Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
Jalan Trunojoyo No. 147 Telp (0352) 481438
P O N O R O G O

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN


NOMOR : TAHUN 2013

T E NTAN G

PENUNJUKAN PETUGAS KEBERSIHAN DAN KEAMANAN


PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjaga dan meningkatkan kebersihan, keindahan


serta keamanan lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, perlu
untuk menunjuk petugas kebersihan dan keamanan.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a


konsideran ini, maka penunjukan petugas kebersihan dan keamanan
tersebut perlu dituangkan dalam suatu Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang – Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

3. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

4. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah


sebagaimana telah diubah dengan Undang –Undang Nomor 12 Tahun 2008

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan


antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan


Daerah

7. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 01 tahun


2013 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2013

8. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 3 Tahun 2013 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013

9. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 4 Tahun 2013 tentang Pedoman


Teknis Pelaksanaan Penatausahaan dan Pertanggungjawaban Pengelolaan
Keuangan daerah Tahun Anggaran 2013
M EM UTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk nama – nama sebagaimana tercantum dalam kolom 2 lampiran


keputusan ini dan memberikan honorarium kepada yang bersangkutan
sebagaimana tersebut dalam kolom 3 pada lampiran keputusan ini.

KEDUA : Pengeluaran Keuangan sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU


Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2013

KETIGA : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2013.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PONOROGO

H.SUHADI PRAYITNO,SKM.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19570516 198003 1 013

TEMBUSAN
Yth. Sdr. 1. Bendahara Pengeluaran pada kegiatan dimaksud;
2. Yang Bersangkutan
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2013
TANGGAL :

DAFTAR NAMA – NAMA PETUGAS KEBERSIHAN


PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2013

NO NAMA BESARNYA HONORARIUM ( Rp. )


1 2 3

1. SUMALI 12 x Rp.600.000,-

2. DHANANG EKO PRASETYO 12 x Rp.600.000,-

3. IDHAM SIHCHOLIDIN 12 x Rp.600.000,-

4. ARIPIN 12 x Rp.600.000,-

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PONOROGO

H.SUHADI PRAYITNO,SKM.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19570516 198003 1 013
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PONOROGO
NOMOR : TAHUN 2013
TANGGAL :

DAFTAR NAMA – NAMA PETUGAS KEAMANAN


PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2013

NO NAMA BESARNYA HONORARIUM ( Rp. )


1 2 3

1. JAMAL 12 x Rp.600.000,-

2. MISDI 12 x Rp.600.000,-

3. SUPRIYANTO 12 x Rp.600.000,-

4. AGUS WIJAYA KUSUMA 12 x Rp.600.000,-

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PONOROGO

H.SUHADI PRAYITNO,SKM.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19570516 198003 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Trunojoyo No. 147 Telp (0352) 481438
P O N O R O G O

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN


NOMOR : TAHUN 2013

T E NTAN G

PENUNJUKAN PETUGAS KEBERSIHAN DAN KEAMANAN


PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjaga dan meningkatkan kebersihan, keindahan


serta keamanan lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, perlu
untuk menunjuk petugas kebersihan dan keamanan.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a


konsideran ini, maka penunjukan petugas kebersihan dan keamanan
tersebut perlu dituangkan dalam suatu Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang – Undang Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

3. Undang – Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

4. Undang – Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah


sebagaimana telah diubah dengan Undang –Undang Nomor 12 Tahun 2008

5. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan


antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan


Daerah

7. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 01 tahun


2013 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2013

8. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 3 Tahun 2013 tentang Penjabaran


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013

9. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 4 Tahun 2013 tentang Pedoman


Teknis Pelaksanaan Penatausahaan dan Pertanggungjawaban Pengelolaan
Keuangan daerah Tahun Anggaran 2013
M EM UTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk nama – nama sebagaimana tercantum dalam kolom 2 lampiran


keputusan ini dan memberikan honorarium kepada yang bersangkutan
sebagaimana tersebut dalam kolom 3 pada lampiran keputusan ini.

KEDUA : Pengeluaran Keuangan sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU


Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2013

KETIGA : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2013.

Ditetapkan di : PONOROGO
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN PONOROGO

H.SUHADI PRAYITNO,SKM.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19570516 198003 1 013

TEMBUSAN
Yth. Sdr. 1. Bendahara Pengeluaran pada kegiatan dimaksud;
2. Yang Bersangkutan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
Jalan Raya Ngrandu No.18 (0352) 752154
Kec.Kauman Kode Pos. 63154

SURAT PERJANJIAN KERJA


Nomor : 501/ /405.09.22/2016

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua ribu Enam Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : EKO ADI PRASTYO,S.Sos
Nip : 19631122 198412 1 002
Alamat : Jln.Astrokoro No.35 Rt.03 / Rw.01 Kel.Tambakbayan
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngrandu
Yang selanjutnya disebut pihak pertama.
Nama : MARITUN
Alamat : Desa Ngrandu Kecamatan Kauman Kab. Ponorogo
Jabatan : Pemilik” MARITUN “ Catering

Yang selanjutnya disebut pihak Kedua.

Selanjutnya Pihak Pertama sebagai Kepala Puskesmas Ngrandu melakukan ikatan perjanjian
kerja dengan Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam pasal-pasal perjanjian ini sebagai berikut :
Pasal : 1
1.1 Pihak Kedua bersedia menyediakan makan / minum Pasien Rawat Inap dan Petugas Jaga
Di Puskesmas Ngrandu Kecamatan Kauman Kabupaten ponorogo setiap hari kemudian
drberikan Setiap Pasien Rawat Inap dan Petugas Jaga / di Puskesmas Ngrandu Kec Kauman
Kab.Ponorogo Terhitung mulai tanggal 2 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016.

1.2 Harga makan dan minum Pasien Rawat Inap Rp. 36.000,- per Pasien Perhari setiap Pasien
Rawat Inap, Kemudian Makan & minum Untuk Petugas Jaga dihitung Jaga Sore Dan Jaga
Malam Perbulan dan dibayar oleh Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua Malalui Bank Jatim
Cabang Ponorogo Nomor Rekening : 0202508847

1.3 Atas nama Maritun, dan Pihak Kedua memberikan berkas tagihan pembayaran kepada
Pihak Pertama berupa Kwitansi dan Faktur nota rincian jumlah konsumsi tersebut sebagai
lampiran penagiahan Surat Permintaan Pembayaran ( SPP )
Pasal : 2
Pembayaran Dibebankan Pada APBD Belanja Langsung Penyediaan Makanan dan
Minuman ( 1.02.01.16.53.5.2 )

Pasal : 3
Kelalaian Penyelesaian Pekerjaan oleh Pihak Kedua dekenakan denda satu persen ( 1 % )
tiap kali keterlambatan. Dan setinggi-tingginya 5 % dari jumlah tagihan per bulan.

4.1 Surat Perjanjian kerja ini dibuat rangkap 5( Lima ) dan pada lembar pertama dan kedua
di beri meterai cukup sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dibebankan pada
Pihak Kedua.

4.2 Kedua belah Pihak sepakat untuk mengadakan musyawarah apabila terjadi kelalaian
atau penyimpangan dalam pelaksanaan kesepakatan kerja ini guna penyelesaian lebih lanjut.

4.3 Surat Perjanjian Kerja ini berlaku selama Tahun anggaran 2016.

Pihak Pertama
Kepala Puskesmas Ngrandu
Pihak Kedua Kec.Kauman
” MARITUN ” Catering Kab.Ponorogo

MAR ITU N EKO ADI PRASTYO,S.Sos


NIP: 19631122 198412 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Trunojoyo No.147 (0352) 481438, 487718, 484550
PO N O R O G O

SURAT PERJANJIAN KERJA


Nomor : 800/ /405.09/2014

TENTANG

PERJANJIAN KERJA PETUGAS KEBERSIHAN, KEAMANAN DAN PETUGAS SOPIR


PADA UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2014

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua ribu Empat Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : drg.PRIJO LANGGENG TRIBINUKO,MM


Nip : 19560326 198811 1 001
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 27
Tahun 2014 tentang Petugas tenaga Kebersihan, Keamanan dan Petugas Sopir pada
UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2014, dalam Hal inio
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Ponorogo / Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo selanjutnya di nsebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SUNARI


Tempat Lahir& tgl : PONOROGO,13 Maret 1964
Pendidikan : SLTA
Alamat : Desa Ngrandu Kecamatan Kauman Kab. Ponorogo
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua Pihak Sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal : 1

PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan sebutan tenaga
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo dengan tigas pokok menjaga dan meningkatkan kebersihan, keindahan, kelancaran
peleksanaan tugas serta keamanan lingkungan kerja dan melaksanakan tugas-tugas lain yang
diberikan oleh kepala Puskesmas :

Pasal 2

Dalam kedudukan sebagai tenaga kebersihan, keamanan dan petugas sopir pada UPTD Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo PIHAK KEDUA mempuyai tugas dan tanggungjawab yang
diatur oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 3

PIHAK PERTAMA memberikan imbalan kepada PIHAK KEDUA setiap bulan sebesar Rp.
400.000,- ( empat ratus ribu rupiah ) pada akhir bulan dan dibayarkan paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya, yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Kabupaten
Ponorogo Tahun Anggaran 2014

Pasal 4
Selama berlangsung perjanjian ini, bagi PIHAK KEDUA berlaku :
a. Teikat dengan tata tertib yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Ponorogo / Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo.
b. Memegang teguh rahasia negara dan selalu menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten
Ponorogo / Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo : dan
c. Tidak menuntut pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Pasal 5

Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014.

Pasal 6

Dengan berakirnya masa perjanjian ini. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
otomatis putus tanpa syarat dan PIHAK KEDUA tidak menuntut uang pesangonan atau ganti rugi
pada PIHAK PERTAMA

Pasal 7

PIHAK KEDUA dapat diberhentikan oleh PIHAK PERTAMA bila tidak menaati peraturan dan
tata tertib kedinasan berlaku sebagaimana tercantum dalam Pasal 4 Perjanjian ini.

Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur di dalam surat perjanjian kerja ini akan diatur
dan diputuskan secara tersendiri sesuai dengan peraturan dan kondisi Pemerintah Kabupaten
Ponorogo / Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

Pasal 9

Perjanjian ini belum dibuat diatas kertas bermeterai cukup dan memiloiki kekuatan hukum, dan
berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Kedua Pihak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUNARI drg.PRIJO LANGGENG TRIBINUKO,MM


Pembina Utama Muda
NIP: 19560326 198811 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Trunojoyo No.147 (0352) 481438, 487718, 484550
PO N O R O G O

SURAT PERJANJIAN KERJA


Nomor : 800/ /405.09/2015

TENTANG

PERJANJIAN KERJA PETUGAS KEBERSIHAN, KEAMANAN DAN PETUGAS SOPIR


PADA UPTD DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2015

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua ribu Empat Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : drg.PRIJO LANGGENG TRIBINUKO,MM


Nip : 19560326 198811 1 001
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor : 27
Tahun 2014 tentang Petugas tenaga Kebersihan, Keamanan dan Petugas Sopir pada
UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2014, dalam Hal inio
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Ponorogo / Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo selanjutnya di nsebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : HAMIM


Tempat Lahir& tgl : PONOROGO, 5 Mei 1991
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kel. Nologaten Kec. Ponorogo Kab. Ponorogo
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua Pihak Sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal : 1

PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan sebutan tenaga
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo dengan tigas pokok menjaga dan meningkatkan kebersihan, keindahan, kelancaran
peleksanaan tugas serta keamanan lingkungan kerja dan melaksanakan tugas-tugas lain yang
diberikan oleh kepala Puskesmas :

Pasal 2

Dalam kedudukan sebagai tenaga kebersihan, keamanan dan petugas sopir pada UPTD Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo PIHAK KEDUA mempuyai tugas dan tanggungjawab yang
diatur oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 3

PIHAK PERTAMA memberikan imbalan kepada PIHAK KEDUA setiap bulan sebesar Rp.
400.000,- ( empat ratus ribu rupiah ) pada akhir bulan dan dibayarkan paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya, yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Kabupaten
Ponorogo Tahun Anggaran 2014
Pasal 4

Selama berlangsung perjanjian ini, bagi PIHAK KEDUA berlaku :


a. Teikat dengan tata tertib yang berlaku di Pemerintah Kabupaten Ponorogo / Dinas Kesehatan
Kabupaten Ponorogo.
b. Memegang teguh rahasia negara dan selalu menjaga nama baik Pemerintah Kabupaten
Ponorogo / Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo : dan
c. Tidak menuntut pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Pasal 5

Perjanjian ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014.

Pasal 6

Dengan berakirnya masa perjanjian ini. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
otomatis putus tanpa syarat dan PIHAK KEDUA tidak menuntut uang pesangonan atau ganti rugi
pada PIHAK PERTAMA

Pasal 7

PIHAK KEDUA dapat diberhentikan oleh PIHAK PERTAMA bila tidak menaati peraturan dan
tata tertib kedinasan berlaku sebagaimana tercantum dalam Pasal 4 Perjanjian ini.

Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur di dalam surat perjanjian kerja ini akan diatur
dan diputuskan secara tersendiri sesuai dengan peraturan dan kondisi Pemerintah Kabupaten
Ponorogo / Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

Pasal 9

Perjanjian ini belum dibuat diatas kertas bermeterai cukup dan memiloiki kekuatan hukum, dan
berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Kedua Pihak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAMIM drg.PRIJO LANGGENG TRIBINUKO,MM


Pembina Utama Muda
NIP: 19560326 198811 1 001