Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIATOMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS DENGAN DIAGNOSA MEDIS HERNIATOMI Oleh : Veronika Intan Wijayanti 161393 / 1A

Oleh :

Veronika Intan Wijayanti 161393 / 1A

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA MALANG Jl. Yulius Usman No.62 Malang

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register

: 00009144

Ruang

: Teratai Putih

Tgl MRS

: 25 Mei 2009

Tgl pengkajian : 27 Mei 2009

 

Diagnosa medis: Post Herniatomi

I.

IDENTITAS

  • a. Biodata Klien

 

Nama

: Tn.E

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 56 tahun

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Ranca Oray, RT 01 RW 02 Desa Kerta Angsana Kab. Sukabumi

  • b. Penanggung Jawab

Nama

: Ny. P

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 40 tahun

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Hubungan dg klien: Istri

Alamat

: Ranca Oray, RT 01 RW 02 Desa Kerta Angsana Kab. Sukabumi

II.

RIWAYAT KESEHATAN

  • a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri di sekitar luka operasinya, di daerah perut bagian bawah

sebelah kanan.

  • b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sudah dari 4 bulan yang lalu mengeluh adanya benjolan diselangkangan. Menurut penuturan klien ±1 minggu sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengeluh benjolan diselangkangan semakin besar pada selangkangan saat mengangkat benda yang berat di atas lemari. Satu hari setelah mengangkat beban berat mengeluh nyeri yang sangat hebat sampai klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun. Setelah dilakukan operasi herniatomi, Klien mengatakan nyeri di sekitar luka operasinya, di daerah perut bagian bawah sebelah kanan dengan panjang luka ±8 cm. Nyeri yang dirasakan seperti disayat-sayat. Nyeri yang dirasakan terus-menerus sejak 1 jam setelah operasi sampai pada saat dikaji. Skala nyeri 3 (0-4). Nyeri itu dirsakan terutama pada saat klien bergerak namaun pada saat klien sedang diam pun nyeri masih terasa hingga pada saat bergerak klien terlihat berhati-hati. Nyeri dirasakan bertambah bila klien bergerak dan berkurang apabila perut klien disokong dengan bantal. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sangat mengganggu tidurnya sehingga tidak dapat beristirahat dengan tenang(klien tampak gelisah) dan nyeri yang dirasakan cukup mengganggu aktivitasnya.

  • c. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut penuturan klien, klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Kira-kira 20 tahun yang lalu klien bekerja sebagai supir pengangkut barang (mebel). Terkdang klien membantu mengangkut barang dan klien pun kurang minum apabila sedang bekerja. Oleh sebab itu pada saat BAB klien sering mengalamikesulitan sehingga klien sering mengejan dengan kuat. Klien mengatakan memiliki hipertensi beberapa bulan yang lalu.

  • d. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pengakuan klien dan keluarga di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan klien dan atau penyakit keturunan juga penyakit menular, seperti TBC, Diabetes Melitus,dll.

III.

POLA AKTIVITAS

No

Pola Aktivitas

 

Di Rumah

   

Di RS

 

1

Nutrisi

   

-Makan

3x

sehari

1

piring

sedang

3x sehari 1 piring sedang

nasi, sayur, lauk, tidak ada

bubur,

sayur

lauk.

pantangan.

Dibantu

-Minum

5-6x sehari ±800-1000 cc air putih, terkadang kopi, tidak ada pantangan.

7-8x sehari ±500-1000 cc air putih. Dibantu

2

Pola Eliminasi

-BAB

1x/3 hari kuning lembek

Belum pernah BAB

 

-BAK

5-6X/hari, kuning jernih,

2x pasca operasi kuning

khas urine ±500cc/BAK

jernih,

khas

urine

±200c/BAK

 

3

Aktivitas Fisik

Mandiri,

klien

biasanya

Pergerakan terbatas dan

bekerja

sebagai

buruh

aktivitas dibantu oleh

membantu

 

mengangkut

keluarga. Klien nyeri bila

barang.

 

bergerak. Klien tampak

 

lemah

berbaring

terlentang ditempat

tidur.

4

Istirahat Tidur

Tidur siang ±1 jam (pukul

Tidur

tidak

tentu

dan

14.00-15.00 WIB) nyenyak, tidur malam ±8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB) nyenyak

tidak nyenyak

 

5

Personal Hygiene

 

-Mandi

2x sehari

 

Mandi di lap 1x sehari

 

-Keramas

3x/minggu

Belum keramas

-Gosok Gigi

2x/hari

±1 hari

-Gunting Kuku

±1 minggu sekali

 

Belum pernah

IV.

DATA PSIKOSOSIAL

  • a. Status Emosi

Klien tampak stabil, namun agak sedikit gelisah menahan nyeri yang dirasakan. Klien

lebih sering berdiam diri di tempat tidur.

  • b. Konsep Diri

-Body image : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan tidak ada salah satu bagian tubuh yang tidak klien sukai, walaupun di daerah perut sebelah

kanan bawahnya terdapat luka operasi.

-Self Ideal : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin cepat pulang kembali ke rumah dan berkumpul dengan keluarga.

-Self Esteem : Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang.

-Role Performance : Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang sedang sakit dan telah menjalani operasi herniatomi.

-Self Identify : Klien mengatakan dirinya seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya dan harus menafkahi istri dan 1 orang anaknya yang masih sekolah.

c. Interaksi Sosial

Klien berkomunikasi dengan bahasa Sunda , klien dapat berkomunikasi dengan baik

dengan orang-orang disekitarnya termasuk petugas kesehatan. Klien juga mempunyai

kebiasaan merokok dalam sehari habis satu bungkus dank lien mempunyai kebiasaan

minum kopi. Klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dan selalu memberi

dukungan adalah istri dan anak-anaknya.

d.Spiritual

Klien beragama Islam dan yakin pada Allah SWT bahwa dirinya akan sembuh dengan

pertolongan-Nya, selama sakit klien selalu menjalankan ibadah dan selalu berdoa

supaya cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya.

  • e. Pola Pikir Ketika dikaji tingkat pengetahuan tentang perawatan pasca operasi herniatomi didapatkan tingkat pengetahuan keluarga kurang. Terbukti saat keluarga bertanya pantangan yang tidak boleh dilakukan oleh klien dan aktivitas yang boleh dilakukanoleh klien serta ekspresi wajahklien yang tampak bingung

  • V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

  • a. : compos mentis, nilai GCS 15, klien tidak mengalami Gangguan orientasi waktu, tempat dan orang.

Kesadaran

  • b. : -TD : 120/80 mmHg -RR : 20X/menit

TTV

-N

: 60x/menit -Suhu : 35°C

  • C. Kepala

-Rambut

: persebaran rambut merata, warna rambut beruban

-Hidung

: simetris, tidak ada secret, pertumbuhan buku hidung

Merata, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak

Ada nyeri tekan pada tulang hidung.

-Mulut

: simetris, mukosa bibir lembab, warna merah muda,

Terdapat bau mulut, gigi tampak kotor, lidah bersih,

Tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil.

-Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

d. Thorax

-Inspeksi

: bentuk dada simetris, tidak ada krepitasi pada dada

-Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada dada

-Perkusi

: suara paru sonor, jantung pekak, tidak ada mur-mur

-Auskultasi

: irama napas teratur

f. Abdomen

-Inspeksi

: bentuk perut datar

-Auskultasi

: bising usus 8x/menit

-Perkusi

: perut tidak kembung

-Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada epigastrium, terdapat

Nyeri tekan pada abdomen kanan bawah (luka

Operasi)

g. Perkemihan

blass teraba kosong, tidak ada nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan,

tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak ada pembesaran pada

ginjal kiri dan kanan.

h. Genetalia

bulu pubissekitar genetalia tampak pendek (dicukur pra oprasi),

tampak bersih, tidak ada kemerahan pada penis, tidak ada nyeri

tekan pada daerah genetalia.

i.

Intergumen

Kulit tampak bersih, kulit kering berwarna sawo matang

j. Ekstremitas

-atas

: kanan dan kiri simetris, jumlah jari lengkap, ROM bebas,

Bentuk tulang simetris, pergelangan tangan menonjol,

Tidak ada nyeri pada daerah persendian, terpasang infus

Di tanagn kiri.

-bawah : kanan dan kiri simetris, jumlah jari lengkap, ROM bebas,

Bentuk tulang simetris, tampak menonjol pada mata kaki,

Tidak ada nyeri pada daerah persendian, kekuatan otot, tidak

Ada kram.

k. Persarafan

Nervus I (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau kayu putih dengan

kopi. Nervus II ( optikus) : kedua mata dapat membaca kartu mahasiswa pada

jarak ± 15 cm. Nervus III (okulomotorius) : mata kiri dan kanan dapat digerakkan ke atas

dan bawah, reflek pupil positif, pupit berkontraksi saat diberi rangsangan cahaya. Nervus IV (toklearis) : mata kiri dan kanan dapat melirik keluar.

Nervus V (trigeminus) : klien dapat merasakan usapan kapas di pipi.

Nervus VI (Abducen) : mata kanan dan kiri dapat digerakkan lateral.

Nervus VII (fasialis) : klien dapat mengerutkan dahi dan membuka mulut.

Nervus VIII ( audiotorius) :klien dapat mendengarkan suara detak jarum jam

±5 cm. Nervus IX (glosoparingeal) : klien dapat menelan makanan dengan baik.

Nervus X (vagus) : klien dapat berbicara dengan aktif.

Nervus XI (aksesorius) : klien dapat menggerakkan bahu dan kepala.

Nervus XII (hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan kanan.

VI.

DATA PENUNJANG

  • - Leukosit

: 11.000

  • - Hematokrit

: 36,1

  • - Trombosit

: 288.000

VII.

RADIOLOGI

Foto Thorax tanggal 25 Mei 2009 : kesan tidak tampak KP aktif.

VIII.

TERAPI

  • - cefotaxim, 2x1 gr, IV, pkl 05.00 WIB, pkl 17.00 WIB

  • - antibiotic, ranitidine, 2x1 amp, IV, pkl 05.00 WIB, pkl 17.00 WIB

  • - antasida, ketorolax, 2x1 amp, IV, pkl 05.00 WIB, pkl 17.00 WIB

  • - analgetik, infus ringer laktat, IV, 20 tetes/menit.

IX.

DATA SENJANG

DS :

-klien mengatakan sudah 4 bulan yang lalu mengeluh adanya benjolan diselangkangan. -klien mengatakan mengeluh nyeri hebat setelah mengangkat beban berat sampai klien tidak bisa melakukan aktivitas -Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasinya -Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-4) -Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah bila klien bergerak dan berkurang bila perut disokong bantal. -Klien mengatakan nyeri yang dirasakan mengganggu tidurnya sehingga tidak dapat beristirahat dengan tenang dan cukup mengganggu aktivitasnya.

DO : -Klien bergerak tampak berhati-hati -Klien tampak gelisah -Klien tampak meringis saat merasakan sakit -pnjang luka ±8 cm -TD : 120/80 mmHg -N : 60x/menit -RR : 20x/menit -suhu : 35°C

ANALISA DATA

Nama

: Tn. E

Dx. Medis : Herniatomi

No

DATA

PENYEBAB

MASALAH

1

DS :

   

-Klien mengatakan nyeri setelah dilakukan operasi herniatomi -Klien mengatakan nyeri disekitar luka operasinya di bagian abdomen kanan bawah -Klien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak dan berkurang bila perut disokong dengan bantal -Klien mengatakan nyerinya seperti disayat-sayat -Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-4)

Terputusnya jaringan abdomen kanan bawah

Nyeri

DO :

-Klien tampak gelisah dan lemah -Klien bergerak tampak berhati-hati -Klien tampak meringis ketika merasa nyeri -Panjang luka ±8 cm -TD: 120/80 mmHg -RR : 20x/menit -N : 60x/menit -suhu : 35°C

2

DS :

   

-Klien mengatakan nyeri yang

DO :

Nyeri pada

bagian

Gangguan pola tidur

dirasakan mengganggu

abdomen kanan bawah

tidurnya sehingga klien tidak dapat beristirahat dengan tenang. -Klien mengatakan saat nyerinya datang cukup mengganggu aktivitasnya.

-Klien tampak nyeri bila bergarak. -Klien tampak gelisah -Klien tampak mengantuk dan lemas -Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama

: Tn. E

Dx. Medis : Herniatomi

No

DIAGNOSA MEDIS

1

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan abdomen kanan bawah.

2

Gangguan pola tidur akibat nyeri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

Nama

: Tn. E

Dx. Medis : Herniatomi

No

DIAGNOSA MEDIS

1

Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan kanan bawah abdomen.

2

Gangguan pola tidur akibat nyeri.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. E

Dx. Medis : Herniatomi

No

DIAGNOSA

TUJUAN

 

INTERVENSI

RASIONAL

1

Nyeri berhubungan

Setelah dilakukan

Krteria Hasil:

-Mampu

1.La kukan

1.Dengan

dengan terputusnya jaringan bawah kanan abdomen.

tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 rasa nyeri sudah berkurang

mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri, mampu

pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, frekuensi, dan skaia nyeri

melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif sehingga mampu mengenali nyeri yang dirasakan.

menggunakan

2.

Gunakan teknik

  • 2. Dengan

tehnik

komunikasi

menggunakan

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). -Melaporkan bahwa nyeri

terapeutik

teknik komunikasi terapeutik mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien

berkurang dengan

3.

Kontrol lingkungan

3.Dengan

menggunakan manajemen nyeri -Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

 

mengontrol lingkungan Suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan dapat mempengaruhi nyeri

-Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

  • 6. Menentukan

6.Kolaborasi dengan dokter dalam pemperian analgetik jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

tindakan yang tepat dan pemberian obat yang tepat untuk

     

berhasil

mengurangi rasa

nyeri

2

Gangguan pola tidur

Setelah dilakukan

-Jumlah jam tidur

1.Jelaskan

1.Dengan

akibat nyeri

tindakan keperawatan

pentingnya tidur yang adekuat.

menjelaskan pentingnya tidur

2.Dengan

selama1x24 jam gangguan pola tidur pasien teratasi. Kriteria Hasil :

dalam batas normal.

yang adekuat sehingga pasien dapat mengerti apa manfaat dan tujuan tidur dalam kesehatan.

-Perasaan freesh sesudah tidur/istirahat. -Mampu mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan tidur

2.Fasilitasi untuk mempertahankam aktivitas sebelum tidur (membaca)

memfasilitasi pasien dengan membaca sebelum tidur membuat pasien tertidur lebih cepat dan nyenyak

3.Ciptakan

3.Dengan

lingkungan yang

menciptakan

nyaman.

lingkungan yang

nyaman dapat

meningkatkan

kualitas tidur.

4.Kolaborasi

4.Dengan

pemberian obat

memberikan obat

tidur.

tidur dapat membuat pasien cepat tidur.