Anda di halaman 1dari 5

TUTORIAL MINGGU 5 blok 3.

1
Skenario 5: Sakit Ny. Narisem

Ny Narisem usia 45 tahun datang ke dokter layanan primer dengan keluhan keluar darah dari
kemaluan pasca sanggama sejak 6 bulan yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai nyeri
saat BAK. Dari anamnesis diketahui bahwa ia menikah pada usia 14 tahun dan pernah melakukan pemeriksaan
IVA dengan hasil positif namun tidak mau memeriksakan diri ke Dokter karena tidak merasakan keluhan apa-
apa. Ia juga pernah menderita penyakit tumor jinak payudara 2 tahun yang lalu dan telah menjalani operasi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva anemis, pemeriksaan genitalia
terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks. Dokter lalu melakukan biopsi dan memeriksakannya
ke Laboratorium Patologi Anatomi dengan hasil adenocarsinomaserviks. Dokter lalu menjelaskan bahwa Ny
Narisem harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk melakukan beberapa pemeriksaan lagi untuk mengetahui apakah
sudah terdapat metastasis pada organ lain dan mendapatkan tatalaksana selanjutnya.
Bagaimana saudara menjelaskan apa yang terjadi pada Ny Narisem?

TERMINOLOGI :
 Duh : suatu cairan atau secret yang keluar dari vagina yang mengandung serosa atau mukosa yang
tidak mengandung darah yang bisa bersifat patologis atau fisiologis
 pemeriksaan IVA : Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang
dilakukan untuk mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara
inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang yang berguna untuk mendeteksi dini
kanker rahim
 adenocarsinomaserviks : suatu jenis sel tumor yang tumbuh dari sel-sel kelenjar
 metastasis : suatu kemampuan sel tumor untuk dapat menyebar dan menginvasi organ lain yang
bukan organ asal sel tumor tersebut

RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa pasien mengalami keluhan keluar darah dari kemaluan pasca sanggama sejak 6 bulan
yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai nyeri saat BAK?
 Keputihan : Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, Karena adanya sel tumor yang
terus berproliferasi  menginfiltrasi jaringan sekitar serviks (portio dan forniks)  terjadi infeksi dan
nekrosis jaringan  menghasillkan secret vagina dan berbau
 Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat
terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.
 Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
 nyeri saat BAK : adanya obstruksi pada saluran kemih sehingga kesulitan buang air kecil  nyeri
tumor ukurannya semakin besar yang berada didaerah serviks  menginvasi sampai ke uterus yang
kemudian membesar akhirnya menekan buli-buli dimana terjadi obstruksi  urin tidak bisa keluar
(tertahan)  nyeri saat BAK. gejala dapat berkembang menjadi nyeri pinggang atau perut bagian
bawah karena desakan tumor di daerah pelvik ke arah lateral sampai obstruksi ureter, bahkan sampai
oligo atau anuria. Gejala lanjutan bisa terjadi sesuai dengan infiltrasi tumor ke organ yang terkena,
misalnya: fistula vesikovaginal, fistula rektovaginal, edema tungkai.
bisa terjadi refluks vesicouretra  hidroureter  hidronefrosis  gagal ginjal
Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak
sebagai karsinoma. Tumor yang demikiandisebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult).
Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan
secara perkontinuitatum(menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung
kemih, yang padatingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung
kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui
ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta,
danseterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus di kanan dan venasubklavia di
kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang dan otak

2. Bagaimana hubungan usia 45 tahun dengan keluhan yang dialaminya ?


Usia 30-5- tahun merupakan usia yang rentan thdp risiko Ca cerviks,

3. Bagaimana hubungan pasien yang sudah menikah semenjak usia 14 tahun dengan keluhan yang
dialaminya ?

Faktor Resiko terjadinya Ca serviks meningkat pada perempuan yang menikah atau berhubungan seksual
pertama kali di usia muda  Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun). Kejadiannya
berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang ditemukan pada perawan, coitarche
diusia sangat muda (16 tahun), merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi, dan
juga higienitas buruk, serta memiliki riwayat kanker pada keluarga

4. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan IVA (+) tetapi tidak mengeluhkan gejala apa apa?
(alasan mengapa simptomatik dan apa interpretasi IVA)

Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim yang telah dipulas dengan
larutan asam asetat 3-5%, jika ada perubahan warna atau tidak muncul plak putih, maka hasil pemeriksaan
dinyatakan negative. Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul plak putih, maka
dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker
Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari adanya perubahan dinding leher
rahim dari merah muda menjadi putih, artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar
epitel. Itu bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan demikian, penyakit
kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak organ tubuh
yang lain.

Kategori pemeriksaan IVA


a) IVA negative = Serviks normal.  Permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu,
Gektropion,polip, servisitis,inflamasi,kista nabotian
b) IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polipserviks).
c) IVA positif = ditemukan bercakputih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran
temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis
Serviks-prakanker (displasia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
d) IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks,
masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada
stadium invasive dini.
Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda, sementara hasil positif bila ditemukan
area, plak atau ulkus yang berwarna putih. Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi
putih pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Lesi yang lebih parah (NIS 2-
3 seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas, dimana salah satu tepinya selalu
berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK). Beberapa kategori temuan IVA tampak
seperti tabel berikut:

Tabel 1. Kategori Temuan IVA1


Kategori
1. Negatif  tak ada lesi bercak putih (acetowhite
lesion)
 bercak putih pada polip endoservikal atau
kista nabothi
 garis putih mirip lesi acetowhite pada
sambungan skuamokolumnar
2. Positif 1 (+)  samar, transparan, tidak jelas, terdapat
lesi bercak putih yang ireguler pada
serviks
 lesi bercak putih yang tegas, membentuk
sudut (angular), geographic acetowhite
lessions yang terletak jauh dari
sambungan skuamokolumnar
3. Positif 2 (++)  lesi acetowhite yang buram, padat dan
berbatas jelas sampai ke sambungan
skuamokolumnar
 lesi acetowhite yang luas, circumorificial,
berbatas tegas, tebal dan padat
 pertumbuhan pada leher rahim menjadi
acetowhite

Pencegahan terhadap kanker serviks dapat dilakukan dengan program skrinning dan pemberian
vaksinasi. Di negara maju, kasus kanker jenis ini sudah mulai menurun berkat adanya program deteksi dini
melalui pap smear. Vaksin HPV akan diberikan pada perempuan usia 10 hingga 55 tahun melalui suntikan
sebanyak tiga kali, yaitu pada bulan ke nol, satu, dan enam. Dari penelitian yang dilakukan, terbukti bahwa
respon imun bekerja dua kali lebih tinggi pada remaja putri berusia 10 hingga 14 tahun dibanding yang
berusia 15 hingga 25 tahun. Sayangnya, Vaksinasi HPV terbilang mahal setidaknya untuk negara
berkembang. Penyakit ini bisa menular dengan cara mencuci pakaian yang sudah kotor karena pada pakaian
tersebut mengandung virus dari orang lain jika yang sudah mengalami penyakit kanker serviks.

ASIMPTOMATIK  pada stadium dini dari karsinoma serviks memang tidak memiliki gejala
mungkin krn tumor yang belum menginvasi jaringan sekitar dan juga karena letaknya pada serviks
dmn organ tersebut tidak memiliki saraf nyeri, perdarahan yang belum terjadi karena ukuran tumor
yang masih kecil dan belum berproliferasi

5. Mengapa bisa terjadi kanker serviks ?

Tetapi ada beberapa faktor ekstrinsik yang mempengaruhi insidensi kanker serviks uteri yaitu :
a. Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun).
b. Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali (multiparitas).
c. Jarak persalinan terlalu dekat.
d. Hygiene seksual yang jelek.
e. Sering berganti-ganti pasangan (multipartner sex).
f. Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18. Penelitian menunjukkan bahwa
10-30 % wanita pada usia 30’an tahun yang sexually active pernah menderita infeksi
HPV (termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita
tersebut memiliki banyak pasangan seksual. Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV
berlangsung tanpa gejala dan bersifat menetap.
g. Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2
h. Wanita merokok, karena hal tersebut dapat menurunkan daya tahan tubuh

Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang


ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak
persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang
ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.
Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting
dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan
dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud
dengan HPV tipe “high risk” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18
merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi
dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut
“low risk” yang merupakan tipe non-onkogen

6. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan IVA dengan keluhan yang dialaminya sekarang ?
7. Bagaimana hubungan riwayat pasien tsb yang pernah memiliki tumor jinak payudara 2 tahun lalu
tetapi sudah diangkat dengan keluhan yang dialaminya skrg ?

8. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva anemis,
pemeriksaan genitalia terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks?
 Pemeriksaan genitalia dilakukan dengan inspekulo dengan speculum cocor bebek, dan sebelumnya
dilakukan VT untuk meraba apakah ada massa atau tidak
 terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks : bvg
 perdarahan terjadi krn :
 Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjt ke perdarahan yang
abnormal, Timbulnya perdarah setelah masa menopaused.
 Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dandapat bercampur
dengan darahe.
 Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormalf.
 Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian bawah bila terjadi
peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari daerah pinggang ke bawah
kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat
 Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi, edema padakaki, timbul
iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya viskel
vaginal dan rektovaginal, atau timbul gejala-gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari
kanker serviks itu sendiri

9. Mengapa dokter melakukan biopsy dan memeriksakannya ke Laboratorium Patologi Anatomi?


Apa pemeriksaan lain selain biopsy yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnose pasien tsb ?
(pemeriksaan di layanan primer)
 Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu oleh
kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang diskrining menjalani prosedur selanjutnya
yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh kolposkopi. Setelah itu
baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Ada beberapa cara yang dapat digunakan yaitu kuretase
endoservikal, krioterapi, atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP)1, laser, konisasi, sampai
histerektomi simple

10. Bagaimana interpretasi dr hasil pemeriksaan biopsi dengan hasil adenocarsinomaservik?


11. Mengapa Dokter mengatakan bahwa pasien tsb harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk melakukan
beberapa pemeriksaan lagi untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis pada organ lain?
(jenis pemeriksaan di layanan rujukan dan tujuan mengetahui metastasis organ+organ apa saja yang
bisa terkena)

12. Bagaimana tatalaksana awal yang diberikan sebelum dirujuk ke rumah sakit ?
13. Bagaimana tatalaksana yang diberikan di rumah sakit rujukan ?
14.