Anda di halaman 1dari 15

Seorang Anak 15 Bulan dengan Kondisi Membiru dan Lemas setelah

Menangis Kuat
Husnul Dwi Amalia

102015019

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510. Telp : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

husnuldwiamalia@yahoo.com

PENDAHULUAN
Penyakit jantung kongenital atau bawaan merupakan penyakit yang terjadi pada kira-kira
10 dari 1000 anak yang lahir, dan insidennya bahkan lebih tinggi daripada bayi yang lahir mati
dan pada abortus spontan. Penyakit ini mungkin disebabkan oleh interaksi antara predisposisi
genetik dan faktor lingkungan.PJB dibagi kepada dua yaitu sianotik dan asianotik.PJB sianotik
termasuk Tetralogi Fallot, Trunkus Arteriosus, Transposisi arteri-arteri besar serta Atresia
Trikuspid.Tetralogi Fallot adalah lesi jantung sianosis yang paling lazim ditemukan pada
penderita penyakit jantung sianosis yang tidak diobati yang bertahan hidup sesudah masa bayi.

SKENARIO
Seorang anak laki-laki berusia 15 bulan dibawa ibunya ke IGD RS karena tiba-tiba
membiru dan lemas setelah menangis kuat.

ANAMNESIS

Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa
penyakit tertentu.Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien,
riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.1

 Identitas penderita
Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan orang tua,
pendidikan, status sosial ekonomi keluarga, saudara kandung (jumlah, jenis kelamin, dan

1
berapa yang masih tinggal bersama penderita), keadaan sosial ekonomi. Termasuk
anamnesis mengenai faktor resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas.1
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat penyakit dahulu
Apakah anak itu pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain pada
jantungnya sejak kelahiran atau adakah penyakit-penyakit lain.
 Riwayat kehamilan
Riwayat ibu yang sakit atau terpajan obat dan bahan kimia mungkin berguna,terutama
jika agen infeksi atau bahan kimia diketahui merupakan teratogen.
 Riwayat makanan
o Makanan yang dikonsumsi anak dalam jangka pendek dan panjang.
o Apakah kualitas dan kuantitasnya adekuat, memenuhi angka kecukupan gizi
(AKG) yang dianjurkan kekurangan gizi akan memberi pengaruh terhadap
saluran nafas akibat infeksi virus, bakteri maupun mikroorganisme lain.
o Riwayat pemberian ASI
 Riwayat imunisasi
o Ditanyakan imunisasi dasar maupun imunisasi ulangan (booster) harus secara
rutin
o Khusus imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis B
o Dapat dipakai sebagai umpan-balik tentang perlindungan pediatric yang
diberikan.
 Riwayat keluarga
o Ditanyakan apakah saudara kandung pasien yang ada lubang dalam jantung, atau
kematian pada masa bayi.
o Riwayat penyakit jantung aterosklerotik pada anggota keluarga dewasa atau
penyakit jantung koroner?
o Riwayat tekanan darah tinggi atau stroke pada anggota keluarga dewasa
mengindikasikan kebutuhan terhadap pengukuran tekanan darah secara cepat.1

2
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Pemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk
menilai kondisi pasien baik atau buruk. Antara lain pemeriksaan yang dilakukan ialah memeriksa
suhu tubuh,nadi,tekanan darah dan frekuensi nafas pasien.

Pemeriksaan Ciri/karakteristik
Tekanan darah Tekanan cenderung naik. Dalam keadaan normal,tekanan darah sistolik
di tungkai=tekanan di lengan karena ismus aorta masih agak sempit.
Neonatus=80/45mmHg
6-12 bulan=90/60mmHg
Nadi Sangat bervariasi,bayi lebih sensitif terhadap penyakit atau emosi.
Nadi bayi baru lahir=140 kali per menit
Nadi 0-6 bulan = 130 kali per menit
Nadi 6-12 bulan = 115 kali per menit
Frekuensi nafas Dilakukan dengan cara inspeksi(lihat gerakan nafas), palpasi(letak
tangan pada dinding abdomen) atau auskultasi.
Frekuensi antara 30-60 kali/menit
Suhu Paling akurat adalah pengukuran suhu melalui anus dengan cara
memasukkan thermometer ke dalam anus dengan inklinasi 20 derajat
sedalam 2-3cm.
Suhu lebih dari 38 derajat pada bayi <2-3 bulanInfeksi serius.
Tabel 1 : Pemeriksaan tanda vital pada bayi2

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
Perhatikan adanya deformitas atau tidak. Hipertensi pulmonal pada pirau kiri ke
kanandapat menimbulkan kelainan bentuk dada yang membulat ke depan akibat pembesaran
ventrikel kanan. Dilatasi atau hipertrofi ventrikel kiri akan menyebabkan penonjolan dinding
dada di garis mamilaris.Lihat denyut apex atau ictus cordis.Diperhatikan ‘malar flush’ pipi
kebiru-biruan akibat dilatasi kapiler dermis.Keadaan ini tampak pada stenosis mitral dengan

3
komplikasi hipertensi pulmonal.Diperhatikan sianosis perifer perifer karena aliran darah
melambat di daerah yang sianotik menyebabkan kontak darah lebih lama dengan jaringan
sehingga pengambilan oksigen lebih banyak dari normal.Sianosis sentral Sentral disebabkan
kurangnya saturasi oksigen sistemik, maka lebih jelas terlihat di mukosa bibir, lidah dan
konjungtiva.

Palpasi
Dengan palpasi kita memastikan iktus kordis yang mungkin sudah terlihat saat inspeksi.
Selain itu juga kita meraba denyutan jantung, aktivitas ventrikel serta getaran bising (thrill).
Dengan berdiri sebelah kanan pasien yang terlentang, jari-jari tangan meraba pada selaiga ke 4
atau ke 5 pada linea akselaris anterior kiri penderita. Untuk aktivitas ventrikel kanan hanya dapat
teraba pada awal bulan-bulan kehidupan, terutama pada saat inspirasi, di bawah kiri sternum.
Aktivitas ventrikel teraba pada anak-anak maka abnormal. Getaran bising(thrill) sesuai namanya
adalah bising jantung yang dapat diraba. Caranya dengan meletakkan telapak tangan secara
ringan pada dada. Perhatikan getaran bising lokasi serta ada penjalarannya.Didapatkan impuls
ventrikel kanan jelas.Teraba getaran bising sepanjang tepi sternum kiri.

Perkusi
Perkusi dinding bayi dan anak kecil biasanya tidak memberikan informasi apa-apa karena
tipisnya dinding dada. Perkusi hanya dapat dilakukan dengan anak yang besar atau dewasa muda
,disamping untuk menentukan batasa jantung secara klinis, untuk menilai keadaan paru,
khususnya jika terjadi efusi pleura.

Auskultasi
Auskultasi dilakukan dengan seksama dan penuh perhatian biasanya yang di dengarkan 4
daerah auskultasi.Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.Bising ini adalah bising stenosis
pulmonal, bukan bising defek septum ventrikel. Darah dari ventrikel kanan yang menuju
ventrikel kiri dan aorta tidak mengalami turbulensi karena tekanan sistolik antara ventrikel kanan
dan kiri hampir sama. Pada serangan anoksia bising menghilang (aliran darah ke paru sangat
sedikit/tidak ada).3

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium untuk
mendapatkan gambaran penyakit dengan mendalam dan mencakup antara lain beberapa tes
seperti EKG(Elektrokardiogram), Ekokardiografi dan foto Rontgen thorak.

 Pemeriksaan laboratorium
 Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi
oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan
hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA/analisa gas darah menunjukkan
peningkatan tekanan parsial karbon dioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial
oksigen (PO2) dan penurunan PH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah
mungkin menderita defisiensi besi.

 Radiologi
 Secara klasik sinar x dada menunjukkan ukuran jantung normal dengan
pengurangan vaskularisasi paru. Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan
aliran darah pulmonal .Gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat
sehingga seperti sepatu (boot shape) akibat hipertrofi ventrikel kanan.
 Elektrokardiogram
 Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi
ventrikel kanan.
 Ekokardiografi
 Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,
penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru.
 Kateterisasi
 Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum
ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis
pulmonal perifer.
 Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel
kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.3

5
PEMBAHASAN

 Tetralogi of Fallot
Tetralogi Fallot adalah penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Kelainan yang terjadi
adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang dari bagian
infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel) dengan syarat
defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta. Tetralogi Fallot adalah
kelainan jantung sianotik paling banyak yang tejadi pada 5 dari 10.000 kelahiran
hidup. TF umumnya berkaitan dengan kelainan jantung lainnya seperti defek septum
atrial.4
 Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui
secara pasti. Diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen.Faktor–faktor
tersebut antara lain :

Faktor endogen

 Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

 Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

 Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus,


hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan

Faktor eksogen

 Riwayat kehamilan ibu : minum obat-obatan tanpa resep dokter,


(thalidomide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu), saat
hamil mengkonsumsi alkohol (alkoholik), menderita diabetes.

 Ibu menderita penyakit infeksi : rubella.

 Pajanan terhadap sinar –X.

6
 Kelainan ini sering ditemukan pada bayi dengan kehamilan ibunya diatas usia
40 tahun.

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang
terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90%
kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor
penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh karena pada
minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.Tetralogi
Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita sindroma Down.

 Patofisiologi
Mulai akhir minggu ketiga sampai minggu keempat kehidupan intrauterin,
trunkus arteriosus terbagi menjadi aorta dan A. Pulmonalis. Pembagian
berlangsung sedemikian, sehingga terjadi perputaran seperti spiral, dan akhirnya
aorta akan berasal dari posterolateral sedangkan pangkal A. Pulmonalis terletak
antero-medial. Kesalahan dalam pembagian trunkus dapat berakibat letak aorta
yang abnormal (overriding), timbulnya infundibulum yang berlebihan pada jalan
keluar ventrikel kanan, serta terdapatnya defek septum ventrikel karena septum
dari trunkus yang gagal berpartisipasi dalam penutupan foramen interventrikel.
Dengan demikian dalam bentuknya yang klasik, akan terdapat 4 kelainan, yaitu
defek septum ventrikel yang besar, stenosis infundibular, dekstroposisi pangkal
aorta dan hipertrofi ventrikel kanan. Kelainan anatomi ini bervariasi luas,
sehingga menyebabkan luasnya variasi patofisiologi penyakit.Secara anatomis
Tetralogi Fallot terdiri dari septum ventrikel subaortik yang besar dan stenosis
pulmonal infundibular. Terdapatnya dekstroposisi aorta dan hipertrofi ventrikel
kanan adalah akibat dari kedua kelainan terdahulu. Derajat hipertrofi ventrikel
kanan yang timbul bergantung pada derajat stenosis pulmonal. Overriding aorta
terjadi karena pangkal aorta berpindah ke arah anterior mengarah ke septum.
Derajat overriding ini lebih mudah ditentukan secara angiografis daripada waktu
pembedahan atau otopsi. Klasifikasi overriding menurut Kjellberg: (1) Tidak
terdapat overriding aorta bila sumbu aorta desenden mengarah ke belakang
ventrikel kiri; (2) Pada overriding 25% sumbu aorta ascenden ke arah ventrikel

7
sehingga lebih kurang 25% orifisium aorta menghadap ke ventrikel kanan; (3)
Pada overriding 50% sumbu aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifisium
aorta menghadap ventrikel kanan; (4) Pada overriding 75% sumbu aorta asdenden
mengarah ke depan ventrikel kanan, septum sering berbentuk konveks ke arah
ventrikel kiri, aorta sangat melebar, sedangkan ventrikel kanan berongga sempit.
Derajat overriding ini bersama dengan defek septum ventrikel dan derajat stenosis
menentukan besarnya pirau kanan ke kiri.Pengembalian vena sistemik ke atrium
kanan dan ventrikel kanan berlangsung normal. Ketika ventrikel kanan
menguncup, dan menghadapi stenosis pulmonalis, maka darah akan dipintaskan
melewati cacat septum ventrikel tersebut ke dalam aorta. Akibatnya terjadi
ketidak-jenuhan darah arteri dan sianosis menetap. Aliran darah paru-paru, jika
dibatasi hebat oleh obstruksi aliran keluar ventrikel kanan, dapat memperoleh
pertambahan dari sirkulasi kolateral bronkus dan kadang dari duktus arteriosus
menetap.4

Gambar 1. ToF

 Manifestasi Klinis

Gejala bisa berupa:

o Bayi mengalami kesulitan untuk menyusu


o Berat badan bayi tidak bertambah
o Pertumbuhan anak berlangsung lambat

8
o Perkembangan anak yang buruk
o Sesak napas jika melakukan aktivitas
o Setelah melakukan aktivitas, anak selalu jongkok
o Pada mulanya sering kali tanpa gejala (ada sianosis bila berat)
o Selanjutnya terjadi dispnea dan sianosis kalau beraktivitas, missal
menyusui
o Sering duduk berjongkok
o Ujung jari membesar dan tampak seperti pentung
o Terjadi Tet Spell/ serangan biru waktu istirahat: anak tampak biru
kemerah merahan, ujung tangan dan kaki menjadi sianosis. Hiperpnea,
sianosis berat dan lemah.

Cyanotic Spells

o Serangan sianosis khas untuk TOF


o Biasanya timbul ketika anak menangis, buang air besar, demam, aktiftas
yang meningkat.
 Tatalaksana
Non-Operatif
• operasi paliatif dan operasi korektif
• Pengobatan fokus mengurangi resistensi pulmonal dan meningkatkan resistensi
sistemik = aliran kiri ke kanan (left to right shunt)
• Bayi dengan serangan hipersianosis:
1. Posisi knee-chest
2. Oksigen
3. Pemberian morfin sulfate, 0,1-0,2 mg/kg im
4. Fenilefrin 0,02 mg/kg IV
5. Propanolol
6. natrium bikarbonat

 Double Outlet Right Ventricle (DORV)


 Etiologi dan Epidemiologi

9
Pada kasus penyakit jantung bawaan yang tidak umum ini, kedua arteri besar
keluar dari ventrikel kanan.Selalu ada VSD yang memungkinkan darah untuk
keluar ke ventrikel kiri.VSD terdapat pada posisi yang bervariasi.Stenosis
pulmonal dapat ada pada kasus ini, bila VSD terletak jauh dari arteri
pulmonal.Bila VSD lebih dekat dengan arteri pulmonar, maka aliran keluar aorta
dapat mengalami obstruksi.Koreksi primer dini dibutuhkan untuk kasus ini.Aliran
dari ventrikel kiri diarahkan langsung ke aorta melalui VSD.Bila aortanya cukup
jauh dari VSD, maka dapat dilakukan arterial switch.Ekokardiografi biasanya
cukup untuk membuat diagnosis dan dapat menentukan orientasi dari arteri-arteri
besar sekaligus bagaimana hubungannya dengan VSD.Fisiologi pada kasus ini
serupa dengan fisiologi pada ToF.

Gambar 2. DORV

 Tatalaksana
Bila terjadi gagal jantung→terapi gagal jantung, bila spell→tatalaksana spell,
operasi koreksi diusahakan operasi biventricular, jika tidak memungkinkan dibuat
single ventricle (fontan pathway).6

 Transposition of Great Arteries


 Etiologi dan Epidemiologi
Kendati transposisi arteri besar dekstroposisi hanya mencakup 5% dari kelainan
jantung kongenital,kelainan ini merupakan PJB sianotik yang paling sering

10
ditemukan pada periode neonatus. Transposisi arteri besar merupakan diskordansi
ventrikuliartererial yang disebabkan oleh septasi abnormaltrunkus arteriousus.
Pada transposisi dekstroposisi, aorta dari ventrikel kanan dan berasa di anterior
kanan arteri pulmonal yang berasal dari ventrikel kiri. Hal ini menyebabkan darah
terdesaturasi yang mengalir ke bagian kanan jantung langsung dipompakan
kembali ke seluruh tubuh, sementara darah teroksigenasi dari paru-paru memasuki
sisi kiri jantung dan dipompakan kembali ke paru-paru. Tanpa pencampuran
kedua sirkulasi tersebut, kematian terjadi secara cepat. Pemcampuran dapat terjadi
di tingkat atrium (foramen ovale paten/ defek septum atrium), defek septum
ventrikel (DSV). Atau arteri besar (duktus arteriousus paten).

Gambar 3. TGA
 Manifestasi Klinis
Riwayat sianosis selalu ditemukan meskipun hal ini bergantung pada jumlah atau
derajat pencampuran darah. Takipnea pada bayi yang relatif tenang dan bunyi
jantung kedua tunggal merupakan temuan yang khas. Jika septum ventrikel infark,
mungkin bising jantung tidak terdengar. Anak-anak dengan tarnsposisi dan DSV
besar memiliki pencampuran darah intrakardiak yang lebih baik dan sianosis yang
lebih ringan. Mereka mungkin datang dengan tanda gagal jantung. Jantung
tampak hiperdinamik disertai impuls ventrikel kiri dan kana yang teraba pada
palpasi. Bising DSV tedengar keras dan bunyi jantung II terdengar tunggal.
 Pemeriksaan Pencitraan
Temuan EKG biasanya meliputi deviasi aksis ke kanan dan hipertrofi ventrikel
kanan. Pada foto toraks, tampak peningkatan vaskularisasi paru disertai bayangan

11
jantung khas berbentuk egg on a string akibat mediastinum superior yang sempit.
Ekokardiografi memperlihatkan transposisi arteri besar, lokasi dan jumlah
pencampuran darah, serta lesi lain yang berkaitan.
 Tatalaksana
Tatalaksana awal mencakup pemberian prostaglandin E1 untuk mempertahankan
patensi duktus. Jika hipoksia signifikan tetap terjadi setelah pemberian
prostaglandin, septostomi atrium dengan balon (ballon atrial septostomy).
Tindakan koreksi operatif total yang paling sering dilakukan adalah arterial
switch, yang biasanya dilakukan dalam usia 2 minggu pertama kehidupan, saat
ventrikel kiri masih dapat mempertahankan tekanan sistemik.

 Total Anomalous Pulmonary Venous Return


 Etiologi dan Epidemiologi
Total anomalous pulmonary venous return atau anomali total aliran balik vena
pulmonal meliputi sekitar 1% penyakit jantung bawaan. Terganggunya
perkembangan drainase vena pulmonal normal pada minggu ketiga kehamilan
dapat mengakibatkan salah satu dari keempat kelainan berikut. Semua vena
pulmonal gagal untuk terhubung dengan atrium kiri dan tersambung secara
abnormal ke bagian kanan jantung. Drainase abnormal tersebut dapat terjadi di
suprakardiak, infrakardiak, kardiak, atau kombinasi. Komunikasi di tingkat atrium
diperlukan untuk luaran sistemik jantung dan kesintasan.

12
Gambar 4. TAPVR

 Manifestasi Klinis

Presentasi klinis terutama ditentukan oleh ada tidaknya obstruksi drainase vena
pulmonal. Bayi tanpa obstruksi menunjukkan gejala sianosis yang minimal dan
mungkin asimptomatik. Temuan lain adalah impuls ventrikel kanan yang
hiperaktif disertai bunyi jantung kedua yang terpecah lebar (karena peningkatan
volume ventrikel kanan) dan bising ejeksi sistolik di tepi kiri atas sternum. Selain
itu dapat ditemukan pula bising mid-diastolik di tepi kri bawah strenum akibat
peningkatan aliran darah melalui katup trikuspid. Pertumbuhan biasan terhambat.
Bayi dengan obstruksi tampil dengan sianosis, takipnea dan dispnea yang nyata,
serat tanda-tanda gagal jantung kanan termasuk hepatomegali. Obstruksi tidak
atau hanya sedikit mengakibatkan peningkatan volume ventrikel kanan sehingga
mungkin tidak terdengar bising atau perubahan bunyi jantung II.
 Pemeriksaan Pencitraan
Pada bayi dengan obstruksi, EKG sesuai dengan gambaran beban volume di
ventrikel kanan. Kardiomegali disertai peningkatan aliran darah pulmonal tampak
pada foto toraks. Bayi dengan obstruksi vena pulmonal menunjukkan gambaran
deviasi aksis ke kanan dan hipertrofi ventrikel kanan pada EKG. Pada foto toraks,
jantung normal atau sedikit membesar disertai gambaran edema paru dalam
berbegai tingkatan yang tampak serupa dengan penyakit membran hialin atau
pneumonia. Ekokardiografi memperlihatkan bagian kanan jantung yang
mengalami beban volume berlebih, pirau kanan ke kiri di tingkat atrium, lokasi
drainase vena pulmonal komunis, dan derajat obstruksi.
 Tatalaksana
Pada tindakan bedah, vena pulmonalis komunis dihubungkan dengan atrium kiri.
Selain itu, dilakukan pula ligasi semua vena atau saluran ang mengalirkan darah
dari vena komunis.
13
KESIMPULAN

ToF merupakan penyakit jantung bawaan sianotik yang terdiri dari empat kelainan
anatomi yaitu VSD, stenosis pulmonal, hipertrofi ventrikel kanan, dan overriding aorta. Empat
kelainan ini menyebabkan perbedaan sirkulasi darah penderita ToF. Anamnesis atau
alloanamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang yang tepat mampu menegakkan
diagnosis ToF. Selain itu, komplikasi pada penderita ToF juga perlu diantisipasi. Komplikasi
yang perlu diwaspadai adalah abses serebri, gagal jantung, endokarditis, dan trombosis akibat
polisitemia. Penderita ToF dengan komplikasi perlu diberi tata laksana yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bickley L.S. Anamnesis. Bates’ Guide to physical examination and history taking.
International edition. 10th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer
Health; 2009.
2. Yasavati KN,Mardi S,Gracia JMT,Titi SS,Harun A. Tumbuh kembang. Buku
Panduan Ketrampilan Medik(Skills Lab).FK Ukrida;2010.
3. Wahidiyat I., Matondang S., Sastroasmoro S. Jantung. Diagnosis Fisis Pada Anak. 2nd
ed. CV Sagung Seto. Jakarta: 2009.
4. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Penyakit Jantung Bawaan. Jakarta :Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985.Cetakan ke-11 : 2007.
5. Rilantono L.I. Penyakit kardiovaskular (pkv). Badan Penerbit FKUI. Jakarta:2015.
6. Sastroasmoro S, Madiyono B, Putra ST. Pengenalan dini dan tatalaksana penyakit
jantung bawaan pada neonatus. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.h.127-143
7. Marcdante J.K, Kliegman M.R, Jenson B.H, Behrman E.R. Nelson ilmu kesehatan
anak esensial. Ikatan dokter anak indonesia. Jakarta: 2011.

14
15