SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

Adalah benar orang tua/ wali dari:

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dihadapan dua orang saksi yang berturut

membutuhkan tanda tangan pada surat ini, bahwa Anak saya sebagaimana tersebut di atas
belum pernah menikah/ nikah secara resmi menurut Hukum dan Undang-undang yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau saya dengan sengaja
memberikan Keterangan Palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan
Undang-undang yang berlaku dengan tidak akan melibatkan Pihak Lain (Petugas atau
Pejabat Kelurahan, dan segala akibatnya menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk mendapatkan Surat Keterangan Nikah (Model
N1, N2 dan N4) yang dikeluarkan oleh Desa ……. Kecamatan ,..,… Kabupaten ………...
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan dua
orang saksi yang benar-benar mengetahui dan turut menandatangani di bawah ini tanpa
ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga di atas kertas bermaterai Rp.
6000,- (Enam Ribu Rupiah).

Merabuan,
Yang Akan Kawin Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali

(.....................................) (.................................)

Saksi
1. ......................................... (...................................)

2. ................................... (....................................)