Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA


FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

DATA MAHASISWA
CALON PENERIMA BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
T.A 2018
1. Nama Lengkap : Sania Ariany Siregar
2. NIM : 160406021
3. Fakultas/ program studi : Teknik/Arsitektur
4. Jenjang Studi : S1
5.Nomor Rekening BNI :
6. Duduk di Semester : Semester 4
7. Tempat/ Tgl. Lahir : Medan/20 April 1998
8. Agama : Islam
9. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa : Jalan Ekawarni, Perumahan Griya Mawar
Ekawarni No. C-12, Medan Johor, Medan
10. Nomor HP Mahasiswa : 085362979190
11. Jumlah Uang Kuliah Satu Semester Sebesar : Rp. 1.700.000
12. Mata Kuliah yang Lulus pada :
Semester 1 : 17 SKS, IP 3.88
Semester 2 : 17 SKS, IP 3.74
Semester 3 : 21 SKS, IP 3.90
13. Jumlah Mata Kuliah yang Telah Lulus : 55 SKS/Belum lulus : 89 SKS termasuk

Skripsi

14. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK Min. 2.75) : 3.85


15. Nama Ayah : Johny Harto P. Siregar (Hidup / Meninggal
Dunia)
16. Pekerjaan :-
17. Penghasilan Sebulan :-
18. Nama Ibu : Sondang Irawani Hasibuan (Hidup/
Meninggal Dunia)
19. Pekerjaan : Wiraswasta
20. Penghasilan Sebulan : Rp. 1000000
21. Jumlah Tanggungan Orang Tua :2
22. Alamat Orang Tua : Jalan Ekawarni, Perumahan Griya Mawar
Ekawarni No. C-12, Medan Johor, Medan
23. Nomor Telepon Orang Tua / HP : 081361593013
24. Biaya Pendidikan sekarang dari : Orang Tua
25. Bantuan / Beasiswa yang Pernah Diterima :-

Medan,

(Sania Ariany Siregar )


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan,

Hal: Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2018

Yth. Bapak Rektor USU


U/p. Dekan Fakultas Teknik
Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai dengan Rekening) : Sania Ariany Siregar


Tempat/Tgl. Lahir : Medan/20 April 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor Induk Mahasiswa(NIM) : 160406021
Fakultas/ Prog. Studi : Teknik/Arsitektur
Jenjang Studi : S1
IP/IPK : 3,88
Alamat Mahasiswa : Jalan Ekawarni, Perumahan Griya Mawar Ekawarni No.
C-12, Medan Johor, Medan
No. HP : 085362979190
No. Rekening BNI :
a. Nama Ayah : Alm. Johny Harto P. Siregar
Pekerjaan :- Penghasilan/bulan: -
b. Nama Ibu : Sondang Irawani Hasibuan
Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan/bulan: Rp. 1000000
Jumlah Tanggungan Orangtua :2
Alamat Orangtua/Telepon/HP : Jalan Ekawarni, Perumahan Griya Mawar Ekawarni No.
C-12, Medan Johor, Medan / 081361593013
Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa
Prestasi Peningkatan Akademik (PPA) TA. 2018.

Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.


b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) & Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
c. Fotokopi Kartu Keluarga.
d. Fotokopi KHS Semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK Min. 3,00)
e. Fotokopi NO. Rekening Tabungan PT. Bank BNI (Persero) Tbk, a.n Mahasiswa.
f. Surat rekomendasi pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain dari Dekan Fakultas.
g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar,
dan apabila dikemudian hari ada yang salah, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik
dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.


Hormat Saya,
Pemohon.

(Sania Ariany Siregar)


NIM.160406021
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
FAKULTAS TEKNIK
Jln.Dr.T.Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

REKOMENDASI
Nomor:

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa:


Nama : Sania Ariany Siregar
NIM : 160406021
Fakultas/ Program Studi : Teknik/Arsitektur
Jenjang Studi : S1
IP/IPK : 3.85
Tempat/ tgl. Lahir : Medan/20 April 1998
Alamat Mahasiswa / No. HP : Jalan Ekawarni, Perumahan Griya Mawar Ekawarni
No. C-12, Medan Johor, Medan / 085362979190

1. Terdaftar sebagai Mahasiswa Reguler USU Aktif atau belum menyelesaikan studi
sebelum Desember 2018.
2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2018.
3. Bersedia mengikuti acara/kegiatan baik tingkat Fakultas maupun Universitas.
4. Berkelakuan baik dan bebas dari maslah kriminal di dalam kampus.
Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) 2018

Medan, 21 Februari 2018


An. D e k a n
Wakil Dekan I,

Prof.Dr.Ing.Ir. Johannes Tarigan


NIP.195612241981031002