Anda di halaman 1dari 22

Journal Reading

High-resolution CT Findings of Pulmonary Mycobacterium


Tuberculosis Infection In Renal Transplant Recipients
dan
Adenovirus Pneumonia Complicated With Acute
Respiratory Distress Syndrome

Nevy Ulfah Hanawati


1102014192

Dosen Pembimbing : dr. A. Munir, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi


Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R. Said Sukanto
Periode 2 Juli – 3 Agustus 2018
High-resolution CT Findings of Pulmonary Mycobacterium
Tuberculosis Infection In Renal Transplant Recipients
Pendahuluan
Transplantasi ginjal: Insiden TB lebih besar Sebagian besar pasien transplantasi
pengobatan pilihan pada penerima ginjal dengan TB menunjukkan infeksi
untuk mayoritas pasien transplantasi ginjal paru klinis. Namun, keadaan
dengan penyakit ginjal dibandingkan dengan immunocompromised dapat mengubah
stadium akhir populasi umum presentasi klinis dan menunda
diagnosis.

Temuan radiologis pada penerima Namun, tidak ada penelitian yang


transplantasi ginjal: menggambarkan temuan CT resolusi tinggi
• nodul milier, (HRCT) pada TB yang berkembang secara
• efusi pleura, eksklusif setelah transplantasi ginjal.
• kavitas parenkim,
• nodul, Tujuan: untuk menilai presentasi pola HRCT
• infiltrat pulmonal, pada penerima transplantasi ginjal yang
• adenopati hilus atau mediastinum. didiagnosis dengan TB paru.
Metode
Semua pasien penerima transplantasi ginjal dengan TB paru di dua RS di Brazil tahun
Data
1995 – 2015, ditinjau secara retrospektif

• (+) kultur M. tuberculosis dari sputum, bilas bronchoalveolar atau sampel biopsi
paru,
Kriteria • Ketersediaan gambaran HRCT saat diagnosis
inklusi: • Pasien minimal diikuti selama 2 tahun dan hanya pasien meninggal yang
berhubungan dengan infeksi dan pengobatan TB yang dipertimbangkan (kematian
dalam 2 tahun dievaluasi dan dikorelasikan dengan temuan pencitraan)

Kriteria Pasien yang didiagnosis dengan infeksi paru koeksisten karena patogen lainnya
eksklusi: berdasarkan tinjauan data klinis dan laboratorium.

• Nodul milier Menggunakan


Temuan • Cavitas/nodul centrilobular tree-in-bud SPSS dengan P
diklasifikasikan Analisis
• Konsolidasi/opasitas “ground-glass” <0,05 (signifikan
sebagai statistik
• Pembesaran KGB mediastinum secara statistik)
• Efusi pleura
Hasil (1)
• Dari 4.128 pasien yang menjalani
transplantasi ginjal tahun 1995 –
2015, 47 pasien didiagnosis dengan
TB paru.
• Sampel akhir 40 pasien, 5 pasien
dikeluarkan karena pneumonia yang
disebabkan oleh etiologi lainnya dan
2 pasien dikeluarkan karena tidak
memiliki gambaran HRCT.
• Dari 40 pasien: 26 pasien laki-laki
dan 14 perempuan
• Temuan pencitraan dirangkum
dalam Tabel 1
Hasil (2)
Nodul milier pada 16 pasien
(40%)

Angka kematian meningkat


secara signifikan pada
pasien dengan nodul milier
(p <0,05)
Hasil (3)
Cavitas/nodul centrilobular tree-
in-bud 9 pasien (22,5%)
Hasil (4)
Konsolidasi/opasitas “ground-
glass” 6 pasien (15%)
Hasil (5)
Pembesaran KGB mediastinum
5 pasien (12,5%)

Efusi pleura 4 pasien (10%)


Pembahasan (1)
Penerima transplantasi ginjal meningkatkan Gambaran TB Paru pada CT dapat menunjukkan,
risiko tertular TB karena imunosupresi, konsolidasi, kavitas, penyebaran endobronkial,
terutama di negara-negara endemik. efusi pleura, nodul milier dan adenopati.

TB primer: konsolidasi, Epidemiologi molekuler pada 1990-an


adenopati, efusi pleura, (tergantung pada status kekebalan)
nodul milier dan / atau
atelektasis.

TB klasik (tergantung pada Host imunokompeten: Host immunocompromised:


waktu terkena infeksi): kavitas lobus atas pada paru bagian bawah,
adenopati dan efusi, di antara
Postprimary TB (reaktif): temuan lainnya
“patchy”, konsolidasi yang tidak
jelas pada lobus bagian atas immunocompromised parah: gambaran
yang berhubungan dengan milier yang berhubungan dengan
kavitas, distorsi bronkovaskular, prognosis yang lebih buruk.
fibrotik dan bronkiektasis.
Pembahasan (2)
Sensitivitas dan spesifisitas radiografi dada konvensional HRCT lebih sensitif daripada
memiliki keterbatasan pada pasien dengan penyakit paru difus, radiografi toraks untuk
dan normal pada >10% pasien immunocompromised dengan mengevaluasi penyakit paru akut
penyakit paru akut. dan kronis.
Gulati et al: HRCT menyediakan informasi
Pada penelitian ini ditemukan peningkatan frekuensi
tambahan dibandingkan dengan
pola milier, yang menggarisbawahi pentingnya status
radiografi konvensional pada 64,7%
kekebalan dalam upaya untuk mengendalikan infeksi TB.
penerima transplantasi ginjal dengan
infeksi paru, terutama pada kasus TB
dengan temuan sebagai kavitasi, Terapi imunosupresif merupakan faktor predisposisi
bronkiektasis dan penyebaran perkembangan TB setelah transplantasi karena obat ini
endobronkial. mempengaruhi sel-T dan fagosit. Sehingga, penerima
transplantasi menunjukkan penurunan progresif fungsi
Jiang et al: gambaran “tree-in-bud” kekebalan tubuh dan keadaan ini meningkatkan
merupakan penanda yang signifikan kejadian TB (Imunitas diperantarai sel T penting untuk
membedakan infeksi bakteri lainnya pengendalian TB).
dengan TB.
Pembahasan (3)
Keterbatasan penelitian
• Desain retrospektif
• Tidak mengeksklusi secara tepat infeksi koeksisten yang “self-limited” karena organisme
lainnya saat terdiagnosis.

Kesimpulan
• Temuan HRCT dominan pada penerima transplantasi ginjal dengan infeksi TB adalah nodul
milier, diikuti nodul kavitasi dan centrilobular tree-in-bud.
• Kematian meningkat secara signifikan pada pasien dengan nodul milier.
• HRCT adalah alat pemeriksaan penting untuk diagnosis dini TB paru pasca transplantasi, dan
harus dimasukkan dalam protokol investigasi untuk penerima transplantasi ginjal yang
dicurigai menderita infeksi paru.
Adenovirus Pneumonia Complicated With Acute
Respiratory Distress Syndrome
Pendahuluan
• Infeksi adenovirus terutama terjadi Laporan kasus seorang bayi berusia 9 bulan dengan gagal
pada bayi dan anak-anak <5 tahun napas progresif karena infeksi adenovirus saluran
• Pada umumnya anak dengan Infeksi pernapasan bawah yang berat. Ia awalnya diobati dengan
adenovirus berkembang menjadi oksigenasi membran ekstrakorporeal (Extracorporeal
penyakit saluran pernapasan atas Membrane Oxygenation = ECMO) dan ventilasi berosilasi
ringan, namun pada kasus yang frekuensi tinggi (High-Frequency Oscillatory Ventilation =
lebih berat terjadi keterlibatan HFOV) selama 9 hari. Kemudian Ia dipulangkan tanpa
saluran pernapasan bawah terapi oksigen setelah 38 hari perawatan.

Metode
• Merupakan sebuah laporan kasus
• Peneliti sebelumnya melakukan informed consent
kepada pasien dan mendapatkan persetujuan
kelembagaan RS
Laporan kasus (1)
Hari ke-6 keadaan pernapasannya memburuk,
retraksi subcostal dan sering desaturasi. Rontgen
dada, echogram, dan CT scan menunjukkan
Seorang bayi laki-laki berumur 9
konsolidasi dengan efusi pleura di paru kanan dan
bulan sebelumnya dirawat di rumah
infiltrasi yang signifikan di paru kiri (Gambar 1A–D).
sakit karena bronchiolitis akut,
Sehingga, pasien dipindahkan ke Unit Perawatan
dirawat untuk manajemen
Intensif Pediatric (PICU) untuk thoracocentesis dan
gangguan pernapasan berulang.
manajemen perawatan intensif. Uji infeksi
Keadaan awal terjadi peningkatan
adenovirus positif dari swab tenggorokan dan tes
hitung sel darah putih dan protein C-
antigen adenovirus pada swab nasal, negatif untuk
reaktif (CRP). Perawatan suportif
“Respiratory syncytial virus” dan tes antigen virus
awalnya diberikan intravena
influenza. Terapi awal diberikan oksigen minimal,
cefuroxime.
inhalasi agonis -adrenergik, perawatan dada
intensif, dan antibiotik.
Laporan kasus (2)
(B) Hari 5:
(A) Hari 1: infiltrat peningkatan infiltrat
perihiler bilateral paru kiri dan
opasitas paru kanan
dengan efusi pleura

(C) Dan (D: sagital) Hari 5:


infiltrat difus paru kanan
dengan kolaps sebagian
dan efusi pleura
Laporan kasus (3)
Perawatan hari ke 11 (PICU hari ke 6), Ia
mengalami demam ringan, sesak, dan
sianosis, yang membutuhkan intubasi dengan Kemudian menggunakan mode venoarterial
ventilasi yang dikontrol (CMV = controlled (V-A) ECMO (Extracorporeal membran
mandatory ventilator). Hasil AGD menunjukkan oxygenation) untuk dukungan oksigen dan
retensi karbon dioksida. X-ray dada mengistirahatkan kardiopulmoner (Gambar
menunjukkan perburukan infiltrat bilateral 1F). Beberapa perawatan dicoba untuk
(Gambar 1E), sehingga Ia didiagnosis dengan ARDS, termasuk perubahan posisi untuk
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) perbaikan paru dan obat-obatan:
dan mode ventilasi diubah dari CMV ke antimikroba (vankomisin, seftazidim, dan
ventilasi berosilasi frekuensi tinggi (HFOV = oseltamivir), Primacor (Sanofi-Aventis, Paris,
High-Frequency Oscillatory Ventilation). France) untuk hipertensi pulmonal, dan
Namun, saturasi oksigen (SaO2: 70% -80%) dopamin untuk hemodinamik.
dan hemodinamik buruk terlepas dari
dukungan ini.
Laporan kasus (4)

(E) Hari 11 (PICU hari 6): Chest tube (E) Hari 11 (PICU hari 6): setelah
pada bagian kanan dan peningkatan penggunaan venoarterial ECMO
progresivitas infiltrat bilateral kombinasi dengan HFOV
Laporan kasus (5)
Perawatan hari ke 17 (PICU hari
(G) Hari 17 (PICU hari
ke 12), V-A ECMO dirubah
12): setelah penggunaan
menjadi venovenous (V-V) ECMO
venovenous ECMO yang
karena perbaikan hemodinamik
terjadi peningkatan
dan ekspansi paru yang terlihat
ekspansi paru bilateral
pada x-ray dada (Gambar 1G).
pada penggunaan EMCO
Keadaan semakin rumit karena
dan HFOV
adanya gagal ginjal akut, yang
pulih secara spontan tanpa
menggunakan dialisis peritoneal.
Selain itu, sampel dahak dan (H) Hari 20 (PICU hari
eksudat paru dianalisis 15): setelah pelepasan
didapatkan adenovirus serotype ECMO menunjukkan
7. Pasien berhasil didekanulisasi perbaikan paru dengan
dari ECMO hari 20 perawatan berkurangnya infiltrat
(PICU hari 15) setelah 9 hari bilateral
penggunaan (Gbr. 1H).
Laporan kasus (6)
Setelah penggunaan V-V ECMO dihentikan terjadi peningkatan oksigenasi pulmonal dikonfirmasi
dengan Rasio PaO2 / FIO2 (442,4). Kemudian diubah dari HFOV ke CMV dan melanjutkan proses
perawatan. Ventilasi mekanik dihentikan hari ke rumah sakit 30 (PICU hari ke 25). Ia dipindahkan
ke bangsal umum hari ke-32 dan 6 hari kemudian tanpa terapi oksigen.

Diskusi (1)
Pasien mengalami infeksi adenovirus serotipe 7 dengan Keuntungan HFOV
pneumonia berat multilobar dan efusi pleura. Tujuan • Membatasi overdistension
pengobatan awal untuk memberikan oksigenasi adekuat alveolar;
tanpa menggunakan dukungan ventilator (kanula hidung • Mendorong penambahan
atau masker oksigen). ARDS berkembang, sehingga lebih banyak alveolar;
digunakan HFOV sebagai ventilasi yang lebih baik secara • Mencegah kolaps alveolar
teoritis dibandingkan dengan CMV. pada akhir ekspirasi.
Diskusi (2)
• Pasien mengalami pemulihan fungsi paru dalam waktu singkat (9 hari) karena peningkatan
kemampuan paru yang unik dengan HFOV, yang dikombinasi dengan ECMO.
• ECMO digunakan sebagai terapi penyelamatan anak dengan ARDS dengan tingkat
kelangsungan hidup dilaporkan > 50% .
• Peek et al: manfaat utama ECMO untuk mengistirahatkan paru dari tekanan tinggi dan
meminimalkan kontribusi iatrogenik pada gangguan paru.
• Berdasarkan kriteria penggunaan ECMO dari perawatan kesehatan anak, pasien
menggunakan ECMO karena keadaan akut, mengancam jiwa, namun berpotensi reversibel
dan kegagalan terapi konvensional ARDS.
• V-A ECMO digunakan karena hemodinamik tidak stabil pada tahap awal ARDS dan 6 hari
kemudian dirubah menjadi V-V ECMO.
• 2 hari setelah memulai ECMO pasien menunjukkan gagal ginjal akut, yang pulih spontan
tanpa dialisis peritoneal.
• Defisit neurologis setelah ECMO, sonografi otak menunjukkan perkembangan otak yang
normal tanpa perdarahan, perkembangan mental dan motoriknya diamati di departemen
rawat jalan.
Diskusi (3)
Intervensi dini dengan ECMO pada pasien berhasil mempertahankan fungsi pulmonalnya dari
perkembangan menjadi ARDS, karena menyediakan waktu untuk mengistirahatkan paru, sehingga
melindungi dan memulihkan fungsi paru dengan bantuan HFOV.

Kesimpulan
• Pneumonia adenovirus pada anak bermanifestasi morbiditas paru yang berat dan kegagalan
pernafasan yang mengancam jiwa, sehingga perlu penggunaan ventilasi mekanik atau
extracorporeal life-support yang lama.
• Intervensi ECMO dini pada anak dengan ARDS harus dipertimbangkan jika memenuhi kriteria.
• Meskipun HFOV belum menunjukkan manfaat apa pun dalam hal mortalitas pasien ARDS,
peningkatan kemampuan paru yang unik dengan HFOV dapat menjadi pilihan terapeutik yang
berguna untuk ARDS berat bila dikombinasikan dengan ECMO.
• Karena ada kemungkinan berkembangnya gejala sisa paru, tindak lanjut jangka panjang
disarankan.