Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung RT.05/RW. II Kecamatan Kaliori Telp (0295) 4746417

Nomor : Kepada Yth.


Lamp :- Kepala SD N. Kuangsan
Hal : Pemberitahuan Penjaringan
Penyakit Kusta Di Kaliori

Dalam rangka penanggulangan penyakit Kusta di wilayah Kecamatan Kaliori, kami akan

melaksanakan kegiatan penjaringan penyakit Kusta di lingkungan sekolah oleh petugas kesehatan

Puskesmas Kaliori. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Kepala Sekolah untuk

menyiapkan siswa-siswi dari kelas 4, 5, dan 6. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok

pada :

Hari / tanggal : Senin, 25 Agustus 2015

Waktu : 08.00 WIB

Tempat : Ruang kelas masing-masing

Demikian pemberitahuan Kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Kaliori

dr.Suzana Asih Iranti


NIP. 19771809 200604 2 005
Tembusan : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas kesehatan Kab Rembang
2. Kepala Dinas Pendidikan Kec.Kaliori
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung RT.05/RW. II Kecamatan Kaliori Telp (0295) 4746417

Nomor : Kepada Yth.


Lamp :- Kepala SD N. Pengkol
Hal : Pemberitahuan Penjaringan
Penyakit Kusta Di Kaliori

Dalam rangka penanggulangan penyakit Kusta di wilayah Kecamatan Kaliori, kami akan

melaksanakan kegiatan penjaringan penyakit Kusta di lingkungan sekolah oleh petugas kesehatan

Puskesmas Kaliori. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Kepala Sekolah untuk

menyiapkan siswa-siswi dari kelas 4, 5, dan 6. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan besok

pada :

Hari / tanggal : Kamis, 29 Agustus 2015

Waktu : 08.00 WIB

Tempat : Ruang kelas masing-masing

Demikian pemberitahuan Kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala Puskesmas Kaliori

dr.Suzana Asih Iranti


NIP. 19771809 200604 2 005
Tembusan : Kepada Yth.
4. Kepala Dinas kesehatan Kab Rembang
5. Kepala Dinas Pendidikan Kec.Kaliori
6. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung RT.05/RW. II Kecamatan Kaliori Telp (0295) 4746417

Nomor : Kepada Yth.


Lamp : 2 (dua) Lembar Kepala Kantor Urusan Agama
Hal : Pemeriksaan Calon Kecamatan Kaliori
Jamaah Haji di Kaliori

Menindaklanjuti hasil pertemuan Koordinasi Persiapan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah

Haji Kabupaten Rembang Tahun 1439 H / 2015 M pada tanggal 18 April 2015 di Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang, maka kami bermaksud melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan bagi Calon

Jamaah Haji. Untuk lebih jelasnya jadwal pemeriksaan sebagai berikut :

Gelombang I

Hari / tanggal : Rabu, 6 Mei 2015

Waktu : 08.00 sd. selesai

Tempat : Puskesmas Kaliori

Gelombang II

Hari / tanggal : Rabu, 13 Mei 2015

Waktu : 08.00 sd. selesai

Tempat : Puskesmas Kaliori

Untuk biaya pemeriksaan kesehatan di tanggung setiap calon jamaah haji berdasarkan

PERDA no.12 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum Pelayanan Kesehatan di DKK dan

Puskesmas sebesar Rp.150.000 meliputi Karcis retribusi, Surat Keterangan Kesehatan dan

Pemeriksaan Penunjang.

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Kaliori

dr.Suzana Asih Iranti


NIP. 19771809 200604 2 005
Gelombang I

NO NAMA ALAMAT
1 Sri Sugiati Ds. Banyudono, Kec. Kaliori
2 Subeno Ds. Banyudono, Kec. Kaliori
3 Eko Budi Kusmanto Ds. Bogoharjo, Kec. Kaliori
4 Kusmiati Ds. Bogoharjo, Kec. Kaliori
5 Ngarpani Ds. Dresikulon, Kec. Kaliori
6 Rusmi Ds. Dresikulon, Kec. Kaliori
7 Kartono Ds. Dresiwetan, Kec. Kaliori
8 Susanti Soehardjo Ds. Dresiwetan, Kec. Kaliori
9 Sri Mulyati Ds. Mojorembun, Kec. Kaliori
10 Sumani Ds. Mojorembun, Kec. Kaliori
11 Sulistyowati Ds. Pantiharjo, Kec. Kaliori
12 Suyanto Ds. Pantiharjo, Kec. Kaliori
13 Ngatemi Ds. Pengkol, Kec. Kaliori
14 Pani Ds. Pengkol, Kec. Kaliori
15 Fauziatul L. Ds. Purworejo, Kec. Kaliori
16 Prasetiyo Ds. Purworejo, Kec. Kaliori

Gelombang II

NO NAMA ALAMAT
1 Ngatini Ds. Sendangagung, Kec. Kaliori
2 Warsim Ds. Sendangagung, Kec. Kaliori
3 Sukandar Ds. Tambakagung, Kec. Kaliori
4 Elvi rachmawati Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
5 Istianah Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
6 Khamisan Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
7 Sumisih Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
8 Joko Supriyanto Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
9 Subiati Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
10 Harjono Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
11 Jumiatun Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
12 Kuwahur Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
13 Suharmi Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
14 Juwarsih Ds.Tasikharjo, Kec. Kaliori
15 Tumi Ds.Wiroto, Kec. Kaliori
16 Rupi Ds.Wiroto, Kec. Kaliori
17 Ngatmi Ds.Wiroto, Kec. Kaliori

Nb. Bagi yang menghendaki vaksinasi Influensa secara mandiri bisa dilakukan di puskesmas, waktu
vaksinasi sesuai dengan jadwal pemeriksaan kesehatan masing-masing dengan mengganti biaya vaksin
sebesar Rp. 150.000,00
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung RT.05/RW. II Kecamatan Kaliori Telp (0295) 4746417

Nomor : Kepada Yth.


Lamp : 1 (satu) lembar Kepala Kantor Urusan Agama
Hal : Pemberitahuan Vaksinasi Kecamatan Kaliori
Meningitis Bagi Jamaah Haji di Kaliori

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang Nomor 456/1770

tanggal 28 Juli 2015, tentang Vaksinasi Meningitis bagi jamaah haji, disampaikan bahwa kami akan

melaksanakan pelayanan vaksinasi meningitis bagi seluruh calon jamaah haji kecamatan Kaliori

tahun keberangkatan 2015.

Adapun pelaksanakan Vaksinasi Meningitis akan kami laksanakan pada:

Hari / Tanggal : Rabu, 5 Agustus 2015

Waktu : 08.00 -12.00 WIB

Tempat : Puskesmas Kaliori.

Untuk biaya Pelayanan Vaksinasi Meningitis yang harus dibayarkan oleh tiap Jamaah Haji

sesuai PERDA No. 12 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum Pelayanan Kesehatan di DKK dan

Puskesmas adalah sebagai berikut :

1. Karcis : Rp. 5.000,-

2. Tes Kehamilan Bagi WUS: Rp. 11.000,-

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kaliori

dr.Suzana Asih Iranti


NIP. 19771809 200604 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4746417 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

Nomor : Kaliori, 8 Februari 2018


Lamp : 3 (tiga) Lembar Kepada Yth.
Hal : Pemeriksaan Calon Jamaah Haji Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kaliori Jamaah Haji Kecamatan Kaliori
di Kaliori

Menindaklanjuti hasil pertemuan Koordinasi Persiapan Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah

Haji Kabupaten Rembang Tahun 1439 H / 2018 M pada tanggal 1 Pebruari 2018 di Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang, maka kami bermaksud melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Kesehatan bagi

Calon Jamaah Haji se Kecamatan Kaliori. Agar pelayanan pemeriksaan berjalan dengan baik maka

kami melakukan penjadwalan sebagai berikut :

Gelombang I

Hari / tanggal : Rabu, 14 Februari 2018

Waktu : 07.30 sd. selesai

Tempat : Puskesmas Kaliori

Gelombang II

Hari / tanggal : Kamis, 15 Februari 2018

Waktu : 07.30 sd. selesai

Tempat : Puskesmas Kaliori

Gelombang III

Hari / tanggal : Sabtu, 17 Februari 2018

Waktu : 07.30 sd. selesai

Tempat : Puskesmas Kaliori


Adapun biaya pelayanan pemeriksaan kesehatan di tanggung setiap calon jamaah haji

berdasarkan PERDA No.7 tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas sebagai berikut :

a. Karcis Rp. 5.000


b. Surat Keterangan Kesehatan Rp. 15.000
c. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
1. Hb Rp. 7000
2. Lekosit Rp. 7000
3. Eritrosit Rp. 7000
4. Trombosit Rp. 7000
5. Hematrokit Rp. 7000
6. Golongan Darah Rp. 8000
7. LED Rp. 7000
8.Hitung Jenis Lekosit Rp. 10.000
Urin Lengkap
1. pH Rp. 6000
2. Berat Jenis Rp. 6000
3. Protein Urin Rp. 6000
4. Urobilinogen Rp. 6000
5. Bilirubin Rp. 6000
6. Sedimen Rp. 6000
7. Sedimen Urin Rp. 6000
Kimia Darah
1. Asam Urat Rp. 13. 500
2. Cholesterol Rp. 25. 500
3. Gula Darah Puasa Rp. 12. 500
4. Gula Darah 2 jam Post Prandial Rp. 12. 500

Jumlah Biaya Rp. 186.000

Catatan :

1. Membawa Foto copy KTP 1 lembar

2. Untuk calon jamaah haji yang akan menjalani pemeriksaan kesehatan di sarankan untuk

puasa dahulu mulai jam 22.00 wib. sebelum pemeriksan .

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Kaliori

dr.Suzana Asih Iranti


NIP. 19771809 200604 2 005
Gelombang I

NO NAMA ALAMAT
1 Karsinah Mojowarno 4/3
2 Kadir Mojowarno 4/3
3 Sutardi Mojowarno 1 /2
4 Eko Agus Diniarti Mojowarno 1 /2
5 Sri Wuryani Mojowarno 5/3
6 Luwasi Mojowarno 5/3
7 Munasri Mojowarno 6/2
8 Ahmad Sukendro Mojowarno 6/2
9 Bambang Sutrisno Tambakagung 11/3
10 Anik Eko Suprianti Tambakagung 11/3
11 Sri Admini Tambakagung 8/2
12 Mutahar Tambakagung 8/2
13 Sukamto Maguan 2/1
14 Sutarmi Maguan 2/1
15 Zaenab Maguan 2/1
16 Naning Fatiyah Maguan 2/1
17 Sukirmi Maguan 2/2
18 Dirman Maguan 2/2
19 Syah Edi Prianto Pantiharjo 1/1

Gelombang II
NO NAMA ALAMAT
1 Kamirah Babadan 3/1
2 Muhammad Jupri Babadan 3/1
3 Tarmo Kadiyo Babadan 6/2
4 Muniroh Babadan 6/2
5 Wasih Bogoharjo 2/1
6 Legiman Bogoharjo 2/1
7 Supriyanto Gunungsari 1/4
8 Ristyorini Gunungsari 1/4
9 Asluri Kasbullah Gunungsari 1/4
10 Rabiyo Karangsekar 3/1
11 Sutarni Karangsekar 3/1
12 Saeken Kamidin Kuangsan 4/2
13 Sudarmuji Pengkol 1/2
14 Danisih Pengkol 1/2
15 Parman Sendangagung 1/3
16 Sulastri Sendangagung 1/3
17 Ma’ruf Jaelani Meteseh 2/4
18 Supiyatun Meteseh 2/4
19 In’amul mu’in rohmad Sambiyan 1/1

Gelombang III
NO NAMA ALAMAT
1 Lasini Purworejo 2/2
2 Suwarno Purworejo 2/2
3 Maspuah Purworejo 2/2
4 Mochamad Suwarno Purworejo 2/2
5 Nyari Kandar Sidomulyo 2/3
6 Tarisih Sidomulyo 2/3
7 Suparlan Tasikharjo 1/2
8 Sukaryati Tasikharjo 2/2
9 Abdul salam Tasikharjo 2/2
10 Rasmuin Tasikharjo 3/2
11 Yumiyanah Tasikharjo 3/2
12 Sri lestari Tasikharjo 3/2
13 Sumiatun Tunggulsari 3/1
14 Semin saidin Wiroto 2/3
15 Ngasmi Wiroto 2/3
16 Juharni Tasikharjo 3/1
17 Sugiyanto Tasikharjo 3/1