaimana cara menentukan golongan darah?
Penentuan Genetik terhadap Aglutinogen.

Dua gen, salah satunya terdapat di setiap kromosom dan dua kromosom
yang berpasangan, menentukan golongan darah O-A-B. Gengen tersebut dapat
mengandung salah satu dari ketiga antigen, namun hanya satu tipe saja yang
terdapat di setiap kromosom dari dua kromosom: tipe O, tipe A, atau tipe B. Gen
tipe O tidak berfungsi atau hampir tidak berfungsi, sehingga gen tipe ini
menghasilkan aglutinogen tipe O yang tidak bermakna pada sel. Sebaliknya, gen
tipe A dan B menghasilkan agglutinogen yang kuat pada sel. Enam kemungkinan
kombinasi dari gen-gen ini, yaitu 00, OA, OB, AA, BB, dan AB. Kombinasi
gen-gen ini dikenal sebagai genotip, dan setiap orang memiliki salah satu dari
keenam genotip tersebut. Dapat dilihat dari tabel bahwa orang dengan genotip 00
tidak menghasilkan aglutinogen, dan karena itu, golongan darahnya adalah O.
Orang dengan genotip OA atau AA menghasilkan aglutinogen tipe A, dan karena
itu, mempunyai golongan darah A. Genotip OB dan BB menghasilkan golongan
darah B, dan genotip AB menghasilkan golongan darah AB.

Proses Aglutinasi pada Reaksi Transfusi.

Bila darah yang tidak cocok dicampur sehingga aglutinin plasma anti-A
atau anti-B dicampur dengan sel darah merah yang mengandung aglutinogen A
atau B, sel darah merah akan mengalami aglutinasi karena aglutinin melekatkan
diri pada sel darah merah. Oleh karena aglutinin mempunyai dua tempat
pengikatan (tipe IgG) atau 10 tempat pengikatan (tipe IgM), maka satu aglutinin
dapat melekat pada dua atau lebih sel darah merah pada waktu yang sama,
dengan demikian menyebabkan sel tersebut melekat bersamaan dengan aglutinin.
Keadaan ini menyebabkan sel-sel menggumpal yang merupakan proses
"aglutinasi:' Kemudian, gumpalan ini menyumbat pembuluh darah kecil di

Muka Anakku Pucat 51


seluruh sistem sirkulasi. Selama beberapa jam sampai beberapa hari berikutnya,
baik gangguan fisik sel maupun serangan oleh sel darah putih fagositik akan
menghancurkan selsel yang teraglutinasi, yang akan melepaskan hemoglobin ke
dalam plasma, yaitu suatu keadaan yang disebut "hemolisis" sel darah merah.

3. Bagaimaa fisiologis penyerapan zat besi di dalam tubuh?


Metabolisme Besi
Karena besi tidak hanya penting untuk pembentukan hemoglobin namun
juga untuk elemen penting lainnya (contohnya, mioglobin, sitokrom, sitokrom
oksidase, peroksidase, katalase), kita harus mengerti cara besi ini digunakan di
dalam tubuh. Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram,
dan kira-kira 65 persennya
dijumpai dalam bentuk
hemoglobin. Sekitar 4
persennya dalam bentuk
mioglobin, 1 persen dalam
bentuk variasi senyawa
heme yang memicu
oksidasi intrasel; 0,1
persen bergabung dengan
protein transferin dalam plasma darah, dari 15 sampai 30 persen disimpan untuk
penggunaan selanjutnya terutama di sistem retikuloendotelial dan sel panrenkim
hati, khususnya dalam bentuk feritin.
Pengangkutan, penyimpanan, dan metabolisme besi dalam tubuh dapat
dijelaskan sebagai berikut. Ketika besi diabsorbsi dari usus halus, besi tersebut
segera bergabung di dalam plasma darah dengan beta globulin, yakni
apotransferin, untuk membentuk transferin, yang selanjutnya diangkut dalam
plasma. Besi ini berikatan secara longgar di dalam transferin dan, akibatnya,
dapat dilepaskan ke setiap sel jaringan di setiap tempat dalam tubuh. Kelebihan

Muka Anakku Pucat 52


besi dalam darah disimpan terutama di hepatosit hati dan sedikit di sel
retikuloendotelial sumsum tulang.
Dalam sitoplasma sel, besi ini bergabung terutama dengan suatu protein,
yakni apoferitin, untuk membentuk feritin. Apoferitin mempunyai berat molekul
kira-kira 460.000, dan berbagai jumlah besi dapat bergabung dalam bentuk
kelompok radikal besi dengan molekul besar ini; oleh karena itu, feritin mungkin
hanya mengandung sedikit besi atau bahkan sejumlah besar besi. Besi yang
disimpan sebagai feritin ini disebut besi cadangan.Di tempat penyimpanan,
terdapat besi yang disimpan dalam jumlah yang lebih sedikit dan bersifat sangat
tidak larut, disebut hemosiderin. Hal ini terjadi bila jumlah total besi dalam tubuh
melebihi jumlah yang dapat ditampung oleh tempat penyimpanan apoferitin.
Hemosiderin membentuk kelompok besar dalam sel yang dapat dilihat secara
mikroskopis sebagai partikel besar. Sebaliknya, partikel feritin begitu kecil dan
tersebar sehingga biasanya hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop
elektron.
penyimpanan feritin dilepaskan dengan mudah dan diangkut dalam bentuk
transferin di dalam plasma ke area tubuh yang membutuhkan. Karakteristik unik
dari molekul transferin adalah, bahwa molekul ini berikatan erat dengan reseptor
pada membran sel eritroblas di sumsum tulang. Selanjutnya, bersama dengan besi
yang terikat, transferin masuk ke dalam eritroblas dengan cara endositosis. Di
dalam eritroblas, transferin melepaskan besi secara langsung ke mitokondria,
tempat heme disintesis. Pada orang-orang yang tidak mempunyai transferin dalam
jumlah cukup di dalam darahnya, kegagalan pengangkutan besi ke eritroblas
dengan cara tersebut dapat menyebabkan anemia hipokrom yang berat yakni, sel
darah merah mengandung lebih sedikit hemoglobin daripada sel yang normal.
Bila masa hidup sel darah merah yang berkisar 120 hari telah habis dan sel telah
dihancurkan, maka hemoglobin yang dilepaskan dari sel akan dicerna oleh sel
makrofag monosit. Di sini, terjadi pelepasan besi bebas, dan disimpan terutama di

Muka Anakku Pucat 53


tempat penyimpanan feritin yang akan digunakan sesuai kebutuhan untuk
pembentukan hemoglobin baru.
Setiap hari, seorang lakilaki mengekskresikan sekitar 0,6 mg besi,
terutama dalam tinja. Bila terjadi perdarahan, maka jumlah besi yang hilang akan
lebih banyak lagi. Pada wanita, hilangnya darah menstruasi mengakibatkan
kehilangan besi jangka panjang rata-rata sekitar 1,3 mg/hari.
Besi diabsorbsi dari semua bagian usus halus, sebagian besar melalui
mekanisme berikut. Hati menyekresi apotransferin dalam jumlah sedang ke dalam
empedu yang mengalir melalui duktus biliaris ke dalam duodenum. Di tempat ini,
apotransferin berikatan dengan besi bebas dan juga dengan senyawa besi tertentu
seperti hemoglobin dan mioglobin dari daging, yaitu dua sumber besi terpenting
dalam diet. Kombinasi ini disebut transferin. Kombinasi ini selanjutnya tertarik
dan berikatan dengan reseptor pada membran sel epitel usus. Kemudian, dengan
cara pinositosis, molekul transferin yang membawa besi bersamanya, akan
diabsorbsi ke dalam sel epitel dan kemudian didilepaskan ke dalam kapiler darah
yang berada di bawah sel ini dalam bentuk transferin plasma. Absorbsi besi dari
usus berlangsung sangat lambat, dengan kecepatan maksimum hanya beberapa
miligram per hari. Ini berarti bahwa meskipun dalam makanan terdapat sejumlah
besar besi, hanya sebagian kecil saja yang dapat diabsorbsi.
Bila tubuh menjadi jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin di
tempat cadangan besi sudah terikat dengan besi, kecepatan absorbsi besi
tambahan dari traktus intestinalis akan sangat menurun. Sebaliknya, bila cadangan
besi sangat berkurang, maka kecepatan absorbsinya akan bertambah, mungkin
sampai lima kali atau lebih dibandingkan kecepatan normal. Jadi, jumlah total
besi dalam tubuh diatur terutama dengan mengubah kecepatan absorbsinya..

Muka Anakku Pucat 54


4. Bagaimana diagnosis diferensial pada Dirta:
a) Anemia Hipokromik Mikrositik (Anemia Defisisiensi Besi/ ADB).
b) Anemia Normokromik Makrositik (Anemia Megaloblastik/ MGL).
c) Anemia Normokromik Normositik (Anemi Aplastik/ APL).

No Manifestasi/ PF/ PP Normal/ Patologis Diagnosis Deferensial


ADB MGL APL
1. Pucat Patologis ++ ++ ++
2. Pertumbuhan (<) Patologis ++ ++ ++
3. HB: 8 g/dl 13 g/dl ++ ++ ++
4. HCT: 40 % 38 % – – –
5. MCV: 78 fl HCT/ ∑RBC fl – – –
6. WBC: 9.103/ µl 8000.103/ µl ± ± ±
7. PLT: 200. 103/ µl 140-340 .103 / µl ± ± ±
(Sudoyo, 2009)
Keterangan:
1. – : Tidak Memberikan Pasien Resiko.
2. ± : Pasien Beresiko Rendah.
3. + : Pasien Beresiko Sedang.
4. ++ : Pasien Beresiko Tinggi-Sedang.

Muka Anakku Pucat 55


5. Bagimana deskripsi masing-masing diagnosis deferensial pada Dirta:
A. Anemia Hipokromik Mikrositik (Anemia Defisisiensi Besi/ ADB).
a) Definisi.
Anemia yang terjadi akibat berkurangnya penyediaan besi untuk
eritropoiesis karena cadangan besi kosong. Hal tersebut mengakibatkan
berkurangnya pembentukan hemoglobin.

Klasifikasi

Defisiensi besi merupakan tahapan akhir dari penurunan cadangan besi


yang telah menimbulkan gejala klinis. Berikut adalah tahapannya :

1. Deplesi besi (iron depleted state). Cadangan besi menurun, penyediaan


besi untuk eritropoiesis belum terganggu;
2. Eritropoiesis defisiensi besi (iron defisient erythropoiesis). Cadangan besi
kosong, penyediaan besi untuk eritropoiesis terganggu, belum muncul
anemia secara laboratoris;
3. Anemia defisiensi besi. Cadangan besi kosong, sudah muncul anemia
defisiensi besi.

Diagnosis

Anemia defisiensi besi ditegakkan apabila ditemukan penurunan kadar


Hb dan penurunan kadar Fe serum. Profil hematologik pada anemia defisiensi
besi adalah sebagai berikut :

1. Kadar hemoglobin dan indek eritrosit : Hb , MCV , MCH ;


2. Apusan darah tepi. Dapat ditemukan gambaran anemia mikrositik
hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel cincin, sel pensil ;

Muka Anakku Pucat 56


3. Besi (Fe) serum menurun hingga <50 µg/dl. Besi termasuk acute phase
reactant yang akan meningkat pada kondisi inflamasi (positif palsu);
4. Total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350 µg/dl. TIBC
menggambarkan jumlah total besi yang dapat dibawa oleh protein
transferin;
5. Saturasi transferin < 15%, saturasi transferin menggambarkan persentase
dari transferin yang berikatan dengan besi.
6. Penurunan kadar feritin serum. Feritin merupakan indikator cadangan besi
yang baik, namun tidak dapat dijadikan patokan pada keadaan inflamasi.
Untuk daerah tropik dianjurkan menggunakan angka feritin serum < 20
mg/L sebagai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi.

Diagnosis Banding Dapat Dilihat Pada Tabel.

Muka Anakku Pucat 57


b) Epidemiologi.
Merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai, terutama di
negara berkembang berhubungan dengan tingkat sosial ekonomi masyarakat.
Di Indonesia, anemia defisiensi besi terjadi pada 16-50% laki-laki dan 25-
48% perempuan; 46-92% ibu hamil dan 55,5% balita.

c) Etiologi.
1. Kebutuhan zat besi meningkat: anak dalam masa pertumbuhan, kehamilan
dan laktasi;
2. Kehilangan zat besi karena perdarahan:

Tabel 1. Kriteria Anemia Menurut WHO


Kelompok Kriteria Anemis (Hb)
Laki-laki dewasa < 13 g/dl
Perempuan dewasa tidak hamil < 12 g/dl
Perempuan hamil < 11 g/dl

 Traktus gastrointestinal: pemakaian OAINS, tukak peptik, kanker


lambung, kanker kolon, divertikulosi, hemoroid, infeksi cacing
tambang (sering d Indonesia)
 Traktus urinaria: hematuria
 Traktus respiratorius : hemopto,
 Organ genitalia perempuan: menoragia, mentoragia;
3. Konsumsi zat besi yang berkurang (faktor nutrisi), yaitu kurangnya jumlah
konsumsi zat besi dalam makanan sehari-hari. Kebutuhan zat besi yang
diperoleh dari makanan ialah sekitar 20mg/hari. Dari jumlah tersebut,
kurang lebih hanya 2mg yang diserap;

Muka Anakku Pucat 58


4. Gangguan absorpsi zat besi : pasca gastrektomi penyakit Crohn, tropical
sprue

d) Gejala Klinis.
 Gejala umum anemia: lemah, cepat lelah, mata berkunang-kunang, pucat;
 Gejala khas defisiensi besi: koilonikia (kuku sendok), atrofi papil lidah,
stomatitis angularis, disfagia, maupun pica.

Stomatitis angularis ialah lesi makulopapular dan vesikular pada


kulit sudut bibir dan perbatasan mukokutaneus; sementara atrofi lidah ialah
kondisi tidak terdapat atau menumpulnya papil fili formis pada lidah.
Gejala disfagia muncul akibat rusaknya epitel hipofaring. Besi termasuk
salah satu nutrisi yang diperlukan untuk replikasi, penyembuhan, dan
proteksi sel sehingga defisiensi Fe akan menyebabkan kerusakan sel yang
terjadi pada beberapa area tersebut.

Koilonikia adalah hilangnya konveksitas longitudinal dan lateral


pada kuku, dengan penebalan pada ujung distal menyerupai sendok.
Mekanisme terjadinya belum diketahui dengan jelas.

Pica ialah perilaku memakan bahan-bahan non nutrisi misalnya


pasir, tanah, kapur, dan sebgainya. Kondisi tersebut dapat terjadi pada
defisiensi besi akibat hilangnya sensasi pengecapan dan gangguan
neurologis.

e) Penatalaksanaan.

Muka Anakku Pucat 59


1. Terapi kausal, dengan mengatasi penyebab perdarahan yang terjadi,
misalnya mengobati insfeksi cacing tambang;
2. Pemberian preparat besi (Fe): ferrous sulfat per oral 3x200 mg selama 3-6
bulan, ada pula yang menganjurkan hingga 12 bulan. Preparat diberikan
saat perut kosong.
 Pada pasien yang tidak tahan terhadap keluhan gastrointestinal, seperti
mual, muntah, konstipasi, pemberian ferrous sulfat dapat dilakukan
pada saat makan atau dosis dikurangi menjadi 3x100 mg;
 Dapat diberikan preparat vitamin C 3x100 mg untuk meningkatkan
penyerapan zat besi.
3. Terapi besi parenteral: iron dextra complex (50 mg/mL), subkutan atau
intravena pelan. Rute parenteral bertujuan mengembalikan kadar Hb dan
mengisi besi hingga 50 – 1000mg), namun rute ini bukan pilihan utama
dan hanya dilakukan atas indikasi :
 Intoleransi terhadap pemberian besi oral
 Kepatuhan terhadap pemberian besi oral yang rendah
 Gangguan pencernaan yang dapat kambuh jika diberikan preparat besi
oral, misalnya kolitis ulseratif
 Penyerapan preparat besi oral terganggu misalnya pada orang
gastrektomi
 Terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar, sehingga tidak dapat
dikompensasi dengan pemberian preparat oral
 Kebutuhan besi yang besar dalam waktu singkat, misalnya sebelum
operasi
 Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoietin pada
anemia gagal ginjal kronis.

Muka Anakku Pucat 60


B. Anemia Normokromik Makrositik (Anemia Megaloblastik/ MGL).
a) Definisi.
Anemia Megaloblastik (makrositosis) merupakan kelainan sel darah
merah dimana dijumpai anemia dengan volume sel darah merah (SDM) lebih
besar dari normal dan ditandai oleh banyaknya sel imatur besar dan SDM
disfungsional (megaloblas) akibat adanya hambatan sintesis DNA atau RNA
dalam produksi eritrosit. Sehingga siklus sel terhambat berlanjut dari tahap
pertumbuhan G2 ke tahap mitosis. Ini menyebabkan proliferasi dan
diferensiasi terbatas pada sel progenitor sehingga diferensiasi terhambat yang
akan menyebabkan morfologi sel menjadi makrositosis. Anemia makrositik
terdiri dari anemia makrositik megaloblastic dan nonmegaloblastik. Pada
megaloblastic ditandai dengan hiperpigmentasi sel neutrophil (6-10 lobus).

Diagnosis

MCV >100fL. Untuk mendefinisikan anemia, WHO menggunakan kriteria:

Umur dan Jenis Kelamin Hb (f/dL) Hb (mmol/L)


Balita (0,5 – 5 thn) 11 6,8
Anak-anak (5-12 thn) 11.5 7,1
Remaja (12-15 thn) 12 7,4
Wanita, tidak hamil (>15 12 7,4
thn)
Wanita, hamil 11 6,8
Pria (>15 thn) 13 8,1

Diagnosis anemia megaloblastic hipovitaminosis B12 dilakukan


dengan uji Schilling atau domodifikasi dengan mengukur kadar B12 serum
atau plasma secara serial sebelum dan setelah pemberian vitamin B12 per oral

Muka Anakku Pucat 61


b) Epidemiologi.
Dapat terjadi pada usia berapapun tetapi lebih menonjol pada
kelompok yang lebih tua

c) Etiologi.
1) Diare sebagai gejala penyebab malabsorbsi, riwayat penyalahgunaan
alcohol merupakan penyebab meningkatnya MVC.
2) Obat yang dapat menginduksi makrositosis adalah:
- Metotreksat (antagonis asam folinat).
- 6 merkaptopurin (antagonis basa purin).
- Sitosisn arabinose (antagonis basa pirimidin).
- Siklofosfamid (perantara alkilasi).
- Dilatin.
- Arsenikum (ATO).
- Pil kontrasepsi.
3) metabolisme B12 atau asam folat yang tidak efektif.
- Kurangnya masukan B12 atau B9 dari makanan.
- Gangguan transport B12 atau B9 atau gangguan pengikatan oleh
reseptornya.
 Aklorhida diinduksi malabsorbsi.
 Defisiensi faktor instrinsik.
 Reseksi dan baypass ileum.
 Penyakit celiac.
 Penyakit biologis absorbs vitamin B12.
 Pankreatitis kronis.
4) Defisiensi asam folat:
 Kurang asupan.
 Alkoholisme.

Muka Anakku Pucat 62


 Hamil, bayi, dan sirosis.
 Malabsorbsi.
 Reseksi usus.
5) Racun dan obat:
 Antagonis asam folat.
 Sintesis purin antagonis.
 Antagonis pirimidin.

d) Gejala Klinis.
1) Gejala umum anemia.
Peningkatan tonus adrenergic atau dopaminergic akibat penurunan
kapasitas angkut oksigen:
- Lesu, lemah/lemas, cepat lelah.
- Konjungtiva anemis.
- Takikardi, murmur ejeksi sistolik, gallop keempat.
- Takipneu.
- Kosentrasi menurun, pingsan.
- Telinga berdenging.
- Scotoma.
2) Gejala khusus berkaitan dengan penyebab:
- Akibat pendarahan:
 Menorrhagia, polymenorhagia.
 Melena, hematoskezia.
 Epistaksis.
 Gusi berdarah.
- Akibat difisiensi asam folat dan B12
 Hipertrofi gingiva, papilla.
3) Akibat difensiensi B12

Muka Anakku Pucat 63


- Neuropati perifer.
- Gangguan kognitif, memori, tidur.
- Depresi.
- Mania.
- Psikosis.
4) Akibat hemolysis intravascular
- Hemoglobinuria, hemosiderinuria
5) Akibat hemolysis ekstravaskular
- Uribilinogen uria, urobiliuria
6) Akibat hemolysis ekstra atau intravascular
- Splenomegaly tanpa hepatomegaly
7) Diare sebagai gejala penyebab malabsorbsi, riwayat penyalahgunaan
alcohol merupakan penyebab meningkatnya MVC

e) Penatalaksanaan.
Perawatan Medis:

Evaluasi dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Pengobatan


tergantung pada etiologi makrositosis, keberadaan, dan tingkat keparaha
anemia, dan gejala yang ditimbulkan. Pasien anemia dapat ditransfusi dengan
packed red cells apabila dalam kedaruratan. Jika obat menjadi penyebab
anemia makrositik, terutama jika hemolysis terjadi, maka hentikan pemberian
obat. Pasien yang kurang B12 atau B9 harus mendapatkan terapi pengganti,
B9 1 mg/hari. Injeksi intramuscular B12 100-1000 mcg/bulan. Jika
menggunakan alcohol maka harus dihindarkan.

Muka Anakku Pucat 64


C. Anemia Normokromik Normositik (Anemi Aplastik/ APL).
a) Definisi.
Anemia aplastik merupakan kegagalan hemopoiesis yang relatif jarang
ditemukan namun berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini ditandai oleh
pansitopenia dan aplasia sumsum tulang dan pertama kali dilaporkan tahun
1888 oleh Ehrlich pada seorang perempuan muda yang meninggal tidak lama
setelah menderita penyakit dengan gejala anemia berat, perdarahan, dan
hiperpireksia. Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut
menunjukkan sumsum tulang yang hiposelular (tidak aktif). Pada tahun 1904,
Chauffard pertama kali menggunakan nama anemia aplastik. Puluhan tahun
berikutnya definisi anemia aplastik masih belum berubah dan akhirnya tahun
1934 timbul kesepakan pendapat bahwa tanda khas penyakit ini adalah
pansitopenia sesuai konsep Ehrlich. Pada tahun 1959, Wintrobe membatasi
pernakaian narna anemia aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat
atau aplasia susmsum tulang, tanpa ada suatu penyakit primer yang
menginfiltrasi, mengganti atau menekan jaringan hemopoietik sumsum
tulang.
Selain istilah anemia aplastik yang paling sering digunakan, masih ada
istilah-istilah lain seperti anemia hipoplastik, anemia refrakter, hipositemia
progresif, anemia aregeneratif, aleukia hemoragika, panmieloftisis dan anemia
paralitik toksik.
Anemia aplastik dapat diwariskan atau didapat. Perbedaan antara
keduanya bukan pada usia pasien, melainkan berdasarkan pemeriksaan klinis
dan laboratoriurn. Oleh karena itu, pasien dewasa mungkin membawa
kelainan herediter yang muncul di usia dewasa.

Muka Anakku Pucat 65


Klasifikasi

Berdasarkan derajat pansitopenia darah tepi, anemia aplastik didapat


diklasifikasikan menjadi tidak berat, berat, atau sangat berat (Tabel 1). Risiko
rnorbiditas dan mortalitas lebih berkorelasi dengan derajat keparahan
sitopenia ketimbang selularitas sumsum tulang. Angka kematian setelah dua
tahun dengan perawatan suportif saja untuk pasien anemia aplastik berat atau
sangat berat mencapai 80%; infeksi jamur dan .sepsis bakterial merupakan
penyebab kematian utama. Anemia aplastik tidak berat jarang mengancam
jiwa dan sebagian besar tidak membutuhkan terapi.

Muka Anakku Pucat 66


b) Epidemiologi.
Insidensi anemia aplastik didapat bervariasi di seluruh dunia dan
berkisar antara 2 sarnpai 6 kasus per 1 juta penduduk per tahun dengan variasi
geografis. Penelitian The International Aplastic Anemia and Agranulolytosis
Study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel
sebanyak 2 kasus per 1 juta penduduk. Penelitian di Perancis menemukan
angka insidensi sebesar 1,5 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di Cina,
insidensi dilaporkan 0,74 kasus per 100.000 penduduk per tahun dan di
Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih
banyak ditemukan di belahan Timur dunia daripada di belahan Barat.
Anemia aplastik didapat umumnya muncul pada usia 15 sampai 25
tahun; puncak insidens kedua yang lebih kecil rnuncul setelah usia 60 tahun.
Umur dan jenis kelarnin pun bervariasi secara geografis. Di Amerika Serikat
dan Eropa umur sebagian besar pasien berkisar antara 15-24 tahun. Cina
melaporkan sebagian besar kasus anemia aplastik pada perempuan berumur di
atas 50 tahun dan pria di atas 60 tahun. Di Perancis, pada pria ditemukan dua
puncak yaitu antara umur 15-30 dan setelah urnur 60 tahun, sedangkan pada
perempuan kebanyakan berumur di atas 60 tahun.
Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan.
Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan,
sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh
lingkungan.

Muka Anakku Pucat 67


c) Etiologi.

Dahulu, anemia aplastik dihubungkan erat dengan paparan terhadap


bahan-bahan kimia dan obat-obatan. Anemia aplastik dianggap disebabkan
paparan terhadap bahanbahan toksik seperti radiasi, kemoterapi, obat-obatan
atau senyawa kimia tertentu. Penyebab lain meliputi kehamilan, hepatitis
viral, dan fasciitis eosinofilik. Jika pada seorang pasien tidak diketahui faktor
penyebabnya, maka pasien digolongkan anemia aplastik idiopatik. Sebagian
besar kasus anemia aplastik bersifat idiopatik. Beberapa etiologi anemia
aplastik tercantum dalam (Tabel 2). Anemia aplastik terkait obat terjadi
karena hipersensitivitas atau dosis obat yang berlebihan. Obat yang banyak-
menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat-obatan lain yang
juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, emas dan
antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik misalnya mileran atau nitrosourea.
Bahan kimia terkenal yang dapat menyebabkan anemia aplastik ialah senyawa
benzena.
Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan anemia aplastik sementara
atau permanen, misalnya virus Epstein-Barr, influenza A, dengue,
tuberkulosis (milier). Sitomegalovirus dapat menekan produksi sel sumsum
tulang, melalui gangguan pada sel-sel stroma sumsum tulang. Infeksi oleh

Muka Anakku Pucat 68


human immunodeficiency virus (HIV) yang berkembang menjadi acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) dapat menimbulkan pansitopenia.
Infeksi kronik oleh parvovirus pada pasien dengan defisensi imun juga dapat
menimbulkan pansitopenia. Akhir-akhir ini, sindrom anemia aplastik
dikaitkan dengan hepatitis walaupun merupakan kasus yang jarang. Meskipun
telah banyak studi dilakukan, virus yang pasti belum diketahui, namun diduga
virus hepatitis non-A, non-B, dm non-C.
Pada kehamilan, kadang-kadang ditemukan pansitopenia disertai
aplasia sumsum tulang yang berlangsung sementara. Hal ini mungkin
disebabkan oleh estrogen pada seseorang dengan predisposisi genetik, adanya
zat penghambat dalam darah atau tidak ada perangsang hematopoiesis.
Anemia aplastik sering sembuh setelah terminasi kehamilan, dapat terjadi lagi
pada kehamilan berikumya.
Namun, sekarang diyakini ada penjelasan patofisiologis anemia
aplastik yang masuk akal, yang disimpulkan dari berbagai observasi klinis
hasil terapi pan eksperimen laboratorium yang sistematik. Di akhir tahun
1960-an, Math6 et a1 memunculkan teori baru berdasarkan kelainan autoimun
setelah melakukan transplantasi sumsum tulang kepada pasien anemia
aplastik. Keberhasilan transplantasi sumsum tulang untuk menyembuhkan
anemia aplastik memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel asal (stem cell).
Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh
percobaan in vitro yang memperlihatkan bahwa limfosit dapat menghambat
pembentukan koloni hemopoietik alogenik dan autologus. Setelah itu,
diketahui bahwa limfosit T sitotoksik memerantarai destruksi sel-sel asal
hemopoietik pada kelainan ini. Sel-sel T efektor tampak lebih jelas di sumsurn
tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. Sel-sel
tersebut menghasilkan interferon-y dan TNF-a yang merupakan inhibitor
langsung hemopoiesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel-sel CD34'.
Klon sel-sel T imortal yang positif CD4 dan CD8 dari pasien anemia aplastik

Muka Anakku Pucat 69


juga mensekresi sitokin T-helper-] yang bersifat toksik langsung ke sel-sel
CD34 positif autologus.
Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai
oleh destruksi spesifik yang diperantarai sel T ini. Pada seorang pasien,
kelainan respons imun tersebut kadang-kadang dapat dikaitkan dengan infeksi
virus atau pajanan obat tertentu atau zat kimia tertentu. Sangat sedikit bukti
adanya mekanisme lain, seperti toksisitas langsung pada sel-sel asal atau
defisiensi fungsi faktor pertumbuhan hematopoietik. Lagipula, derajat
destruksi sel asal dapat menjelaskan variasi perjalanan klinis secara kuantitatif
dan variasi kualitatif respons imun dapat menerangkan respons terhadap terapi
imunosupresif. Respons terhadap terapi imunosupresif menunjukkan adanya
mekanisme imun yang bertanggung jawab atas kegagalan hematopoietik.

Kegagalan Hematopoietik.
Kegagalan produksi sel darah bertanggung jawab atas kosongnya
sumsum tuang yang tampak jelas pada pemeriksaan apusan aspirat sumsum
tulang atau spesimen core biopsy sumsum tulang. Hasil pencitraan dengan
magnetic resonance imaging vertebra memperlihatkan digantinya sumsum
tulang oleh jaringan lemak yang merata. Secara kuantitatif, sel-sel
hematopoietik yang imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. Sel-sel
tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive, yang disebut CD34. Pada
pemeriksaanflow cytometry, antigen sel CD34 dideteksi secwa fluoresens satu
persatu, sehingga jumlah sel-sel CD34' dapat dihitung dengan tepat. Pada
aneinia aplastik, sel-sel CD34'j'uga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel-sel
induk pembentuk koloni eritroid, myeloid, dan megakatyositik sangat kurang
jumlahnya. Assay lain untuk sel-sel hematopoietik yang sangat primitif dan
"tenang" (quiescent), yang sangat mirip jika tidak dapat dikatakan identik
dengan sel-sel asal, juga memperllhatkan penunman. Pasien yang mengalami
panstopenia mungkin telah mengalami penurunan populasi sel asal dan sel

Muka Anakku Pucat 70


induk sampai sekitar 1% atau kurang. Defisiensi berat tersebut mempunyai
konsekuensi kualitatif, yang dicerrninkan oleh pemendekan telomer granulosit
pada pasien anemia aplastik.

Destruksi lmun

Banyak data laboratorium yang menyokong hipotesis bahwa pada


pasien anemia aplastik didapat, limfosit bertanggung jawab atas destruksi
kompartemen sel hematopoietik. Eksperimen awal memperlihatkan bahwa
limfosit pasien menekan hematopoiesis. Sel-sel ini memproduksi faktor
penghambat yang akhirnya diketahui adalah interferon-y. Adanya aktivasi
respons sel T helper-1 (Th,) disimpulkan dari sifat imunofenotipik sel-sel T
dan produksi interferon, tumor necrosis factor, dan interleukin- 2 yang
berlebihan. Deteksi interferon-y intraselular pada sampel pasien secaraflow
cytometry mungkin berkorelasi dengan respons terapi imunosupresif dan
dapat memprediksi relaps.
Pada anemia aplastik, sel-sel CD34+ dan sel-sel induk (progenitor)
hemopoietik sangat sedikit jumlahnya. Narnun, meskipun defisiensi myeloid

Muka Anakku Pucat 71


(granulositik, eritroid, dan megakariositik) bersifat universal pada kelainan
ini, defisiensi imunologik tidak lazim te rjadi. Hitung limfosit umurnnya
normal pada hampir semua kasus, demikian pula fungsi sel B dan sel T.
Lagipula, pemulihan hemopoiesis yang normal dapat terjadi dengan terapi
imunosupresif yang efektif. Jadi, sel-sel asal hemopoietik tampaknya masih
ada pada sebagian besar pasien anemia aplastik.
Perubahan imunitas menyebabkan destruksi, khususnya kematian sel
CD34 yang diperantarai ligan Fas, dan aktivasi alur intraselular yang
menyebabkan penghentian siklus sel (cell-cycle arrest). Sel-sel T dari pasien
membunuh sel-sel asal hemopoietik dengan perilaku (manner) yang HLA-
DR-restricted melalui ligan Fas. Sel-sel asal hemopoietik yang paling prirnitif
tidak atau sedikit mengekspresikan HLA-DR atau FAS, dan ekspresi
keduanya meningkat sesuai pematangan sel-sel asal. Jadi, sel-sel asal
hemopoietik primitif, yang normalnya bejumlah kurang dari 10% sel-sel
CD34' total, relatif tidak terganggu oleh sel-sel T autoreaktif; di lain pihak,
sel-sel asal hemopoietik yang lebih matur dapat menjadi target utama
serangan sel-sel imun. Sel-sel asal hemopoietik primitif yang selamat dari
serangan autoimun memungkinkan pemulihan hemopoietik perlahan-lahan
yang terjadi pada pasien anemia aplastik setelah terapi imunosupresif.

d) Gejala Klinis.
e) Penatalaksanaan.
TERAPI KONSERVATIF.
a) Terapi lmunosupresif.
Terapi imunosupresif merupakan modalitas terapi terpenting
untuk sebagian besar pasien anemia aplastik. Obat-obatan yang termasuk
dalam terapi irnunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG) atau
antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CsA). Mekanisme

Muka Anakku Pucat 72


kerjaATG atau ALG pada kegagalan surnsurn tulang tidak diketahui dan
mungkin rnelalui:
 Koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal.
 Stimulasi langasung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis.
Regimen irnunosupresi yang paling sering dipakai adalah ATG
dari kuda (ATGam dosis 20 rngkg per hari selama 4 hari) atau ATG
kelinci (thymoglobulin dosis 3,5 rngkg per hari selama 5 hari) plus CsA
(12-15 mag, bid) umumnya selama 6 bulan. Berdasarkan hail penelitian
pada pasien yang tidak berespons terhadap ATG kuda, ATG kelinci
tampaknya sama efektif dengan ATG kuda. Angka respons terhadap ATG
kuda bervariasi dari 70-80% dengan kelangsungan hidup 5 tahun 80-90%.
ATG lebih unggul dibandingkan CsA, dan kombinasi ATG dan CsA
mernberikan hasil lebih baik dibandingkan ATG atau CsA saja.
Penarnbahan granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) dapat
memulihkan neutropenia tetapi tidak menambah kelangsungan hidup.
Namun respons awal terhadap G-CSF setelah terapi ATG merupakan
faktor prognostik yang baik untuk respons secara keseluruhan. Secara
urnum, pasien yang berespons terhadap kombinasi ATG1 CsA
mempunyai kelangsungan hidup yang sangat baik, sedangkan mereka
yang refrakter mempunyai kelangsungan hidup yang kurang. Perhitungan
pada 3 bulan setelah terapi ATG mempunyai korelasi yang baik dengan
prognosis jangka panjang. Regimen imunosupresif yang lebih baru
memakai nlycophenolate mofetil, dan dalam konteks toksisitas CsA,
Zenapax (anti-IL-2 receptor [CD25] nzonoclonal antibody) mungkin
bermanfaat tetapi keampuhan obat-obat ini belum terbukti. Campath-1H
saat ini juga sedang diuji untuk keadaan-keadaan refrakter untuk mengkaji
potensi pemanfaatnnya sebagai obat imunosupresif.

Muka Anakku Pucat 73


Kegagalan terapi imunosupresif mungkin mencerminkan
undel*treatment atau kelelahan cadangan sel-sel asal sebelum pemulihan
hematopoietik. Di samping itu, tidak adanya respons terapi mungkin juga
disebabkan salah diagnosis atau adanya patogenesis non-imun, seperti
anemia aplastik herediter. Relaps dapat disebabkan penghentian d~niim
unosupresi, dan hitung darah pasien sering masih tergantung CsA. Terapi
induksi dengan regi-Fn ATG masa kini atau bahkan siklofosfamid dapat
pula tidak cukup untuk mengelirninasi sel-sel T autoimun.
Pasien-pasien refrakter dapat diobati lagi dengan ATG multipel,
yang dapat menghasilkan kesembuhan (salvage) pada sejuinlah pasien.
Suatu penelitian pada pasien yang refrakter dengan ATG kuda, ATG
kelinci menghasilkan angka respons 50% dan kelangsungan hidup jangka
panjang yang sangal baik.
Siklofosfamid dosis tinggi telah dianjurkan sebagai terapi lini
pertama yang efektif untuk anemia aplastik. Angka respons yang tinggi
dikaitkan dengan pencegahan kekambuhan dan juga penyakit klonal.
Namun, sitopenia yang berkepanjangan menghasilkan toksisitas yang
berlebihan akibat komplikasi neutropenik menyebabkan penghentian uji
klinik. Follow-up jangka panjang pada pasien yang mendapat
siklofosfamid memperlihatkan bahwa relaps dan penyakit klonal dapat
terjadi setelah terapi ini. Oleh karena itu, penggunaan siklofosfamid hanya
untuk kasus-kasus tertentu atau sebagai bagian dari uji terkontrol dengan
spektrum indikasi yang sempit:
ATG atau ALG diindikasikan pada: 1). Anemia aplastik bukan
berat, 2). Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok, 3).
Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun, dan pada saat
pengobatan tidak terdapat infeksi atau perdarahan atau dengan granulosit
lebih dari 2001 mm3.

Muka Anakku Pucat 74


Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi
reaksi alergi ringan sampai berat, sehingga selalu diberikan bersama-sama
dengan kortikosteroid. Kortikosteroid ditambahkan untuk melawan
penyakit serum intrinsik terhadap terapi ATG, yaitu prednison 1 mgl kgbb
selama zrninggu pertama pemberian ATG Di samping itu, neutropenia dan
trombositopenia yang ada akan semakin berat. Kira-kira 40-60% pasien
berespons terhadap ATG dalam 2-3 bulan (hampir tidak pernah dalam 2-3
minggu pertama). Walaupun tidak terjadi remisi total transfusi komponen
darah tidak dibutuhkan lagi. Kira-kira 30-50% dari mereka yang berhasil
akan kambuh lagi dalam 2 tahun berikutnya. Pada golongan pasien ini
yang kebanyakan berespons lagi bila diberi ATG. Kira-kira 25% pasien
yang semula tidak memberikan respons, terjadi respons pada pemberian
ATG 2-4 b~lan~setelpaehr nberian pertama.
Siklosporin bekerja dengan menghambat aktivasi dan proliferasi
prekursor limfosit sitotoksik. Dosisnya adalah 3-10 mg/kgBB/hari per oral
dan diberikan selama4-6 bulan. Siklosporin dapat pula diberikan secara
intravena. Angka keberhasilan setara dengan ATG. Pada 50% pasien yang
gaga1 dengan ATG dapat berhasil dengan siklosporin. Kombinasi ATG,
siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebasar 70%
pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednisolon angka
remisi sebesar 46%. Dosis siklosporin yang diberikan 6 mg/kgBB peroral
selama 3 bulan. Dosis metilprednisolon 5 mgkg BB per oral setiap hari
selama seminggu ken~udianb erangsur-angsur dikurangi selama 3
minggu.

Muka Anakku Pucat 75


b) Relaps

Secara konseptual, analog dengan terapi penyakit keganasan, terapi


imunusupresif intensif dengan ATG dapat dipandang sebagai terapi
induksi, yang mungkin membutuhkan periode pemeliharaan lami dengan
CsA atau bahkan re-induksi. Angka relaps stelah terapi imunusupresif
adalah 35% dalam 7 tahun. Secara umum, relaps mempunyai prognosis
yang baik dan kelangsungan hidup pasien tidak memendek. Pasien dengan
hitung darah yang turun dapat menerima CsA, dan jika tidak berhasil,
harus diberikan ATG ulang. Angka respons dapat dibandingkan dengan
yang tampak pada ATG inisial. Pada beberapa contoh, ATG kelinci dapat
dipakai ketimbang ATG kuda. Siklofosfarnid dosis tinggi telah disarankan
untuk imunusupresi yang mencegah relaps. Namun, ha1 ini belum
dikonfirmasi. Sampai kini, studi-studi dengan siklofosfamid memberikan
lama respons lebih dari 1 tahun. Sebaliknya, 75% respons terhadap ATG
adalah dalam 3 bulan pertama, dan relaps dapat terjadi dalam 1 tahun
setelah terapi ATG.

Muka Anakku Pucat 76


TERAPI PENYELAMATAN (SALVAGE THERAPIES) TRANSPLANTASI
SUMSUM TULANG.

a) Siklus lmunosupresi Berulang.


Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertarna dapat
berespons terhadap siklus irnunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah
penelitian, angka penyelamatan yang berrnakna pada pasien yang refrakter
ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci. Namun, siklus ketiga
tampaknya tidak dapat rnenginduksi respons pada pasien yang tidak
berespons terhadap terapi ulangan. Upaya melakukan terapi penyelarnatan
dapat nlenunda transplantasi surnsum tulang. Narnun dampaknya masih
kontroversial. Pasien dengan donor saudara yang cocok dan tidak berespons
terhadap terapi ATGI CsA harus rnenjalani TST. Selain terapi ATG berulang,
obat-obat baru seperti Carnpath-l H atau antibodi n~onoklonala ntiLCD3
dapat digunakan dalarn konteks uji klinik.

b) Faktor-faktor Pertumbuhan Hematopoietik dan Steroid Anabolik.


Penggunaan gmnu1oc)~te-colonys timulating,f actor (G-CSF, Fi
lgrastirn dosis 5 igkgihari) atau GM-CSF (Sargrarnostim dosis 250 iglkglhari)
berrnanfaat untuk rneningkatkan neutrofil walaupun tidak bertahan lama.
Faktor-faktor pertumbuhan hernatopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-
satunya rnodalitas terapi anemia aplastik. Beberapa pasien akan
rnernperlihatkan pernulihan neutropenia dengan G-CSF, tetapi neutropenia
berat karena anemia aplastik biasanya refrakter. Jika dikornbinasi dengan
regimen ATGI CsA, G-CSF dapat rnernperbaiki neutropenia dan respons
terapi ini merupakan faktor prognostik dini yang positif untuk respons di
rnasa depan. Peningkatan dosis G-CSF tampaknya tidak bermanfaat.
Kombinasi G-CSFdengan obat lain telah digunakan untuk terapi
penyelarnatan pada kasus-kasus refrakter dan pemberiannya yang lama telah
dikaitkan dengan pernulihan hitung darah pada beberapa pasien. Namun,

Muka Anakku Pucat 77


beberapa laporan mengaitkan terapi G-CSF yang lama sebagai penyebab
evolusi klonal, khususnya rnonosomi-7.

c) Steroid Anabolik
Steroid anabolik digunakan secara luas untuk terapi anemia apalstik
sebelum penemuan terapi irnunosuresif. Androgen merangsang produksi
eritropoetin dan sel-sel induk sumsum tulang. Saat ini androgen hanya
digunakan sebagai terapi imunosupresif. Androgen yang tersedia saat ini
antara lain oxymethylone dan danazol. Obat-obat ini terbukti bermanfaat bagi
sebagian pasien anemia aplastik ringan. Pada anemia aplastik berat biasanya
tidak bermanfaat. Komplikasi utama adalah virilisasi dan hepatotoksitas.

d) TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG


Regimen corzdirioning yang paling sering adalah siklofosfarnid dan
ATG dan telah terbukti lebih unggul dibandingkan regimen terdahulu yaitu
siklofosfarnid plus total thorcicocihdom.ina1 irradiation. Perbaikan pada
perawatan pasien dan terapi graft-versus-host disease telah mernbuat TST
inenjadi prosedur yang jauh lebih aman dan menjadi kan TST suatu pili han
bagi lebih banyak pasien anemia aplastik. TST rnenyediakan alternatif terapi
yang benar-benar kuratif berlawanan dengan kornplikasi jangka panjang
terapi IS konservatif, terrnasuk perkembangan MDS dan angka relaps yang
tinggi.
TST allogenik tersedia untuk sebagian kecil pasien (hanya sekitar 30%
yang mernpunyai saudara dengan kecocokan HLA). Dengan perbaikan
umurn, TST dapat memberikan kelangsungan hidup jangka panjang sebesar
94% (dengan donor saudara yang cocok). Hasil yang lebih baik telah
dilaporkan pada pasien anak, tetapi tidak demikian halnya pada pasien yang
lebih tua. Dengan dernikian, TST harus ditawarkan sebagai pilihan kepada
pasien anak dan dewasa muda yang rnerniliki donor cocok. Batas usia untuk

Muka Anakku Pucat 78


TST sebagai terapi primer belum dipastikan, narnun pasien yang berusia lebih
tua dari 30-35 tahun, lebih baik dipilih terapi irnunosupresif intensif sebagai
upaya pertama.
Transplantasi sumsurn tulang alogenik dengan saudara kandung HLA-
A,B,-DR-matched, mencapai angka keberhasilan rernisi komplit permanen
lebih dari 80% pada kelompok pasien terpilih yang berumur kurang dari 40
tahun dan bisa hidup lama. Makin rneningkat urnur, rnakin meningkat pula
kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsurn tulang donor yang disehut
graft-versus-host disease (GVHD). Transplantasi surnsum tulang antara urnur
40-50 tahun rnengandung risiko meningkatnya GVHD dan rnortalitas.
Transplantasi surnsum tulang dapat dikerjakan.
Pada umurnnya, bila pasien berumur kurang dari 50 tahun yang gaga1
dengan ATG, dan rnempunyai saudara kandung sebagai donor yang cocok
rnaka pernberian transplantasi sumsum tulang perlu dipertirnbangkan. Akan
tetapi dengan pernberian irnunosupresif sering diperlukan transfusi selarna
beberapa bulan. Bila transfusi komponen darah sangat diperlukan, sedapat
mungkin diambil dari tulang mereka yang bukan potensfal sebagai donor
sumsum tulang untuk membatasi reaksi penolakan cangkokan (graft rejection)
yang kelak dapat mengurangi keberhasilan transplantasi sumsum tulang,
karena antibodi yang terbentuk akibat transfusi. Pada pasien yang belum
ditransfusi, 10 tahun setelah transplantasi sumsum tulang, yang hidup
rnencapai 81 %, sedangkan bagi yang telah mendapat transfusi sebelumnya
yang hidup hanya 46%.

Muka Anakku Pucat 79


Kriteria Respons
Kelompok European Bone Marrow Transplantation (EBMT) mendefinisikan
respons terapi sebagai berikut:
 Remisi komplit: bebas transfusi, granulosit sekurangkurangnya 2000/mm3, dan
trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3.
 Remisi sebagian: tidak tergantung pada transfusi, granulosit di bawah
2OOO/mm3, dan trombosit di bawah 100.000/mm3.
 Refrakter: tidak ada perbaikan.

TERAPI SUPORTIF
Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa
packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan
pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Risiko perdarahan meningkat bila trombosit kurang dari 20.0001 mm3.
Transfusi trombosit diberikan bila terdapat perdarahan atau kadar trombosit di bawah
20.0001mm3 (profilaksis). Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. Transfusi
trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap
trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya
(orang tua atau saudara kandung) atau pemberian gammaglobulin dosis terapi.
Timbulnya sensitisasi dapat diperlambat dengan menggunakan donor tunggal.
Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak
dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup
leukosit yang ditransfusikan sangat pendek. Pada infeksi berat, khasiatnya hanya
sedikit sehingga pemberian antibiotik masih diutamakan.

Muka Anakku Pucat 80


BAB III

PENUTUP

3.1.Kesimpulan

Darah merupakan komponen yang penting bagi tubuh. Darah merupakan


suatu cairan yang sangat penting bagi manusia karena berfungsi sebagai alat
transportasi, masing-masing komponen darah memiliki banyak kegunaan lainnya
untuk menunjang kehidupan. Seperti eritrosit yang mengandung Hb berfungsi
dalam mentranportasikan oksigen keseluruh jaringan, dan mengangkut CO2 ke
paru-paru untuk dilepaskan. Leukosit dengan masing-masing jenisnya yang
berperan dalam melawan patogen, trombosit yang berperan dalam proses
pembekuan darah. Plasma darah yang berperan dalam mengangkut sari-sari
makanan. Darah juga berperan sebagai termoregulasi

Golongan darah adalah ciri khusus darah dari suatu individu karena
adanya perbedaan jenis karbohidrat dan protein pada permukaan membran sel
darah merah. Dua jenis penggolongan darah yang paling penting adalah
penggolongan ABO dan Rhesus (faktor Rh).

Tanpa darah yang cukup seseorang dapat mengalami gangguan kesehatan


dan bahkan dapat mengakibatkan kematian. Komponen darah manusia
terdiri dari air, mineral, dan protein, yang masing-masing mempunyai peran
tersendiri.

Muka Anakku Pucat 81


DAFTAR PUSTAKA

Bickle, L.S. 2009. Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Guyton and Hall. 2011. Fisiologi Kedokteran. Ed-11. Jakarta: EGC.

Robbins. 2013. Basic Pathology. 9th Ed. Canada: Elsevier

Sudoyo, A; Setiyohadi, S; Alwi, I; Setiati, S; Simadibrata, M (Eds.). 2009. Buku Ajar

FPenyakit Dalam. Edisi Kelima. Jakarta: Internal Publishing.

Sumantri, S.M.D. 2009. Pendekatan Diagnostik Dan Tatalaksana Ketoasidosis

Diabetikum.

Muka Anakku Pucat 82