Anda di halaman 1dari 24

REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU FARMASI KEDOKTERAN


RSAL Dr. RAMELAN
FARMAKOLOGI OBAT PADA DECOMP CORDIS DAN ANGINA
PECTORIS

Disusun oleh:
A Mahdha Rahma Dewi 2017.04.2.0001
Ach. Dwipa Perkasa 2017.04.2.0002
Achmad Ibrahim Winarko 2017.04.2.0003
Adrian Denato 2017.04.2.0004
Akbar Maharudin Fikri 2017.04.2.0005

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Referat Ilmu Farmasi Kedokteran


Farmakologi Obat pada Decomp Cordis dan Angina Pectoris
Oleh:
A Mahdha Rahma Dewi 2017.04.2.0001
Ach. Dwipa Perkasa 2017.04.2.0002
Achmad Ibrahim Winarko 2017.04.2.0003
Adrian Denato 2017.04.2.0004
Akbar Maharudin Fikri 2017.04.2.0005

Referat “Farmakologi Obat pada Decomp Cordis dan Angina


Pectoris” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima sebagai salah satu
tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di bagian
Ilmu Farmasi Kedokteran RSAL Dr. Ramelan Surabaya, Fakultas
Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya.

Surabaya, 17 April 2018


Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

i
BAB I
PENDAHULUAN

Jenis penyakit gagal jantung yang paling tinggi prevalensinya adalah


Congestive Heart Failure atau gagal jantung kongestif. Di Eropa, tiap
tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Kasus
ini meningkat 11,6% pada manula dengan usia 85 tahun ke atas. Gagal
jantung merupakan salah satu penyebab kematian dan ketidakmampuan
bekerja yang paling umum di berbagai negara industri dan merupakan
sindrom yang paling umum dalam praktek klinik. Menurut American Heart
Association, di Amerika Serikat lebih dari 4,6 juta pasien yang menderita
penyakit ini, dan menjadi penyebab kematian beberapa ratus ribu pasien
setiap tahunnya. Seiring dengan perubahan pola hidup dan peningkatan
kesejahteraan, diperkirakan angka terjadinya akan terus meningkat
(Gilman, 2008).
Diagnosis gagal jantung memiliki resiko kematian yang sebanding
dengan berbagai penyakit ganas utama lainnya. Hanya 35% pasien yang
baru didiagnosis gagal jantung yang dapat bertahan hidup rata-rata
sampai 5 tahun. (Gilman, 2008).
Pasien gagal jantung kongestif biasanya menderita penyakit
penyerta yang lain sehingga membutuhkan berbagai macam obat dalam
terapinya. Pemberian obat yang bermacam-macam tanpa
dipertimbangkan dengan baik dapat merugikan pasien karena dapat
mengakibatkan terjadinya perubahan efek terapi (Yasin et al., 2005).
Selain itu, penyakit jantung yang lain adalah angina pektoris. Angina
pektoris merupakan penyakit berat yang paling sering ditemukan di
banyak Negara barat. Sampai sejauh ini, angina paling sering disebabkan
oleh obstruksi ateromatosa pembuluh-pembuluh coroner besar (angina
aterosklerotik, angina klasik). Akan tetapi, spasme sementara pada bagian
tertentu dalam pembuluh coroner ini, yang biasanya disebabkan oleh
atheroma, dapat juga menyebabkan iskemia miokard berat yang disertai
nyeri (angina vasospastik atau varian).

1
BAB II
PEMBAHASAN

1. Gagal Jantung Kongestif


1.1 Definisi
Gagal jantung kongestif adalah suatu kejadian dimana jantung tidak
dapat memompa darah yang mencukupi untuk kebutuhan tubuh (Mycek et
al., 2001). Gagal jantung kongestif muncul ketika jantung gagal untuk
menyediakan aliran darah yang mencukupi untuk jaringan sehingga
kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan tidak terpenuhi (Hudson et al.,
2003).
Penggunaan istilah gagal jantung beragam dipakai, seperti payah
jantung, gagal jantung kongestif, dekompensasi kordis, gagal jantung, dan
lainnya. Yang terbaru adalah tidak disebut Gagal jantung kongestif karena
sering kali tanda kongestif tidak tampak atau tersembunyi.

1.2 Patofisiologi
Gagal jantung terjadi ketika jantung tidak mampu memompa darah
pada jumlah yang dibutuhkan untuk metabolisme yang normal. Pada
tahap awal gagal jantung, kerja pompa jantung dirawat oleh mekanisme
kompensasi seperti menaikkan pengisian ventrikel (increase preload).
Beberapa istilah dalam gagal jantung yaitu kegagalan akut dan kronis,
gagal jantung kanan dan kiri, kegagalan output rendah dan tinggi, gagal
jantung depan dan belakang (Amir, 2007).
1) Kegagalan akut dan kronis
Gambaran klinis gagal jantung terpengaruh pada kecepatan
dimana perubahan patologi yang mendasarinya terjadi. Misalnya
kegagalan berat yang akut dapat terjadi dalam beberapa menit infark
miokard akut. Khasnya, penderita mengeluh tiba-tiba nafasnya menjadi
sesak sekali dan terdapat edema pulmo yang hebat (Amir, 2007).

2
2) Kegagalan jantung kanan dan kiri
Adanya hubungan anatomic antara ventrikel kanan dan kiri,
kegagalan ventrikel akan diikuti kegagalan ventrikel yang lainnya.
Akibat langsung dari gagal jantung kiri adalah kongesti dan edema
pulmo. Sebaliknya gagal jantung kanan berakibat kongesti sistem
vena, naiknya tekanan vena jugularis dan pembesaran hati (Amir,
2007).
3) Kegagalan output rendah dan tinggi
Pada sebagian besar penderita dengan gagal jantung, isi sekuncup
jantung (cardiac output) gagal meningkat, atau bahkan menurun
selama ada kegiatan fisik dan dalam istirahat. Keadaan ini merupakan
kegagalan output rendah. Beberapa penderita menunjukkan pulmo
yang kongestif dan edema sewaktu total output jantung dan
pengeluaran dari ventrikel kiri normal atau bahkan meningkat.
Keadaan ini disebut kegagalan output tinggi.
4) Gagal jantung sistolik dan diastolic
Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan
kelemahan, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi
lainnya. Gagal jantung diastolik adalah gangguan relaksasi dan
gangguan pengisian ventrikel. Gagal jantung diastolic didefinisikan
sebagai gagal jantung dengan fraksi ejeksi lebih dari 50% (Amir, 2007).
5) Gagal jantung depan dan belakang
Konsep gagal jantung depan dan belakang menyatakan bahwa
pada gagal jantung, satu atau ventrikel lainnya gagal mengeluarkan
isinya atau gagal terisi secara normal. Menurut konsep ini, retensi
garam dan air adalah konsekuensi dari penurunan perfusi ginjal dan
reabsorbsi natrium tubuler proksimalis dan distalis yang berlebihan
melalui aktivasi sistem renin angiotensin aldosterone (RAA).

3
1.3 Manifestasi Klinik
Gejala gagal jantung yang menahun dapat dihubungkan dengan
pengurangan curah jantung atau kongesti vena sistemik dan atau
pulmonaris (Chung, 1995).
1) Dipsnea
Gejala subyektif pendeknya nafas atau sulitnya pernafasan yang
biasanya merupakan gejala awal dari gagal jantung. Dipsnea mula-
mula hanya timbul pada saat beraktifitas, karena gagal jantung
kongestif memburuk, maka biasa dialami saat istirahat (Chung, 1995).
2) Kongesti vena sistemik dan endema
Retensi cairan oleh ginjal merupakan mekanisme kompensasi pada
gagal jantung. Hal ini akan menyebabkan naiknya pengembalian vena,
naiknya pengisian ventrikel sebelumnya dan volume yang berlebihan
dari ventrikel (Chung, 1995).
3) Kelelahan, kelemahan
Gejala yang lazim pada gagal jantung yaitu manifestasi
pengurangan curah jantung sehingga pengangkutan oksigen yang
tidak adekuat terhadap rangka (Chung, 1995).
4) Proteinuria
Gagal jantung merupakan penyebab yang umum dari gagal ginjal
“prerenal” protein uria sering ditemukan. Gejala non-spesifik terlihat
pada gagal jantung yang lanjut yaitu mual, malas, pusing, dan sulit
tidur. Semua ini merupakan gambaran kongestif pada vena yang besar
dari usus dan mengurangi aliran darah otak (Chung, 1995).
5) Dipsnea nokturna paroksimal
Kesulitan bernafas beberapa jam setelah mengambil posisi
berbaring. Dipsnea nokturna paroksimal khas timbul pada pasien
edema perifer dan karena peningkatan kongesti paru yang menyertai
mobilisasi bertingkat cairan edema perifer, bila tungkai ditinggikan
(Chung, 1995).
6) Ortopnea
Menggambarkan kesulitan bernafas setelah dalam

4
beberapa menit mengambil posisi berbaring. Dengan berbaring ada
pengurangan pada perifer dan peningkatan hasilnya dalam volum
darah sentral pada gagal jantung kongestif, keadaan ini dapat
meningkatkan pengisian tekanan ventrikel kiri dan pemberian kongesti
baru (Chung, 1995).
7) Batuk
Batuk disebabkan oleh edema batang bronkus atau tekanan pada
bronkiolus oleh atrium kiri terdistensi.
8) Nokturia
Retensi garam dan air yang timbul dalam gagal jantung kongestif
menyebabkan pengurangan produksi urin.
9) Anoreksia
Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan maupun
gejala gastrointestinalis lainnya seperti mual, muntah, dan nyeri
abdomen (Chung, 1995).

1.4 Penatalaksanaan Terapi


Tujuan terapi gagal jantung kongestif adalah untuk meredakan gejala,
menunda perkembangan penyakit, mengurangi perawatan di RS dan
tingkat mortalitas (Hudson et al., 2003).
Tindakan dan pengobatan pada gagal jantung ditunjukkan pada 5
aspek (Ganiswarna, 2005).
1) Mengurangi beban kerja jantung
2) Memperkuat kontraktilitas miokard
3) Mengurangi kelebihan garam dan cairan
4) Melakukan tindakan dan pengobatan khusus terhadap penyebab
5) Faktor-faktor pencetus kelainan yang mendasari.
Pendekatan terapi pada gagal jantung dapat berupa terapi tanpa obat-
obatan, pemakaian obat-obatan, pemakaian alat dan tindakan bedah.
1) Pendekatan terapi tanpa obat (terapi non farmakologi)
a) Edukasi mengenal gagal jantung, penyebab dan bagaimana
mengenal serta upaya bila timbul keluhan dan dasar

5
pengobatan
b) Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas
seksual, serta rehabilitasi \
c) Edukasi pola diet, control asupan garam, air dan kebiasaan
alcohol
d) Monitoring berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan
secara tiba-tiba
e) Mengurangi berat badan pada obesitas
f) Hentikan kebiasaan merokok
g) Konseling mengenai obat.
2) Pemakaian obat-obatan (terapi farmakologi)
Terdapat 3 obat yang menunjukkan efektifitas klinik dalam
mengurangi gejala insufisiensi jantung tapi tidak mengembalikan
kondisi patologik yang asli (Ganiswarna, 1995). Tiga golongan
tersebut adalah :
A. Vasodilator
Vasodilator dapat menurunkan secara selektif beban jantung
sebelum kontraksi, sesudah kontraksi atau keduanya
(vasodilator yang seimbang).
(1) Vasodilator Parental hendaknya diberikan kepada pasien
dengan kegagalan jantung berat atau tidak dapat diminum
obat-obatan oral misalnya pada pasien setelah operasi.
(a) Nitrogliserin adalah vasodilator kuat dengan pengaruh
pada vena dan pengaruh yang kuat pada jaringan
pembuluh darah arteri. Penumpukan vena paru dan
sistemik dipulihkan melalui efek tersebut. Obat ini juga
merupakan vasodilator koroner yang efektif sehingga
merupakan vasodilator yang lebih disukai untuk terapi
kegagalan jantung pada keadaan infark miokard akut
atau angina tak stabil.
(b) Natrium nitropusida adalah vasodilator kuat dengan sifat-
sifat venodilator kurang kuat. Efeknya yang menonjol

6
adalah mengurangi beban jantung setelah kontraksi dan
ini terutama efektif untuk pasien kegagalan jantung yang
menderita hipertensi atau reguitasi katub berat (Kelly dan
Fry, 1995).
(2) Vasodilator Oral
(a) ACE Inhibitor
Mengeblok sistem renin angiotensin aldosteron
dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi
angiotensin II, memproduksi vasodilator dengan
membatasi angiotensin II, menginduksi vasokonstriksi
dan menurunkan retensi sodium dengan mengurangi
sekresi aldosteron (Massie dan Amidon, 2002). Obat
yang serba guna tersebut menurunkan tahanan
perifer sehingga menurunkan afterload, menurunkan
resistensi air dan garam (dengan menurunkan sekresi
aldosteron) dan dengan jalan menurunkan preload
(Katzung, 1992).
(b) Angiotensin reseptor bloker (ARB)
Merupakan pendekatan lain untuk menghambat
system RAA adalah yang akan mengeblok atau
menurunkan sebagian besar efek sistem. Namun
demikian agen ini tidak menunjukkan efek penghambat
ACE pada jalur potensial lain yang memproduksi
peningkatan bradikinin, prostaglandin dan nitrit oksida
dalam jantung pembuluh darah dan jaringan lain. Karena
itu, ARB dapat dipertimbangkan sebagai alternatif pada
pasien yang tidak dapat menerima ACE Inhibitor (Massie
dan Amidon, 2002). Contoh obat pada golongan ARB
yang digunakan dalam terapi gagal jantung adalah
losartan, valsartan, dan candesartan. Ketiga obat
tersebut tidak memiliki interaksi yang berarti dengan
obat-obat lain (Stokley, 1996).

7
(c) Beta-Bloker
Untuk terapi kegagalan jantung bersifat kontroversial
namun dapat efek-efek yang merugikan dari katekolamin
pada jantung yang mengalami kegagalan termasuk
menekan reseptor beta pada otot jantung situasi
kegagalan jantung (Kelly dan Fry, 1995). Beta bloker
digunakan pada pasien gagal jantung stabil ringan,
sedang atau berat (Massie dan Amidon, 2002). Obat ini
digunakan untuk terapi gagal jantung adalah karvedilol,
bisoprolol dan metoprolol succinate (Hunt et al., 2005).
(d) Ca Channel Antagonist
Secara langsung menyebabkan relaksasi otot polos
pembuluh darah dan penghambat pemasukan kalsium
kedalam sel otot jantung. Kegunaan pokok obat ini dalam
terapi gagal jantung adalah berasal dari pengurangan
iskemia pada pasien dengan penyakit jantung koroner
yang mendasari. Semua antagonis kalsium mempunyai
sifat inotropik negatif sehingga digunakan secara berhati-
hati pada pasien dengan difungsi ventrikal kiri (Kelly dan
Fry, 1995). Obat-obat golongan tersebut sebaiknya
dihindari kecuali untuk dipakai dalam terapi hipertensi
dan angina dan untuk indikasi tersebut hanya amlodipin
yang boleh digunakan pada pasien gagal jantung (Hunt
et al., 2005).
(e) Nitrat
Terutama berkhasiat venodilator dan oleh karena ini
bermanfaat untuk menyembuhkan gejala-gejala
penumpukan vena dan paru-paru. Obat-obat golongan ini
mengurangi iskemia otot dengan menetralkan tekanan
pengisian ventrikel dan dengan melebarkan arteri
koroner secara langsung (Kelly dan Fry, 1995). Contoh
obat golongan ini adalah Isosorbit mono nitrat (ISMN)

8
dan dinitrat (ISND).
(f) Hidralazin
Hidralazin adalah obat yang murni mengurangi beban
jantung setelah konstraksi yang bekerja langsung pada
otot polos arteri untuk menimbulkan vasodilatasi.
Hidralazin terutama berguna dalam pengobatan
regurgitasi mitral kronis dan insufisiensi aorta (Kelly dan
Fry, 1995). Hidralazin oral merupakan dilator arterioral
poten dan meningkatkan output kardiak pada pasien
gagal jantung kongestif (Massie dan Amidon, 2002).

B. Diuretik
Diuretik merupakan cara yang paling efektif meredakan
gejala pada pasien dengan gagal jantung yang kongestif
sedang sampai berat. Tujuan dari pemberian diuretik adalah
mengurangi gejala retensi cairan yaitu meningkatkan tekanan
vena jugularis atau edema ataupun keduanya. Diuretik
menghilangkan retensi natrium pada CHF dengan menghambat
reabsorbsi natrium atau klorida pada sisi spesifik di tubulus
ginjal. Bumetamid, furosemid, dan torsemid bekerja pada
tubulusdistal ginjal (Hunt et al., 2005).
Pasien dengan gagal jantung yang lebih berat sebaiknya
diterapi dengan salah satu loop diuretik, obat-obat ini memiliki
onset cepat dan durasi aksinya yang cukup singkat. Manfaat
dari terapi diuretik yaitu dapat mengurang edema pulmo dan
perifer dalam beberapa hari bahkan jam. Diuretik merupakan
satu-satunya obat yang dapat mengontrol retensi cairan pada
gagal jantung (Hunt et al., 2005).
C. Obat-obat Inotropik
Obat-obat inotropik positif meningkatkan kontraksi otot
jantung dan meningkatkan curah jantung. Meskipun obat-obat
ini bekerja melalui mekanisme yang berbeda, dalam tiap kasus

9
kerja inotropik adalah akibat penigkatan konsentrasi kalsium
sitoplasma yang memicu kontraksi otot jantung (Mycek et al.,
2001).
(1) Digitalis
Obat golongan digitalis ini memiliki berbagi mekanisme
kerja sebagi berikut
(a) Pengaturan konsentrasi kalsium sitosol
Terjadi hambatan pada aktivitas pompa proton. Hal ini
menimbulkan peningkatan konsentrasi natrium intra sel,
yang menyebabkan kadar kalsium intra sel yang
meningkat menyebabkan peningkatan kekuatan kontraksi
sistolik.
(b) Peningkatan kontraktilitas otot jantung
Pemberian glikosida digitalis meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan volume
distribusi aksi, jadi meningkatkan efisiensi kontraksi.
Efek-efek ini menyebabkan reduksi kecepatan jantung
dan kebutuhan oksigen otot jantung berhenti (berkurang)
(Mycek et al., 2001).
Terapi digoksin merupakan indikasi pada pasien
dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri yang hebat setelah
terapi diuretic dan vasodilator. Digoksin tidak
diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung sebelah
kanan atau diastolik. Obat yang termasuk dengan
golongan ini adalah digoksin dan digitoksin. Glikosida
jantung mempengaruhi semua jaringan yang dapat
dirangsang, termasuk otot polos dan susunan saraf
pusat. Mekanisme efek ini belum diselidiki secara
menyeluruh tetapi mungkin melibatkan hambatan Na+
K+ -ATPase di dalam jaringan ini (Katzung, 1992).
Adanya interaksi obat denga preparat digitalis dapat
menyebabkan toksisitas digitalis. Banyak dari diuretik

10
kuat seperti furesemid dan hidroklortiazid memperberat
kehilangan kalium dari tubuh sehingga meningkatkan
efek preparat digitalis sehingga terjadilah toksisitas (Kee,
1996).
(2) Agonis β- adrenergic
Stimuli β- adrenergic memperbaiki kemampuan
jantung dengan efek inotropik spesifik dalam fase
dilatasi. Hal ini menyebabkan masuknya ion kalsium ke
dalam sel miokard meningkat, sehingga dapat
meningkatkan kontraksi. Contoh obat ini adalah
dopamine dan dobutamin (Mycek et al., 2001).
(3) Inhibitor fosfodiesterase
Inhibitor fosfodiesterase memacu konsentrasi intrasel
siklik –AMP. Ini menyebabkan peningkatan kalsium
intrasel dan kontraktilitas jantung. Obat yang termasuk
dalam golongan inhibitor fosfodiesterase adalah amrinon
dan mirinon (Mycek et al., 2001).
(4) Antagonis aldosterone
Antagonis aldosteron termasuk spironolakton dan
inhibitor konduktan natrium diktus kolektifus (triamteren
dan amilorid). Obat-obat ini sangat kurang efektif bila
digunakan sendiri tanpa kombinasi dengan obat lain
untuk penatalaksanaan pada gagal jantung. Meskipun
demikian, bila digunakan kombinasi dengan Tiazid atau
diuretika Ansa Henle, obat-obat golongan ini efektif
dalam mempertahankan kadar kalium yang normal dalam
serum (Kelly dan Fry, 1995). Spironolakton merupakan
inhibitor spesifik aldosteron yang sering meningkat pada
gagal jantung kongestif dan mempunyai efek penting
pada retensi potassium. Triamteren dan Amilorid bereaksi
pada tubulus distal dalam mengurangi sekresi potassium
(Massie dan Amidon, 2000).

11
2. Angina Pektoris
Angina Pektoris merupakan kondisi akibat iskemia jantung rigan yang
paling sering terjadi. Keadaan ini diobati menggunakan vasodilator. Angina
pectoris, berarti nyeri dada, disebabkan oleh timbunan metabolit yang
terjadi akibat iskemia miokard. Nitrat organik, seperti Nitrogliserin, menjadi
terapi utama untuk meredakan angina dengan cepat. Kelompok
vasodilator lainnya, yakni penyekat kanal kalsium, juga berperan penting,
terutama sebagai profilaksis. Penyekat β, yang tidak termasuk golongan
vasodilator, juga berguna sebagai profilaksis. Kelompok obat baru untuk
angina yang saat ini masih diteliti meliputi penghambat oksidasi asam
lemak dan penghambat laju denyut jantung selektif.
Penyakit jantung iskemik merupakan penyakit berat yang paling sering
ditemukan di banyak Negara barat. Sampai sejauh ini, angina paling
sering disebabkan oleh obstruksi ateromatosa pembuluh-pembuluh
coroner besar (angina aterosklerotik, angina klasik). Akan tetapi, spasme
sementara pada bagian tertentu dalam pembuluh coroner ini, yang
biasanya disebabkan oleh atheroma, dapat juga menyebabkan iskemia
miokard berat yang disertai nyeri (angina vasospastik atau varian).
Penyebab utama angina pectoris adalah ketidakseimbangan antara
kebutuhan oksigen jantung dan pasokan oksigen melalui pembuluh darah
coroner. Pada angina klasik, ketidakseimbangan tersebut terjadi ketika
kebutuhan oksigen miokard meningkat, seperti pada waktu olahraga,
sementara aliran darah coroner tidak meningkat secara proporsional.
Iskemia yang timbul biasanya menyebabkan nyeri. Oleh karena itu, angina
klasik disebut “angina akibat kerja” (pada beberapa orang, iskemia tidak
selalu disertai nyeri sehingga menimbulkan suatu “silent Ischemia” atau
“ambulatory Ischemia”.) Pada angina varian, pasokan oksigen berkurang
akibat vasospasme coroner reversible. Angina varian disebut juga angina
Prinzmetal.
Menurut teori, ketidakseimbangan antara pasokan oksigen dan
kebutuhan oksigen miokard dapat diperbaiki dengan menurunkan
kebutuhan oksigen atau meningkatkan pasokan oksigen (dengan

12
meningkatkan aliran darah coroner). Pada angina akibat kerja, kebutuhan
oksigen dapat dikurangi dengan menurunkan kerja jantung atau, menurut
penelitian terbaru, dengan mengubah metabolisme miokard sehingga
menggunakan substrat yang lebih sedikit mengonsumsi oksigen untuk
menghasilkan 1 unit ATP. Dilain pihak, pada angina varian, spasme
pembuluh coroner dapat dipulihkan dengan golongan Nitrat atau penyekat
kanal kalsium. Obat-obat penurun kadar lipid, terutama golongan “statin”,
sangat penting dalam terapi aterosklerotik jangka panjang.
Angina Tak Stabil, suatu sindrom coroner akut, timbul jika terdapat
beberapa episode angina saat istirahat dan jika terdapat perubahan sifat,
frekuensi dan durasi nyeri dada, seperti halnya faktor presipitasi pada
pasien yang sebelumnya menderita angina stabil. Angina tak stabil
disebabkan oleh beberapa episode peningkatan tonus arteria koronaria
epikard atau bekuan trombotik kecil disekitar plak aterosklerotik. Pada
kebanyakn kasus, pembentukan thrombus non-oklusif yang labil pada
retakan atau robekan plak menjadi mekanisme penyebab menurunnya
aliran darah. Perjalanan penyakit angina tak stabil dan prognosisnya
bermacam-macam, tetapi angina jenis ini menyebabkan tingginya risiko
infark miokard dan kematian.

2.1 Patofisiologi Angina


A. Faktor penentu kebutuhan oksigen Miokard
Faktor penentu kebutuhan oksigen miokard yang utama meliputi:
- Tekanan pada dinding
o Tekanan intraventrikel
o Jari-jari ventrikel (volume)
o Ketebalan dinding
- Frekuensi jantung
- Kontraktilitas
Akibat aktivitasnya yang terus-menerus, kebutuhan oksigen jantung
relative tinggi. Jantung menggunakan 75% dari oksigen yang tersedia
bahkan dalam keadaan tidak bekerja berat. Kebutuhan oksigen miokard

13
meningkat bila terjadi peningkatan denyut jantung, kontraktilitas, tekanan
arteri, atau peningkatan volume ventrikel. Berbagai perubahan
hemodinamik ini seringkali terjadi selama latihan fisik dan perangsangan
simpatis, yang sering mencetuskan angina pada penderita penyakit arteri
coroner obstruktif. Jantung lebih cenderung menggunakan asam lemak
sebagai substrat untuk menghasilkan energy. Namun, oksidasi asam
lemak membutuhkan lebih banyak oksigen dibandingkan dengan oksidasi
karbohidrat untuk menghasilkan satu unit ATP. Oleh karena itu, obat-obat
yang berfungsi mengubah metabolisme miokard agar lebih banyak
menggunakan glukosa (penghambat oksidasi asam lemak) berpotensi
menurunkan kebutuhan oksigen tanpa mengubah hemodinamika.
B. Faktor penentu aliran darah Koroner & pasokan oksigen Miokard
Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dipenuhi dengan
memperbesar aliran darah coroner. Aliran darah coroner berkaitan
langsung dengan tekanan perfusi dan durasi diastole. Oleh karena aliran
coroner sangat menurun selama sistol, durasi diastole menjadi faktor yang
membatasi perfusi miokard selama takikardia. Aliran darah coroner
berbanding terbalik dengan tahanan dasar pembuluh coroner. Tahanan
tersebut ditentukan terutama oleh berbagai faktor intrinsic, sperti produk
metabolic dan aktivitas otonom, dan oleh berbagai zat farmakologik.
Kerusakan endotel pembuluh coroner telah terbukti mengubah
kemampuannya untuk berdilatasi dan untuk meningkatkan tahanan
pembuluh coroner.
C. Faktor Penentu Tonus Vaskular
Tonus arteriol dan vena (tegangan otot polos) berperan menentukan
tekanan dinding miokard. Tonus arteriol secara langsung mengendalikan
tahanan pembuluh darah tepi sehingga turut mengendalikan tekanan
darah arteri. Pada saat sistol, tekanan intraventrikular harus mampu
melampaui tekanan aorta agar dapat memompa darah; dengan demikian,
tekanan darah arteri sangat menentukan tekanan sistolik dinding miokard.
Tonus vena menentukan kapasitas sirkulasi vena dan mengendalikan
jumlah darah yang tetap berada dalam sistem vena versus jumlah darah

14
yang kembali ke jantung. Oleh karena itu, tonus vena menetukan tekanan
dinding miokard diastolic.

2.2 FARMAKOLOGI DASAR OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK


MENGOBATI ANGINA
Tiga dari empat kelompok obat yang telah disetujui penggunaannya
pada terapi angina (nitrat organic, penyekat kanal kalsium, dan penyekat
β) mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan faktor-
faktor penentu kebutuhan oksigen (frekuensi jantung, volume ventrikuler,
tekanan darah, kontraktilitas). Pada beberapa pasien, redistribusi alliran
coroner dapat meningkatkan pasokan oksigen ke jaringan iskemik. Pada
angina varian, golongan nitrat dan penyekat kanal kalsiumdapat juga
meningkatkan pasokan oksigen miokard dengan menghilangkan spasme
arteri coroner. Kelompok obat keempat yang diwakili oleh ranolazin.
A. GOLONGAN NITRAT
Nitrogliserin merupakan obat golongan nitrat. Nitrogliserin merupakan
tablet sublingual yang harus disimpan dalam wadah kaca yang tertutup
rapat. Nitrogliserin tidak peka terhadap cahaya.
Farmakokinetik :
Hati mengandung nitrat organic reductase yang tinggi sehingga
mampu memindahkan gugus nitrat dari molekul induk secara bertahap
untuk menginaktifvasi obat. Jalur sublingual tidak melalui metabolisme
lintas pertama sehingga lebih dianjurkan untuk mencapai konsentrasi
terapeutik dalam darah dengan cepat. Nitrogliserin mencapai konsentrasi
terapeutik dalam beberapa menit. Jalur pemberian nitrogliserin melalui
absorpsi transdermal dan bukal untuk sediaan lepas lambat.
Farmakodinamik :
A. Mekanisme kerja pada otot polos
Nitrogliserin didenitrasi oleh glutation S transferase. Ion nitrit
bebas kemudian dilepaskan dan diubah menjadi nitrogen oksida.
Pelepasan ion nitrit ini menyebabkan aktivasi guanilil siklase dan
oengingkatan cGMP, yang merupakan langkah pertama dalam
proses relaksasi otot polos. Produksi prostaglandin E atau
prostasiklin dan hiperpolarisasi membrane juga berperan dalam
tahap tersebut.
B. Efek pada system organ

15
Nitrogliserin merelaksasi semua jenis otot polos tanpa
mempertimbangkan tonus otot yang sudah ada sebelumnya.
1. Otot polos vascular
Mulai dari arteri besar sampai vena besar, akan berelaksasi
sebagai respon terhadap nitrogliserin. Vena berespon pada
konsentrasi rendah sedangkan arteri berespon terhadap
konsentrasi lebih tinggi. Arteriol dan kapiler kurang berdilatasi
dibandingkan dengan arteri dan vena besar. Dosis efektif utama
nitrogliserin adalah relaksasi vena yang nyata disertai dengan
penurunan preload ventrikel. Tekanan vascular paru dan ukuran
jantung sangat menurun. Pada keadaan tidak gagal jantung
curah jantung menurun sehingga menjadi hipotensi ortostatik.
2. Organ otot polos lain
Terjadi relaksasi otot polos bronkus, saluran GI, dan saluran
genitourinaria. Karena durasi efek yang singkat, kerja nitrat ini
jarang bernilai klinis.
3. Trombosit
Nitrogen oksida yang dibebaskan dari nitrogliserin
merangsang guanilil siklase dalam trombosit. Sehingga
mengurangi agregasi platelet.
Toksisitas dan Toleransi
a. Efek Simpang Akut
Toksisitas akut nitrat organic yang utama terjadi akibat
perluasan langsung dari efek vasodilatasi terapeutik : Hipotensi
Ortostatik, Takikardi, dan nyeri kepala berdenyut.
b. Toleransi
Akibat pajanan nitrat secara terus menerus, dapat terjadi
toleransi lengkap pada otot polos yang diisolasi, sehingga manusia
lama kelamaan menjadi lebih toleran bila sediaan nitrat kerja lama
atau infus intravena kontinu digunakan lebih dari beberapa jam
terus menerus.
Mekanisme Efek Klinis
a. Efek Nitrat pada Angina Akibat Kerja
Penurunan aliran balik vena dan penurunan volume
intrakardia merupakan efek nitrat yang utama terhadap
hemodinamik. Tekanan arteri juga menurun.

16
b. Efek Nitrat pada Angina Varian
Efek relaksasi otot polos arteri coroner epikardial dan
peredaan spasme arteri koronaria.
c. Efek Nitrat pada Angina Tak Stabil
Nitrat dapat bermanfaat dengan cara mendilatasi arteri
coroner epikardial dan secara serentak mengurangi kebutuhan
oksigen miokardium. Nitrogliserin juga mengurangi terjadinya
agregasi trombosit yang penting dalam angina tak stabil.

B. PENYEKAT KANAL KALSIUM/CA CHANNEL BLOCKER


Calcium channel blocker (CCB) adalah sekelompok obat yang bekerja
dengan menghambat secara selektif masuknya ion Ca²+ melewati slow
channel yang terdapat pada membran sel (sarkolema) otot jantung dan
pembuluh darah, sehingga mendilatasi arteri utama jantung, dan

17
meningkatkan pengiriman oksigen ke otot jantung dengan spasme arteri
koroner.
Berdasarkan struktur kimia, CCB dapat dibagi menjadi 5 golongan:
1. Dyhidropyridine (DHP) : Amlodipine, Felodipine, Isradipine,
Nicardipine, Nifedipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine.
2. Dyphenilalkilamine : Verapamil dll
3. Benzotiazepin : Diltiazem dll,
4. Piperazine : Sinarizine dll,
5. Lain-lain : Bepridil dll.
Farmakokinetik :
Tiga penghambat kalsium, verapamil (calan), nifedepine
(procardia), dan diltiazem (cardizem), telah dipakai dengan efektik dalam
pengobatan angina jangka panjang. Delapan puluh sampai Sembilan
puluh persen dari penghambat rantai kalsium diabsorbsi melalui mukosa
gastrointestinal Tetapi, first-pass metabolisme oleh hati akan mengurangi
tersedianya obat bebas dalam dalam sirkulasi, dan hanya 20% verapamil
45-65% diltiazem, dan 35-40% nifedepine yang bioavailable.
Farmakodinamik :
A. Mekanisme kerja
Cara kerja CCB tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot
jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor
obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan nifedipine dan dyhidropyridine
lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan diltiazem
mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak
identik pada regio lainnya.
Obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat
lebih efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi.
Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari
terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara
lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah
penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang
dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan
di dalam otot jantung dengan penurunan kontraktilitas di seluruh
jantung dan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan
penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler.
Beberapa CCBs berbeda dalam hal lama kerjanya, proses eliminasi
dari tubuh, dan paling penting, dalam kemampuannya untuk
mempengaruhi denyut dan kontraksi jantung. Sebagai contoh
amlodipine mempunyai sangat sedikit efek pada denyut dan kontraksi

18
jantung, sehingga aman untuk digunakan pada penderita gagal jantung
atau bradycardia (denyut jantung yang perlahan).
B. Interaksi obat
CCBs yang sering berinteraksi dengan obat lain antara lain adalah
verapamil (Calan, Isoptin) atau diltiazem (Cardizem). Interaksi terjadi
karena verapamil dan diltiazem mengurangi eliminasi dari sejumlah
obat-obat oleh hati. Melalui mekanisme ini, verapamil dan diltiazem
akan mengurangi eliminasi dan meningkatkan kadar carbamazepine,
simvastatin, atorvastatin, dan lovastatin. Ini dapat menjurus pada
keracunan dari obat-obat ini.
Efek Farmakologi :
a. Efek Terapeutik
dapat mencegah serangan jantung dan stroke.
b. Efek-efek samping:
– sembelit, mual, sakit kepala, ruam, edema (pembengkakan
kaki-kaki dengancairan),
– tekanan darah rendah, keadaan mengantuk, dan kepusingan
– Disfungsi hati dan pertumbuhan lebih dari gusi-gusi
c. Efek Toksik
– Gagal Jantung
– Melebarnya (membukanya) semua pembuluh arteriol,
termasuk arteriol otak.
Indikasi dan Kontraindikasi :
a. Indikasi :
– Sejak JNC-IV, CCB telah menjadi salah satu golongan Anti
Hipertensi lini pertama. Sebagai monoterapi, antagonis
kalsium memberikan efektivitas yang sama dengan obat AH
lainnya.
– Nifedipin oral sangat bermanfaat untuk hipertensi darurat.
– Angina varian
– Angina stabil kronik
– Aritmia (verapamil)
– Kardiomiopati hipertrofik

19
– Penyakit Raynaud
b. Kontraindikasi
– Pada pasien dengan PJK, penggunaan nifedipin kerja
singkat dapat meningkatkan risiko infark moikard dan stroke
iskemik dan dalam jangka panjang terbukti meningkatkan
mortalitas

Cara pemberian obat :


Cara pemberian obat Calcium Channel Blocker melalui oral dengan
sediaan obat tablet, kapsul, dan kaplet.

C. PENYEKAT β / β BLOCKER
Walaupun penyekat adrenoseptor beta bukanlah vasodilator, obat-obat
ini sangat berguna dalam terapi angina pectoris akibat kerja. Efek-efek
obat penyekat beta yang menguntungkan terutama terkait dengan efek
hemodinamiknya, seperti penurunan denyut jantung, tekanan darah, dan
kontraktilitas jantung, yang menurunkan kebutuhan oksigen miokard saat
istirahat maupun selama latihan fisik. Frekuensi denyut jantung yang
rendah juga terkait dengan peningkatan waktu perfusi diastolik yang dapat
meningkatkan perfusi coroner. Akan tetapi, penurunan frekuensi denyut
jantung, tekanan darah, dan oleh karenanya, penurunan kebutuhan
oksigen miokard tampaknya merupakan mekanisme yang terpenting
dalam meredakan angina dan meningkatkan toleransi terhadap latihan.
Penyekat beta juga dapat bermanfaat dalam terapi silent ischemia atau
ambulatory ischemia. Oleh karena tidak menyebabkan nyeri, silent dan
ambulatory ischemia biasanya dideteksi dari tanda khas iskemia pada
pemeriksaan elektrokardiogrfi.
Efek-efek obat penghambat beta yang tak diinginkn terhadap angina
meliputi peningkatan volume end diastolic dan peningkatan waktu ejeksi.
Peningkatan kebutuhan oksigen miokard akibat peningkatan volume
diastolic, menghilangkan sebagian efek-efek obat penghambat beta yang
menguntungkan. Efek-efek yang berpotensi merugikan ini dapat
diseimbangkan dengan pemberian bersama nitrat.
Dosis obat

20
Atenolol
Oral: tablet 25, 50, 100 mg
Parenteral: 0.5 mg/ml iv
Bisoprolol
Oral: tablet 5,10 mg
Nadolol
oral: tablet 20,40,80,120,160 mg
propranolol
oral: tablet 10, 20, 40,60,80,90 mg; solusio 4, 8, 80 mg/ml
parenteral: 1 mg/ml
timolol
oral: tablet 5, 10, 20 mg
Kontraindikasi penggunaan penyekat beta meliputi:
 Asma
 Kondisi bronkospastik lainnya
 Bradikardia berat
 Blockade atrioventrikular
 Sindrom bradikardia-takikardia
 Kegagalan ventrikel kiri tak stabil berat
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
 Kelelahan
 Toleransi latihan terganggu
 Insomnia
 Mimpi buruk
 Disfungsi ereksi

DAFTAR PUSTAKA

21
Chung, E.K. 1995. Penuntun Praktis Penyakit cardiovaskular Edisi 3.
Jakarta: EGC.
Goodman, A., Gilman. 2008. Dasar Farmakologi Terapi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran, EGC.
Hudson, S., Fogarty, J., Atkeson, C., Avrahami, D., Forlizzi, J., Kiesler, S.,
Lee, J., & Yang, J. 2003. Predicting human interruptibility with sensors:
A Wizard of Oz feasibility study. New York, NY: ACM.
Katzung, B. G. (2010). Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC.
Mycek M.J., Harvey, R.A., dan Champe, C.C. 2001. Farmakologi Ulasan
Bergambar. Lippincottt’s Illustrated Reviews: Pharmacology. Jakarta:
Widya Medika.
Massie BM and Amidon TM. 2009. Current Medical Diagnosis &
Treatment. 42nd Edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill.

22