Anda di halaman 1dari 37

PEDOMAN ORGANISASI PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS


DARI RS AMANAH UMAT PURWOREJO
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
NOMOR :193/SK.3.2/II/2018
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

Tindakan Nama Jabatan Tanda Tanggal


Tangan
Disiapkan dr. Reza Anggar Ketua PMKP
Kusuma
Disetujui dr. R.Inten Sylvia Direktur Utama
Dewi
Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO


NOMOR : 193/SK.3.2/II/2018
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

MENIMBANG :
1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
merupakan instrumen penting dalam menjalankan
roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan organisasi;
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ditujukan untuk meningkatkan
kontribusi produktif mutu rumah sakit pada
organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari
sisi strategik, etik dan sosial;
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi
Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur.

MENGINGAT:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK
II/2008 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/MENKES/PER/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
9. Surat Keputusan Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Nomor :
562.62/001/IORS/I/2018 tentang Ijin Operasional dan
Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Amanah Umat
Purworejo
10. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Amanah
Kesehatan Umat Purworejo Nomor:
AKU.002/SK.3.1/IX/2016 Tentang pengangkatan
Direksi Rumah Sakit Umum Amanah Umat Purworejo
Masa Bakti 23 September 2016 sampai dengan 23
September 2021

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta
dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: Purworejo


Tanggal : 5 Februari2018

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT


PURWOREJO

dr. R.Inten Sylvia Dewi


Direktur RS

TEMBUSAN YTH
1. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
Amanah Umat Purworejo
2. Arsip
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO
NOMOR : 193/SK.3.2/II/2018
TANGGAL : 05 Februari 2018
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan instrumen


penting dalam menjalankan roda organisasi rumah sakit untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien di rumah sakit, diperlukan pembangunan dan
pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit dapat
mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan
sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus
seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan
kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu Rumah
Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam
organisasi berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah sakit yang
dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan
data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait.
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat modal,
padat teknologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistem atau prosedur,
padat mutu, padat keluhan/masalah, padat error, serta ketidak pastian sakit sehingga
berdasarkan alasan tersebut rumah sakit terdapat padat resiko yang berdampak
pada risiko yang tinggi sehingga perlu keselamatan pasien di rumah sakit.
Berdasarkan laporan IOM (Institute of Medicine) pada Kohn LT, Corrigan
JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system.
Washington, D.C.: National Academy Press, 2000, terdapat kesalahan yang
diakibatkan oleh factor manusia dalam sistem pelayanan kesehatan yaitu
terdapat kasus kematian pasien akibat adverse event (AE) paling sedikit
44.000 hingga 98.000 pertahun dengan estimasi biaya sekitar $17-$50 milyar
pertahun atau 268 kasus perhari kematian akibat layanan rumah sakit akibat
adverse event atau KTD atau AE, lebih tinggi dari kasus KLL (43.458),
cancer (42.297) dan AIDS (16.516). Oleh karena itu upaya untuk menurunkan
kegiatan insiden di rumah sakit (KPC, KTC, KTD, KNC dan sentinel event) perlu
dilakukan, diantaranya dengan menyusun program keselamatan pasien di rumah
sakit.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta Permenkes Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien yang tujuan
utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
memberikan keselamatan bagi pasien
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Purworejo dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dapat menjadi pedoman
dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu di Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo.
B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien adalah:
1. Tujuan Umum
Terwujudnya tata kelola manajemen organisasi Komite Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan pelaksanaan tata kelola organisasi Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Amanah Umat Purworejo
b. Sebagai acuan pelaksanaan SDI Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam tata kelola organisasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
c. Sebagai acuan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
d. Sebagai acuan monitoring dan evaluasi mutu serta sasaran
keselamatan pasien di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI


Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamtan Pasien RS Amanah Umat Purworejo
meliputi:
1. Indikator mutu
a. penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) usulan dari unit ruamh sakit,
2) pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke direksi
3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator
mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area
sasaran keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure
c. Kamus Profil Indikator mutu
d. Sosialisasi indikator mutu
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu
g. Validasi indikator mutu
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
i. Analisis data indikator mutu
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe
dengan Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi,
mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu
n. Pelaporan ke direksi
2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman,
panduan dan SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu rumah
sakit
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway
5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah
menuju keselamatan pasien rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif:
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi
(ICRA)
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu.
15. Pelaksanaan Manajemen Tata Kelola Keselamatan Pasien
Meliputi kebijakan, panduan, pedoman dan SPO untuk dilaksanakannya
proses PDCA (Plain Do Check and Action) di rumah sakit, yang berupa
sosialisasi, implementasi, monitoring dan evaluasi.
16. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC,
Clinical Risk Management)
a. Penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Libatkan dan berkomunikasi dengna pasien
5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi 6 (enam)
sasaran:
1) Ketepatan identifikasi keselamatan pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen resiko klinik
1) Pelaporan insiden: KPC, sentinel, KTD, KTC dan KNC dari
masing-masing unit
2) RCA (Route Couse Analysis) atau analisis akar penyebab
meliputi:
- Identifikasi insiden
- Pembentukan tim
- Pengumpulan data
- Pemetaan data
- Identifikasi masalah
- Analisis informasi
- Rekomendasi dan solusi
- Dokumentasi
17. Asesmen risiko secara proaktif
Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) terdiri atas:
a. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
b. Membuat diagram proses.
c. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan
dampaknya.
d. Memprioritaskan modus kegagalan.
e. Identifikasi akar masalah.
f. Redesain proses
g. Analisis dan uji proses baru
h. Implementasi dan monitor perbaikan proses
18. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien
Bersama dengan unit pengembangan staf mengadakan pelatihan baik in
house ataupun ex house training.
19. Pelaporan program keselamatan pasien baik ke direksi maupun yayasan
BAB II
GAMBARAN UMUM RS

SEJARAH

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

 Pada Tahun 1989 berdirilah sebuah Rumah Sakit Khusus Bedah. Semula
bernama Rumah Sakit Khusus Bedah ‘Aisyiah, yang beralamat di Jalan
Yudodipuran No. 1 Purworejo. Selanjutnya, berganti nama menjadi Rumah
Sakit Khusus Bedah PKU Muhammadiyah Purworejo.
 Pada tahun 1996, pindah ke tempat yang saat itu dirasa cukup memadai yaitu di
Panti Asuhan Yatim Piatu Muhammadiyah Jalan Plaosan V No. 382 B Purworejo.
Letaknya memang sangat strategis yaitu di pusat Kota Purworejo dan berubah
nama menjadi Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Purworejo.
 Dalam perkembangannya, dirasakan lahan tersebut tidak mencukupi lagi dan
sangat dekat dengan pemukiman penduduk sehingga IPAL menjadi kendala
utama, sehingga mencari lahan baru yang cukup memadai di Jl. Brigjend
Katamso No. 144 A Puworejo.
 Tanggal 28 Agustus 2001 dilakukan peresmian Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Purworejo di Jl. Brigjend Katamso No. 144 A Puworejo oleh
Bupati H. Marsaid, SH, M.Si.
 Pada tanggal 24 Agustus 2016 tutup karena adanya Permenkes 56 Tahun 2014
tentang Perizinan Rumah Sakit yang mewajibkan badan hukum, izin operasional
dan sertifikat tanah harus satu nama.
 Pada tanggal 12 April 2017 Pengadilan Negeri Purworejo menerbitkan Salinan
Penetapan Nomor : 44/Pdt.G/2016/PN Pwr., yang selanjutnya terjadi islah antara
Investor dan Pimpinan Daerah Muhammadiyah
 Selanjutnya berdiri Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo dengan izin pendirian
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor : 1884/154/IX/2017
tertanggal 27 September 2017
 Izin Operasional Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo dari Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo Nomor :
562.62/001/IORS/I/2018 tentang Izin Operasional dan Klasifikasi Rumah Sakit
Umum Amanah Umat Purworejo tertanggal : 23 Januari 2018.
BAB III
VISI, MISI DAN VALUE

1. VISI
Menjadi rumah sakit rujukan komprehensif dengan nuansa islami

2. MISI
a) Mewujudkan pelayanan prima kepada masyarakat melalui pelayanan
kesehatan islami
b) Meningkatkan daya saing rumah sakit melalui pelayanan unggulan
c) Meningkatkan profesionalisme sumber daya insane kompetensi bidan
tugasnya
d) Mewujudkan pengelolaan rumah sakit islami yang mandiri
e) Mengembangkan jaringan pelayanan kesehatan islam berbasis Ukhuwah
Islamiyah
f) Mampu memimpin pengembangan rumah sakit bernuansa islam

3. TUJUAN
a) Terselenggaranya pelayanan kesehatan islami yang menjadi rujukan rumah
sakit lainnya
b) Terselenggaranya pelayanan kesehatan dengan pelayanan unggulan berbasis
kompetensi dan Ukhuwah Islamiyah
c) Terwujudnya rumah sakit Islam yang mandiri dengan jejaring rumah sakit
Islam lainnya
d) Terselenggaranya pengembangan dakwah dan syiar islam melalui lembaga
rumah sakityang komprehensif dan ramah

4. MOTTO
Mengemban amanah melayani umat
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
AMANAH UMAT PURWOREJO
BAB V

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU


DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur RS

dr.R.Inten Syilvia Dewi

Ketua Komite

dr.Reza Anggar Kusuma

Wakil Ketua Komite

Dwi Wahyu Dewanti, AMK

Sekretaris

Harry Susanto,SE

Anggota Anggota Anggota Anggota

Subiarti, S.Kep.Ns Umi Pujiastuti ,Amd.Kep. Melinda Imaningtyas, Alfin Kusriyani,


AMR AMAK

Quality Safety Link Champions/


Penggerak Mutu dan
Keselamatan Pasien
BAB VI

URAIAN JABATAN

Uraian Tugas dan Wewenang

1) Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Direktur Rumah Sakit
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:
a. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan pasien
c. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. QSLC (Quality Safety Link Champion)
4. Tugas Pokok :
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan
program-program Komite Mutu dan Keselamatan pasien di Rumah
Sakit Amanah Umat Purworejo.
5. Uraian Tugas:
a. Membuat rencana program mutu dan keselamatan pasien sesuai
dengan strategi rumah sakit.
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem
Manajemen Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dengan perumahsakitannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi benchmarking internal dan eksternal.
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi sasaran keselamatan pasien.
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
g. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
h. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program
orientasi tentang mutu dan keselamatan pasien.
i. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu
dan keselamatan pasien.
j. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi
ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator
sasaran mutu dan keselamatan pasien.
k. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu dan
keselamatan pasien sesuai program mutu dan keselamatan pasien.
l. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan
kepada sekretaris dan anggota komite mutu dan keselamatan
pasien dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit.
m. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran
yang telah ditetapkan oleh direksi.
n. Memberikan masukan kepada direktur utama tentang
pengelolaan Komite Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
o. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
p. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu dan
keselamatan pasien.
q. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator
sasaran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
r. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun
eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur dan klausul yang berlaku.
s. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
t. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk
mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu dan
keselamatan pasien.
u. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran
tahunan di Unit Mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
v. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang
akan bekerja di Komite Mutu dan keselamatan pasien.
w. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu dan keselamatan pasien
x. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan
anggota dibawah koordinasi ketua mutu dan keselamatan pasien.
y. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja Komite Mutu dan keselamatan pasien.
z. Memastikan sasaran mutu dan keselamatan pasien Departemen
Quality Savety Management dimonitoring setiap bulan.
aa. Memastikan sasaran mutu dan keselamatan pasien seluruh
departemen direview minimal satu tahun sekali.
bb. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang
direvisi baik pedoman , prosedur , instruksi kerja, dan catatan
(formulir) mutu dan keselamatan pasien
cc. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan
Sertifikasi Mutu dan keselamatan pasien dengan persetujuan
direktur.
dd. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan
lama.
ee. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program
Komite Mutu kepada Direktur Utama.
ff. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik
secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
gg. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
hh. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas Komite Mutu dan
keselamatan pasien.
ii. Monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja dari Komite
Mutu dan keselamatan pasien.
jj. Melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta
insidentil kepada Direktur Utama dan Yayasan
6. Tantangan Utama:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
7. Wewenang:
a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata
kelola komite mutu dan keselamatan pasien kepada Direksi.
b. Membimbing dan menegur bawahan.
c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan.
d. Menyetujui penilaian dalam DP 3 untuk staf komite mutud.
e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan. N keselamatan
pasien.
f. Meminta kelengkapan data dan informasi kepada unit kerja
terkait.
g. Menentukan skala prioritas pekerjaan.
h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta
dokumen dinas sesuai dengan ketentuan.
i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan.
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah terdiri atas:
- 2 (dua) orang, yaitu Wakil dan Sekretaris Komite Mutu dan
Keselamatan pasien
- 4 (empat) orang Anggota Komite Mutu dan Keselamatan
pasien
- 42 (empat puluh dua) orang Quality Savety Link Champions
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit
- Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit
9. Hubungan Kerja
a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja
b. Wakil Ketua Komite : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
PMKP dalam pelaksanaan program kerja.
c. Sekretaris Komite : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
PMKP dalam pelaksanaan program kerja
d. Anggota Komite : Terkait dukungan dan partisipasi
PMKP didalam rapat pimpinan
e. Quality Safety Link : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan
Champion (QSLC) mutu di masing masing unit
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek
kllinik, audit klinik, clinichal pathway,
dan peningkatan mutu medis
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu dan keselamatan
pasien dari seluruh unit rumah sakit
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan
bahaya
j. Manager : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja.
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor.
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan
pemeliharaan sistem informasi.
o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi pelaksanaan mutu dan
pelaporan indikator mutu unit

10. Persyaratan Jabatan


a. Persyaratan Jabatan
- Dokter
- Masa kerja minimal 3 (tiga) tahun
- Usia minimal 30 (tiga puluh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III B
- Pernah menduduki jabatan setingkat Kepala Bagian
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris,
minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta
dapat bekerja dalam tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen rumah sakit
b. Menguasai manajemen komite mutu
c. Menguasai manajemen mutu rumah sakit
d. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
13. Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS Amanah Umat
Purworejo.
14. Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan komite mutu dan keselamatan pasien
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang
tugas
masing-masing
c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu dan keselamatan pasien
d. Hasil penilaian kinerja pegawai
e. Laporan program komite mutu dan keselamatan pasien

2) WAKIL KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


1) Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
2) Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Nama Jabatan Bawahan Langsung :
a. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. QSLC (Quality Safety Link Champion)
4) Tugas Pokok
Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan,
mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi pelaksanaan
program program mutu di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
5) Uraian Tugas
a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan strategi rumah
sakit
b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi
dan pengembangan sistem manajemen mutu dan keselamatan
rumah sakit.
c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan
memastikan program indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak
lanjuti sesuai target.
d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
benchmarking internal dan eksternal.
e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan
sarana dan prasarana di Komite Mutu dan keselamatan pasien.
f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan
redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara
pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu dan
keselamatan pasien.
g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan
validasi dari indikator sasaran mutu dan keselamatan pasien
sesuai program mutu dan keselamatan pasien.
h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan
kepada Sekretaris dan Anggota Komite Mutu dalam rangka tata
kelola mutu rumah sakit
i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan
mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sen
keselamatan pasien hingga mencapai sasaran yang telah
ditetapkan oleh direksi.
j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan,
panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator
sasaran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen
internal maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku.
m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan
pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis
pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program
pekerjaan di Komite Mutu dan keselamatan pasien.
o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan
rencana kerja dan anggaran tahunan di unit mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan
bekerja di Komite Mutu dan keselamatan pasien.
q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja
di unit mutu dan keselamatan pasien.
r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan
Anggota dibawah koordinasi Ketua Mutu dan keselamatan
pasien.
s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan
program kerja Komite Mutu dan keselamatan pasien.
t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu dan
keselamatan pasien Departemen Quality Safety Management
dilakukan monitoring setiap bulan.
u. Memastikan sasaran mutu dan keselamatan pasien seluruh
departemen direview minimal 1 (satu) tahun sekali.
v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang
direvisi baik pedoman , prosedur , instruksi kerja, dan catatan
(formulir) mutu dan keselamatan pasien.
w. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan
Sertifikasi Mutu dan keselamatan pasien dengan persetujuan
direktur.
x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu dan
keselamatan pasien baru dan lama.
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program
komite mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Utama
z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan
seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
aa. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan kegiatan rapat
rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.
bb. Membantu Ketua Komite dalam monitoring dan evaluasi
kegiatan/ program kerja dari komite mutu dan keselamatan
pasien.
cc. Membantu Ketua Komite dalam melakukan laporan bulanan,
tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama
dan Yayasan.

6) Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
komite mutu dan keselamatan pasien dalam Bidang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
7) Wewenang
a) Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan pasien
b) Mewakili kegiatan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
8) Dimensi Kerja
a) Jumlah : 0
b) Training:
- Manajemen Mutu dan keselamatan pasien
- Manajemen Rumah Sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Manajemen Data dan Pelaporan Mutu dan Keselamatan
-
Pasien Rumah Sakit
- Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
9) Hubungan Kerja

a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program


kerja dan pelaporan hasil kerja
b. Ketua Komite : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
PMKP dalam pelaksanaan program kerja
c. Sekretaris : Memperoleh dukungan dan bekerjasama
Komite PMKP dalam pelaksanaan program kerja
d. Anggota Komite : Terkait dukungan dan partisipasi didalam
PMKP rapat pimpinan
e. Quality Safety : Terkait motivator, pelaksnaan kegiatan
Link Champion mutu di masing-masing unit
f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek
kllinik, audit klinik, clinichal pathway, dan
peningkatan mutu medis.
g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan
monev PPI dan surveilance
h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien
dari seluruh unit rumah sakit
i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
j. Manager : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor
m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja
n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi
o. Unit Rumah : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan
Sakit pelaporan indikator mutu unit Hubungan
Kerja

10) Persyaratan Jabatan:


a. Persyaratan Primer
- D3 Bidang Kesehatan
- Masa kerja minimal 3 (tiga) tahun
- Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
- Golongan/pangkat jabatan III A
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa
Inggris, minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik
serta dapat bekerja dalam Tim.
11) Kompetensi Bidang
a. Menguasai manajemen rumah sakit
b. Menguasai manajemen komite mutu
c. Menguasai manajemen mutu rumah sakit
d. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
12) Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model
bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
13) Hak
Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS Amanah
Umat Purworejo.
14) Hasil Kerja
a. Rencana operasional tahunan komite mutu dan keselamatan
pasien.
b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan
bidang tugas masing-masing.
c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu dan keselamatan
pasien.
d. Hasil penilaian kinerja pegawai.
e. Laporan program komite mutu dan keselamatan pasien

3) SEKRETARIS
1) Nama Jabatan : Sekertaris
2) Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu
3) Nama Jabatan Bawahan Langsung :-
4) Tugas Pokok:
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal
pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit
c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan
mengembangkan komite mutu
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua Komite
Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris
5) Uraian Tugas
a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan
strategi rumah
sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem
Manajemen Mutu rumah sakit.
c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit
dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target.
d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu.
e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada
indikator sasaran mutu.
f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai
program mutu dari seluruh unit rumah sakit.
g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen
penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di
lapangan.
h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu
sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan
oleh direksi.
i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite
mutu rumah sakit
j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang
manajemen
mutu di rumah sakit.
k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk
mendukung pencapaian program pekerjaan di komite mutu.
l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator
sasaran mutu di rumah sakit.
m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun
eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur dan klausul yang berlaku.
n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan
Sistem Manajemen Mutu Rumah Sakit.
o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan
di unit mutu rumah sakit.
p. Melaksanakan program orientasi umum dan khusus tentang mutu
di rumah sakit.
q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah
koordinasi ketua mutu.
r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program
kerja komite mutu
s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality
Manajemen dimonitoring setiap bulan.
t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh
departemen minimal 1 (satu) tahun sekali.
u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan
terhadap dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur
mutu, Instruksi Kerja, dan catatan mutu (formulir).
v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru
dan lama dari unit rumah sakit.
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program
komite mutu kepada direktur utama
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik
secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu
rumah sakit.
y. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking
internal dan eksternal.
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu
rumah sakit.
aa. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu.
bb. Menyusun hasil pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan/
program kerja dari komite mutu.
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil
kepada direktur utama dan yayasan.
6) Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
komite mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
7) Wewenang
a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai yang tercantum di dalam
tugas komite mutu dan Keselamatan pasien.
b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite dan Wakil
Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
8) Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Manajemen Mutu
- Manajemen administrasi, data dan pelaporan mutu rumah sakit
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9) Hubungan Kerja

a. Ketua Komite : mendapat arahan dan bimbingan penyelesaian


PMKP pekerjaan
b. Anggota Komite : Terkait dukungan dan partisipasi didalam
PMKP rapat pimpinan
c. Quality SafetyLink : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-
champion masing unit
d. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen,
koordinasi terkait panduan praktek klinik,
audit klinis,clinical pathway, dan peningkatan
mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien
dari seluruh unit rumah sakit
g. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya
h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja
i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor
k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja
l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi
m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap
satu bulan sekali dari unit tersebut

10) Persyaratan Jabatan:


a. Persyaratan Primer
1. Minimal Pendidikan D3
2. Masa kerja minimal 3(tiga) tahun
3. Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
4. Golongan/pangkat jabatan III A

b. Persyaratan Sekunder
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Mampu membaca Al-Quran level B
3. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris,
minimal pasif.
4. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta
dapat bekerja dalam Tim.
11) Kompetensi Bidang
a. Menguasai Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data mutu dan
keselamatan pasien
c. Menguasai manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
12) Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

4) ANGGOTA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: -
4. Tugas Pokok:
a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya
dalam hal pengontrolan kualitas.
b. Melaksanakan program komite mutu dan keselamatan pasien.
c. Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
implementasi dan mengembangkan komite mutu dan keselamatan
pasien.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Mutu dan keselamatan pasien dalam melaksanakan
tugasnya sebagai anggota.
5. Uraian Tugas
a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan strategi rumah sakit.
b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem
Manajemen Mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat
bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana
daripada indikator sasaran mutu dan keselamatan pasien.
d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran mutu dan keselamatan sesuai program mutu dan
keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit.
e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi,
dan instrumen penunjang pada indikator sasaran mutu dan
keselamatan pasien yang diuji digunakan di lapangan.
f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang manajemen mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
i. Melaksanakan kegiatan rapim dengan Direksi tentang indikator
sarmut di rumah sakit.
j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan
sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
k. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dan keselamatan
pasien dibawah koordinasi ketua mutu dan keselamatan pasien.
l. Melaksanakan bersama Tim/kelompok kerja untuk membantu
pelaksanaan program kerja komite mutu dan keselamatan pasien.
m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik
secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan
benchmarking internal dan eksternal.
o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu
dan keselamatan pasien.
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan indikator mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris
Komite Mutu dan keselamatan pasien.
b. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit sesuai dengan apa yang tercantum di dalam tugas
komite mutu dan keselamatan pasien
8. Dimensi Kerja
a. Jumlah : 0
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite : Mendapatkan arahan dan bimbingan
PMKP penyelesaian pekerjaan
b. Anggota Komite : Memperoleh dukungan dan partisipasi
PMKP didalam rapat pimpinan
c. Quality Safety : Terkait motivator kegiatan mutu dan
Link Champion keselamatan pasien di masing-masing unit
d. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen,
koordinasi terkait panduan praktek
klinik, audit klinis, clinical pathway,
dan peningkatan mutu medis.
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu dan keselamatan
pasien dari seluruh unit rumah sakit
g. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan
bahaya
h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor
k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja
l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi
m. Unit Rumah : Terkait pelaporan sasaran mutu dan
Sakit keselamatan pasien unit setiap satu bulan
sekali dari unit tersebut

1. Persyaratan Jabatan
a. Persyaratan Primer
- Minimal D3
- Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
- Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
b. Persyaratan Sekunder
- Sehat jasmani dan rohani
- Mampu membaca Al-Quran level B
- Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris,
minimal pasif.
- Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta
dapat bekerja dalam Tim.
2. Kompetensi Bidang
a. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Gugus kendali mutu
3. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi
staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

5). QUALITY SAFETY LINK CHAMPIONS (QSLC)


1. Nama Jabatan : Quality Safety Link Champions (QSLC)
2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Nama Jabatan Bawahan Langsung:-
4. Tugas Pokok:
a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator
sasaran mutu dan keselamatan pasien rumah sakit tiap-tiap unit.
c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu dan keselamatan
pasien pelayanan rumah sakit terhadap pelanggan.
d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Mutu dan keselamatan pasien dalam melaksanakan
tugasnya, sebagai penggerak dalam komite mutu dan keselamatan
pasien.
5. Uraian Tugas
a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan strategi rumah sakit di Unit
Champions.
b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit di Unit Champions.
c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi
sasaran mutu dan keselamatan pasien di Unit Champions.
d. Melaksanakan program indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak
lanjuti sesuai target terkait Unit Champions.
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi
indikator sasaran mutu dan keselamatan pasien.
f. Menggerakkan staf di Unit Quality Safety Link Control di
rumah sakit untuk melaksanakan program mutu dan keselamatan
pasien sesuai tata kelola mutu.
g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit di Unit Quality Safety Link Champions.
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan
sasaran mutu dan keselamatan pasien di unit.
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu dan
keselamatan pasien sesuai program mutu dan target indikator.
j. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staf
unit dalam rangka kegiatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
k. Memberikan arahan kepada staf terkait program mutu dan
keselamatan pasien.
l. Melaksanakan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk tehnik dan
prosedur tentang program mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
m. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penerapan program
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
n. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu dan
keselamatan pasien di unit.
o. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program
kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
p. Melaksanakan monitoring insiden mutu dan keselamatan pasien
setiap bulan di unit.
q. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait
insiden mutu dan keselamatan pasien.
r. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik
secara rutin nmaupun insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
s. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
t. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan
urusan yang terkait dengan bidang tugas Quality Safety Link
Champions mutu di rumah sakit sesuai tatakelola mutu.
u. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan/program kerja kegiatan mutu dan keselamatan pasien di
masing-masing unit.
v. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil
dari Unit Champions ke Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.
6. Tantangan Utama
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit
7. Wewenang
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien .
b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai yang tercantum di dalam
tugas Quality Safety Link Champions Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
8. Dimensi kerja
a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing
b. Training:
- Akreditasi Rumah Sakit
- Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hubungan Kerja
a. Ketua Komite : Mendapatkan arahan dan bimbingan
PMKP penyelesaian pekerjaan
b. Anggota Komite : Memperoleh dukungan dan partisipasi
PMKP didalam rapat pimpinan
c. Quality Safety Link : Terkait motivator kegiatan mutu dan
Champion (QSLC) keselamatan pasien di masing-masing unit
d. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen,
koordinasi terkait panduan praktek klinik,
audit klinis, clinical pathway, dan
peningkatan mutu medis
e. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev
PPI dan surveilance
f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien
dari seluruh unit rumah sakit
g. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program
kerja
i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor
j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan
pemeliharaan sarana kerja
k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan
sistem informasi
l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap
satu bulan sekali dari unit

10. Persyaratan Jabatan


a. Persyaratan Primer
1. Minimal D3
2. Masa kerja minimal 2 (dua) tahun
3. Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun
b. Persyaratan Sekunder
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Mampu membaca Al-Quran level B
3. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris,
minimal pasif.
4. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik
serta dapat bekerja dalam Tim.
11. Kompetensi Bidang
a. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Gugus kendali mutu
12. Karakter Personal
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal
dengan berbagai pihak
g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien Komite
Medik
Bidang pendidikan

Bidang jangmed Unit Kerja Instalasi Yanmed


Rumah Sakit

Bidang Bidang umum


keperawatan

Bidang penunjang Bidang pemasaran


medis

Bidang pelayanan medis Bidang keuangan & akt

Keterangan:
Tata Hubungan Kerja Admistrasi
Daftar singkatan
BPI : Bimbingan dan Pelayanan Islami
Jangmed : Penunjang Medis
Yanmed : Pelayanan Medis
Ditlitbang : Pendidikan Penelitian dan Pembangunan
Akt : Akuntansi
BAB VIII
SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

Susunan Komite PMKP RUMAH SAKIT AMANAH Umat PURWOREJO

Ketua : dr. Reza Anggar Kusuma


Wakil Ketua : Dwi Wahyu Dewanti, AMK
Sekertaris : Harry Susanto, SE
Anggota : Subiarti, S.Kep.Ns
Umi Pujiastuti, Amd.Kep.

Melinda Imaningtyas, AMR

Alvin Kusriyani, AMAK

Quality Safety Link Champions


___________________________________________________________________
Unit Quality Safety Link Champions Nama Quality Safety Link
Champions
____________________________________________________________________
Direktur : dr. R. Inten Sylvia Dewi
Dewan Pengawas : dr. Tolkha Amaruddin, Sp. THT, M.Kes
Nugroho Budi Santoso
Ketua Komite Medis : dr. Amal Sembiring, Sp. B
Ketua Komite Keperawatan : Ns. Pujiono, S.Kep
Ketua Komite PPI : dr. Istikhomah
Ketua Komite Keselamatan Pasien : dr. Reza Anggar Kusuma
Kepala Bidang Keperawatan : Sri Widodo, AMK
Kepala Bidang Pelayanan Medis : dr. Dwi Widijantoro
Kepala Bidang Penunjang Medis : dr. Muhammad Sri Bimo Wahyudiono
Kepala Bagian Keuangan : Sakinatun Nasukha, S.Pd
Kepala Bagian Administrasi & Kesekretariatan : M. Arif Mustawan, S.IP
Kepala Seksi Etika Mutu Keperawatan : Wahyuni, AMK
Kepala Sub Bagian Akuntansi dan Pajak : Dwi Sulistyandari, AMd
Kepala Sub Bagian Kepegawaian : Ernita Adiestaria, SE
Kepala Ruang IGD dan Asuhan Keperawatan : Ika Siwi Saptiyanto, S.Kep
Kepala Ruang ICU : Iin Ernawati, AMK
Kepala Ruang OK : Taufiqurrohman, AMK
Kepala Ruang Wijaya : Wahyuni, AMK
Kepala Ruang Kenanga : Dwi Wahyu Dewanti, S.Kep
Kepala Ruang Flamboyan : Sri Setyo Cahyoningrum, AMK
Kepala Ruang Melati Nusa Indah : Aryani Sulistyowati, AMK
Kepala Instalasi Rawat Inap : dr. Reza Anggar Kusuma
Kepala Instalasi Rawat Jalan : Tuti Suryanti, AMK
Kepala Instalasi Gawat Darurat : dr. Hendy Rastiawan
Kepala Instalasi Bedah Sentral : dr. Eka Putranto Budi Sulistio, Sp. B
Kepala Instalasi Care Unit : dr. M. Ghozali Tahrim Sp.An
Kepala Instalasi Laboratorium Klinis : Edi Wibawa, A.Md
Kepala Instalasi Farmasi : Rani Summadiyaningrum, S.Farm.Apt
Kepala Instalasi Gizi : Dewi Wulansari, A.Md
Kepala Instalasi Radiologi : Samyaji Hasto Nugroho, A.Md
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis : Hery Zuliyanto, A.Md
Kepala Instalasi Sterilisasi : Supriyono, S.Kep, Ns
Kepala Instalasi Pendidikan dan Latihan : Kunto Puji Saputro, S.Kep, Ns
Kepala Instalasi Rekam Medis : Linda Agustina, A.Md
Koordinator Rohaniawan : Fajar Widiastanto
Koordinator Rumah Tangga : Imam Syafruly BW, SE
Koordinator Kasir : Ginanjar Budisulistyo, A.Md
Koordinator Sopir : Muhammad Albatati
Koordinator Office Boy (OB) : Mustafit
Koordinator IPSRS : Agus Maryadi
Koordinator Satpam : Saefu Ahmad Haryanto
Koordinator K3 dan P2K3 : Dwi Suprapti, A.Md
Koordinator Linen dan Laundry : Eni Purwaningsih
Koordinator Customer Service (CS) : Heri Wibowo
Koordinator BPJS dan Kerjasama : Yuliati, SKM
Koordinator Asisten Perawat : Diana Setyawati
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

a. Masa Orientasi Karyawan Baru


1. Waktu : 1 bulan
2. Pembimbing : Ketua, Sekretaris, Anggota Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan QSLC (Quality Safety Link Champions)

b. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Amanah Umat
Purworejo dijadwalkan sebagai berikut

No Materi Orientasi Kegiatan Lama Pembimbing


Waktu

1. a. Pretest Pembimbingan 1 Minggu a. Ketua Komite


b. Kebijakan mutu dengan Mutu dan
c. Pedoman organisasi presentasi Keselamatan
dan layanan Pasien
d. Panduan indikator b. Komite Mutu
mutu dan
e. Panduan PPK Keselamatan
f. Panduan cilnical Pasien
pathway c. Sekretaris
g. SPO di Komite Mutu d. Anggota
h. Post test Komite Mutu
dan
Keselamatan
Pasien

2. a. Pre test Pembimbingan, 1 minggu a. Ketua


b. Tatalaksana indikator pendampingan Komite Mutu
mutu praktek di dan
c. Tata laksana PPK lapangan Keselamatan
d. Tata laksana clinical Pasien
pathway b. Komite Mutu
e. Tata laksana rapat dan
pimpinan Keselamatan
f. Tata laksana Pasien
administrasi, c. Sekretaris
pencatatan dan d. Anggota
pelaporan data Komite Mutu
indikator mutu dari dan
unit ke komite Keselamatan
g. Post test Pasien
e. QSLC

3. a. Pre test Pembimbingan, 1 minggu a. Ketua Komite


b. Sistem informasi data pendampingan Mutu
mutu rumah sakit praktek b. Sekretaris
c. Tata laksana validasi dilapangan c. Anggota
data Komite Mutu
d. Tata laksana d. QSLC
benchmarking
e. Tata laksana indikator
data di publik
f. Tata laksana media
komunikasi data
indikator mutu
g. Tata laksana pelaporan
data mutu ke
direksi/yayasan
h. Post test
4. a. Praktek kegiatan di Pembimbing, 1 minggu a. Ketua komite
Komite Mutu pendampingan mutu
b. Penyiapan hasil praktek di b. Sekertaris
orientasi lapangan c. Anggota komite
c. Presentasi hasil Mutu
orientasi d. QSLC
d. Laporan hasil orientasi
di Komite Mutu
BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

1. Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) minggu sekali


dijadwalkan hari Selasa/Kamis. Rapat membahas tentang kegiatan kerja
pada minggu berjalan dan minggu yang akan datang.

2. Rapat Bulanan Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali.


a. Di jadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan.
b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien pada bulan berjalan, penyiapan laporan bulanan, pembahasan
masalah di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, rencana kerja serta
sosialiasi kegiatan/ kebijakan terbaru di rumah sakit.

3. Rapat Koordinasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1 (satu) bulan


sekali.
a. Di jadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5
(lima) bulan berikutnya.
b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QSLC dan unit
kerja lain untuk pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan
dengan Komite Mutu.

4. Rapat Pimpinan (Rapim)/ tinjauan manajemen


a. Rapat komite dengan pimpinan rumah sakit membahas tentang
indikator mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut
b. Rapat komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga)
bulan sekali dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medik,
Komite PPI, Komite Keperawatan dan para pimpinan bagian rumah
sakit agar para pimpinan rumah sakit lebih memahami proses terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, monitoringnya,
hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan
kendala.

5. Rapat Insidentil
Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat
diselenggarakan baik secara internal Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
maupun mengundang atau dihadiri unit lain sesuai dengan kebutuhan.
BAB XI
PELAPORAN

a. Laporan Bulanan
1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator mutu dari
unit ke Komite Mutu
2. Laporan indikator mutu dari Komite Mutu ke direktur
3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi
dan tindak lanjut ke direktur

b. Laporan Tri Bulanan


1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan
2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator mutu, usulan, pencapain,
permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut
3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian
program komite mutu, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut
4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Utama

c. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu meliputi :
1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang mutu
2. Laporan Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan
Sasaran Keselamatan Pasien)
3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan
Pasien, investigasi, Clinical Risk Management)
4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway
5. Laporan asesmen risiko secara proaktif
6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Laporan surveilance, monitoring dan evaluasi PPI
8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
9. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi
dan staf)
10. Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya
11. Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan dengan program yang
telah disetujui dalam RKA tahun yang telah berjalan
12. Laporan permasalah pelaksanaan program kegiatan mutu
13. Laporan rekomendasi
14. Tindak lanjut
BAB XII
PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu dan Keselamatan Pasien ini
disusun sebagai acuan dalam penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk
mendukung pelaksanaan Good Corporate Governance. Pedoman organisasi akan
dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai
dengan pengembangan rumah sakit

Purworejo, 5 Februari 2018


Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo

dr.R. Inten Syilvia Dewi


Direktur RS