BUKU SAKU

AKREDITASI
SNARS Edisi-1

KOTA BANJAR
2018

0
 KATA SAMBUTAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam sejahtera bagi kita semua

Puji syukur Ke-hadirat Allah SWT hanya atas ridha dan perkenannya
pada hari yang bahagia ini kami dapat mengantarkan “Buku Saku
Akreditasi Rumah Sakit Mitra Idaman”.

Buku saku ini membuat uraian tentang standar-standar dalam

akreditasi SNARS Edisi 1 yaitu: standar yang berfokus pasien dan
standar (manajemen) organisasi pelayanan kesehatan ditambah
dengan sasaran Program Nasional. Untuk itu kami menyambut baik
diterbitkannya buku saku akreditasi RS. Mitra Idaman Kota Banjar ini
karena dapat memberikan berbagai informasi dan gambaran
pelayanan di RS. Mitra Idaman Kotsa Banjar.

Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang

setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dan
memberikan kontribusinya dalam penyusunan buku ini.

Akhirnya semoga Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman Kota Banjar
ini bermanfaat bagi kita semua.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua TIM Akreditasi

RS. Mitra Idaman Banjar

dr. Didik Rachmadi

1
 APAKAH ITU AKREDITASI SNARS EDISI-I ??

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, merupakan standar

akreditasi baru yang bersifat nasional & diberlakukan secara nasional
di Indonesia. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi
16 bab. Dalam SNARS Edisi 1 ini juga dijelaskan bagaimana proses
penyusunan, penambahan bab penting pada SNARS Edisi 1 ini,
referensi dari setiap babs dan juga glosarium istilah-istilah penting,
termasuk juga kebijakan pelaksanaan akreditasi rumah sakit.
SNARS Edisi -1 Terdiri dari :
Kelompok Kerja Manajemen
1. TKRS atau Tata Kelola Rumah Sakit
2. PMKP atau Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. MFK atau Manajemen Fassilitas dan Keselamatan
4. KKS atau Kompetensi dan Kewenangan Staf
5. PKPO atau Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Kelompok Kerja Keperawatan
1. MIRM atau Manajemen Informasi dan rekam Medik
2. HPK atau Hak Pasien dan Keluarga
3. PPI atau Pencegahan dan Penanganan Infeksi
4. MKE atau Manajemen Komunikasi dan Edukasi
5. SKP atau Sasaran Keselamatan Pasien
Kelompok Kerja Medis
1. ARK atau Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
2. AP atau Assesment Pasien
3. PAP atau Pelayanan Asuhan Pasien
4. PAB atau Pelayanan Anastesi dan Bedah
5. Prog-Nas atau Program Nasional
6. IPKP atau Integras Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan RS
2
 DAFTAR ISI

TKRS atau Tata Kelola Rumah Sakit 6

PMKP atau Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8
MFK atau Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 11
KKS atau Kompetensi dan Kewenangan Staf 14
PKPO atau Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 15
MIRM atau Manajemen Informasi dan rekam Medik 22
HPK atau Hak Pasien dan Keluarga 27
PPI atau Pencegahan dan Penanganan Infeksi 30
MKE atau Manajemen Komunikasi dan Edukasi 33
SKP atau Sasaran Keselamatan Pasien 37
ARK atau Akses Ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan 39
AP atau Assesment Pasien 42
PAP atau Pelayanan Asuhan Pasien 50
PAB atau Pelayanan Anastesi dan Bedah 55
Prog-Nas atau Program Nasional 56
IPKP atau Integras Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan RS 56

3
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

A. Sejarah Singkat RS. Mitra Idaman ?

Rumah Sakit Mitra Idaman adalah institusi pelayanan kesehatan
swasta milik para dokter yang tergabung dalam IDI Kota Banjar
Jawa Barat yang berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT), dengan
nama PT. Banjar Mekar. Rencana pembangunan rumah sakit ini
akhirnya dapat terealisasikan, dengan mengambil alih Klinik
Bersalin Annisa milik dr. H. Djadja Kosnendar, Sp.OG yang
kemudian direnovasi dan diubah jenis pelayanannya menjadi
Rumah Sakit Umum.
RSMI berada dibawah naungan PT. Banjar Mekar dimana
kepemilikan sahamnya dimiliki oleh para dokter yang tergabung
dalam IDI Kota Banjar, yang disahkan oleh Akta Notaris Nomor :
23 tanggal 12 Mei 2004 Notaris Tien Norman Lubis, SH. dan
terakhir diubah dengan Akta Penegasan Pernyataan Keputusan
Rapat PT Banjar Mekar Nomor 373 tanggal 28 Mei 2015, dibuat
dihadapan Notaris Hj. Hani Mulyani, SH, Sp1, Notaris di
Tasikmalaya dimana Akta tersebut telah mendapat pengesahan
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor AHU- 0936701.AH.01.02
Tahun 2015 tanggal 8 Juni 2015. Ijin Operasional Tetap Rumah
Sakit 441-kpts.087-dinkes/2015

B. Sebutkan VISI Rumah Sakit Mitra Idaman ?

Menjadikan Rumah Sakit Mitra Idaman sebagai idaman masyarakat
dan pusat pelayanan kesehatan terbaik di Priangan Timur dan
berstandar nasional.

C. Sebutkan MISI Rumah Sakit Mitra Idaman ?

1) Sebagai mitra pelayanan kesehatan lainnya di kota Banjar.
2) Menjadi Rumah Sakit Idaman masyarakat kota Banjar dengan
membangun citra yang baik melalui pelayanan prima.
3) Meningkatkan kepuasan pelanggan.
4) Meningkatkan mutu secara berkesinambungan.
5) Pendidikan dan pelatihan.
4
 6) Menggunakan system management K3 (Keselamatan Kesehatan
Kerja).

D. Sebutkan MOTTO Rumah Sakit Mitra Idaman ?

“Mitra SEHATI Kesehatan Anda”
1) S=Sahabat : Kami memberikan pelayanan kesehatan dengan
ramah dan bersahaja layaknya perlakuan terhadap sahabat.
2) E=Empaty : Kami turut merasakan apa yang dirasakan oleh
pasien sehingga kami berupaya memberikan yang terbaik untuk
kesehatan pasien.
3) H=Harmoni : Kami berupaya selalu menciptakan keselarasan
demi pelayanan yang optimal
4) A=Akurat : Kami berusaha melayani pasien dengan tepat, teliti, &
cermat
5) T=Terpercaya : Adalah harapan kami menjadi tempat memeriksa
dan merawat kesehatan yang terpercaya.
6) I=Inovatif : Kami selalu berusaha untuk terus berinovasi dan
tanggap dalam merespon kebutuhan pasien sehingga kepuasan
pasien dapat terpenuhi

E. Sebutkan FALSAFAH & NILAI Rumah Sakit Mitra Idaman ?

1) Falsafah : Yakin bahwa ikhlas melayani pasien karena Allah
SWT, akan menjadi bagian dari ibadah kepada Allah SWT
2) Nilai : Cepat, tanggap dan peduli terhadap kepentingan
pelanggan di dalam memberikan pelayanan Memberikan
pelayanan dengan sentuhan nurani.

F. Sebutkan arti dan Makna LOGO Rumah Sakit Mitra Idaman ?

1) Bentuk Q dengan garis lurus, melambangkan satu tekad bulat

untuk ikut membangun bangsa dimulai dari Qalbu dan mengikuti
Al-Qur’an (kitab suci) disertai tekad keberanian menghadapi
tantangan masa depan, berkembang, dan bertanggung jawab
terhadap mutu yang ingin dicapai.

5
 2) Bentuk Q berupa lingkaran tak terputus melambangkan kesatuan
seluruh karyawan, kedisiplinan dan tanggung jawab
3) Palang putih dalam lingkaran hijau melambangkan instansi yang
bergerak di bidang kesehatan dan mencerminkan keselamatan
pasien (patient safety), yang senatiasa mengupayakan dan
mengutamakan kepuasan pelanggan
4) Tulisan Mitra Idaman berwarna hitam melambangkan
kewibawaan dan elegan.
5) Logo MI berwarna kuning melambangkan keagungan, kejayaan,
dan keluhuran budi; dan,
6) Warna hijau melambangkan kesejukan, ketentraman, dinamis,
dan keberuntungan;

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

A. Apa itu PMKP ? (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
Peningkatan Mutu : Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
Keselamatan Pasien adalah : suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

B. Apa Fungsi Indikator Mutu ?

Untuk mengukur mutu pelayanan RS

C. Apa Dasar Pemilihan Indikator :

1) High Risk (resiko tinggi)
2) High Volume (jumlah tinggi)
3) Problem Prone (berpotensi menjadi masalah)
6
D. Sebutkan Jenis Indikator Mutu !
1) Indikator Kunci :
a. Indikator Area Klinis (10 indikator)
b. Indikator Area Manajemen (9 indikator)
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (6 indikator)
d. JCI Library (5 indikator)  versi Internasional
2) Indikator Unit Kerja (16 indikator)
3) Indikator Mutu wajib Nasional (12 indikator)

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

No Indikator Standar
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2 Emergency Respon Time ≤ 5 menit
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif 0%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100%
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%
8 Kepatuhan Cuci Tangan 100%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien 0%
Jatuh pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 90%
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain 75%

E. Apa itu Insiden Keselamatan Pasien (IKP)?

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yang mengakibatkan/berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1) KPC (Kondisi Potensial Cedera) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
2) KNC (Kondisi Nyaris Cedera) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
3) KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

7
4) Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.

Yang termasuk Kejadian Sentinel di RS:

1) Kematian yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
3) Salah lokasi, prosedur dan pasien operasi yang menyebabkan
cedera
4) Penculikan bayi atau dipulangkan bukan dengan orang tuanya.
5) Kejadian menyangkut Outbreak (infeksi/non infeksi) di RS.

F. Berapa lama Waktu Pelaporan IKP ?

Siapapun yang melihat atau mengalami IKP WAJIB melaporkan
ke PMKP maksimal 2 x 24 jam.

G. Bagaimana Alur Pelaporan IKP ?

8
MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN (MFK)

A. Bagaimana Prosedur Evakuasi dirumah sakit?

Bila terjadi situasi darurat (kebakaran, gempa bumi, ancaman
bom, dll) maka yang harus dilakukan :

o Hentikan semua pekerjaan

o Tetap tenang, jangan panik
o Lepaskan sepatu hak tinggi
o Berjalanlah biasa dengan cepat, jangan lari, ikuti jalur
evakuasi menuju pintu keluar
o Bila berada dilantai atas gunakan tangga daruarat dan bantu
untuk evakuasi pasien jangan menggunakan lift
o Petugas lain/tamu yang kebetulan berada diruang/lantai
untuk evakuasi bersama yang lain
o Bila terjebak kepulan asap kebakaran maka tetap menuju
tangga darurat dengan mengambil napas pendek-pendek,
upayakan merayap atau merangkak untuk menghindari
asap, jangan berbalik arah karena kan bertabrakan dengan
orang-orang disekitar anda
o Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap maka tahanlah
napas anda dan cepat menuju pintu darurat
o Jangan kembali keruangan sebelum ada intruksi bahwa
situasi telah aman dan petuga keamanan
o Setelah keadaan terkendali, Ketua Tim Kebakaran RSMI
bersama kepala instalasi PSRS bertanggungjawab
melakukan koordinasi investigasi bersama kepala unit kerja
terkait maksimal 2 X 24 jam untuk melaporkankepada
direktur

9
 o Sesuai dengan SK Direktur RSMI No
K.02.05/E01//5717/IV/2012 tentang Penetapan No Telpon
dan Tempat Berkumpul Darurat di RS. Mitra Idaman :
 Nomor telpon situasi darurat adalah perawat 212.
 Tempat berkumpul darurat (emergency assembly point):
 Lapangan area Mahoni
 Area parkir instalasi Rawat Jalan
 Halaman Gedung C (Meranti)
 Area Parkir Instalasi Gawat Darurat
 Area halaman depan Gedung Utama RSMI
KODE DARURAT
HAL-HAL YANG
NO.
PERLU KODE SIMBOL
TELPON
DIWASPADAI
Kebakaran MERAH

Henti Jantung Pada BIRU

Dewasa

Henti Jantung Pada BIRU

Anak-Anak

Penculikan MERAH MUDA

bayi/Anak-Anak

Orang Yang ABU-ABU

Membahayakan

Orang PERAK
Membahayakan
Dengan Senjata

10
 Ancaman Bom KUNING

Bencana Didalam RS TRIAGE DI RS

Bencana Diluar RS TRIAGE DILUAR RS

Tumpahan Bahan ORANYE

Berbahaya

Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam APi

prosedur Ringan)
penggunaan
Alat Pemadam
Api Ringan
(APAR)?

Keterangan : Jangan melawan arah angin

 Jarak APAR dengan titik api < 2 meter

11
KOMPETENSI & KEWENANGAN STAF (KKS)

A. Dapatkah anda menjelaskan Uraian Tugas anda?

Lihat Uraian tugas /uraian jabatan anda, yang menjelaskan apa
yang harus dikerjakan, mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan
dan secara ringkas bagaimana mengerjakannya sesuai jabatan.

B. Langkah-langkah Bantuan Hidup Dasar :

1) Melakukan 3A (Aman Diri, Aman Pasien, Aman Lingkungan).
2) Cek Respon dan cek nafas dengan cara (memanggil, menepuk,
melihat dinding dada).
3) Minta Pertolongan (aktifkan code blue)
4) Cek Nadi
5) Bila Nadi tidak teraba, Lakukan Kompresi dada & nafas buatan
(30:2)
6) Cek Nadi setelah 2 menit atau 5 siklus
7) Bila Ada nadi, tidak Ada nafas, berikan nafas buatan
8) Bila ada nadi dan ada nafas posisikan miring mantap
9) Bila Nadi dan nafas tidak ada, lanjutkan kompresi dada dan
nafas buatan (30:2) hingga defibrillator atau tim code blue
datang.

C. Jelaskan Kompresi Yang Berkualitas :

1) Penderita dibaringkan di tempat datar dan keras
2) Lokasi setengah bagian bawah tulang dada, / diantara putting
susu
3) Kecepatan kompresi 100 – 120 kali per menit
4) Kedalaman kompresi dewasa 5 – 6 cm, anak 5 cm, bayi 4 cm
5) Kompresi 30 : 2 nafas buatan
6) Berikan kesempatan untuk dada mengembang sempurna
7) Minimal interupsi

12
PELAYANAN KEFARMASIAN & PENGGUNAANS OBAT (PKPO)

A. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam

LASA/NORUM? Daftar obat-obatan LASA (Look a like sound a
like)/ NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)

B. Bagaimana kebijakan Penyimpanan Elektrofit Paket di RS?

Obat-obatan high Allert (klarium klorida 7,16 % dalam ampul
dan natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disamping diruangan
rawat insentif (HCU, VK) Obat high alret tersebut diberi stiker
“high Allert” berwarna merah dan khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
“Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan”.

C. Bagaimana prosedur Pengelolaan Obat Emergensi di RS?

Obat emergensi disimpan ditroli/kit/lemari emergensi terkunci,
diperiksa, dipastikan, selalu tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/digantung/ ditroli kit lemari emergensi terkunci.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut, Troli akan
diperiksa satu bulan sekali oleh petugas monitoring dan eveluasi
instalasi farmasi dengan daftar ketepatan penyimpanan dan
tanggal kadaluarsa dikontrol per hari oleh petugas perawatan.

D. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi Medication

Error?
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication orror harus melaporkan kejadian tersebut ke kepala
unit kerja. (Lihat SPO Pelaporan Insiden)

E. Bagaimana kebijakan RS tentang Persyaratan Resep Lengkap?

o Nama pasien, tgl lahir /umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), No RM dan berat badan pasien
(untuk pasien anak)

13
 o Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
o Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
o Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tinggal
ditulis dengan generik
o Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama didalam
Formularium, dilengkapi dengan injeksi, tablet, kapsul, salep),
serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
o Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram,
miligram, gram) dan untuk cairan (tetes, militer, liter)
o Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dilanjutkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut
telah terbukti aman dan efejtif
o Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
o Resep hanya boleh ditulis oleh dokter, dan DILARANG
melakukan PENULISAN/PELAYANAN (tanseribing) ke resep
oleh petugas apotik atau siapapun, jika perlu atau “pro re nata”.
Harus ditulis dosis minimal dalam sehari

F. Daftar Obat Look A Like

Nama Obat Kandungan Nama Obat Kandungan
Actos 15 mg Pioglitazon 15 mg Actos 30 mg Pioglitazon 30 mg
Acyclovir 200 Acyclovir 400
Generik Generik
mg mg
Amadiab 1 - 4 Amadiab 1 -
Glimepirid Glimepirid
mg 4 mg
Glimepirid/Metformi
Amaryl M1 Glimepirid/Metformin Amaryl M2
n
Amlodipin 5 Amlodipin 10
Generik Generik
mg mg
Amoxsan 500 Amoxsan
Amoxycilin 500 Amoxycillin 250
mg Disp 250 mg
Amoxsan
amoxycilin forte amoxsan syr amoxycilin 125 mg
forte
apolar cr desonide apolar N cr desonide-neomysin
asam asam
Generik Generik
tranexamat tranexamat
14
 250 inj 500 inj
brainact 250 brainact 500
Citicolin 250 citicolin 500
inj inj
buffect forte ibuprofen forte buffect syr ibuprofen
aminophyllin calcii Hipokalsemi&hiperk
Saluran Pernapasan
inj gluconas alemi
Captopril captopril
Generik Generik
12,5 mg 25mg
cardisan
Cardisan 5mg Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
10mg
cardisan
epexol Ambroxol Amlodipin
10mg & 5 mg
cedantron 4 cedantron 8
Ondansetron 4 Ondansetron 8
mg mg
cedocard cedocard
ISDN 5 mg ISDN 10 mg
5mg 10mg
amoxicillin cefadroxyl
Generik Generik
DS 125 mg DS
amoxicilin cefadroxyl
Generik Generik
500 mg 500 mg
asam
cefadroxyl
mefenamat Generik Generik
500 mg
500 mg
cefat forte cefadroxyl 250 mg cefat syr cefadroxyl 125 mg
cefotaxime generik ceftriaxone generik
cendo fenicol cendo fenicol
cloramphenicol cloramphenicol
0,25 TM 0,5 TM
bisoprolol 5 cetirizin 10
Generik Generik
mg mg
citicoline 250 citicoline 500
Generik Generik
mg inj mg inj
claneksi forte co-amoxyclav claneksi syr co-amoxyclav
codipront
batuk dahak codipront syr batuk kering
cum expect
concor 2,5 Bisoprolol 2,5 mg concor 5 Bisoprolol 5 mg
dexacap 12,5 Captopril 12,5 mg dexacap 25 Captopril 25 mg
divask 5 Amlodipin 5 mg divask 10 Amlodipin 10 mg
dulcolax 5 mg dulcolax
laxative anak laxative dewasa
suppo 10mg suppo
dumin rectal dumin rectal
Parasetamol Parasetamol
125 mg 250 mg

15
 eclid 50 Acarbose 50 mg eclid 100 Acarbose 100 mg
epexol syr ambroxol episan sukralfat
fenofibrat fenofibrat
Generik Generik
100 mg 300 mg
Ipratropium bromide &
combivent flixotide Fluticasone
salbutamolsulphate
forbetes 500 Metformin 500 mg forbetes 850 Metformin 850 mg
fosmycin 1 g generik fosmycin 2 g generik
frego 5 Flunarizin 5 mg frego 10 Flunarizin 10 mg
glibotic 250 Amikasin 250 glibotic 500 Amikasi 500
glimepiride 1, glimepiride
Generik Generik
2, 3, dan 4 1, 2, 3, dan 4
Diltiazem HCL 200
herbeser 100 Diltiazem HCL 100 mg herbeser 200
mg
hydrocortiso hydrocortiso
Generik Generik
ne 1 % ne 2.5%
irbesartan irbesartan
Generik Generik
150 300
irvask 150 irbesartan 150 irvask 300 irbesartan 300
isoric 100 Allopurinol 100 mg isoric 300 Allopurinol 300 mg
kanamycin 1 kanamycin 2
generik generik
g g
meylon Natrium Bikarbonat kcl Kalium Klorida
miconazole ketokonazole
Generik Generik
cr cr
lasal expect
salbutamol/guaifenesin lachopen syr thiamphenicol
syr
lameson 4-8- lameson 4-8-
Methylprednisolon Methylprednisolon
16 16
Pseudoefedrin,Tripro
Pseudoefedrin & lapifed
lapifed syr lidine Hcl &
Triprolidine Hcl expect
Guaifenesin
lisinopril 5 lisinopril 10
Generik Generik
mg mg
lovenox 0,4 Enoxaparin 0,4 lovenox 0,6 Enoxaparin 0,6
mefinal 250 Asam Mefenamat 250 mefinal 500 Asam Mefenamat 500
meloxicam meloxicam
Generik Generik
7,5 15
merotic 0,5 g Meropenem 0,5 merotic 1 g Meropenem 1
Methylprednisolon 8
mesol 4mg Methylprednisolon 4 mesol 8mg

16
metformin metformin
Generik Generik
500 850
mgso4 20% Magnesium Sulfat mgso4 40% Magnesium Sulfat
micardis 40 Telmisartan 40 micardis 80 Telmisartan 80
movix 7,5 Meloxicam 7,5 mg movix 15 Meloxicam 15 mg
mst 10mg Morphin mst 15mg Morphin
Vit B komplek + asam
nerva 5000 Vit B komplek nerva plus
folat
neurosanbe neurosanbe
Vit B komplek Vit B komplek forte
tab 5000-tab
neurotam neurotam
1200-400- Piracetam 1200-400- Piracetam
800 800
neurotam 1g Piracetam 1 gra neurotam 3 g piracetam 3 gr
nitrocap nitrocap
Nitrogliserin Nitrogliserin forte
retard retard forte
novomix-
levemir Insulin Insulin
novorapid
norepineprin ondansetron
Generik Generik
inj 4 mg inj
opicef forte cefadroxyl 250 mg opicef syr cefadroxyl 125 mg
antrain inj Metamizole orasic inj Tramadol
ostelox 7,5 Meloxicam 7,5 mg ostelox 15 Meloxicam 15 mg
merangsang kontrasi
ephineprine adrenalin oxytocyn
uterus
pariet 10 Na Rabeprazole pariet 20 Na Rabeprazole
pepzol Pantoprazole patral PCT/ Tramadol
morphine analgetik narkotik pethidine analgetik narkotik
piracetam 1 piracetam 3
Generik Generik
gr inj gr inj
plantacid
antasida forte plantacid syr antasida
forte
prolic 150 Clindamicin 150 prolic 300 Clindamicin 300
pronalges
pronalges 50 Ketoprofen 50 Ketoprofen 100
100
pondex syr asam mefenamat psidii syr extr. Jambu biji
ramipril 5 mg Generik rebamipid Generik
salbutamol salbutamol
Generik Generik
2mg 4mg
sanadryl
batuk kering sanadryl exp batuk dahak
DMP

17
 sanprima - Cotrimoxazole-
santibi plus Ethambutol, inh, b6
rifamtibi rifampisin
sanprima
sanprima tab Cotrimoxazole 480 mg Cotrimoxazole forte
forte tab
seretide seretide
salmeterol-fluticason salmeterol-fluticason
discus 250 discus 500
stesolid stesolid
Diazepam Diazepam
rectal 5 mg rectal 10mg
symbicort budesonid-
symbicort 80 budesonid-formoterol
160 formoterol
taxegram 0,5
Cefotaxime 0,5 taxegram 1 g Cefotaxime 1
g
tensicap 12,5 Captopril 12,5 mg tensicap 25 Captopril 25 mg
thyrozol
thyrozol 5mg Thiamazole 5 mg Thiamazole 10 mg
10mg
plasminex inj Asam Tranexamat trovensis inj Ondansetron 8
utrogestan utrogestan
Progesteron 100 Progesteron 200
100 200
valemia 5 Simvastatin 5 mg valemia 10 Simvastatin 10 mg
Acran 150 Valisanbe 2
Ranitidine Diazepam
Tab mg & 5 mg
Valisanbe 2 Valisanbe 5
Diazepam 2 mg Diazepam 5 mg
mg mg
acran inj Ranitidine valisanbe inj Diazepam

G. Daftar Obat Sound A Like

Nama Obat Kandungan Nama Obat Kandungan
amitrypthylline aminophilline
Aminophylin
Amitriptin Tab Generik Generik
200 mg
Asabium Tab Clobazam Anadium Antihemorroid
asam
asam mefenamat Generik Generik
traneksamat
asam
asam mefenamat Generik Generik
traneksamat
Biosate anti Tetanus Biosave Anti Bisa Ular
captopril 12,5mg Generik captopril 25mg Generik
cardisan 5 mg Generik cardisan 25mg Generik
cedocard 5 mg ISDN 5 mg cedocard 10mg ISDN 10 mg
cendo gentamycin cendo
salep mata tetes mata
SM gentamycin TM

18
 cendo mycos
cendo mycos SM salep mata tetes mata
TM
cendo xitrol SM salep mata cendo xitrol TM tetes mata
clindamicyn
clindamicyn 150 Generik Generik
300
clobazam Generik cobazym Coenzym
codein 10mg Generik codein 15mg Generik
codipront cum
codipront caps Batuk Kering Batuk Dahak
expect
concor 2,5 Bisoprolol 2,5 concor 5mg Bisoprolol 5
nevox xr Metformin cravox Levofloxacin
dexacap 12,5 Captopril 12,5 dexacap 25 Captopril 25
digoxin Generik difloxin Levofloxacin
divask 5 Amlodipin 5 divask 10 Amlodipin 10
dobutamin inj inotropik positif dopamine inj syok kardiogenik
eclid 50 Acarbose 50 eclid 100 Acarbose 100
epineprin Generik ephedrin Generik
erlamycetin SM chlotampenicol erlamicetin TM chlotampenicol
harnal 0,2 Tamsulosin 0,2 harnal ocas Tamsulosin 0,4
kerusakan fungsi
hepa-merz inj heparin inj Antikoagulan Darah
hati
clinex 300 Clindamycin 300 kalnek 250 Asam Tranexamate
lapifed exp batuk dahak &pilek lapifed syr-DM batuk kering & pilek
salbutamol/guaifene
lasal exp lasal syr salbutamol
sin
laktafit Pelancar ASI natavit Suplemen Ibu Hamil
neurosanbe neurosanbe vit b
Vit b komplk/forte
tab/5000 5000-plus komplek+metampyron
nairet Terbutalin norit Karbon
tyarit Amiodaron norit Karbon
perdipine inj nicardipin pethidine inj Analgetik Narkotik
prostam tamsulosin 0,4 mg prostacom finasteride
rhinos drop pseudoefedrin rhinos junior pseudoefedrin
topcort cr desoxemethasone thecort cr Miconazole
ultrapoct N
ultrapoct N cr cream suppo
suppo
vioquin Ciprofloxacin voxin Levofloxacin

19
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIK (MIRM)

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes RI No : 269/MENKES/PER/III/2008
yang dimaksud rekam medis adalah “Rekam medis
merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”
Pada prinsipnya isi Rekam Medik adalah milik pasien,
sedangkan berkas Rekam Medik (secara fisik) adalah milik
Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Hal ini sesuai Pasal 12
Permenkes RI No: 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.

B. Tujuan Rekam Medis

1) Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesahatan di rumah sakit.
2) Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wawenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
3) karena catatan tersebut dipergunakan sabagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada seorang pasien dan dalam rangka
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
melalui kagiatan audit medis, manajemen risiko klinis
serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
4) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda
bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam Medis adalah
milik Dokter dan Rumah Sakit sedangkan isinya yang
terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan,
Tindakan dan Pelayanan Iain yang telah diberikan kepada
20
 pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku (UU Praktik KSedokteran RI N0.29 Tahun
2004 Pasal 46 ayat (1), Penjelasan)
5) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan
6) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
7) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien
8) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan Iaporan rumah sakit.

C.Kegunaan Rekam Medis

1)Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
Iainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan
yang harus diberikan kapada seorang pasien
3) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama
pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan Iainnya.
6) Menyediakan data·data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
21
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medis yang diterima oleh pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumantasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan Iaporan

D. Penulisan Rekam Medis

1) Tulislah dengan tulisan yang dapat dibaca oleh semua orang
2) Tulislah dengan menggunakan tinta HITAM / BIRU
3) Koreksi tulisan yang salah dengan dicoret sekali dan diberi
paraf, tulisan yang salah masih bisa dibaca dan menulis
koreksinya diatas / disamping kanan tulisan yang salah.
Tidak boleh menggunakan Tipe-X

Contoh: Viral Infection Bacterial Infection

Bacterial Infection
Viral Infection

4) Apabila ada isian form yang tidak diisi karena suatu alasan,
maka TIDAK BOLEH DIKOSONGKAN tetapi diberi tanda
silang penuh (X)
5) Petugas yang melakukan entry dalam waktu 1 x 24 jam wajib
menuliskan TANGGAL, JAM, NAMA PETUGAS YANG
MELAKUKAN ENTRY, DAN TANDA TANGAN pada setiap
isian yang disediakan
6) DPJP wajib melakukan Verifikasi dalam waktu 1x 24 jam atas
entry rekam medis yang dilakukan oleh asisten DPJP.
7) Gunakanlah standar singkatan dan kode yang telah
ditentukan oleh rumah sakit, sesuai buku daftar singkatan
yang telah disepakati dalam daftar singkatan Rumah Sakit
Mitra Idaman. Apabila tidak ada dalam daftar wajib ditulis
lengkap.
8) Pada Informed Consent dan Resume Medis TIDAK BOLEH
ADA SINGKATAN

22
 9) Rekam medis harus dijaga kerahasiaannya, TIDAK BOLEH:
o Didokumentasikan / difoto
o Fotocopy
o Dibawa Pasien
o Dibawa Keluarga Pasien.
10.Rekam medis yang sudah dipinjam harus kembali ke rekam
medis maksimal 2 x 24 Jam.

E. SIMRS
SIMRS atau Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah
sebuah sistem informasi terpadu yang digunakan untuk
melaksanakan segala bentuk kegiatan maupun transaksi yang
terjadi di rumah sakit untuk meningkatkan
kualitas pelayanan dan memudahkan manajemen rumah
sakit dalam berbagai rutinitas transaksi yang dilaksanakan.
Sistem informasi manajemen, yaitu sistem komunikasi yang
dirancang khusus di mana data dikumpulkan, disimpan,
dianalisis, dirumuskan, dan dilaporkan kepada atasan.
Biasanya sistem ini berbentuk sebuah jaringan komputer.
Tujuannya selain pengelolaannya lebih mudah, pembaharuan
juga bisa lebih cepat baik itu pembaharuan data ataupun
pembaharuan sistem.
Sistem ini terintegrasi dan menangani berbagai hal mulai dari
pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien, medical
record, apotek, gudang farmasi, penagihan, database
personalia, penggajian karyawan, proses akuntansi sampai
dengan pengendalian oleh manajemen.

23
 F. Jenis Level Akses SIMRS Mitra Idaman

LV EDI FULL 1 MODUL MODUL FULL

Read HAPUS HAK AKSES
AKSES T MODUL UNIT BIDANG MODUL

Operator X STAF
Supervisi
X X X X PJ. SHIFT
lv3
Karu,
Supervisi Kasubag,
X X X X X
lv2 Kasub.sie,
Kasi
Supervisi
X X X X X X KABID
lv1
DATA
Super
X X X X X X X CENTER,
admin
DIRUT

G. Skema Jaringan SIMRS

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 24

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

SK Direktur No : 04/RS-MI/DIR/SK/III/2017 tanggal 27 Maret

2017 membahas Hak Pasien dan Keluarga pada Rumah Sakit Mitra
Idaman.
A. Hak Pasien : hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai
pasien :
o Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
o Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak &
kewajiban.
o Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
o Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
o Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
o Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
o Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
o Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun
diluar rumah sakit.
o Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
o Pasien berhak memperoleh informasi/ penjelasan yang
meliputi :
o Diagnosis dan tatacara tindakan medis.
o Tujuan tindakan medis.
o Alternatif tindakan.
o Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 25

 o Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan dan perkiraan
biaya pengobatan.
o Pasien berhak untuk memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
o Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
o Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
o Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
o Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
o Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
o Pasien berhak menggugat dan atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun
pidana.
o Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

B. Kewajiban Pasien
Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati semua
peraturan dan tata tertib rumah sakit yaitu :
o Menjaga norma-norma susila dan sopan santun.
o Menjaga & memelihara kebersihan, keindahan & ketertiban
RS.
o Penunggu pasien maksimal 2 (dua) orang, wajib menggunakan
kartu identitas penunggu, tidak diperbolehkan
duduk/berbaring/tidur di tempat tidur pasien serta
mengganggu barang inventaris RS.
o Apabila kartu identitas penunggu pasien/kartu tamu/
pengunjung hilang dikenakan biaya administrasi pengganti
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 26
 Rp 25.000,- untuk kartu berobat pasien sebesar Rp 5.000,- ke
bagian keuangan RS.
o Pengunjung rumah sakit selain penunggu pasien wajib
menggunakan kartu tamu/ pengunjung.
o Dilarang merokok di lingkungan rumah sakit.
o Pengunjung tidak diperkenankan/ diperbolehkan ada di ruang
perawatan/ masuk ke ruang perawatan bayi/ ponek sewaktu
pemeriksaan dokter kecuali diperlukan sehubungan dengan
kondisi kesehatan pasien (gawat).
o Tidak diperbolehkan membawa perhiasan, barang berharga
dan uang berlebihan. Jika terjadi kehilangan barang, rumah
sakit tidak bertanggung jawab.
o Dilarang mencuci pakaian di ruang perawatan/ kamar mandi
pasien.
o Tidak diperbolehkan membawa anak sehat (dibawah umur 12
tahun).
o Waktu besuk pasien disesuaikan dengan jam yang ditentukan
rumah sakit:
o Hari kerja :
 PAGI JAM : 10.30 - 12.00
 SORE JAM : 16.00 - 20.00
o Hari libur :
 PAGI JAM : 10.30 - 12.00
 SORE JAM : 16.00 - 20.00
o Bertanggung jawab atas kerusakan barang/ alat inventaris
rumah sakit yang ditimbulkan pasien atau penunggu pasien/
keluarga.
o Ketika pasien pulang/ keluar dari ruang perawatan tidak
membawa barang-barang inventaris rumah sakit.
o Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter,
perawat dan petugas kesehatan yang terlibat ddalam
pengobatannya.
o Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter
yang merawat.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 27

 o Pasien dan atau penanggungjawabnya berkewajiban untuk
menyelesaikan semua administrasi keuangan dan melunasi
semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit/ dokter yang
diberikan, pada waktu pasien diizinkan pulang/ keluar dari
rumah sakit.
o Pasien dan atau penanggung jawabnya berkewajiban
memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang telah
dibuat.

PENCEGAHAN DAN PENANGANAN INFEKSI (PPI)

A. Ada Berapakah macam Kewaspadaan Isolasi ?

o Kewaspadaan Standar
o Kewaspadaan Transmisi

B. Apa saja yang termasuk Kewaspadaan Standar?

o Kebersihan tangan
o Alat Pelindung Diri (APD)
o Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
o Pengendalian lingkungan
o Pengelolaan limbah
o Penatalaksanaan linen
o Perlindungan kesehatan karyawan
o Penempatan pasien
o Etika batuk
o Praktik menyuntik yang aman
o Praktik lumbal punksi yang aman

C. Jenis Kewaspadaan Transmisi :

o Transmisi melakui KONTAK, contoh: MRSA (Meticilline
Resistant Staphylococus Aureus)
o Transmisi melalui PERCIKAN/droplet (ludah/dahak), contoh:
flu burung, difteri
o Transmisi melalui UDARA/airborne, contoh: TBC

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 28

D. Langkah Cuci Tangan :
Te-Pung-Sela-Ci-Pu-Put : Telapak tangan - Punggung tangan -
Sela-sela jari – Mengunci - Putar ibu jari - Putar ujung jari

E. Berapa Cara Cuci Tangan :

o Handwash: selama 40-60 detik : Cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun. Dilakukan saat tangan terlihat kotor,
Contoh: menyentuh darah/cairan /kotoran tubuh pasien
o Handrubs: selama 20-30 detik - Cuci tangan dengan cairan
berbasis dasar alkohol 70%, Dilakukan saat tangan tidak
tampak kotor

F. 5 Momen Cuci Tangan menurut WHO (2 sebelum 3 setelah)

o Sebelum kontak dengan pasien
o Sebelum tindakan aseptik
o Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
o Setelah kontak dengan pasien
o Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 29

G. Sebutkan langkah Etika Batuk Dan Bersin :
o Tutup mulut dan hidung dengan tisu, buang tisu lalu cuci
tangan.
o Atau tutup mulut dan hidung dengan lengan atas bagian dalam.
o Atau gunakan masker

H. Apa yang dilakukan apabila menemukan Tumpahan Darah /

Cairan Tubuh lainnya?
o Tutup tumpahan dengan tisu atau Koran/kertas bekas.
o Pasang papan peringatan/warning sign di sekitar tumpahan.
o Panggil petugas kebersihan untuk dilakukan pembersihan
dengan menggunakan SPILLKIT (seperangkat peralatan yang
digunakan untuk menangani tumpahan)

I. Bagaimana Prosedur untuk Membersikan Tumpahan Darah?

o Petugas mengambil Spill Kit dan memasang tanda
peringatan/warning sign
o Gunakan APD : Masker, kacamata, gaun pelindung/apron,
sepatu boot (bila diperlukan), sarung tangan
o Siapkan kantong plastik kuning 2 buah : untuk limbah infeksius
dan untuk peralatan kotor
o Serap tumpahan menggunakan koran bekas/tisu/lap sekali
pakai
o Bersihkan koran bekas/tisu/lap sekali pakai serapan dengan
sapu dan pengki, buang kedalam kantong plastik kuning ke-1
o Dekontaminasi area tumpahan dengan chlorine 0,5% biarkan
selama +3 menit, kemudian lap dengan koran bekas/tisu/lap
sekali pakai dan buang ke plastik kuning ke-1
o Bekas tumpahan darah disemprot detergen, biarkan +3 menit,
kemudian lap dengan koran bekas/tisu/lap sekali pakai dan
buang ke plastik kuning ke-1
o Masukan sapu dan pengki, sarung tangan pertama, kacamata,
yang sudah dipakai kedalam kantong plastik kuning ke-2,
peralatan tersebut dapat digunakan kembali setelah desinfeksi
terlebih dahulu

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 30

 o Lepaskan sarung tangan 2, & masker. masukan ke kantong
plastik kuning ke-1
o Lakukan cuci tangan dengan air mengalir.

J. Apa yang dilakukan apabila Terpajan Bahan Infeksius?

o Bila tertusuk jarum, segera bilas dengan air mengalir dan
sabun/cairan antiseptic sampai bersih
o Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan & dihisap
dengan mulut.
o Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka
atau tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir.
o Bila darah /cairan tubuh mengenai mulut, ludahan dan kumur-
kumur dengan air beberapa kali.
o Bila terpercik pada mata, cucilah mata dengan air mengalir
(irigasi), dengan posisi kepala miring ke arah mata yang
terpercik.
o Bila terpercik pada hidung, hembuskanlah keluar dan
bersihkan dengan air.

K. Contoh Dari Limbah medis, infeksius, medis tajam, limbah non

medis,?
o Limbah medis infeksius, (dibuang ke kantong plastik kuning)
contohnya bekas balutan, sarung tangan bekas, botol bekas
obat, potongan tubuh, sediaan darah, specimen tubuh, dll.
o Limbah medis tajam, (dibuang ke safety box)
o contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau bedah, dll.
Limbah tersebut tidak dapat digunakan ulang.
o Limbah non medis, (dibuang ke kantong plastik hitam)
o seperti kertas, sisa makanan, daun-daunan, dll dibuang
ketempat sampah non medis dengan KANTONG PLASTIK
WARNA HITAM

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 31

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Alur Rawat Jalan Pasien Umum Dan Bpjs

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 32

 PROSEDUR PENJAMINAN KASUS KECELAKAAN

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 33

 JADWAL PRAKTIK DOKTER RS. MITRA IDAMAN

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 34

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

A. Sebutkan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien

o Ketepatan Identifikasi pasien
o Peningkatan Komunikasi efektif
o Peningkatan keamanan Obat yang harus di waspadai
o Ketepatan lokasi,prosedur dan pasien operasi
o Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
o Pengurangan resiko cidera akibat jatuh

B. Tujuan : Memberikan identitas bagi pasien dan Mencocokkan

layanan dengan identitas pasien

C. Jenis Warna Gelang Pasien ?

o Warna Biru : Laki Laki,
o Warna Pink : Perempuan,

D. Jenis Tanda Pasien Berisiko ?

o Kancing merah : Alergi
o Kancing Kuning : Resiko Jatuh
o Kancing ungu : DNR (Don’t Resucitation) tdk boleh di
resusitasi

E. Cara Melakukan Pelaporan Kepada DPJP dengan Teknik SBAR :

o S : Situation
Laporkan Kondisi teknis terkini yang terjadi pada pasien
o B : Background
Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini seperti : kondisi Umum, TTV, Hasil Lab, dll.
o A : Assesment
Hasil Pen gkajian terkini, apa yang ditemukan pada pasien
tersebut
o R : Recommendation
Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi kondisi pasien
tersebut

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 35

F. Apa yang dimaksud obat – obat HIGH ALLERT ?
Adalah obat yang memiliki resiko tinggi menyebabkan bahaya
bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah.

G. Kapan & Siapa yang melakukan Penandaan Lokasi Operasi ?

Sebelum pasien masuk ke kamar operasi dilakukan Oleh dokter
DPJP, dalam keadaan darurat penandaan dilakukan di ruang
persiapan pasien

H. Bagaimanakah Cara Mengurangi Infeksi Di Rumah Sakit

o Kebersihan Tangan
o APD (Alat Pelindung Diri)
o Perawatan Peralatan Pasien
o Pengendalian Lingkungan
o Perlindungan Kesehatan Karyawan
o Penempatan Pasien
o Etika Batuk
o Praktik Menyuntik yang aman
o Praktik Pencegahan Infeksi Lumbal Pungsi

I. Bagaimana Mengurangi Risiko Jatuh :

o Memastikan pasien tidak dalam kondisi sendiri tanpa
pendamping
o Apabila tanpa pendamping, siapapun yang melihat harus
membantu sampai menemukan tenaga bantuan / area yang
dituju dengan ada petugas yang bertanggung jawab
o Memastikan tidak ada genangan / percikan air dimanapun
areanya.
o Memastikan penerangan cukup

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 36

AKSES KE RUMAH SAKIT & KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

A. SKRINING : Identifikasi kebutuhan pelayanan untuk

menyesuaikan dengan kemampuan rumah sakit. Terdiri dari:
1)PINTU MASUK : sekuriti, mengetahui maksud kedatangan
pengunjung, pasien atau
2) LUAR RS : VIA Telepon (rujuk ke IGD)
3)VISUAL/PENGAMATAN (Seluruh Staf RS)
Hasil Pertanyaan Tindak
Pengamatan Singkat Lanjut
Memegang dada Sakit Dada Arahkan ke IGD
Dahulukan antrian
Ekspresi wajah kesakitan Nyeri ringan
poliklinik
Ekspresi wajah kesakitan Nyeri hebat Arahkan ke IGD
Tampak sesak nafas atau Sesak nafas Dahulukan antrian
terengah-engah ringan poliklinik
Tampak sesak nafas atau
Sesak nafas berat Arahkan ke IGD
terengah-engah
Pingsan Arahkanke IGD
Muntah-muntah Arahkanke IGD

4)TRIASE (IGD) : kriteria ATS (Australasia Triage Scale)

Kasus
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5 DOA
Kategori
Bedah Ruang Tindakan Tindakan Tindakan Tindakan
resusitasi bedah bedah bedah bedah
Non Ruang Tindakan Tindakan Bila jam poliklinik,
Lakukan
bedah resusitasi Non bedah Non alihkan kepoli atau
penanganan
bedah FKTP, bila di luar
jenazah dan
jam poli tangani di
ditempatkan
IGD
di ruang
Kebidanan Ruang Stabilisasi PONEK Bila jam poliklinik,
transit
dan resusitasi di IGD lalu alihkan kepoli atau
jenazah
neonatus transfer FKTP, bila di luar
PONEK jam poli tangani di
PONEK

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 37

 B. MANAJER PELAYANAN PASIEN / MPP
Adalah petugas yang mengkoordinasi antar PPA. Tidak semua
pasien dikoordinasi oleh MPP.
Skrining awal kebutuhan MPP dilakukan di asesmen awal.
Berikut kriteria pasien yang membutuhkan MPP :
1. Pasien dengan kebutuhan P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien)/Discharge Planning
2. Pasien dengan pelayanan risiko tinggi (Penyakit menular,
dialisis, koma, immuno-suppressed, restraint, risiko bunuh
diri, risiko tindak kekerasan atau ditelantarkan)
3. Pasien Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
5. Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di
masalalu
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity
Daily Living) yang tinggi
7. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga,
isu sosial a.l. terlantar, tinggal sendiri, narkoba.
8. Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
9. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek / masalah
finansial
10. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
11. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya
penting/berisiko atau yang membutuhkan kontinuitas
pelayanan.
12. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi

C. TRANSFER PASIEN
Adalah proses memindahkan pasien dari satu tempat ketempat
lain (internal, maupun eksternal)
DPJP PPJA Pendamping Supir
 Keputusan  Memastikan  Pemantauan dan  Memastikan
transfer pasien diterima pencatatan selama kendaraan
sebelum transfer siap pakai
berangkat

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 38

 Stabilisasi  Memastikan  Mengatasi kegawatan  Dekontaminas
sebelum pendamping selama transfer i kendaraan
transfer kompeten
 Tentukan  Memastikan  Melakukan serah terima  Mengendarai
kebutuhan dokumen, obat, dan mematuhi
transfer BHP selama peraturan lalu
transfer lintas

Level Kebutuhan Transfer

Lvl Deskripsi Pasien
0 Pasien yang hanya membutuhkan Perawat/Bidan dengan
ruang perawatan kemampuan BHD
1 Pasien yang berisiko mengalami Perawat/Bidan dengan
perburukan, pasien yang baru kemampuan BTCLS
dipindahkan HCU
2 Pasien yang membutuhkan observasi Perawat/Bidan BTCLS + 2
/ intervensi lebih ketat, pasien yang tahun pengalaman perawatan
mengalami kegagalan satu sistem intensif
organ, pasien perawatan post
operatif.
3 Pasien yang membutuhkan bantuan + Dokter dengan kemampuan
pernafasan lanjut atau bantuan ACLS dan pengalaman
pernafasan dasar dengan dukungan / ICU/IGD 2 tahun
bantuan minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan
kegagalan multi-organ.

D. PEMULANGAN PASIEN
Proses pasien keluar dari rawat inap RS. Pasien yang
memerlukan pemulangan kompleks dilakukan P3 (Perencanaan
Pemulangan Pasien). Berikut kriteria pasiennya ;
1) Pasien Geriatri (>64 tahun)
2) Pasien tinggal sendirian
3) Pasien dengan keterbatasan mobilitas atau memerlukan alat
bantu
4) Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 39

 5) Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat (>1
kali/bulan)
6) Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis obat
7) Memerlukan perawatan lanjutan di rumah, contohnya:
 Perawatan luka di tempat yang tidak terjangkau oleh diri
sendiri
 Perawatan luka yang luas
 Pasien yang tidak mampu merawat luka
 Pasien yang tidak mampu melanjutkan kontinuitas
perawatan, misal: tidak mampu menyuntikkan insulin, tidak
mampu merawat bayi BBLR, dll

ASSESMEN PASIEN (AP)

A. Apa yang dimaksud dengan Asesmen Pasien

Adalah proses yang dilakukan dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan seorang pasien saat masuk RS, baik
Rawat Jalan maupun Rawat Inap.

B. Apa inti isi dari Asesmen Pasien?

1) Pengumpulan informasi/data hasil dari pengkajian
2) Membuat analisa masalah/diagnosa
3) Menentukan rencana tindakan/intervensi

C. Siapa saja yang bisa mengakses Status Terintegrasi (CPPT)?

1) DPJP/Dokter Kondulen
2) Dokter Jaga
3) Perawat/Bidan
4) Farmasi
5) Fisioterapis
6) Ahli Gizi

D. Apa yang dimaksud Proses Asesmen harus Terintegrasi ?

Semua disiplin klinis yang melakukan proses asesmen (dokter,
perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis) mendokumentasikan
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 40
 hasil asesmen dalam rekam medis pasien yaitu pada lembaran
CPPT.

E. Apakah yang dimaksud dengan Asesmen Awal ?

Adalah pengkajian yang dilakukan pertama kali petugas
kesehatan kontak dengan pasien di RS. Mitra Idaman yang
bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.

F. Bagaimana kebijakan mengenai Asesmen Medis dan

Keperawatan Gawat Darurat ?
1) Asesmen medis dan keperawatan di IGD dilakukan
berdasarkan kebutuhan & kondisi daripada pasien.
2) Apabila pasien direncanakan akan menjalani operasi maka
setidaknya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan dalam Rekam Medis IGD.
3) Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien Gawat Daurat
dilakukan berdasarkan prioritas Triase :
 Prioritas 1 : segera
 Prioritas 2 : 10 menit
 Prioritas 3 : 20 menit

G. Berapa Lama Asesmen Medis dan Keperawatan awal pasien

Rawat Inap harus diselesaikan?
Dalam waktu maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap.

H. Apa yang diketahui mengenai Re-Assesment (asesmen ulang) ?

1) Asesmen ulang adalah pengkajian ulang yang bertujuan untuk
memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan, rencana
pelayanan/pengobatan selanjutnya/pemulangannya.
2) Asesmen medis ulang : Seluruh DPJP wajib melakukan asesmen
medis ulang setiap harinya baik pasien dalam fase akut maupun
non-akut.
3) Asesmen keperawatan ulang : dilakukan minimal 3 kali sehari
dimana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 41

 perubahan kondisi pasien maka dapat dilakukan lebih dari sekali
dalam sehari.

I. Bagaimana prosedur asesmen nyeri mulai dari skrining di RS.

Mitra Idaman?
a. Prosedur terbagi menjadi 2 (dua) komponen yaitu Skrining dan
Asesmen Nyeri. Skrining pasien nyeri di RS. Mitra Idaman
menggunakan pendekatan dasar RAT, yaitu :
 Recognize : Mengenali / Skrining
 Assess : Menilai
 Treat : Mengobati
Recognize/ Skrining - Ask/Tanya (Anamnesa)
Auto Anamnesa  GOLD STANDARD : Percaya apa yang
disampaikan oleh pasien. “Apakah Anda merasakan nyeri saat
ini?” Hambatan :
Asessment (Menilai) : Asesmen nyeri dilakukan pada saat :
Pasien baru datang di RS/Ruangan dengan ada rasa nyeri
Pemeriksaan Vital Sign
Setelah manajemen nyeri (re-assesment)
30 – 60 menit pada nyeri berat
2 – 4 jam pada nyeri sedang
6 – 8 jam pada nyeri ringan

J. Bagaimana tahap penilaian asesmen nyeri di RS. Mitra Idaman?

1. Skrining dengan menggunakan metode OLDCART :
 Onset : Jarang, Hilang Timbul, Terus menerus
 Location: Bagian tubuh mana, satu atau beberapa lokasi,
somatik atau viseral, kiri atau kanan, menyebar atau tidak
menyebar, sesuai dermatom saraf atau tidak.
 Duration : berapa lama nyeri dirasakan, jarak antara nyeri
yang pertama kali dan berikutnya dirasakan apabila onsetnya
hilang timbul atau jarang timbul.
 Charateristics : deskripsi daripada nyeri, menusuk-nusuk,
nyeri tumpul, myeri tajam, tersayat-sayat.
 Associated Factors : Faktor yang memperberat nyeri,
bergerak, diam, lari.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 42
  Relieving Factors : Faktor yang memperingan nyeri, diam,
meringkuk, bergerak.
 Treatments so far : usaha baik medikamentosa ataupun non-
medikamentosa yang dilakukan untuk meringan nyeri.
2.Intensitas Nyeri berdasarkan umur dan kondisi pasien
 NRS (Number Rating Scale)
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien yang dapat
mendeskripsikan rasa nyerinya dengan menggunakan skala 0
sampai dengan 10

 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-
hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)
 Wong Bakers Face
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien yang tidak dapat
mendeskripsikan rasa nyerinya dengan menggunakan sistem
NRS.

 0-1 = tidak merasa nyeri sama sekali

 2–3 = sedikit nyeri
 4–5 = cukup nyeri
 6–7 = lumayan nyeri
 8–9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 43

  FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Concolability Scale)
Cara penilaian skala nyeri untuk pasien dengan usia < 6 tahun
dengan menggunakan skala sikap dan perilaku pasien, yaitu
dengan melihat ekspresi wajah, kaki, aktivitas, menangis dan
kenyamanan.

 0 = Nyaman
 1 – 3 = Kurang Nyaman
 4 – 6 = Nyeri Sedang
 7 – 10 = Nyeri Hebat

 CPOT (Critical Pain Observation Tools)

Cara penilaian skala nyeri untuk pasien dengan penurunan
kesadaran/pasien yang dirawat di ICU dengan menggunakan
skala ekspresi wajah, gerakan tubuh, penyesuaian dengan
ventilator bagi pasien terintubasi, vokalisasi untuk pasien yang
tidak terintubasi dan ketegangan otot.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 44

  0 = Tidak Nyeri
 1 – 3 = Nyeri Ringan
 4 – 6 = Nyeri Sedang
7 – 10 = Nyeri Berat

K. Bagaimana bila DPJP Berhalangan untuk Visite?

DPJP tersebut harus mendelegasikan kepada dokter lain yang
berpraktek di RS. Mitra Idaman yang memiliki kompetensi yang
sama dengan terlebih dahulu harus menginformasikan kepada
pasien/keluarga pasien.

L. Apa tujuan dilakukan Asesmen Ulang?

Untuk menentukan respon terhadap pengobatan dan rencana
pengobatan lanjutan.

M. Apa yang dipersiapkan pada Proses Pemulangan Pasien

Kritis?
Pasien dengan pemulangan kritis dilakukan perencanaan dan
dipersiapkan proses pemulangannya sesuai dengan kebutuhan,
serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga
pasien.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 45

N. Kapan dilakukan asesmen Perencanaan Pasien Pulang
(Discharge Planning) dan terhadap siapa?
Seluruh pasien Rawat Inap wajib mendapat asesmen Discharge
Planning yang dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien Rawat Inap.

O. Bagaimana Metode Asesmen Risiko Pasien jatuh di RS. Mitra

Idaman?
 Humpty Dumpty (anak usia 0 – 14 tahun)
 Morse (usia >14 tahun – 65 tahun)
 Geriatri (usia >65 tahun)

P. Bagaimana kebijakan mengenai asesmen pasien yang menjelang

ajal (asesmen pasien terminal) ?
Dilakukan sesuai dengan kondisi pasien, yakni apabila pasien
mendekati kematian dimana dalam proses asesmen harus
mengevaluasi :
1) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan
2) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik
3) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama
5) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti
putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
6) Status psikososial pasien dam keluarga seperti hubungan
keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan
perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien
7) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemebeir pelayanan lain
8) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
9) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 46

 Dalam melakukan proses asesmen pasien terminal, maka hal-hal
yang perlu diperhatikan adalah :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai dengan
pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaiman dan kapan waktu yang sesuai untuk
menyampaikna berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, bila perlu, maka petugas
dapat menawarkan suatu bentuk pendampingan
psikologis/psikiatrik yang munbgkin diperluka untuk melalui
fase diial, anger hingga acceptance.
3) Dalam hal pasien tidak dalam keadaan sadar/mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas dilakukan pada keluarga
pasien.
4) Petugas menawarkan pelayanan spiritual yang tersedia sesuai
dengan agama dan kepercayaan masing-masing.

Q. Siapa yang Berkompeten melakukan Asesmen?

1) Dokter yang berkompeten : dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik (SIP) di RS. Mitra Idaman.
2) Perawat yang berkompeten : perawat yang memiliki Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) di RS. Mitra Idaman dengan jabatan
minimal Penanggung Jawab Shift.
3) Ahli Gizi yang berkompeten : ahli gizi dengan minimal
pendidikan D3 dan memiliki Surat Izin Kerja (SIK) di RS. Mitra
Idaman.
4) Ahli Fisioterapis yang berkompeten : tenaga fisioterapis yang
memiliki Surat Izin kerja (SIK) di RS. Mitra Idaman.
5) Pada asesmen medis IGD, yang dimaksud dengan dokter yang
berkompeten dalam melakukan asesmen adalah seperti tersebut
di atas ditambah dengan minimal telah mengikuti pelatihan
ATLS dan ACLS.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 47

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

A. Apakah yang dimaksud Pelayanan Pasien Seragam

1) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan
diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (3-24-7);
2) Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf
klinis & pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan
pasien pada populasi yang sama;
3) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama di
semua unit pelayanan di Rumah Sakit Mitra Idaman;
4) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh unit
pelayanan Rumah Sakit Mitra Idaman;
5) Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang
klinis antara lain metode assesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form assesmen awal-assesmen ulang, PPK, alur
klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen
nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan klinis lainnya yang
dilakukan di Rumah Sakit Mitra Idaman.

B. Siapakah yang termasuk PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

1) Dokter, 2) Perawat, 3) Ahli Gizi, 4) Fisiotherapis,
5) Radiografer, 6) Analis Laboratorium 7) Apoteker/Petugas
Farmasi.

C. Kebijakan Pemberian Asuhan Pasien :

1) Pemberian asuhan pasien adalah proses asuhan pasien agar
mendapat hasil yang optimal.
2) Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
3) Rencana asuhan pasien harus individual & berdasarkan data
pengkajian awal pasien.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 48

 4) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
5) Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan; berdasarkan hasil pengkajian ulang atas pasien
oleh praktisi pelayanan kesehatan.
6) Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi
oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
7) Rencana asuhan disediakan Tindakan diagnostik dan tindakan
lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis
pasien.
8) Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam
rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan.

D. Prinsip Pelayanan Pasien Risiko Tinggi :

1) Selalu mengutamakan keselamatan pasien dan tetap
memperhatikan keselamatan kerja karyawan.
2) Diberikan di semua unit pelayanan di Rumah Sakit Mitra
Idaman.
3) Disediakan secara memadai, secara teratur dan disesuaikan
dengan kebutuhan pasien.
4) Tersedia dalam 24 jam termasuk keadaan darurat di luar jam
kerja.
5) Pemberi pelayanan adalah tenaga medis, perawat & tenaga
kesehatan lainnya sesuai SK Direktur RSMI yang senantiasa
mengembangkan kompetensinya sesuai kebutuhan dari
pasien.
6) Harus memberikan asuhan yang seragam sesuai dengan
panduan yang berlaku di masyarakat.
7) Harus mentaati kebijakan, pedoman dan standar tentang
pelayanan pasien risiko tinggi telah ditetapkan Direktur
RSMI.
8) Pelayanan pasien berisiko tinggidiberikan sesuai standar
keselamatan pasien dan keselamatan kerja karyawan rumah
sakit (K3RS).

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 49

9) Pelayanan pasien risiko tinggi yang kita berikan kepada
pasien harus didokumentasikan dalam lembar rekam medik
pasien sesuai panduan rekam medik.
10) Sebelum pemberian tindakan petugas harus memberikan
informasi dan mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau
keluarga.
11) Harus sesuai dengan kaidah moral, sosial budaya,
kepercayaan dan panduan pelayanan di Rumah Sakit Mitra
Idaman .
12) Adanya pelaporan apabila mendapatkan pasien dengan
riwayat kekerasan misalnya KDRT, penyiksaan, pemerkosaan
kepada petugas yang mendapatkan tugas dari Direktur
Rumah Sakit Mitra Idaman .
13) Apabila ada pasien dengan riwayat mendapat kekerasan,
penyalahgunaan obat, penurunan imunitas (misalkan kasus
yang rawan di masyarakat: HIV, AIDS) maka pasien tersebut
harus dirawat di kamar/ruang isolasi untuk menjaga
keamanan dan kenyamanan pasien baik secara psikologi
maupun fisiologi.
14) Informed Consent yang berkaitan dengan pelayanan pasien
yang mendapatkan kekerasan, penyalahgunaan obat,
penurunan imunitas (misalkan kasus yang rawan di
masyarakat: HIV, AIDS) dilakukan oleh petugas yang telah
ditunjuk Direktur Rumah Sakit Mitra Idaman .
15) Apabila mendapatkan pasien dengan riwayat kekerasan,
penyalahgunaan obat, penurunan imunitas harus melaporkan
kepada petugas yang ditunjuk direktur dilanjutkan dengan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kota Banjar.
16) Dalam memberikan pelayanan, privacy pasien dan rasa aman
harus tetap terjaga.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 50

E. Mekanisme Aktifasi CODE BLUE :
1. Mengaktifkan Code Blue
2. Seseorang yang menemukan pasien/klien meminta
pertolongan dan menyebut nama/identitas pelapor dengan
menekan tombol code blue atau menelepon Informasi di No :
111 untuk menginformasikan dengan pengeras suara bahwa
ada Code Blue Code Blue Code Blue di Ruang ..... di nomor
tempat tidur pasien .....
3. Tugas dan tanggung jawab staf dan Tim Code Blue
Orang pertama yang menemukan klien :
o Mengamankan lingkungan, CPR dan Airway managemen.
o Meminta pertolongan dan menyebut nama/identitas
pelapor dengan menekan tombol Code Blue atau menelepon
Informasi di nomor 111 untuk menginformasikan dengan
pengeras suara bahwa ada Code Blue Code Blue Code Blue
di ruang ..... di nomor tempat tidur pasien .....
o Mengecek respon pasien dengan memanggil nama dan
menepuk bahu pasien secara perlahan.
o Memeriksa nadi karotis untuk mengetahui tanda-tanda
sirkulasi.
o Setelah penolong datang dengan bersamaan membaringkan
pasien pada posisi terlentang (flat).
o Melakukan CPR Jika nadi carotis tidak teraba dengan
perbandingan 30 kompresi dan 2 kali ventilasi dan tetap
melakukan Basic life support sampai pertolongan datang.
o Mengamankan lingkungan dan berikan ruangan yang cukup
luas disekitar pasien.
o Membersihkan jalan nafas.
o Melakukan head tilt chin lift dan jaw trust.
o Memeriksa pernafasan, bila tidak ada nafas maka
memberikan ventilasi ( tidak boleh melakukan ventilasi
mouth to mouth).

Tim Resusitasi datang di tempat kejadian :

o Mengambil dan membawa troli emergensi (emergency kit
untuk di area non klinik), suction portable, dan oksigen
supply yang terdekat ke tempat kejadian Code Blue.
o Memasang oropharingeal.
o Menyambungkan ambubag dengan oksigen & berikan 15
L/mnt.
o Memberikan ventilasi dengan ambubag.
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 51
o Memastikan suction berfungsi dengan baik.
o Mempersiapkan alat-alat untuk intubasi dan menjadi asisten.
o Memastikan semua kegiatan telah dapat dilakukan dengan
baik seperti CPR, managemen airway, dokumentasi dan
menanyakan peristiwa yang terjadi dari orang yang
menemukan korban.
o Mempersiapkan defibrilasi dan memasang defib pads (jelly)
pada dada pasien.
o Memeriksa dan memasang akses IV Line dan
mempersiapkan cairan infus normal salin atau kristaloid
(Perawat terlatih yang telah mengikuti pelatihan BTCLS).
o Mempersiapkan obat-obat emergensi yang akan digunakan
sesuai indikasi dan order dokter.

Dokter Umum, dokter spesialis Anestesi, dan dokter

spesialis Penyakit Dalam dan spesialis Anak yang datang di
tempat kejadian:
o Mengambil alih sebagai Leader.
o Memeriksa kondisi pasien, dan hand over dengan orang
pertama yang menemukan pasien di tempat kejadian serta
dengan anggota tim lain.
o Mempertahankan A-B-C (Airway, Breathing, Circulation),
defibrilasi, dan intubasi.
o Memberikan instruksi pengobatan sesuai dengan flow chart
ACLS.
o Mendiskusikan perkembangan kondisi pasien dengan DPJP
yang merawat pasien.
o Memutuskan apakah penanganan proses resusitasi
dilanjutkan ke HCU atau resusitasi dihentikan.
o Mendokumentasikan kejadian dan hasil Code Blue di catatan
status pasien dan formulir Code Blue serta
menandatanganinya.
o Mendiskusikan kondisi pasien dengan keluarga.
o Melakukan tugas secara simultan dan terkoordinasi.

Staf perawat yang lain

o Membersihkan area dari peralatan dan furnitur.
o Menenangkan pasien lain dan pengunjung yang di dekat area
kejadian Code Blue.
o Meninggalkan area jika tidak terlibat dalam Tim CPR (Code
Blue).
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 52
 Penanggung Jawab Ruangan
o Memastikan Rekam medis pasien tercatat lengkap & benar.
o Memastikan dokumentasi formulir kejadian resusitasi (form
Code blue) sudah terisi dengan baik.
o Melengkapi form Resusitasi (form Code Blue), form pasien
pindah HCU dan mempersiapkan kepindahan pasien ke HCU.
o Memastikan dan mendelegasikan kebersihan dan
penggantian stok troli emergensi paska Code Blue.

Koordinator Code Blue Rumah Sakit

o Memastikan konsultan (dr. Anastesi, dan dr. Jaga) dapat
dihubungi.
o Memastikan alokasi staf cukup.
o Mendampingi dan menenangkan keluarga.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

A. Pelayanan Sedasi Seragam :

Pelayanan yang menggunakan sedasi berada di bawah kendali
dokter anestesi. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan
sesuai regulasi yg ditetapkan meliputi :
1) Kualifikasi staf yg memberikan sedasi
2) Peralatan medis yg digunakan
3) Bahan yg dipakai
4) Cara pemonitoran di RS

B. Apa sajakah Asesmen Pra Sedasi :

1) Siapkan peralatan emergency yang dibutuhkan
2) Sesuaikan dengan tahapan yang ada di SPO pemberian sedasi
3) Inform Consent

C. Bagaimana dan Kapan Asesmen Pra Anestesi dilakukan :

Asesmen Berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 53

 pasien darurat. Karena anestesi mengandung resiko maka
pemberiannya harus direncanakan.

D. Monitoring Intra Anestesi :

Yaitu Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menentukan
status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah
sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di
dalam form anestesi.

E. Monitoring Pasca Anestesi :

Yaitu RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca
anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yg kompeten dan
berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yg ditetapkan.

PROGRAM NASIONAL (PROG-NAS)

A. Apa yang anda ketahui tentang PONEK ?

PONEK (Pelayanan obstetric neonatal emergensi
komprehensif) berfungsi untuk menurunkan angka kematian
bayi & meningkatkan kesehatan ibu.

B. Apa yang diketahui tentang penanggulangan HIV/AIDS di RS ?

RS. melaksanakan penanggulangan HIV/ AIDS sesuai standar
pelayanan bagi rujukan ODHA (Orang Dengan HIV-AIDS) melalui
terlaksananya pelayanan VCT (Voluntary counseling and
testing), PMTCT (Prevention Mother to Chlid Transmision), infeksi
oportunistik (IO), serta pelayanan penunjang sesuai kebijakan.

C. Apa yang anda ketahui tentang TB DOTS

RS. melaksanakan penanggulangan TB (tuberculosis)

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 54

 sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Directly Observe the raphy
short course). RS. membentuk tim/panitia TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS.

D. Apa yang anda ketahui tentang PPRA

PPRA merupakan program pengendalian resistensi antibiotika.
Penggunaan antibiotic bijak yaitu penggunaan antibiotic
dengan spectrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis
yang adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat. Indikasi
ketat penggunaan antibiotic dimulai dengan menegakkan
diagnosis penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis & hasil
pemeriksaan laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan
penunjang lainnya. Antibiotic tidak diberikan pada penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus atau penyakit yang dapat
sembuh sendiri (self-limited).

E. Apa yang anda ketahui tentang PELAYANAN GERIATRI

Adalah pelayanan kesehatan usia lanjut dengan pendekatan inter
disiplin yang mencakup aspek medik promotive, preventif,
kuratif dan rehabilitative serta aspek social dan psikologi kepada
pasien usia lanjut. rawat jalan, baik dari masyarakat, puskesmas
maupun antar poliklinik.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 55

IPKP : INTEGRAS PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN
RUMAH SAKIT (IPKP)

A. Apa yang menjadi fokus area IPKP ?

1) Persetujuan pemilik untuk PKS Pendidikan
2) Unit pengelola Pendidikan di RS
3) Rasio pendidik klinis dengan peserta
4) Supervisi Proses pendidikan
5) Menjaga mutu dan keselamatan pasien

B. Penerapan Standar IPKP

C. Siapa saja yang dimaksud dengan Peserta Pendidikan Klinis?

1) Mahasiswa kedokteran, termasuk juga trainee/fellow
2) Peserta pendidikan dokter spesialis
3) Peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 56

Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 57
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 58
Buku Saku Akreditasi RS. Mitra Idaman (Edisi – 1) 59