Anda di halaman 1dari 2

MONITORING PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGAT PERTAMA


TAHUN 2017
UPT PJK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

1. DATA UMUM
1. Nama FKTP
2. Nama Contack Person
3. No HP dan atau Faxs
4. Email
5. Jenis Puskesmas Perawatan/non Perawatan/PONED
6. Jumlah Penduduk
7. Jumlah Desa
8. Jumlah Staf
9. Jumlah Bidan Desa
10. Jumlah Ibu Hamil
11. Jumlah Dana Jampersal Sesuai DPA

II. DATA KEGIATAN JAMPERSAL


N BULAN
JENIS PELAYANAN
O Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept
Transport Rujukan dari Desa ke
1
Puskesmas Oleh Kader
Transport Rujukan Dari dari Desa ke
2
Puskesmas oleh Bidan
Transport Rujukan Persalinan dari
3
Puskesmas ke RS
4 Persalinan Normal
5 Persalina Resiko Tinggi

III. PEMANFAATAN DANA JAMPERSAL


BULAN
URAIAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept
Jumlah Dana Jampersal Yang Sudah idi
manfaatkan

IV. PEMANFAATAN DANA JAMPERSAL


(sebutkan untuk pemanfaatan apa saja dana Jampersal)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
N URAIAN ADA TIDAK
O LENGKAP TIDAK LENGKAP ADA
1 Apakah ada register Ibu Hamil
2 Apakah ada register Ibu Bersalin
3 Apakah ada register Ibu Nifas
4 Apakah ada register rujukan Ibu Hamil

VI. DATA KEUANGAN


N URAIAN ADA TIDAK
O LENGKAP TIDAK LENGKAP ADA
1 Apakah ada BKU
2 Apakah ada BKT
3 Apakah ada Buku Pajak
4 Apakah ada Bukti setoran Pajak
5 Saldo Dana di rekening Bulan.........Tahun

VII SK
N URAIAN ADA TIDAK ADA
O
1 Permenkes 71 tahun 2016
2 SK Kepala Dinas NO 051 Tentang Mekanisme
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Jampersal

VIII PERMASALAHAN
Diisi dengan masalah yang dialami / ditemukan dalam pelaksanaan kegiatan jampersal





Tim Monitoring
1
2
3

Tangerang........................... Tahun 2017


Kepala FKTP
.................................................................

(............................................................)
NIP.