Instrumen Audit Internal Puskesmas 2018

Nama Unit yang diaudit : Ruang Pendaftaran

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi

Lapangan Audit
1 Standar Kriteria 1. Apakah tersedia
7.1.1 prosedur pendaftaran ?
2. Apakah tersedia bagan
alur pendaftaran ?
3. Apakah petugas
mengetahui dan
mengikuti prosedur
tersebut ?
4. Apakah pelanggan
mengetahui dan
mengikuti alur yang
ditetapkan ?
5. Apakah terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas
terhadap proses
pendaftaran ?
6. Apakah terdapat tindak
lanjut jika pelanggan
tidak puas ?
7. Apakah keselamatan
pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran ?

2 Standar Kriteria 7.1.2 1. Apakah tersedia media

informasi tentang
pendaftaran ditempat
pendaftaran ?
2. Apakah semua pihak
yang membutuhkan
informasi pendaftaran
memperoleh informasi
sesuai dengan yang
dibutuhkan ?
3. Apakah pelanggan dapat
memperoleh informasi
lain tentang sarana
pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, dan informasi
lain ysng dibutuhkan ?
 4. Apakah pelanggan
mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi
kepada petugas ?
5. Apakah tersedia
informasi tentang
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain ?
6. Apakah tersedia
informasi tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain?
3 Standar Kriteria 7.1.3 1. Apakah hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama
proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh
pasien dan keluarga ?
2. Apakah hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
diperhatikan oleh
petugas selama proses
pendaftaran ?
3. Apakah terdapat upaya
agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak
dan kewajiban masing-
masing ?
4. Apakah pendaftaran
dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien ?
5. Apakah terdapat kriteria
petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran ?
6. Apakah petugas tersebut
bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsive
terhadap kebutuhan
pelanggan ?
7. Apakah terdapat
mekanisme koordinasi
petugas di ruang
pendaftaran dengan
ruang lain/ ruang terkait
agar pasien/keluarga
 memperoleh pelayanan ?
8. Apakah terdapat upaya
Puskesmas memenuhi
hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas ?

4 Standar Kriteria 7.1.5 1. Apakah Pimpinan dan

staf Puskesmas
mengidentifikasi
hambatan bahasa,
budaya kebiasaan dan
penghalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
?
2. Apakah ada upaya tindak
lanjut untuk mengatasi
atau membatasi
hambatan pada waktu
pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas
?
3. Apakah upaya tersebut
telah dilaksanakan ?
5 Standar Kriteria 8.4.1 1. Apakah ada standarisasi
kode klasifikasi diagnosis
dan terminology yang
digunakan, dan sesuai
dengan kebijakan ?
2. Apakah ada standarisasi
kode klasifikasi diagnosis
yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10
penyakit terbesar) ?
3. Apakah ada pembakuan
singkatan yang
digunakan, ada SK dan
penerapannya ?
6 Standar Kriteria 8.4.2 1. Apakah ada kebijakan
dan prosedur tentang
akses petugas terhadap
rekam medis ?
2. Apakah petugas
melakukan tugas dan
tanggung jawab terhadap
informasi ang dibutuhkan
?
3. Apakah akses petugas
 terhadap informasi
dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur ?
4. Apakah ada
pertimbangan untuk
mengakses informasi
berdasarkan tingkat
kerahasiaan dan
keamanan informasi ?
( Petugas dan Kepala
Puskesmas )
7 Standar Kriteria 8.4.3 1. Apakah pasien
mempunyai rekam medis
sesuai dengan metode
identifikasi yang baku,
sesuai kebijakan ?
2. Apakah ada kebijakan
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis ?
3. Apakah ada kebijakan
tentang penyimpanan
rekam medis ?
Apakah masih ada rekam
medis yang sudah tidak
aktif tapi masih disimpan
di loket ?
8 Standar kriteria 8.4.4 1. Apakah isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontuinitas asuhan yang
diberikan ? Sesuai
kebijakan
2. Apakah ada SOP tentang
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian ?
3. Apakah ada SOP
kerahasiaan rekam medis
?
Apakah rekam medis
mudah dicari (ukur waktu
mencari rekam medis) ?
Apakah sasaran mutu
loket dimonitor, dan
 bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
?

Wakil Manajemen Mutu Koordinator Audit Mutu

Marisah, S.ST Meriska, AM.Keb

Nip. 198202062009022004 Nip. 197909302011012006