OLEH :

NIM :

KELAS : IA D3 KEPERAWATAN

D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

KALIMANTAN TIMUR

SAMARINDA 2014
Statement diagnosis menurut Gordon
Tipe Diagnosis

1. Diagnosis keperawatan risiko tinggi adalah ‘penilaian klinis bahwa individu,

keluarga, atau komunitas lebih rentan untuk mengalami masalah dibandingkan yang
lain dalam situasi yang sama atau serupa”(Gordon,1994:385)
2. Diagnosis keperawatan sejahtera adalah “penilaian klinis tentang
individu,keluarga,atau komunnitas yang berada dalam transisi dari tingkat sejahtera
tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi”(Gordon, 1994:386)

Komponen

Label

3. Label”memberi nama pada diagnosis, frase atau istilah singkat yang menunjukkan
pola dari isyarat yang berhubungan. [Label] dapat mencakup suatu pemberi sifat”
(Gordon, 1994:384)

Definisi

4. Definisi tersebut “member deskripsi jelas dan tepat yang menjelaskan makna
diagnosis dan membantu membedakannya dari diagnosis lain yang serupa” (Gordon,
1994:384)

Batasan karakteristik

5. Batasan karakteristik adalah “isyarat klinis yang dikelompokan sebagai manifestasi

dari diagnosis keperawatan” (Gordon, 1994:384)

6. Isyarat dari beberapa diagnosis disebut mayor atau minor. Sebuah isyarat dikatakan
mayor jika isyarat tersebut terjdi 80% sampai 100% kali dan minor jika terjadi 50%
sampai 79% kali (Gordon, 1994:385)

Faktor-faktor yang berhubungan

7. Faktor-faktor yang berhubungan adalah “kondisi atau situasi yang dapat

menyebabkan atau menunjang suatu diagnosis” (Gordon, 1994:384)

8. Faktor-faktor risiko adalah perilaku, kondisi, atau situasi yang menyebabkan klien
lebih rentan terhadap masalah (Gordon, 1994:385)

9. Ketidakefektifan yaitu tidak menghasilkan efek yang diinginkan (Gordon, 1994:241)

10. Potensial untuk Ditingkatkan (diagnosis sejahtera)

Ditungkatkan didefinisikan sebagai dapat dibuat menjadi lebih besar; meningkat

kualitasnya atau yang lebih diinginkan (Gordon, 1994:241)
 DO / DS DIAGNOSA KEPERAWATAN
DO :
- Pernafasan cepat dan dangkal
- (RR : 35 x/mnt)
- Bunyi nafas wheezing, ronki basah,
terdapat retraksi dada dan penggunaan Bersihan jalan nafas tidak efektif
otot bantu pernafasan. Berhubungan dengan
- Batuk biasanya produktif dengan Peningkatan produksi sputum
produksi sputum yang cukup banyak

DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
DO :
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Kelelahan Gangguan pertukaran gas
- Warna kulit abnormal (pucat) Berhubungan dengan
- Nafas cuping hidung ventilasi pasien yang abnormal
-
DS :
- Anak mengeluh sesak nafas
DO :
- Dispnea, sianosis
- Takipnea dan takikardi
- Gelisah atau perubahan mental
- Kelemahan fisik
Gangguan perfusi jaringan
- Dapat juga terjadi penurunan
Berhubungan dengan
kesadaran
Penurunan oksigen darah
- Nilai AGD menunjukan peningkatan
PCO2 (N : 35-45 MmHg, sedangkan
pada kondisi asidosis dapat menjadi
70 MmHg) dan penurunan PH (N :
7,35-7,45 kalau asidosis 7,25 MmHg)
DS : -
DO :
- pertanyaan berulang-ulang
Cemas
- pasien tidak bisa tidur, istirahat
Berhubungan dengan
DS :
Tindakan inpasif
- keluarga mengatakan takut
- keluarga merasa cemas
DO :
- Laporan verbal kelemahan, keletihan
- Pasien tampak lemah, sat dicoba
untuk bangun pasien mengeluh tidak Intoleransi aktivitas

kuat. Berhubungan dengan

- Nadi teraba lemah dan cepat dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
frekuensi >100 kali permenit
DS :
- Pasien mengatakan lelah dan letih
DO :
- Auskultasi whezing
- RR : 30 x/menit
Ganguan bersihan jalan nafas
- Nafas tampak berat
Berhubungan dengan
Penyempitan jalan nafas
DS :
- Pasien mengeluh sesak sejak semalam
- Pasien mengeluh berat disaat menarik
nafas
Do :
- Clien menunjukkan wajah meringis
- Clien memegang atau menunjukkan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
daerah yang nyeri
Berhubungan dengan
- Nadi : 100x/menit
Diskontinuitas jaringan tulang
- RR : 38x/mnt

DS :
- Clien menyatakan kakinya nyeri
DO :
- Clien tidak mau makan
- Clien tampak lemah
- Adanya diare
Gangguan pemenuhan nutrisi
- Nadi teraba lemah ± 76x/mnt
Berhubungan dengan
Pola makan yang tidak adekuat
DS :
- Clien menyatakan mual bila mencium
 bau makanan
- Clien menyatakan makanan terasa
pahit
- Clien menyatakan perut terasa mules
Do :
- Wajah tampak kusam
- Lingkaran kelopak mata menghitam
- Mata sayu
- Perubahan prilaku
- Mudah marah Gangguan pola tidur
- Thacikardi 90x/mnt Berhubungan dengan
Stress psikologis
DS :
- Clien menyatakan susah tidur
- Clien menyatakan tidak merasa segar
setelah tidur

DO :
- Vesika urinari nampak gembung
- Clien gelisah
- Thacikardi 120x/mnt
Gangguan eliminasi urine
Berhubungan
DS :
Penyempitan pada saluran uretra
- Clien menyatakan tidak dapat buang
air kecil dari semalam
- Clien menyatakan nyeri di daerah
simpisis pubis
DO
- Turgor buruk
- Bibir pecah – pecah
- Clien tampak pucat Gangguan kekurangan volume cairan
DS Berhubungan dengan
- Clien mengatakan tenggorokannya Intake dan outpute yang tidak adekuat
kering
- Clien mengatakan badan terasa lemas
- Clien mengatakan pusing
DO
- Keringat berlebihan
- Menggigil
- Thacikardi 100x/mnt Gangguan rasa nyaman
- Temp 39,5 0c Berhubungan dengan
DS Termoregulasi
- Clien menyatakan panas
- Clien menyatakan gelisah
- Clien menyatakan Ma/Mi menurun
DO
Gangguan Rasa nyaman : nyeri pada ulu hati
- Nyeri tekan daerah epigastrium
berhubungan dengan peningkatan asam
- Ekspesi wajah meringis
lambung
DS
 - Pasien mengeluh daerah ulu hati
- Pasien mengeluh mual
- Pasien menyatakan tidak nafsu makan

DO
- Suhu tubuh meningkat > 38 0c
- Pasien tampak meringis kesakitan
Gangguan istirahat tidur
DS
Berhubungan dengan
- Pasien mengeluh tidak bisa tidur
Adanya rasa nyeri dan panas
- Pasien menyatatakan nyeri pada ulu
hati
- Pasien menyatakan badan terasa pegal
DO
- Pasien tidak mampu berbicara
Gangguan komunikasi verbal atau tulis
- Pasien tidak mampu mengidentifikasi
Berhubungan dengan
objek
Gangguan sirkulasi cerebral
- Pasien tidak mampu menulis

DO
- Pasien tidak mampu memenuhi
kebutuhan perawatan diri
- Pasien tidak mampu melakukan Gangguan defisit perawatan diri
aktivitas Berhubungan dengan
DS Kelemahan neuromuskuler
- Pasien mengatakan lemas dan susah
untuk bergerak

DO
- Pasien meringis kesakitan
Retensi urine
DS
Berhubungan dengan
- Pasien menngatakan susah untuk
Ketidakmampuan kandung kemih untuk
berkemih
berkontraksi dengan adekuat
- Pasien menyatakan nyeri saad
berkemih
DO
- Pasien meringis kesakitan
- Pasien memegang daerah kaki yang
sakit
- Lutut terlihat bengkak Gangguan rasa nyaman : nyeri
- Kemerahan di daerah bengkak Berhubungan dengan
Adanya distensi jaringan oleh akumulasi
DS cairan/proses implamasi destruksi sendi
- Pasien mengeluh saat berjalan
- Pasien menyatakan badan terasa
meriang
- Pasien menyatakan nyeri di daerah
lutut
DO Gangguan rasa nyaman
- Pasien terlihat memegang daerah Berhubungan dengan
 perut Gangguan citra diri berat dan takut
- Pasien terlihat pucat kegemukkan
- Pasien terlihat lemas
- Pasien gelisah
- Nadi : 70x permenit
- Td : 90/70 mmhg
DS
- Pasien mengatakan nyeri di daerah
perut
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengatakan susah tidur

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Bersihan jalan napas b/d Klien mampu - Rr : 24 x/m
penumpukan sekret ( sputum mempertahankan jalan napas - Bunyi napas bersih
) bebas sekret dalam 3 x 24 - Pasien terlihat tenang
jam

Intervensi
- Atur posisi
- Anjurkan pasien untuk minum air hangat
- berikan nebulizer hangat
- lakukan penyedotan sputum ( section )

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan
ventilasi pasien yang
abnormal
Setelah di lakukan tindakan - Rr : 24 x/m
keperawatan setelah 24 jam - Pasien tenang
pasien dapat memenuhi - Pasien dapat
kebutuhan oksigen melakukan aktitas
ringan
- Pasien tidak pucat

Intervensi
- Atur posisi
- Berikan 0ksigen sesuai kebutuhan
- Anjurkan pasien untuk badrest
- Latih pasien untuk relaxasi

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan rasa nyaman Setelah di lakukan tindakan - Temp 37 0c
Berhubungan dengan keperawatan demam turun - Pasien tenang
Termoregulasi pasien tenang - Pasien tidak pucat
- Pasien tidak
 menggigil

Intervensi
- Beri kompres hangat
- Anjurkan pasien banyak minum air
- Observasi tanda vital / 4 jam
- Anjurkan mengunakan pakaian tipis
- Anjukan pasien badrest

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan rasa nyeri
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
pembuluh darah
Setelah di lakukan tindakan
perawatan 1 x 24 jam di
harapkan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan
nyeri berkurang skala
nyeri 2
- Leher tidak kaku
- Td 120/90 mmhg

Intervensi
- Pertahankan tirah baring selama fase akut
- Bantu ambulasi sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian diet lunak rendah garam
- Minimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala
- Monitor tanda-tanda vital
- Anjurkan paien tidur tanpa bantal.

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan Rasa nyaman :
nyeri pada ulu hati
berhubungan dengan
peningkatan asam lambung
Setelah di lakukan tindakan - Pasien mengatakan
perawatan di harapkan nyeri nyeri berkurang skala
berkurang nyeri 2
- Nafsu makan
meningkat

Intervensi
- Kaji intersitas nyeri berdasarkan skala nyeri
- Anjurkan pasien untuk melakukan tehnik relaxsasi
- Lakukan kompres hangat menggunakan buli – buli pada daerah ulu hati
- Berikan makan sedikit – sdikit tapi sering

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan istirahat tidur Setelah di lakukan tindakan - Pasien dapat tidur
Berhubungan dengan perawatan pasien dapat tidur dengan tenang
Adanya rasa nyeri dan panas - Panas turun
- Pegal – pegal hilang
 Intervensi
- Berikan kompres hangat
- Lakukan masase pada daerah yang pegal
- Ciptakan lingkungan yang aman

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan komunikasi verbal - Pasien dapat - Pasien sadar dan
atau tulis menunjukan penertian menerima keadaanya
Berhubungan dengan terhadap masalahnya - Pasien dapat
Gangguan sirkulasi cerebral - Mampu menyampaikan
menginterprestasikan sesuatu dengan
menggunakan bahasa bahasa isyarat
isyarat

Intervensi
- Kaji tipe disfungsi
- Bedakan afasia dan disafrasia
- Katakan untuk mengikuti perintah sederhana
- Perintahkan pasien untuk menyebutkan namanya

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi virus
dengue
- Setelah di lakukan - Suhu tubuh pasien
tindakan perawatan dalam batas normal (
selama 1 x 24 jam 36 – 37 0c )
suhu pasien dalam
batas normal

Intervensi
- Berikan kompres hangat
- Monitoring TTV setiap 6 jam
- Anjurkan pasien untuk minum banyak
- Kolaborasi dengan tim medisdalam pemberian terapi

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Gangguan nutrisi kurang dari - Setelah di lakukan - Nafsu makan
kebutuhan tubuh tindakan perawatan 2 bertambah
berhubungan dengan x 24 jam , kebutuhan - Bb meningkat
anoreksia, mual muntah nutrisi pasien
terpenuhi

Intervensi
 - Mengkaji keluhan mual dan muntah yang di alami pasien
- Menjelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama pada pasien sakit
- Mencatat jumlah atau porsi makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Nyeri berhubungan dengan - Setelah di lakukan - Rasa nyaman pasien
proses patologis ( veremia ) tindakan perawatan terpenuhi
nyeri berkurang

Intervensi
- Mengkaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan skala ( 0-10 )

Diagnosa keperawatan Tujuan KH

Kurang pengetahuan - Setelah di lakukan
mengenai kondisi tindakan perawatan 1
berhubungan dengan x 30 menit pasien
keterbatasan kognitif mengerti tentang
kondisinya
- Pasien / keluarga
mengerti dan
menyebutkan kembali
dengan bahasanya
sendiri penjelasan
yang diberikan
perawat

Intervensi
- Jelaskan pada pasien tentang kondisi nya saad ini
- Anjurkan pasien rajin kontrol secara teratur
- Anjurkan pasien untuk minum obat secara teratur