Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA


FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

DATA MAHASISWA
CALON PENERIMA BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
T.A 2018
1. Nama Lengkap : Irwanda Rifai Nasution
2. NIM : 160406022
3. Fakultas/ program studi : Teknik/Arsitektur
4. Jenjang Studi : S1
5.Nomor Rekening BNI : 0692668741
6. Duduk di Semester : Semester 4
7. Tempat/ Tgl. Lahir : Pematangsiantar / 31 Juli 1998
8. Agama : Islam
9. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa : Jalan Suka Baru,Gang Pribadi
No.14f,Medan Selayang, Medan

10. Nomor HP Mahasiswa : 085335005277


11. Jumlah Uang Kuliah Satu Semester Sebesar : Rp. 1.000.000
12. Mata Kuliah yang Lulus pada :
Semester 1 : 17 SKS, IP 3.32
Semester 2 : 17 SKS, IP 3.41
Semester 3 : 21 SKS, IP 3.40
13. Jumlah Mata Kuliah yang Telah Lulus : 55 SKS/Belum lulus : 89 SKS termasuk

Skripsi

14. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK Min. 2.75) : 3.38


15. Nama Ayah : Bukhori Nasution (Hidup / Meninggal
Dunia)
16. Pekerjaan : Wiraswasta
17. Penghasilan Sebulan : 2.500.000
18. Nama Ibu : Purnama Sari (Hidup/
Meninggal Dunia)
19. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
20. Penghasilan Sebulan :-
21. Jumlah Tanggungan Orang Tua :4
22. Alamat Orang Tua : Simpang Leto,Pagar Jawa,
Kab.Simalungun, Pematangsiantar
23. Nomor Telepon Orang Tua / HP : 085262994838
24. Biaya Pendidikan sekarang dari : Orang Tua
25. Bantuan / Beasiswa yang Pernah Diterima :-

Medan, 06 April 2018

(Irwanda Rifai Nasution )


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan, 06 April 2018

Hal: Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2018

Yth. Bapak Rektor USU


U/p. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai dengan Rekening) : Irwanda Rifai Nasution


Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar / 31 Juli 1998
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk Mahasiswa(NIM) : 160406022
Fakultas/ Prog. Studi : Teknik/Arsitektur
Jenjang Studi : S1
IP/IPK :3,40/ 3,38
Alamat Mahasiswa : Jalan Suka Baru, Gang Pribadi No.14f , Medan Selayang,
Medan
No. HP : 085335005277
No. Rekening BNI : 0692668741
a. Nama Ayah : Bukhori Nasution
Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan/bulan: 2.500.000
b. Nama Ibu : Purnama Sari
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Penghasilan/bulan:-
Jumlah Tanggungan Orangtua :4
Alamat Orangtua/Telepon/HP: Simpang Leto,Pagar Jawa ,
Kab.Simalungun,Pematangsiantar / 085262994838

Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa
Prestasi Peningkatan Akademik (PPA) TA. 2018.

Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.


b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) & Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
c. Fotokopi Kartu Keluarga.
d. Fotokopi KHS Semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK Min. 3,00)
e. Fotokopi NO. Rekening Tabungan PT. Bank BNI (Persero) Tbk, a.n Mahasiswa.
f. Surat rekomendasi pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain dari Dekan Fakultas.
g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar,
dan apabila dikemudian hari ada yang salah, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik
dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.


Hormat Saya,
Pemohon

(Irwanda Rifai Nasution)


NIM.160406022
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

REKOMENDASI
Nomor:

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa:


Nama : Irwanda Rifai Nasution
NIM : 160406022
Fakultas/ Program Studi : Teknik/Arsitektur
Jenjang Studi : S1
IP/IPK :3,40 / 3.38
Tempat/ tgl. Lahir : Pematangsiantar / 31 Juli 1998
Alamat Mahasiswa / No. HP : Jalan Suka Baru, Gang Pribadi,No:14F, Medan
Selayang, Medan / 085335005277

1. Terdaftar sebagai Mahasiswa Reguler USU Aktif atau belum menyelesaikan studi
sebelum Desember 2018.
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2018.
3. Bersedia mengikuti acara/kegiatan baik tingkat Fakultas maupun Universitas.
4. Berkelakuan baik dan bebas dari maslah kriminal di dalam kampus.
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2018

Medan, 21 Februari 2018


An. D e k a n
Wakil Dekan I,

Prof.Dr.Ing.Ir. Johannes Tarigan


NIP.195612241981031002