Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 49 TAHUN DENGAN DEEP


VEIN THROMBOSIS EKSTREMITAS INFERIOR

DISUSUN OLEH:
AFIF BURHANUDIN (G99171002)
ANINDITYA V. PUTRINADIA (G99162014)
ELGA ZUHERLI (G99172066)
NAURA DHIA FADYLA (G99162024)

PERIODE : 6 SEPTEMBER 2018 – 7 SEPTEMBER 2018

PEMBIMBING:
dr. SOEBANDRIJO, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH TORAKS KARDIOVASKULER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah Toraks Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Laporan kasus dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 49 TAHUN DENGAN DEEP VEIN


THROMBOSIS EKSTREMITAS INFERIOR

Hari, tanggal : Jum’at, 7 September 2018

Disusun oleh:
Afif Burhanudin (G99171002)
Aninditya V. Putrinadia (G99162014)
Elga Zuherli (G99172066)
Naura Dhia Fadyla (G99162024)

Mengetahui dan menyetujui,

dr. SOEBANDRIJO, Sp.B, Sp.BTKV

2
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjual baju keliling
Alamat : Gemolong, Sragen
Nomor RM : 0112xxxx
Tanggal Masuk : 4 September 2018
Tanggal Periksa : 6 September 2018
2. Data Keluhan Pasien
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan (6 September
2018, pukul 15.00) di bangsal Flamboyan 6 bed 608B RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
a. Keluhan Utama
Bengkak pada kedua kaki.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli BTKV RSDM dengan keluhan
bengkak pada kedua kaki sejak 3 bulan SMRS dan memberat
dalam 5 hari terakhir. Bengkak awalnya hanya timbul pada
punggung kaki, namun lama kelamaan pasien merasa tungkai
bawah pasien juga mengalami pembengkakan yang menetap.
Pasien sudah pernah berobat ke bagian jantung dan mendapat
terapi furosemid, namun keluhan tidak dirasa membaik. Pasien
juga merasakan kebas dan kaku pada bagian kaki yang bengkak,
sehingga terkadang pasien mengalami kesulitan untuk berjalan.
Pasien juga merasa kaki terasa berat saat digunakan untuk
beraktivitas dan sedikit membaik setelah beristirahat, rasa nyeri

3
dan hangat pada kaki yang bengkak dirasakan hilang timbul
tidak menentu.
Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek, mual, muntah,
penurunan berat badan, atau gangguan aktivitas disangkal. BAK
dan BAB tidak ada keluhan. Pasien tidak ada alergi obat,
makanan, ataupun udara. Pasien memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus dalam 13 tahun terakhir dan rutin kontrol serta
menggunakan terapi insulin humalog 12 IU setiap pagi dan
malam. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit ginjal, atau
penyakit hati disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : 2015 pemasangan ring
jantung
Riwayat mondok : 2012, 2015, 2016 karena
penyakit jantung
Riwayat kelainan kongenital lain : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat diabetes melitus : (+) ibu pasien
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kelainan kongenital : disangkal
e. Riwayat Kebiasaan
Diet harian : Pasien makan 2 kali sehari dengan
nasi, sayur, lauk pauk, dan kadang
disertai buah. Pasien memiliki
kebiasaan mengkonsumsi makanan
selingan seperti biskuit, roti, atau
gorengan.

4
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang penjual baju keliling, jarang melakukan
pekerjaan rumah, tinggal bersama suaminya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS kelas II.

B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kulit : sawo matang, pucat (-)
2. Mata : penglihatan berkurang (-)
3. Hidung : pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)
4. Telinga : keluar cairan disekitar telinga (-), darah (-), nyeri
di telinga (-), pendengaran berkurang (-)
5. Mulut : bibir kering (-), muntah (-)
6. Leher : benjolan (-)
7. Pernafasan : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
8. Kardiovaskular : mudah berdebar debar (-), nyeri dada (-)
9. Pencernaan : muntah (-), nafsu makan turun (-), BAB darah (-)
10. Genitouria : BAK lancar sehari 4-5x BAK dengan volume ±1
gelas belimbing tiap BAK, berwarna kuning jernih
11. Ekstremitas atas : oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)
12. Ekstremitas bawah: oedem (+/+), akral hangat (+/+), nyeri (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 September 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, composmentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
(IMT: 22,66 normoweight).

5
2. Tanda Vital
Frekuensi nadi : 79 kpm, reguler
Frekuensi nafas : 20 kpm, reguler
Suhu tubuh : 36,6oC per aksila
Skor VAS : 3-4
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
3. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), ujud kelainan
kulit dalam batas normal
b. Kepala : Mesocephal, rambut warna hitam tipis, rata,
c. Mata : Pupil isokor dengan diameter (2mm/2mm), refleks
cahaya (+/+), konjungtiva pucat (-/-)
d. Telinga : Sekret (-)
e. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
f. Mulut : Sianosis (-), luka pada sudut bibir (-), bibir kering
(-), mukosa mulut basah (+)
g. Leher : Trakea center, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-)
h. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri
i. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-)
j. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)

6
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (N/N), suara tambahan (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorax,
distended abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 12 kpm
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
l. Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-), CRT
(<2s/ <2s)
Inferior : Oedem (+/+), akral hangat (+/+), nyeri (+/+),
CRT (<2s/ <2s)
4. Pemeriksaan Status Lokalis
Regio Cruris Dextra et Sinistra
Look : oedem (+/+), bintik-bintik dan sianosis pada kedua kaki
Feel : homin’s sign (+), flegmasia alba dolens (-/-), flegmasia
serulea dolens (-/-), terasa berat pada kedua kaki
Move : ROM terbatas nyeri (+/+) minimal

7
Status Neurologis
- Kekuatan Motorik
5555 5555
4444 4444

- Sensibilitas
superior inferior
+/+ +/+

C. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. USG Vaskular Doppler (13 Agustus 2018)

8
Kesimpulan:
 Stenosis katup V. Femoralis communis dekstra
 Slow flow di V. Tibialis anterior, V. Poplitea, V. Dorsalis Pedis,
V. Plantaris pedis dekstra
 Edema subkutan setinggi 1/3 cruris distal dekstra

9
2. Phlebografi Bilateral dengan pesawat Flouroscopy (28 Agustus 2018)

Kesimpulan:

 Curiga trombus soft plaque di pre katup vena poplitea kiri aspek
lateral
 Tourtous di vena kolateralisasi regio cruris sinistra
 Soft tissue swellingdi regio cruris bilateral

10
D. ASSESMENT I
a. Deep vein thrombosis ekstremitas inferior
b. Diabetes melitus tipe II

E. PLANNING I
a. Pemeriksaan GDS, fungsi hati, dan fungsi ginjal

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium Darah (3 September 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
KIMIA KLINIK
GDS 322 mg/dL 60-140
SGOT 24 u/L <31
SGPT 22 u/L <34
Creatinine 0.6 mg/dL 0.6-1.1
Ureum 22 mg/dL <50

G. ASSESMENT II
a. Deep vein thrombosis ekstremitas inferior
b. Diabetes melitus tipe II

H. PLANNING II
a. Infus tutofusin
b. Injeksi ampicillin sulbactam 1,5 gram/ 12 jam
c. Injeksi diviti 0,5 mL/12 jam subcutan periumbilical selama 7 hari

11