Anda di halaman 1dari 77

PRESENTASI KASUS

“OBSTRUKSI JAUNDICE EC SUSPEK MASSA CAPUT PANKREAS,


HEMATEMESIS, MELENA CURIGA SEKUNDER BILIARIS SIROSIS,
SYOK HIPOVOLEMIK, SYOK SEPSIS ”

Oleh :
DESI TRI UTAMI G4A017030
NAUFAL SIPTA NABILAH G4A016112
NUR INDAH FEBRIANA 1710221052
ROBI HERYANTO 1710221065

Pembimbing :
dr. Suharno, Sp.PD.,KGEH

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018
LEMBAR PENGESAHAN

OBSTRUKSI JAUNDICE EC SUSPEK MASSA CAPUT PANKREAS,


HEMATEMESIS, MELENA CURIGA SEKUNDER BILIARIS SIROSIS,
SYOK HIPOVOLEMIK, SYOK SEPSIS

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu


Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun oleh :

1
Desi Tri Utami G4a017030
Naufal Sipta Nabilah G4a016112
Nur Indah Febriana 1710221052
Robi Heryanto 1710221065

Telah disetujui
Pada Tanggal, Mei 2018

Mengetahui
Pembimbing :

dr. Suharno, Sp.PD., KGEH

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. C
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta

2
Alamat : Kedungwringin
Tanggal Masuk : 11 Mei 2018
Tanggal Anamnesis : 18 Mei 2018
No. CM : 02051618

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)


a. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
b. Keluhan Tambahan : Mata dan tubuh kuning, mual
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto dengan keluhan nyeri
ulu hati yang menjalar ke punggung. Nyeri ulu hati dirasakan sejak 3
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat hilang timbul,
bertambah dengan tidur terlentang dan berkurang dengan duduk atau
membungkuk.
2 bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri ulu hati disertai dengan
perut terasa kembung, mata dan kulit seluruh tubuh kuning, kulit gatal,
mual, tidak nafsu makan dan berat badan turun dari 75 kg menjadi 58 kg
dalam 3 bulan. BAB berwarna hitam dan BAK seperti teh. Riwayat BAB
seperti berminyak atau pucat seperti dempul disangkal.
Beberapa hari perawatan di RSMS pasien mengeluhkan muntah
kecoklatan seperti kopi dan BAB hitam bercampur kemerahan.
Pasien mengaku merokok satu-dua bungkus perhari dan
mengkonsumsi alkohol sejak muda.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :


 Riwayat keluhan serupa : disangkal.
 Riwayat magh : diakui
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal.
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal.
 Riwayat batu saluran kencing : disangkal.

3
 Riwayat asam urat : disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat penyakit serupa : disangkal.
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
 Riwayat kencing manis : disangkal.
 Riwayat asam urat : disangkal.
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal.
 Riwayat kanker keluarga : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang.
Kesadaran : Compos mentis.
Vital sign :T : 120/70 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37.1 °C
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik.
2. Kepala : Mesochepal, rambut hitam pirang, distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
3. Mata Conjungtiva anemis +/+, sclera ikterik +/+, pupil
bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).
4. Telinga : Simetris, serumen (-/-) dalam batas normal.
5. Hidung : Defomitas -/-, NCH -/-
6. Mulut : Sianosis -/-
7. Leher : trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar,
kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis
tidak meningkat.
8. Thorax :
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, batas jantung dalam batas
normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan.

4
Paru-paru : Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan =
kiri, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar
vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara
tambahan.
9. Abdomen :
inspeksi : cembung
auskultasi : peristaltik usus (+)
palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba. Teraba massa di epigastrium, keras, tidak dapat digerakkan
dan tidak nyeri tekan.
Perkusi : tympani, pekak beralih (-) pekak sisi (-)
10. Ekstremitas
Superior : palmar ikterik (+), tidak ada deformitas, tidak ada
oedema, tonus otot cukup.
Inferior : Ikterik, edema +/+, deformitas (-), jari tabuh (-), pucat
(-), sianois (-), tonus otot cukup.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaan Darah 11/5/18 RS Margono Soekardjo
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 291 mg/dL <=200
Ureum 20.7 14.98 - 38.52
Kreatinin 0.84 0.70 - 1.30
SGOT 86 H 15-37

5
SGPT 77 H 16-53
Total Protein 5.8 L 6.4- 8.2
Albumin 2.39 L 3.40-5.0
Globulin 3.41H 2.70-3.20

Elektrolit
Na 129 134 - 146
K 4.7H 3.4 - 4.5
Cl 110 H 98 – 108

APTT 33.7 29.0-40.2


PT 11.0 9.3-11.4

Tabel 1.1 Pemeriksaan darah Tn. C

b. Gula Darah 12/5/18 RS Margono Soekardjo


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
Glukosa 2 PP 316 H Mg/dL <126
Glukosa Puasa 258 H Mg/Dl 74-106
HbA1C 7.1 H % <7.0
Tabel 1.2 Pemeriksaan Gula darah dan HbA1c Tn. C

c. Darah Lengkap 13/5/18 RS Margono Soekardjo


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Hb 8.0 L g/Dl 11,2-17,3
Leukosit 8590 U/L 3800-10.600
Hematokrit 24 L 40-52
Eritrosit 3.1 L 10^6 / uL 4,4-5,9
Trombosit 391000 /uL 150.000-440.000
Basofil 0.1 0-1
Eosinofil 2.0 2-4
Batang 0.7 L 3-5
Segmen 63.5 50-70
Limfosit 25.9 25-40
Monosit 7.5 2-8
Kimia Klinik

6
Glukosa Sewaktu 233 H mg/dL <=200
Tabel 1.3 Pemeriksaan darah lengkap 13/5/2018 Tn.C

d. Darah Lengkap 15/5/18 RS Margono Soekardjo


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Hb 6.9 L g/Dl 11,2-17,3
Leukosit 11480 H U/L 3800-10.600
Hematokrit 21 L 40-52
Eritrosit 2.6 L 10^6 / uL 4,4-5,9
Trombosit 418000 /uL 150.000-440.000
Basofil 0.1 0-1
Eosinofil 2.0 2-4
Batang 1.7 L 3-5
Segmen 27.9 L 50-70
Limfosit 47.7 25-40
Monosit 3.0 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 147 mg/dL <=200
Albumin 2.4 L 3.4-5.0
Elektrolit
Na 140 134 - 146
K 3.4 3.4 - 4.5
Cl 106 98 – 108

e. Darah Lengkap 21/5/18 RS Margono Soekardjo


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Hb 7.8 L g/Dl 11,2-17,3
Leukosit 6950 U/L 3800-10.600
Hematokrit 24 40-52
Eritrosit 2.1 L 10^6 / uL 4,4-5,9
Trombosit 310000 /uL 150.000-440.000
Basofil 0.0 0-1
Eosinofil 3.0 2-4
Batang 0.9 3-5
Segmen 57.6 50-70

7
Limfosit 30.4 25-40
Monosit 8.0 2-8

f. Darah Lengkap 22/5/18 RS Margono Soekardjo


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
DARAH LENGKAP
Hb 9.7 L g/Dl 11,2-17,3
Leukosit 9220 U/L 3800-10.600
Hematokrit 29 L 40-52
Eritrosit 3.7 L 10^6 / uL 4,4-5,9
Trombosit 348000 /uL 150.000-440.000
Basofil 0.0 0-1
Eosinofil 3.0 2-4
Batang 1.0 3-5
Segmen 74.6 50-70
Limfosit 18.5 25-40
Monosit 5.4 2-8

V. DIAGNOSIS KERJA
Obstruksi Jaundice ec Susp Massa Caput Pankreas
Melena, Hematoschezia, Hematemesis Susp Sirosis Biliaris Sekunder
Anemia

VI. TERAPI
1. Non farmakologis
a. Transfusi PRC
b. IVFD RL 20 TPM
c. USG Abdomen
d. CT Scan Abdomen

8
e. Endoskopi
f. Program Operasi
2. Farmakologis
a. Inj. Ceftriaxone 2x1 g
b. Inj. Vit K 3x1
c. Sucralfat syrup 3x1C
VII. PROGNOSIS :
Dubia ad malam

VIII. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
12/5 Perut sakit dan KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Kolestasis IVFD Aminofusin dan
2018 kembung, BABTD : 100/70 mmHg RR: 20 jaundice, d5%
hitam x/menit Massa bulbus Inj Cefotaxim 2x1
kemerahan N : 92 x/menit T :37.2°C duodenum, Inj OMZ 2x1
Mata : CA +/+, SI +/+ Syok Sukralfat syr 3x1C
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipovolemik Vit K 3x1
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Kalnex 2x500mg
Wh -/- Transfusi
Abd : datar, BU (+), NK CVA
-/-
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik
15/5 Perut sakit dan KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Kolestasis Terapi sama
2018 kembung, BABTD : 100/70 mmHg RR: 20 jaundice,
hitam x/menit Massa bulbus
kemerahan
N : 90 x/menit T :37.0°C duodenum,
Mata : CA +/+, SI +/+ Syok
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipovolemik
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/-
Wh -/-
Abd : datar, BU (+), NK CVA
-/-
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik

9
16/5 Perut sakit dan KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Kolestasis Terapi sama
2018 kembung, BABTD : 110/70 mmHg RR: 20 jaundice,
hitam x/menit Massa bulbus
kemerahan,
N : 77 x/menit T :37.1°C duodenum,
mual
Mata : CA +/+, SI +/+ Syok
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipovolemik
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/-
Wh -/-
Abd : datar, BU (+), NK CVA
-/-
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik
17/5 Perut sakit dan KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Kolestasis Terapi sama
2018 kembung, BABTD : 100/60 mmHg RR: 20 jaundice,
hitam x/menit Massa bulbus
kemerahan,
N : 69 x/menit T :37.1°C duodenum,
mual dan
muntah Mata : CA +/+, SI +/+ Syok
kecoklatan Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipovolemik
seperti kopi Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Hematemesis
Wh -/-
Abd : datar, BU (+), NK CVA
-/-
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik
18/5 Keluhan KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Kolestasis Terapi sama
2018 berkurang, TD : 100/60 mmHg RR: 20 jaundice,
Kulit gatal danx/menit Massa bulbus
mata kuning
N : 64 x/menit T :37.1°C duodenum,
masih ada
Mata : CA +/+, SI +/+ Syok
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipovolemik
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Hematemesis
Wh -/-
Abd : datar, BU (+), NK CVA
-/-
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik

10
19/5 Sakit perut,KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Obstruksi Terapi sama
2018 mual, badanTD : 110/70 mmHg RR: 20 Jaundice ec
pegal x/menit Susp Massa
Caput Pankreas
N : 74 x/menit T :37.1°C
Melena,
Mata : CA +/+, SI +/+ Hematoschezia,
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hematemesis
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Susp Sirosis
Wh -/- Biliaris
Abd : datar, BU (+), NK CVA Sekunder
-/- Anemia
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik
20/5 Sakit perut, KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Obstruksi Terapi sama
2018 mual, badan TD : 100/60 mmHg RR: 20 Jaundice ec
pegal, Tungkai x/menit Susp Massa
bengkak Caput Pankreas
N : 68 x/menit T :37.1°C
Melena,
Mata : CA +/+, SI +/+ Hematoschezia,
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hematemesis
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Susp Sirosis
Wh -/- Biliaris
Abd : datar, BU (+), NK CVA Sekunder
-/- Anemia
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik
21/5 Sakit perut, KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Obstruksi
2018 mual, badan TD : 110/60 mmHg RR: 20 Jaundice ec
pegal, Tungkai x/menit Susp Massa
bengkak dan Caput Pankreas
N : 84 x/menit T :37.1°C
tidak nafsu Melena,
makan Mata : CA +/+, SI +/+ Hematoschezia,
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hematemesis
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Susp Sirosis
Wh -/- Biliaris
Abd : datar, BU (+), NK CVA Sekunder
-/- Anemia
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik

11
12/5 Sakit perut, KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Obstruksi Terapi sama
2018 mual, badan TD : 120/60 mmHg RR: 20 Jaundice ec
pegal, Tungkai x/menit Susp Massa
bengkak sudah Caput Pankreas
N : 74 x/menit T :37.1°C
berkuarng Melena,
Mata : CA +/+, SI +/+ Hematoschezia,
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hematemesis
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Susp Sirosis
Wh -/- Biliaris
Abd : datar, BU (+), NK CVA Sekunder
-/- Anemia
Ext : hangat, edema -/-/+/+,
Ikterik

VIII. LAMPIRAN

Gambar 1.1 Endoskopi Tn. C

12
II. TINJAUAN PUSTAKA

A. OBSTRUKSI JAUNDICE
1. Definisi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis ‘jaune’ yang
berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau
jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena
pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi
darah. Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera dan
permukaan bawah lidah biasanya pertama kali menjadi kuning. Ikterus
yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini
terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl (34-43
umol/L). Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3
mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL (Price, 2006).

Gambar 1. Sklera Pasien Obstruksi Jaundice

2. Anatomi Sistem Hepatobilier


Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan
hubungannya dengan pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan
hepatobilier karena biasanya terdapat variasi anatomi yang luas
(Sherwood, 2011). Hepar, kandung empedu, dan percabangan bilier
muncul dari tunas ventral (divertikulum hepatikum) dari bagian paling
kaudal foregut diawal minggu keempat kehidupan. Bagian ini terbagi
menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut tumbuh diantara lapisan

13
mesenterik ventral: bagian kranial lebih besar (pars hepatika) merupakan
asal mula hati/hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil (pars sistika)
meluas membentuk kandung empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus.
Hubungan awal antara divertikulum hepatikum dan penyempitan foregut,
nantinya membentuk duktus biliaris. Sebagai akibat perubahan posisi
duodenum, jalan masuk duktus biliaris berada disekitar aspek dorsal
duodenum (Sherwood, 2011)

Gambar 2. Anatomi Sistem Hepatobilier


Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur
intra-hepatik dan ekstra-hepatik. Unit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel
bilier, termasuk kelenjar peribilier), kanalikuli empedu, duktulus empedu
(kanal Hearing), dan duktus biliaris intrahepatik membentuk saluran
intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik (kanan dan kiri), duktus
hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus biliaris
komunis merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris
(Sulaiman, 2006). Duktus sistikus dan hepatikus komunis bergabung
membentuk duktus biliaris. Duktus biliaris komunis kira-kira panjangnya
8-10 cm dan diameter 0,4-0,8 cm. Duktus biliaris dapat dibagi menjadi
tiga segmen anatomi: supraduodenal, retroduodenal, dan intrapankreatik.
Duktus biliaris komunis kemudian memasuki dinding medial duodenum,
mengalir secara tangensial melalui lapisan submukosa 1-2 cm, dan
memotong papila mayor pada bagian kedua duodenum. Bagian distal
duktus dikelilingi oleh otot polos yang membentuk sfingter Oddi. Duktus
biliaris komunis dapat masuk ke duodenum secara langsung (25%) atau
bergabung bersama duktus pankreatikus (75%) untuk membentuk kanal

14
biasa, yang disebut ampula Vater (Grace, 2007). Traktus biliaris dialiri
vaskular kompleks pembuluh darah disebut pleksus vaskular peribilier.
Pembuluh aferen pleksus ini berasal dari cabang arteri hepatika, dan
pleksus ini mengalir kedalam sistem vena porta atau langsung kedalam
sinusoid hepatikum (Sherwood, 2011).

3. Metabolisme Normal Bilirubin


Bilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglobin oleh sel
retikuloendotelial, cincin heme setelah dibebaskan dari besi dan globin
diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau. Biliverdin berubah
menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini dikombinasikan
dengan albumin membentuk kompleks protein-pigmen dan
ditransportasikan ke dalam sel hati. Bentuk bilirubin ini sebagai bilirubin
yang belum dikonjugasi atau bilirubin indirek berdasar reaksi diazo dari
Van den Berg, tidak larut dalam air dan tidak dikeluarkan melalui urin.
Didalam sel inti hati albumin dipisahkan, bilirubin dikonjugasikan dengan
asam glukoronik yang larut dalam air dan dikeluarkan ke saluran empedu.
Pada reaksi diazo Van den Berg memberikan reaksi langsung sehingga
disebut bilirubin direk. Bilirubin indirek yang berlebihan akibat
pemecahan sel darah merah yang terlalu banyak, kekurang mampuan sel
hati untuk melakukan konjugasi akibat penyakit hati, terjadinya refluks
bilirubin direk dari saluran empedu ke dalam darah karena adanya
hambatan aliran empedu menyebabkan tingginya kadar bilirubin didalam
darah. Keadaan ini disebut hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis
berupa ikterus (Price, 2006).

15
Gambar 3. Metabolisme Bilirubin Normal
4. Klasifikasi
Klasifikasi umum jaundice: pre-hepatik, hepatik dan post-hepatik.
Jaundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post-hepatik sejak defeknya
terletak pada jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain
jaundice ditunjuk sebagai jaundice non-obstruktif. Bentuk ini akibat defek
hepatosit (jaundice hepatik) atau sebuah kondisi pre-hepatik (Sudoyo,
2006).
5. Patofisiologi
Metabolisme bilirubin terjadi dalam tiga fase antara lain fase
prehepatik, intrahepatik dan posthepatik. Disfungsi pada salah satu atau
lebih dari fase ini dapat menimbulkan jaundice (Sulaiman, 2006). Tiga
fase metabolisme bilirubin yaitu (Price, 2006):
a. Fase Prehepatik
Tubuh manusia memproduksi kurang lebih 4 mg/kg BB bilirubin
perhari dari metabolisme heme.Sekitar 80% dari heme merupakan
hasil dari katabolisme eritrosit, dengan 20% sisanya dihasilkan dari
erithropoiesis yang tidak efektif serta perombakan mioglobin otot dan
sitokrom. Bilirubin yang terbentuk akan ditransportasi dari plasma
menuju hepar untuk dikonjugasikan dan diekskresi.

16
b. Fase Intrahepatik
Bilirubin tak terkonjugasi bersifat larut lemak dan tidak larut air, dan
karena itu dapat dengan mudah melewati blood-brain barrier atau
melewati plasenta. Di dalam hepatosit, bilirubin tak terkonjugasi akan
dikonjugasi dengan gula yang dikatalis enzim glucoronosyl
transferase dan akhirnya larut dalam cairan empedu.

c. Fase Posthepatik
Setelah larut dalam empedu, bilirubin ditransportasikan melalui
duktus biliaris dan duktus cystic untuk disimpan sementara dalam
kandung empedu, atau melewati ampula Vater dan masuk
keduodenum. Di dalam usus, sejumlah bilirubin akan diekskresikan
di dalam tinja, sementarasisanya dimetabolisme oleh flora normal
usus menjadi urobilinogen dan kemudian akan direabsorbsi. Sebagian
besar urobilinogen akan difiltrasi dari darah oleh ginjal dan
diekskresikan di dalam urin. Sebagian kecil urobilinogen diabsorbsi
di dalam usus dan direekskresi ke dalam empedu.

17
6. Gangguan Metabolisme Bilirubin
a. Hiperbilirubinemia Tak Terkonjugasi / Indirek
a) Over Produksi
Peningkatan jumlah hemoglobin yang dilepas dari sel darah
merah yang sudah tua atau yang mengalami hemolisis akan
meningkatkan produksi bilirubin. Penghancuran eritrosit yang
menimbulkan hiperbilirubinemia paling sering akibat hemolisis
intravaskular (kelainan autoimun, mikroangiopati atau
hemoglobinopati) atau akibat resorbsi hematom yang besar.
Ikterus yang timbul sering disebut ikterus hemolitik (Sulaiman
2006). Konjugasi dan transfer bilirubin berlangsung
normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi/indirek
melampaui kemampuan sel hati. Akibatnya bilirubin indirek
meningkat dalam darah. Karena bilirubin indirek tidak larut
dalam air maka tidak dapat diekskresikan ke dalam urine dan
tidak terjadi bilirubinuria. Tetapi pembentukkan urobilinogen
meningkat yang mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam
urine (warna gelap). Beberapa penyebab ikterus hemolitik yaitu
hemoglobin abnormal (anemia sel sickle), kelainan eritrosit
(sferositosis heriditer), antibodi serum (Rhesus Inkompatibilitas
transfusi) dan malaria tropika berat (Price 2005).
b) Penurunan Pengambilan Hepatik

18
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi dilakukan dengan
memisahkannya dari albumin dan berikatan dengan protein
penerima. Beberapa obat-obatan seperti asam flavaspidat,
novobiosin dapat mempengaruhi uptake ini (Sulaiman, 2006).
c) Penurunan Konjugasi Hepatik
Terjadi gangguan konjugasi bilirubin sehingga terjadi
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini disebabkan karena
defisiensi enzim glukoronil transferase. Terjadi pada Sindroma
Gilberth, Sindroma Crigler Najjar I, Sindroma Crigler Najjar II
(Sulaiman, 2006).
b. Hiperbilirubinemia Terkonjugasi / Direk
Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat
penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu. Gangguan ekskresi
bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan
ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh
hepatosit akan menimbulkan masuknya kembali bilirubin ke dalam
sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia. Kelainan
hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis,
alkohol, leptospirosis, kolestatis obat (CPZ), zat yang.meracuni
hati fosfor, klroform, obat anestesi dan tumor hati multipel. Ikterus
pada trimester terakhir kehamilan hepatitis virus, sindroma Dubin
Johnson dan Rotor, ikterus pasca bedah. Obstruksi saluran bilier
ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik
dapat total maupun parsial (Sulaiman, 2006). Obstruksi total dapat
disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier
ekstrahepatik adalah (Silbernagl, 2007):
a) Obstruksi saluran empedu didalam hepar. Contohnya pada kasus
Sirosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis, tumor maligna
primer dan sekunder.
b) Obstruksi di dalam lumen saluran empedu : batu empedu, askaris.
c) Kelainan di dinding saluran empedu : atresia bawaan, striktur
traumatik, tumor saluran empedu.

19
d) Tekanan dari luar saluran empedu : tumor caput pancreas, tumor
Ampula Vatery, pancreatitis, metastasis tumor di ligamentum
hepatoduodenale.

Gambar 4. Obstruksi Saluran Empedu


7. Manifestasi Klinis
Pasien dengan jaundice mungkin hadir tanpa gejala sama sekali
atau bahkan hadir dengan kondisi yang mengancam jiwa. Pasien yang
hadir dengan penyakit akut, yang biasanya karena infeksi, mungkin
datang karena demam, menggigil, nyeri abdomen, dan flu-like symptom.
Pada pasien ini, perubahan warna kulit mungkin bukan menjadi keluhan
utama mereka. Pasien dengan jaundice non infeksi mungkin mengeluh
penurunan berat badan atau pruritus. Nyeri abdomen adalah gejala yang
biasanya muncul pada carsinoma pankreas atau tractus biliaris. Kadang-
kadang pasien hadir dengan jaundice dan disertai manifestasi
ekstrahepatik dari penyakit hati (Swarts, 2004).
8. Kriteria Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna
urin dan feses, rasa gatal, keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu
makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus
lain, alkoholisme, riwayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau
tindakan pembedahan (Swarts, 2004). Penyakit yang menyebabkan
jaundice dapat dibagi menjadi penyakit yang menyebabkan jaundice
‘medis’ seperti peningkatan produksi, menurunnya transpor atau
konjugasi hepatosit, atau kegagalan ekskresi bilirubin; dan ada
penyakit yang menyebabkan jaundice ‘surgical’ melalui kegagalan

20
transpor bilirubin kedalam usus. Penyebab umum meningkatnya
produksi bilirubin termasuk anemia hemolitik, penyebab dapatan
hemolisis termasuk sepsis, luka bakar, dan reaksi transfusi. Ambilan
dan konjugasi bilirubin dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, sepsis
dan akibat hepatitis virus. Kegagalan ekskresi bilirubin menyebabkan
kolestasis intrahepatik dan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab
umum kegagalan ekskresi termasuk hepatitis viral atau alkoholik,
sirosis, kolestasis induksi-obat. Obstruksi bilier ekstrahepatik dapat
disebabkan oleh beragam gangguan termasuk koledokolitiasis,
striktur bilier benigna, kanker periampular, kolangiokarsinoma, atau
kolangitis sklerosing primer (Price, 2006).
Ketika mendiagnosa jaundice, dokter harus mampu
membedakan antara kerusakan pada ambilan bilirubin, konjugasi,
atau ekskresi yang biasanya diatur secara medis dari obstruksi bilier
ekstrahepatik, yang biasanya ditangani oleh ahli bedah, ahli radiologi
intervensional, atau ahli endoskopi. Pada kebanyakan kasus,
anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan
pencitraan radiologis non-invasif membedakan obstruksi bilier
ekstrahepatik dari penyebab jaundice lainnya. Kolelitiasis selalu
berhubungan dengan nyeri kuadran atas kanan dan gangguan
pencernaan. Jaundice dari batu duktus biliaris umum. Biasanya
sementara dan berhubungan dengan nyeri dan demam (kolangitis).
Serangan jaundice tak-nyeri bertingkat sehubungan dengan hilangnya
berat badan diduga sebuah keganasan/malignansi. Jika jaundice
terjadi setelah kolesistektomi, batu kandung empedu menetap atau
cedera kandung empedu harus diperkirakan (Sherwood, 2011).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu,
limpa, mencari tanda-tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider
naevi, palmar eritema bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda-
tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada
pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar
menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal

21
yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal Courvoisier).
Hukum Courvoisier “Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak
mungkin disebabkan oleh batu kandung empedu”. Hal ini biasanya
menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor, ampula,
duodenum, CBD), striktur kronis, atau limfadenopati portal (Swarts,
2004).
c. Pemeriksaan Penunjang
Tes ini biasanya berisi beberapa tes yang dilakukan bersamaan
pada contoh darah yang diambil menurut Davey 2006 yaitu:
a) Alanine Aminotransferase (ALT)
Suatu enzim yang utamanya ditemukan di hati, paling baik
untuk memeriksa hepatitis. Dulu disebut sebagai SGPT (Serum
Glutamic Pyruvate Transaminase). 22apilla22i berada di dalam
sel hati/hepatosit. Jika sel rusak, maka enzim ini akan dilepaskan
ke dalam aliran darah.
b) Alkaline Phosphatase (ALP)
Suatu enzim yang terkait dengan saluran empedu seringkali
meningkat jika terjadi sumbatan.
c) Aspartate Aminotransferase (AST)
Enzim ditemukan di hati dan di beberapa tempat lain di tubuh
seperti jantung dan otot. Dulu disebut sebagai SGOT (Serum
Glutamic Oxoloacetic Transaminase), dilepaskan pada kerusakan
sel-sel parenkim hati, umumnya meningkat pada infeksi akut.
d) Bilirubin
Biasanya dua tes bilirubin digunakan bersamaan (apalagi pada
jaundice): Bilirubin total mengukur semua kadar bilirubin dalam
darah; Bilirubin direk untuk mengukur bentuk yang terkonjugasi.
e) Albumin
Mengukur protein yang dibuat oleh hati dan memberitahukan
apakah hati membuat protein ini dalam jumlah cukup atau tidak.
f) Protein total
Mengukur semua protein (termasuk albumin) dalam darah,
termasuk berfungsi memerangi infeksi.
g) Tergantung pada pertimbangan dokter, beberapa tes tambahan
mungkin diperlukan untuk melengkapi seperti gamma-glutamyl
transferase (GGT), lactic acid dehydrogenase (LDH) dan
prothrombine time (PT). Ada beberapa potensi disfungsi hati di

22
mana tes fungsi hati disarankan untuk dilakukan. Beberapa di
antaranya adalah orang yang memiliki riwayat diketahui atau
berpotensi terpapar virus hepatitis; mereka yang merupakan
peminum berat, individu dengan riwayat keluarga menderita
penyakit hati, mereka yang mengonsumsi obat yang kadang dapat
merusak hati (Sulaiman, 2006).
h) Tes fungsi hati juga disarankan pada temuan tanda dan gejala
penyakit hati, beberapa diantaranya adalah: kelelahan, kelemahan,
berkurangnya selera makan, mual, muntah, pembengkakan atau
nyeri perut, jaundice, urine gelap, tinja berwarna terang, pruritus
(gatal-gatal). Pada dasarnya tidak ada tes tunggal yang digunakan
untuk menegakkan diagnosis. Terkadang beberapa kali tes
berselang diperlukan untuk menentukan jika suatu pola ada dan
membantu menentukan penyebab kerusakan hati. Ketika penyakit
hati sudah dideteksi, tes fungsi hati biasanya tetap berlanjut
secara berkala untuk memantau tingkat keberhasilan terapi atau
perjalanan penyakit (Silbernagl, 2007).
i) Darah Rutin
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya suatu
anemia dan juga keadaan infeksi.
j) Pemeriksaan Urin
Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat
warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin
atau tidak.
k) Pemeriksaan Serologi Virus
IgM h epatitis A adalah pemeriksaan untuk hepatitis A akut.
Hepatitis Bakut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi
DNA hepatitis B.
l) Biopsi hati
Histologi hati tetap merupakan pemeriksaan untuk ikterus
hepatoseluler dan beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis
biliaris primer, kolestasis intrahepatik akibat obat-obatan (drug
induced).
m) USG
Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan

23
merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan yang pertama
dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. Dengan
sonografi dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang
melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis
pemeriksaan sonografi pada hepatobilier untuk deteksi batu
empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu
dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda
pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus
bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran
saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus
obstruktif. Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan
sonografi ialah sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang
berdekatan dengan hepatobilier antara lain ginjal.
n) Radiologi
Pemeriksaan foto polos abdomen kurang bermanfaat karena
sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat
digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak
diekskresikan oleh sel hati yang sakit.
o) Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi yang banyak manfaat diagnostiknya saat
ini adalah pemeriksaan ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancre atography). Dengan bantuan endoskopi melalui muara
ampula Vater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu.
Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat
menilai apakah ada kelainan pada muara Vater, tumor misalnya
atau adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin timbul
pada pemeriksaan ini ialah bila muara vater tidak dapat dimasuki
kanul.
p) PTC
Adanya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran
saluran proksimalnya dapat divisualisasikan dengan pemeriksaan
Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC). Pemeriksaan
ini dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui jarum yang
ditusukkan ke hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras

24
disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam
saluran empedu. Computed Tomography (CT) adalah pemeriksaan
radiologi yang dapat memperlihatkan serial irisan-irisan hati.
Adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat.
q) Histopatologi
Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya
keganasan dilakukan biopsi jarum untuk pemeriksaan
histopatologi. Biopsi jarum tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda
obstruksi saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit
kebocoran saluran empedu.
9. Tatalaksana
Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar
penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya
hepatitis virus), biasanya jaundice akan menghilang sejalan dengan
perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang cukup mengganggu
misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis intrahepatik,
pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi (Sulaiman, 2006). Jika
penyebabnya adalah sumbatan bilier ekstra-hepatik biasanya
membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus,
atau insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktura (sering
keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. Untuk membantu
pengeluaran batu disaluran empedu sumbatan maligna yang non-
operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang
ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik (ERCP).
Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risiko tinggi dapat
dilakukan “ERCP terapeutik”. Prinsip dari ERCP terapeutik adalah
memotong sfingter papilla Vateri dengan kawat yang dialiri arus
listrik sehingga muara menjadi besar (spingterotomi endoskopik).
Papilotomi endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan
laparatomi pada pasien dengan batu di duktus kholedokus (Silbernagl,
2007).
Untuk batu kandung empedu simtomatik dilakukan kolestitektomi
terbuka apabila kolesistektomi laparaskopi gagal atau tidak
memungkinkan. Koletitektomi laparoskopi telah menjadi prosedur baku

25
untuk pengangkatan batu empedu simtomatik. Untuk penanggana
profilaksis batu empedu asimtomatik tidak dianjurkan karena sebahagian
pasien dengan batu asimtomatik tidak mengalami keluhan.
Penatalaksanaan batu saluran empedu dengan menggunakan ERCP
Teurapeutik (Norton, 2015).
B. MASSA CAPUT PANKREAS
1. Anatomi
Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada
epigastrium dan kuadran kiri atas. Strukturnya lunak, berlobulus, dan
terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga
termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak
dalam ligamentum lienorenalis (Fisher, 2006).

Gambar 1. Anatomi Pankreas


Pankreas dapat dibagi dalam:
a. Caput Pancreatis
Berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung
duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena
mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.
b. Collum Pancreatis
Bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan
corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena
portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica
superior dari aorta.
c. Corpus Pancreatis
Berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan
melintang sedikit berbentuk segitiga.
d. Cauda Pancreatis

26
Berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan
hubungan dengan hilum lienale

2. Epidemiologi
Karsinoma pankreas merupakan satu dari lima kanker yang paling
sering terjadi di Inggris dengan insiden 12 dari 100 ribu populasi pertahun.
Ditemukan sekitar 3% - 5% dari semua karsinoma dan 17% dari seluruh
karsinoma di saluran pencernaan (Hadi, 1997). 70% di antara karsinoma
pankreas berlokasi di aput, 20% pada korpus dan kauda serta 10% pada
ampula. Banyak di jumpai pada mereka yang berusia 50 – 70 tahun dan
perbandingan pria dan wanita 2 : 1. Lebih dari 75% mempunyai gambaran
adenokarsinoma dan kira – kira 1% mempunyai gambaran adekarsinoma
kistik (Sachar, 1993).
3. Etiologi
Etiologi karsinoma pankreas masih belum jelas. Penelitian
epidemiologik menunjukkan hubungan karsinoma pankreas dengan
beberapa faktor predileksi. Faktor endogen yang berperan dalam
terjadinya karsinoma pankreas antara lain usia, penyakit pankreas
(pankreatitis kronik, diabetes melitus), dan mutasi gen (p16, p53). Faktor
eksogen yang berperan dalam terjadinya karsinoma pankreas antara lain
kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan terpajan zat
karsinogen industri (Padmomarono, 2009).
Perkiraan menunjukkan bahwa 40% kasus kanker pankreas
menyebar secara alami, sedang 30% lainnya adalah berkaitan dengan
rokok, dan 20% mungkin berhubungan dengan faktor makanan. Hanya 5-
10% yang bersifat herediter (Dragovich, 2012). Diabetes mellitus dapat
dihubungkan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko terkena kanker
pankreas. Kurang dari 5% dari semua kanker pankreas terkait dengan
pankreatitis kronis yang mendasarinya. Konsumsi alkohol tampaknya
tidak menjadi faktor risiko independen untuk kanker pankreas kecuali
hal ini terkait dengan pankreatitis kronis. Di bawah ini merupakan faktor
risiko untuk terjadinya kanker pankreas (Dragovich, 2012):
a. Usia dan Jenis Kelamin
Risiko terkena kanker pankreas meningkat sebagaimana usia
manusia. Hampir semua pasien memiliki usia lebih dari 45 tahun.

27
Hampir 90% lebih tua dari 55 tahun dan lebih dari 70% lebih tua dari
65 tahun. Usia rata-rata pada saat diagnosis adalah 72 tahun. Pria
sedikit lebih banyak mengembangkan kanker pankreas
dibandingkan perempuan. Hal ini mungkin disebabkan, sebagian
besar, karena penggunaan tembakau yang meningkat pada pria.
Perbedaan risiko kanker pankreas lebih jelas di masa lalu (ketika
penggunaan tembakau jauh lebih sering terjadi pada pria daripada
wanita), tetapi kesenjangan telah ditutup dalam beberapa tahun
terakhir.
b. Merokok
Merokok adalah faktor risiko lingkungan yang paling umum
untuk karsinoma pankreas. Perkiraan menunjukkan bahwa
merokok menyebabkan hingga 30% kasus dari kanker pankreas.
Orang yang merokok memiliki setidaknya risiko 2 kali lipat lebih besar
untuk mengalami kanker pankreas dibandingkan yang bukan perokok.
Perokok saat ini dengan lebih dari riwayat 40 pak/tahun merokok dapat
memiliki risiko hingga 5 kali lipat lebih besar untuk penyakit ini.
Tembakau tanpa asap juga meningkatkan risiko kanker pankreas.
c. Obesitas, aktivitas dan faktor makanan
Dalam sejumlah penelitian, obesitas, terutama obesitas sentral,
telah dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari kanker pankreas.
Beberapa studi lainnya telah mendukung hubungan antara
obesitas dini dan resiko kanker pankreas. Orang yang sangat
kelebihan berat badan (obesitas) lebih mungkin untuk
berkembangnya kanker pankreas eksokrin, merupakan orang-orang
yang tidak melakukan banyak kegiatan fisik. Latihan menurunkan
risiko kanker ini. Insiden kanker pankreas lebih rendah pada orang
dengan diet kaya buah dan sayuran segar. Buah dan sayuran kaya akan
folat dan lycopenes (seperti tomat) yang sangat baik untuk mengurangi
risiko kanker pankreas. Konsumsi daging segar, terutama dari jenis
olahan, dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terkena kanker
pankreas. Beberapa studi yang lebih tua telah menyarankan bahwa
minum kopi dapat meningkatkan risiko kanker pankreas, namun
penelitian yang lebih baru belum mengkonfirmasi hal ini. Kebanyakan

28
penelitian tidak menemukan hubungan antara penggunaan alkohol dan
kanker pankreas. Tapi penggunaan alkohol berat dapat meningkatkan
risiko diabetes, sirosis hati, dan pankreatitis kronis, yang merupakan
faktor risiko untuk kanker pankreas.
d. Diabetes mellitus
Sejumlah penelitian telah meneliti risiko relatif kanker pankreas pada
orang dengan diabetes mellitus. Meta-analisis dari 30 studi
menyimpulkan bahwa pasien dengan diabetes mellitus yang durasinya
minimal 5-tahun memiliki risiko 2 kali lipat terkena kanker pankreas.
Kanker pankreas dapat mengikuti 18-36 bulan setelah diagnosis
diabetes melitus pada pasien usia lanjut yang tidak memiliki riwayat
keluarga diabetes mellitus. Pedoman National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) untuk adenokarsinoma pankreas
mengakui lama diabetes mellitus sebagai faktor risiko untuk kanker
pankreas. Pedoman ini juga mencatat hubungan antara diabetes melitus
tipe II pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun dan diagnosis
baru kanker pankreas.
e. Pankreatitis kronis
Sejak lama, pankreatitis kronis merupakan faktor resiko yang besar
untuk perkembangan kanker pankreas. Sebuah studi multisenter pada
lebih dari 2000 pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan
peningkatan 26-kali lipat risiko terkena kanker pankreas. Risiko ini
meningkat secara linear dengan waktu, dengan 4% dari pasien yang
memiliki pankreatitis kronis selama 20 tahun berkembang menjadi
kanker pankreas. Risiko kanker pankreas bahkan lebih tinggi pada
pasien dengan pankreatitis herediter. Usia rata-rata perkembangan
kanker pankreas pada pasien ini adalah sekitar 57 tahun. Risiko
relatif kanker pankreas pada pankreatitis herediter meningkat lebih
dari 50 kali lipat, dan tingkat resiko kumulatif kanker pankreas pada
usia 70 tahun adalah 40%. Risiko kumulatif ini meningkat menjadi
75% pada orang yang keluarganya memiliki warisan dari ayah.
Pankreatitis kronis karena konsumsi alkohol juga berhubungan dengan
insiden yang jauh lebih tinggi dan usia lebih dini timbulnya karsinoma
pankreas.

29
f. Faktor genetik
Sekitar 5-10% dari pasien dengan karsinoma pankreas memiliki
beberapa kecenderungan genetik untuk berkembangnya penyakit ini.
Genetika molekuler adenokarsinoma pankreas telah diteliti dengan
baik. Dari jumlah tersebut tumor, 80-95% memiliki mutasi pada
gen KRAS2; 85-98% memiliki mutasi, penghapusan, atau
hypermethylation pada gen CDKN2; 50% memiliki mutasi pada p53,
dan sekitar 55% memiliki penghapusan homozigot atau mutasi pada
Smad4. Beberapa mutasi ini juga dapat ditemukan di berisiko tinggi
menjadi prekursor kanker pankreas.
4. Klasifikasi
Jaime Ruiz-Tovar mengemukakan bahwa 95% dari tumor
pankreas berasal dari komponen eksokrin (ductal dan acinar cells)
yang memberi gambaran adenocarcinoma. Neoplasma endokrin
dijumpai sekitar 1-2% dan frekuensi “non epithelial malignancies” jarang.
Ductal carcinoma merupakan tipe tumor eksokrin pankreas yang paling
banyak ditemukan pada kaput pankreas. Ductal adenocarcinoma,
colloid carcinoma, adenosquamous carcinoma, phleomorphic
carcinoma, sarcomatoid carcinoma dan giant carcinoma merupakan
beberapa subtype ductal carcinoma. Dari sub tipe tersebut di atas,
adenocarcinoma yang paling sering dijumpai (60-70%) ada tumor kaput
pankreas (Hua, 2009). Para pasien dianalisa berdasarkan staging
tumor-node-metastasis (TNM) kanker pankreas dari International Union
of Counter Cancer (UICC) (1997). 45,5% pasien berada pada TNM tahap
Ⅰ dan Ⅱ, dan sisanya (54,5%) pada tahap Ⅲ dan Ⅳ. Metastasis jauh
biasanya ditemukan pada kanker pankreas. Berdasarkan penelitian, 25,9%
(49/189) dari pasien ditemukan memiliki metastasis jauh. Hati adalah
lokus metastasis umum, dan yang kejadiannya adalah 67,3% (33/49) (Hua,
2009).
5. Manifestasi Klinis
Gejala awal penyakit ini seringkali tidak spesifik dan sering
terabaikan, sehingga pasien terlambat didiagnosis. Gejala paling khas
karsinoma kaput pankreas adalah ikterus obstruktif akibat penekanan
tumor pada duktus koledokus. Gejala klinis kembung, anoreksia, muntah,

30
diare, steatorea, dan badan lesu biasanya berlangsung lebih dari dua bulan
sebelum diagnosis. Ikterus, nyeri abdomen, dan penurunan berat badan
merupakan gejala klasik yang sering menjadi keluhan utama. Tumor pada
kaput pankreas menyebabkan obstruuksi duktus koledokus tempat saluran
yang berjalan melalui kaput pankreas untuk bersatu dengan duktus
pankreatikus dan berjalan pada ampula fater ke dalam duodenum.
Obstruksi aliran getah empedu akan menimbulkan gejala ikterus yaitu
feses yang berwarna pekat dan urin yang berwarna gelap (Benson, 2011).
Gambaran klinis tumor kaput pankreas merupakan gabungan
obstruksi traktus biliaris, insufisiensi pankreas, bilier serta efek lokal dan
umum dari tumor ganas. Pasien dengan tumor di kaput pankreas sering
datang dengan ikterus obstruksi, tinja akolik, urin gelap dan proritus.
Penurunan berat badan, nyeri abdominal, anoreksia, nausea, vomiting,
diare, dispepsia juga dapat merupakan keluhan tumor pankreas. Pada
pemeriksaan fisik sering didapatkan tanda ikterus yang nyata pada sklera
dan badan dengan warna kuning kehijauan disertai dengan hepatomegali.
Secara teoritis kandung empedu pasti membesar dan dapat di palpasi
(Dalil Courvoisier) tetapi dalam prakteknya hanya sekitar separoh
penderita yang kandung empedunya dapat di raba. Splenomegali dapat
terjadi karena efek kompresi, invasi dan trombosis dari sistim vena porta
terutama terutama vena lienalis. Bila ditemukan asites berarti sudah terjadi
invasi tumor keperitoneum yang biasanya bersifat hemoragis
(Greenberger, 1997).
Pada pemeriksaan laboratorium rutin didapatkan hemoglobin yang
menurun dan laju endap darah yang meningkat. Pada urin didapatkan
bilirubin yang positif. Dan pada tinja didapatkan akolik ataupun steatorea.
Pada pemeriksaan biokimia didapatkan tanda obstruksi biliaris seperti
kenalkan bilirubin terutama bilirubin direct, alkali fosfatase, gam GT dan
kolesterol. Dapat juga ditemukan hipoproteinemia. Sekitar 10% dari
penderita ditemukan peningkatan amilase dan lipase pankreas dan kira -
kira 20% didapatkan hiper glikimia. Pemeriksaan serologis terhadap
pertada tumor perlu dilakukan antara lain terhadap C.E.A, di mana kadang
- kadang terdapat kenaikan. Pertanda tumor lain seperti C.A 19-9

31
merupakan anti bodi monoklonal yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk
adenokarsinoma saluran cerna termasuk karsinoma pankreas. Ultra
sonografi merupakan sarana diagnostik non invasif yang aman, mudah dan
cepat pengerjaannya. Dengan dikembangkannya alat Endo sonografi lebih
banyak tumor pankreas dapat dideteksi, bahkan dapat sekaligus ditentukan
stadium dari tumor pankreas. CT Scann juga sangat bermanfaat dalam
membedakan ikterus obstruktif ekstra hepatik dan intra hepatik dengan
ketepatan 90%. Pada kasus dengan obstruksi bilier CT Scann dapat
menentukan lokasi pada 97% dan dapat mendeteksi etiologi pada 77%-
94%. Walaupun demikian CT Scann tidak tersedia secara luas, lebih mahal
dan mengandung resiko radiasi serta efek samping penyuntikan zat kontras
media. PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography) dan ERCP
(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) biasanya dikerjakan
bila penemuan ultra sonografi dan CT Scann normal dengan dugaan kuat
adanya obstruksi traktus biliaris (Sherloch, 1990).
6. Patofisiologi
Kanker dimulai ketika sel-sel di bagian tubuh mulai tumbuh di luar
kendali. Ada berbagai jenis kanker, tetapi itu semua dimulai karena
out-of-control dari pertumbuhan sel yang abnormal. Pertumbuhan sel
kanker berbeda dari pertumbuhan sel normal. Bukannya mati, sel-sel
kanker terus tumbuh dan membentuk sel-sel abnormal baru. Sel-sel
kanker juga dapat menyerang dan tumbuh menjadi jaringan lain, hal yang
sel-sel normal tidak dapat lakukan. Tumbuh di luar kendali dan
menyerang jaringan lain adalah hal yang membuat sel menjadi sel
kanker.Begitu juga dengan karsinoma pankreas. Sel-sel kanker sering
melakukan perjalanan ke bagian tubuh lainnya, di mana mereka mulai
tumbuh dan membentuk tumor baru yang menggantikan jaringan
normal. Proses ini disebut metastasis. Hal ini terjadi ketika sel-sel kanker
masuk ke dalam aliran darah atau pembuluh getah bening tubuh
(Dragovich, 2012).
Para peneliti masih belum mengetahui secara jelas apa yang
menjadi penyebab utama dari kanker pankreas, tapi mereka menemukan
beberapa faktor risiko yang dapat membuat seseorang menjadi lebih

32
mudah untuk mendapatkan penyakit ini. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa beberapa dari faktor risiko ini mempengaruhi
DNA dari sel pankreas, dimana dapat menghasilkan pertumbuhan sel yang
abnormal dan mungkin menyebabkan pembentukan tumor. Kanker
pankreas dapat muncul dari kelenjar eksokrin dan endokrin dari
pankreas, tapi 95% dari seluruh kanker pankreas berkembang dari kelenjar
eksokrin, termasuk epitel duktal, sel asinar, jaringan penyambung, dan
jaringan limfa (Dragovich, 2012).
Biasanya, karsinoma pankreas pertama kali bermetastasis ke
kelenjar getah bening regional, lalu ke hati dan yang lebih jarang, ke paru-
paru. Hal ini juga dapat langsung menyerang sekitar organ visceral seperti
duodenum, perut, dan usus besar, atau dapat bermetastasis ke permukaan
dalam rongga perut melalui penyebaran peritoneal. Ascites bisa terjadi,
dan ini memiliki prognosis yang buruk. Kanker pankreas dapat
menyebar ke kulit sebagai metastasis nodular yang menyakitkan.
Metastasis ke tulang jarang terjadi. Kanker pankreas jarang menyebar ke
otak, tetapi bisa menghasilkan karsinomatosis meningeal (Dragovich,
2012).
7. Kriteria Diagnosis
Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta
laboratorium maka obstruksi traktus biliaris (Ikterus obstruktif) dapat
ditegakkan pada sebagian besar kasus. Walaupun demikian pemeriksaan
invasif seperti PTC dan ERCP masih diperlukan terutama untuk
mendiagnosis keberadaan penyebab obstruksi tersebut seperti tumor
pankreas. Diagnosis karsinoma kaput pankreas dapat ditegakkan
berdasarkan (Freelove, 2015):
a. Anamnesis
Gejala pasien seperti penurunan berat badan, penurunan nafsu makan,
dan nyeri abdomen. Pada anamnesis juga dapat ditemukan faktor
predileksi (endogen dan eksogen) karsinoma kaput pankreas,
kebiasaan serta riwayat penyakit, misalnya kebiasaan merokok, minum
minuman beralkohol, diabetes melitus, nyeri abdomen, steatorea.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, dicari tanda-tanda karsinoma kaput pankreas,
yang paling sering adalah ikterus, gizi kurang, dan tanda-tanda

33
komplikasi dan metastasis, seperti hepatomegali, edema, perdarahan,
dan pembesaran kelenjar getah bening.
c. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah
Pada sebagian besar pasien didapatkan tanda-tanda anemia karena
defisiensi nutrisi atau perdarahan per anal, atau akibat penyakit
menahun. Serum amilase dan lipase meningkat. Tes faal hati
meningkat, terutama pada kolestasis ekstrahepatik (bilirubin, ALP,
AST, ALT, hasil elektroforesis protein). Kadar glukosa darah
meningkat (± 20%).
- CEA (carcino-embryonic antigen)
CEA merupakan glikoprotein yang dibentuk di saluran
gastrointestinal dan pankreas sebagai antigen permukaan sel yang
disekresikan ke dalam cairan tubuh. CEA meningkat dapat
mendeteksi karsinoma kaput pankreas, tetapi tidak cukup sensitif
untuk deteksi dini. CA 19-9 (Carbohydrate Antigen 19-9)
merupakan substansi yang dihasilkan oleh sel-sel kanker kelenjar
eksokrin pankreas dan dapat dideteksi pada pemeriksaan darah.
Penanda tumor CA 19-9 meningkat pada karsinoma kaput pankreas
dan dianggap paling baik untuk diagnosis dengan spesifisitas 60-
70% dan sensitivitas 80%.
- Urin
Urin ditemukan hasil urinalisis bilirubin positif dalam urin
(bilirubinuria).
- Feses
Feses ditemukan tanda-tanda steatorea, yaitu tinja terapung dan
kadar lemak yang tinggi.4,9,12 Karsinoma kaput pankreas adalah
salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk, karena risiko
rekuren pasca-operasi sangat tinggi. Hanya sekitar 20% pasien
yang menjalani operasi Whipple (operasi kanker pankreas) dapat
bertahan hidup selama 5 tahun. Pada tumor yang telah
bermetastasis, kelangsungan hidup (survival rate) rata-rata tidak
lebih dari 6 bulan (Hua, 2009).
8. Tatalaksana
Kebanyakan tumor pankreas yang menyebabkan obstuksi traktus
biliaris sudah inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan yakni sekitar 80%

34
kasus. Untuk tumor pankreas yang masih operabel tindakan yang biasa
dilakukan yakni (Whipples procedures). Tindakan ini berupa pankretio-
duodenektomi di tambah dengan sepertiga lambung disertai dengan
pengangkatan kelenjar limpe regional yang berhubungan. Untuk tumor
pankreas yang inoperabel tindakan koleduko jejunostomi menawarkan
terapi paliatif yang baik. Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan
penyulit operasi drainase bilier dapat dilakukan dengan cara memasang
endoprotesis melalui rute trans hepatik atau perendoskopik. Tumor
pankreas mempunyai prognosis yang buruk dengan harapan hidup rata –
rata lima bulan setelah gejala klinis mulai nampak. Angka harapan hidup
satu tahun adalah 10% dan angka harapan hidup 5 tahun hanya 1%. Jika
kematian pasca bedah dini disingkirkan maka hasil pembedahan radikal
atau paliatif rata – rata 6,2 bulan untuk karsinoma kaput pankreas
(Freelove, 2015).
C. PERDARAHAN SALURAN CERNA
1. Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) adalah kehilangan
darah dari saluran cerna atas, di mana saja, mulai dari esofagus sampai
dengan duodenum (dengan batas anatomik di ligamentum Treitz)
(Djojoningrat, 2011), dengan manifestasi klinis berupa hematemesis,
melena, hematoskezia atau kombinasi. Ulkus peptikum adalah keadaan
terputusnya kontinuitas mukosa, yang meluas di bawah epitel atau
kerusakan pada jaringan mukosa, submukosa hingga lapisan muskularis
mukosa dengan garis tengah lebih atau sama dengan 5 mm dari suatu
daerah saluran cerna atas yang langsung berhubungan dengan cairan asam
lambung/pepsin (BJ Waleleng, 2011). Perdarahan ulkus peptikum (PUP),
adalah perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh ulkus
peptikum. Erosi adalah kerusakan jaringan yang hanya terbatas pada
lapisan mukosa (Sanusi, 2011).
2. Epidemiologi
Suatu studi endoskopik pada pasien-pasien dengan keluhan
dispepsia, yang dilakukan pada beberapa kota besar di Indonesia,
menunjukkan ulkus peptikum, yakni ulkus gaster dan duodenum, masuk
dalam 5 besar penyebab dispepsia (Syam, 2006). Kejadian perdarahan

35
SCBA menunjukkan adanya variasi geografis yang besar mulai dari 48-
160 kasus per 100.000 penduduk, dengan kejadian lebih tinggi pada pria
dan usia lanjut. Hal ini dapat dijelaskan oleh karena berbagai penyebab,
mulai dari perbedaan definisi perdarahan SCBA, karakteristik populasi,
prevalensi obat-obatan penyebab ulkus dan Helicobacter pylori (Holster,
2012). Walaupun dengan tatalaksana optimal menggunakan endoskopi
terapeutik dan terapi penekan asam lambung, mortalitas keseluruhan
perdarahan SCBA tetap stabil dalam dekade-dekade terkini, yakni berkisar
antara 6-14%. Namun demikian sebagian besar kematian bukan
disebabkan secara langsung oleh kehilangan darah, namun lebih oleh
karena intoleransi terhadap kehilangan darah, syok, aspirasi dan prosedur
terapeutik. Mortalitas oleh karena perdarahan SCBA dikaitkan dengan usia
lanjut dan adanya komorbiditas berat. Risiko mortalitas juga meningkat
dengan perdarahan berulang, yang merupakan parameter luaran mayor
(Holster, 2011). Kejadian perdarahan berulang pada pasien perdarahan
SCBA menunjukkan rentangan luas dari 5% sampai lebih dari 20%,
tergantung beberapa faktor, yakni (El Tawil, 2012):
a. Etiologi perdarahan, lebih sering pada perdarahan variseal dan jarang
pada lesi mukosal kecil seperti robekan Mallory- Weiss.
b. Waktu dan adekuasi terapi endoskopik, perdarahan berulang paling
sering dalam periode awal perawatan dan jangka waktu 24 jam
dianggap sebagai yang paling optimal untuk terapi endoskopi.
Perdarahan ulkus peptikum (PUP) merupakan penyebab tersering
perdarahan SCBA, berkisar antara 31% sampai 67% dari semua kasus,
diikuti oleh gastritis erosif, perdarahan variceal, esofagitis, keganasan dan
robekan Mallory-Weiss. Pada subgrup pasien dengan PUP, perdarahan
oleh karena ulkus duodenum sedikit lebih banyak dibandingkan ulkus
gaster (Albeldawi, 2010). Di Indonesia sendiri, terdapat perbedaan
distribusi, data lama mendapatkan bahwa lebih kurang 70% penyebab dari
perdarahan SCBA adalah karena varises esofagus yang pecah. Namun
demikian, diperkirakan, oleh karena semakin meningkatnya pelayanan
terhadap penyakit hati kronis dan bertambahnya populasi pasien usia
lanjut, maka proporsi perdarahan oleh karena ulkus peptikum akan

36
meningkat (Sanusi, 2011). Data dari salah satu RS di Indonesia (RS
Sanglah, Bali) didapatkan bahwa penyebab perdarahan saluran cerna
terbanyak yaitu ulkus peptikum, diikuti gastritis erosif (Iw Yuna, 2009).
Berdasarkan studi retrospektif yang dilakukan pada 4.154 pasien
yang menjalani endoskopi selama tahun 2001-2005 di Pusat Endoskopi
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, sebanyak 807 (20,15%) orang
mengalami perdarahan SCBA. Studi ini juga menunjukkan penyebab
tersering dari perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esofagus (280
kasus, 33,4%) diikuti dengan perdarahan ulkus peptikum (225 kasus,
26,9%), dan gastritis erosif (219 kasus, 26,2%) (Syam, 2005).

Tabel 1. Penyebab Tersering Perdarahan SCBA pada Pasien yang Menjalani


Endoskopi di Pusat Endoskopi RSCM Selama Tahun 2001-2005

3. Faktor Resiko
Bagan di bawah ini menunjukkan beberapa faktor risiko terkait
pembentukan ulkus, baik duodenum maupun gaster. Sebagaimana terlihat
infeksi H.pylori merupakan faktor utama dalam terbentuknya ulkus, baik
duodenum maupun gaster. Studi ini diambil dari studi populasi di negara
barat, walaupun dengan urutan yang sama, diperkirakan pada negara
berkembang infeksi H.pylori memainkan peranan yang lebih signifikan.
Penilaian derajat klinis merupakan langkah penting pertama dalam
penatalaksanaan. Usia lanjut, komorbiditas multipel dan instabilitas
hemodinamik membutuhkan tatalaksana agresif. Terlepas dari petunjuk
klinis umum ini, sistem penderajatan sistematis telah dikembangkan.
(Sleisenger, 2010).

37
Gambar 2. Proporsi Faktor Resiko Ulkus Peptikum
Stratifikasi Risiko Perdarahan Ulang dan Mortalitas bisa dinilai
menggunakan sistem skoring. Sistem skor Rockall, merupakan yang
paling banyak dipakai, memberikan perkiraan risiko perdarahan dan
kematian. Sistem skor ini didasarkan pada tiga faktor klinis seperti di atas
dan dua faktor endoskopik, sebagai berikut:

Tabel 2. Sistem Skor Rockall

38
Tabel 3. Sistem Skor Blatchford Untuk Menentukan Keperluan Intervensi
Skor Rockall dapat bernilai antara 0-11, dengan skor 0-2 dikaitkan
dengan prognosis yang baik. Salah satu skor lainnya, yakni sistem skor
Blatchford, hanya menggunakan faktor laboratorik dan klinis, sehingga
disarankan untuk digunakan pada pasien-pasien Asia dalam konsensus
Asia-Pasifik terbaru. Berbeda dengan skor Rockall, hasil utama skor ini
dapat memprediksi kebutuhan intervensi klinis, seperti endoskopi,
pembedahan atau tansfusi darah. Skor Blatchford (tabel 3) sendiri berkisar
antara 0-23, di mana untuk skor 6 ke atas membutuhkan intervensi (Sung,
2011).
Beberapa faktor risiko juga terkait dengan prognosis yang buruk
setelah kejadian perdarahan terkait ulkus peptikum (tabel 4), yang apabila
terjadi membuat klinisi harus lebih agresif dalam menentukan tatalaksana
yang akan diambil.

39
Tabel 4. Faktor Resiko yang Menandakan Prognosis Buruk pada Pasien dengan
Perdarahan Ulkus Peptikum
4. Patofisiologi
Ulkus peptikum merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara
faktor-faktor yang menyebabkan kerusakan dengan sistem pertahanan
mukosa. Beberapa mekanisme protektif dapat mencegah kejadian ulkus
peptikum pada keadaan sehat (gambar 2). Pada saat mekanisme-
mekanisme ini terganggu atau tidak berfungsi, maka mukosa menjadi
rentan terhadap pelbagai serangan. Hal ini sering ditemukan pada berbagai
keadaan penyakit, diantaranya syok, penyakit kardiovaskular, hati atau
gagal ginjal, yang merupakan kondisi predisposisi terjadinya penyakit
ulkus peptikum (Hauser, 2004).

Gambar 3. Sistem Pertahanan Mukosa Saluran Cerna Atas

40
Sebagian besar ulkus, meskipun demikian, timbul pada saat
mekanisme pertahanan normal diganggu atau ditekan oleh gangguan
mukosa yang hebat sehingga mengalahkan mekanisme protektif saluran
cerna atas. Gangguan yang paling sering didapatkan adalah oleh karena
infeksi H. pylori dan penggunaan obat anti-inflamasi non steroid
(OAINS). Penyebab yang lebih jarang termasuk hipersekresi asam
lambung (sindrom Zollinger-Ellison), hiperplasia sel-G antral dan
mastositosis. Infeksi virus seperti herpes simplex dan sitomegalovirus,
kelainan inflamasi seperti penyakit Crohn’s atau sarkoidosis, serta trauma
radiasi dapat menyebabkan ulserasi saluran cerna, termasuk lambung dan
duodenum. Perdarahan akibat ulkus peptikum terjadi pada saat ulkus
menyebabkan salah satu pembuluh darah besar yang memperdarahi
saluran cerna bagian atas (Djojoningrat, 2011).
5. Kriteria Diagnosis
a. Anamnesis
Tanda dan gejala tersering dari perdarahan saluran cerna bagian
atas adalah hematemesis (muntah darah), muntah berwarna coffee
ground dan melena (tinja seperti aspal/tar). Sekitar 30% pasien dengan
perdarahan ulkus datang dengan hematemesis, 20% dengan melena
dan 50% dengan keduanya. Hematoskezia (darah segar di tinja)
biasanya menunjukkan sumber perdarahan saluran cerna bawah, oleh
karena darah dari saluran cerna atas berubah hitam dan serupa aspal
pada saat melewati saluran cerna, sehingga menghasilkan melena.
Meskipun demikian, 5% pasien dengan perdarahan ulkus datang
dengan hematoskezia, yang menandakan perdarahan berat, biasa lebih
dari 1.000 mL. Pasien yang datang dengan hematoskezia dan disertai
dengan tanda-tanda gangguan hemodinamik, seperti sinkop, hipotensi
postural, takikardia dan syok harus dicurigai menderita perdarahan
saluran cerna bagian atas. Tanda dan gejala nonspesifik termasuk
nausea, vomitus, nyeri epigastrik, fenomena vasovagal dan sinkop,
serta adanya penyakit komorbid tersering (misalnya diabetes melitus,
penyakit jantung koroner, stroke, penyakit ginjal kronik dan penyakit

41
arthritis) dan riwayat penggunaan obat-obatan harus diketahui
(Sleisenger, 2010).
b. Pemeriksaan Fisik
Penilaian hemodinamik (denyut nadi, tekanan darah), laju
pernafasan, status kesadaran, konjungtiva yang pucat, capillary refill
yang melambat, serta tidak ditemukannya stigmata sirosis hati kronik
merupakan tanda-tanda awal yang harus segera diidentifikasi.
Takikardia pada saat istirahat dan hipotensi ortostatik menunjukkan
adanya kehilangan darah yang cukup banyak. Luaran urin rendah, bibir
kering dan vena leher kolaps juga merupakan tanda yang cukup
berguna. Sebagai catatan, takikardia dapat tidak timbul apabila pasien
mendapatkan terapi dengan penyekat beta, sering digunakan pada
pasien gagal jantung dan sirosis hati (Albeldawi, 2010).
c. Pemeriksaan Penunjang
Walaupun bukan merupakan prosedur rutin pada perdarahan
ulkus peptikum, pemasangan nasogastric tube (NGT) dan menilai
aspiratnya biasanya bermanfaat untuki penilaian klinis awal. Apabila
terdapat darah merah segar, maka pasien membutuhkan evaluasi
endoskopik segera dan perawatan di unit intensif. Penurunan kadar
hemoglobin 1g/dL diasosiasikan dengan kehilangan darah 250mL.
Apabila terdapat warna coffee ground, maka pasien membutuhkan
rawat inap dan evaluasi endoskopik dalam waktu 24 jam. Namun
demikian aspirat normal tidak menyingkirkan perdarahan saluran
cerna. Sekitar 15% pasien dengan aspirat normal, tetap mempunyai
perdarahan saluran cerna aktif atau risiko tinggi mengalami perdarahan
ulang. Pemeriksaan endoskopi, tidak hanya mendeteksi ulkus
peptikum, namun juga dapat digunakan untuk mengevaluasi stigmata
yang dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan ulang
(Djojoningrat, 2011).
Klasifikasi Forrest digunakan untuk mengklasifikasi temuan
selama evaluasi endoskopik, digambarkan sebagai berikut:
a) Ulkus dengan perdarahan aktif menyemprot (Forrest IA);
b) Ulkus dengan perdarahan merembes (Forrest IB);
c) Ulkus dengan pembuluh darah visibel tak berdarah (Forrest IIA);
d) Ulkus dengan bekuan adheren (Forrest IIB);
e) Ulkus dengan bintik pigmentasi datar (Forrest IIC); dan

42
f) Ulkus berdasar bersih (Forrest III).
Pasien dengan risiko tinggi perdarahan ulang tanpa terapi adalah
pasien dengan perdarahan arterial aktif (90%), adanya pembuluh
darah visibel tak berdarah (50%) atau bekuan adheren (33%)
(Sleisenger, 2010).

Gambar 4. Stigmata Endoskopik Perdarahan Ulkus Peptikum Baru. (A)


Perdarahan Aktif Menyemprot. (B) Perdarahan Merembes. (C) Pembuluh Darah
Visible Dengan Bekuan Sekeliling. (D) Bekuan aheren. (E) Bintik Pigmentasi
Dasar. (F) Ulkus Berdasar Bersih
6. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada perdarahan ulkus peptikum
adalah syok hipovolemik yang dapat diikuti dengan gagal ginjal akut,
gagal multi organ dan kematian (Holster, 2011).
7. Tatalaksana
a. Tatalaksana dini
Evaluasi dini dan resusitasi yang sesuai merupakan hal penting
untuk dilakukan pada pasien PSCBA, terutama yang datang dengan
keluhan hematemesis, hematoskezia masif, melena atau anemia
progresif. Tatalaksana awal disarankan untuk dilakukan dengan
pendekatan multidisipliner, dengan melibatkan spesialis penyakit
dalam/gastroenterologist, radiologist intervensional, dan ahli
bedah/bedah digestif (Sleisenger, 2010). Stratifikasi pasien ke dalam
kategori risiko rendah atau tinggi untuk kejadian pendarahan ulang dan
mortalitas dapat digunakan dengan skor Blatchford dan Rockall (sesuai

43
dengan ada tidaknya fasilitas endoskopi). Pasien-pasien dengan risiko
tinggi untuk terjadinya perdarahan ulang dan risiko kematian,
sebaiknya dirawat di unit rawat intensif (Albeldawi, 2010).
Pemasangan nasogastric tube (NGT) dilakukan pada perdarahan yang
diduga masih berlangsung disertai dengan gangguan hemodinamik.
NGT bertujuan untuk mencegah aspirasi, dekompresi, dan menilai
perdarahan sehingga tidak diperlukan pada semua pasien dengan
perdarahan (El-Tawil, 2012). Lavage nasogastrik atau orogastrik dapat
dilakukan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna atas dalam
keadaan tertentu. Penggunaan air es tidak direkomendasikan sebagai
bilas lambung (Laine, 2012).
Resusitasi yang dilakukan termasuk pemberian cairan intravena
dan suplementasi oksigen, koreksi koagulopati berat dan transfusi
darah pada saat dibutuhkan. Batasan transfusi bergantung kepada
kondisi medis umum dan tanda vital pasien, namun biasanya
ditetapkan pada hemoglobin ≤ 7.0 g/dL kecuali bila perdarahan masih
terus berlangsung atau masif serta adanya penyakit jantung koroner,
gangguan hemodinamik (hipotensi dan takikardi) dan usia lanjut (El-
Tawil, 2012). Kadar hemoglobin minimal untuk dilakukan endoskopi
adalah 8 mg/dL dan jika akan dilaksanakan endoskopi terapeutik maka
kadar hemoglobin minimal adalah 10 mg/dL dengan catatan pasien
juga dalam keadaan hemodinamik stabil. Pemberian PPI sebelum
endoskopi dapat digunakan (Rekomendasi 1B) untuk pasien dengan
PUP. Suasana lingkungan asam menyebabkan penghambatan agregasi
trombosit dan koagulasi plasma, juga menyebabkan terjadinya lisis
pada bekuan yang telah terbentuk. Pemberian PPI dapat secara cepat
menetralisasi asam lambung intraluminal, yang menghasilkan
stabilisasi bekuan darah. Pada jangka panjang, terapi antisekretorik
juga mendukung penyembuhan mukosa. Suatu studi yang baru-baru
ini, menunjukkan bahwa pemberian PPI pre-endoskopik secara
signifikan menurunkan angka stigmata risiko tinggi pada endoskopi
awal (37% vs. 46%, OR 0.67; 95% CI 0.54-0.84). Namun demikian
tidak menunjukkan efek terhadap perdarahan ulang, mortalitas dan

44
pembedahan (Sreedharan, 2010). Bila endoskopi akan ditunda dan
tidak dapat dilaksanakan, PPI intravena direkomendasikan untuk
mengurangi perdarahan lanjut (Laine, 2012).
b. Terapi endoskopik untuk PUP
Tujuan terapi endoskopik adalah untuk menghentikan
pendarahan aktif dan mencegah perdarahan ulang. Beberapa teknik,
termasuk injeksi, ablasi dan mekanik telah dikembangkan dalam
beberapa dekade terkini. Pemilihan tindakan dapat disesuaikan dengan
penampakan fokus perdarahan dan risiko terkait untuk kejadian
pendarahan persisten dan rekuren (gambar 5). Pada PUP, pasien
dengan perdarahan aktif atau pembuluh darah visibel tanpa perdarahan
pada area ulkus mempunyai risiko perdarahan ulang tertinggi,
sehingga membutuhkan terapi hemostatik endoskopik segera. Pasien
dengan stigmata risiko rendah (ulkus dasar bersih atau bintik
pigmentasi pada area ulkus) tidak membutuhkan terapi endoskopik
(Laine, 2012).

Gambar 5. Pilihan tatalaksana endoskopik dan PPI intravena untuk pasien dengan
PSCBA terkait ulkus peptikum. PPI = proton pump inhibitor. *Jika fasilitas terapi
endoskopik optimal
Pasien dengan ulkus dengan dasar bersih diberi diet lunak dan
dipulangkan setelah endoskopi dengan syarat hemodinamik stabil,
hemoglobin cukup dan stabil, tidak ada masalah kesehatan lain (Laine,
2012). Pada pasien dengan perdarahan ulkus yang aktif, terapi hemostasis
sebaiknya dalam bentuk kombinasi (epinefrin ditambah modalitas lain

45
seperti penempatan klim hemostatik, termokoagulasi, dan
elektrokoagulasi) .Injeksi epinefrin tidak dianjurkan diberikan sebagai
terapi tunggal. Injeksi Penggunaan klip direkomendasikan karena dapat
menurunkan kejadian perdarahan ulang (Sleisenger, 2010).
D. Syok Sepsis
1. Definisi
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena
adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk
mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi
dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis
sindroma klinik yang ditandai dengan:
- Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)
- Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
- Tachycardia (pulse >100/menit)
- 10% >cell imature
- Suspected infection
Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive
Protein (CrP).
2. Derajat Sepsis
a. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .2
gejala sebagai berikut:
- Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)
- Tachypneu (resp >20/menit)
- Tachycardia (pulse >100/menit)
- . Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
- 10% >cell imature
b. Sepsis : Infeksi disertai SIRS
c. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouri
bahkan anuria.
d. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik
<90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).
e. Syok septik

46
Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan
sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah
mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan (Guntur,
2008).

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis


Sindroma sepsis Syok Sepsis
Takipneu, respirasi 20x/m Sindroma sepsis ditambah dengan
Takikardi 90x/m gejala:
Hipertermi 38 C Hipotensi 90 mmHg
Hipotermi 35,6 C Tensi menurun sampai 40 mmHg dari
Hipoksemia baseline dalam waktu 1 jam
Peningkatan laktat plasma Membaik dengan pemberian cairan
Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1 danpenyakit shock hipovolemik, infark
jam miokard dan emboli pulmonal sudah
disingkirkan
(Dikutip ari Glauser, 1991)

3. Epidemiologi
Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi
bakteri gram negatif di AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun,
tetapi sekarang insiden ini meningkat antara 300.000-500.000 kasus
pertahun (Bone 1987, Root 1991). Shock akibat sepsis terjadi karena
adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden shock
sepsis ini tak diketahui namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup
tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor predisposisi untuk
terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme,
leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi

47
parenteral dan sonde, infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS
syok sepsis adalah penyebab kematian yang sering di ruang ICU.
4. Etiologi
Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia.
Respon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang
beredar dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari
mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal
(anonim, 2008).
Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya
meningkat, antara lain karena pemberian antibiotik yang berlebihan,
meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif,
meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter
intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat
hidup lama, serta meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang
resisten terhadap antibiotik (Anonim, 2001).

5. Patofisologi
Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan
sepsis. Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida
(LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP
(Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit,
diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam
sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti
lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS
akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14. 1,2
Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui
nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C
(PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA
sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan
aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).

48
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa
Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor
sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme:
eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang
menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II
dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian
akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin
proinflamasi yang berlebih (Calandra, 2003).
Peran sitokin pada sepsis
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu
terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan
dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin
yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag,
sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma
seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan
nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator
antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein
fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo, 2004).
Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi,
yang terpenting adalah TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin
proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. Pengaruh TNF-α dan IL-1
pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF,
penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek
prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF,
hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2, pembentukan
NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator
primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti
prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor
(PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal
vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain
yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen (Nelwan, 2004).

49
Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator
inflamasi, tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi
antiinflamasi (Hotckin, 2003).
Peran komplemen pada sepsis
Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus,
opsonisasi, aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan
kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi
komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik.
Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a
(anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons
inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan
radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas
kapiler dan ekspresi faktor jaringan (Widodo, 2004).
Peran NO pada sepsis
NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur
tonus vaskular. Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat,
menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui
juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan
produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat
agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan
renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor (Widodo, 2004).
Peran netrofil pada sepsis
Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi
netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis,
jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun pada
sepsis berat jumlahnya dapat menurun. (Widodo, 2004). Netrofil seperti
pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam
mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease
oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.
(Hotckin, 2003). Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa
menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak

50
efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada
pasien dengan sepsis juga tidak efektif (Hotckin, 2003).
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif
yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif
ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer.
Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan
kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler
menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang
terlihatsebagai edema.
Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk
menggunakan oksigen karena toksin kuman (anonim, 2008).
Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan
menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai
disfungsi/gagal organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF merupakan
kerusakan (injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel),
gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia
reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut berperan
adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant
substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan
pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan (Khei Chen,
2006).
6. Gejala Klinik
a. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit
lembab dan kering.
b. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik:
takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium
hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas hangat.
c. Disertai tanda-tanda sepsis.

51
d. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia
jari, perubahan status mental.

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi,


menggigil, tampak toksik, takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan
oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis (tersangka sepsis). Pada keadaan
sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka
sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau
lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri,
CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau
(-).
Kedaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai
tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin,
penurunan produksi urin, dan penurunan tekanan darah). Gejala syok
sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok
hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5
cc/kgBB/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan
nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau
hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik
hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar. (anonim, 2008).
Perubahan hemodinamik
Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah
hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut
(oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status
hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume
intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat
kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi
jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.
Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia
daripada peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap
berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok septik yang
dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah),

52
pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik
(vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).
Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah
gangguan ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena
menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk
meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2
(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada
syok septic dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan
oksigenasi jaringan.
Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya
hiperlaktataemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme
piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan (produksi energi dalam
keterbatasan oksigen) (Guntur, 2008).

53
Multiple Organ Failure
DIC FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan
rendahnya
platelet
Memanjangnya waktu:
- protrombin
- partial thromboplastin
- Perdarahan

Respirotary Hipoksemia
Distr.Syndrome
Kreatinin > 2,0 ug/dl
Acute Renal Failure Na. Urin 40 mmol/L
Kelainan prerenal sudah disingkirkan

Hepatobilier disfunction Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)


Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua
kali harga
normal
Central Nervous System
Disf.. GCS < 15

7. Penatalaksanaan
Untuk penanganan dan pengobatan sepsis dan syok sepsis
diperlukan tindakan yang agresif terhadap penyebab infeksi,
hemodinamik, fungsi respirasi. Untuk memperbaiki perfusi dan
oksigenasi organ vital. Jika perlu dipasang CVP untuk mengukur secara
akurat volume cairan, cardiac output, dan resistensi perifer sehingga
dapat dimonitor pemberian cairan dan tekanan darah (Root, 1991).

54
Perbaikan sepsis tergantung pada seberapa berat penyakit penyebab.
Pasen yang dapat imunosupresan, perbaikan baru terlihat bila dosis
imunosypresan diturunkan atau dihentikan. Pada pasen dengan netropeni
atau disfungsi netropil mungkin memerlukan transfusi granulosit. Perlu
juga diperhatikan adalah penggantian kateter intra vena, kateter Folley.
Sedangkan untuk fungsi respirasi perlu dimonitor saturasi oksigen arteri
tetap 95% dan jika terjadi respiratory failure perlu dipasang intubasi.
Untuk pengobatan shock sepsis perlu diperhatikan obat yang
esensial (hemodinamik, antibiotik, vasopressor), kontroversial
(kortikosteroid, heparin dan opiat antagonis), masa mendatang (antibodi
monoklonal).
Perbaikan hemodinamik.
Banyak pasen shock sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler,
sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan
tekanan darah. Cairan koloid dan kristaloid tak diberikan. Jika disertai
anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara antara 10-12
mmHg.
Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L
dalam waktu 1-2 jam. Jika tekanan darah tidak membaik dengan
pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor
seperti dopamin dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit
Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu
MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg. Dosis awal adalah 2-
5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan MAP sesuai
target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/ KgBB/menit. Bila
masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit,
tetapi di kombinasi dengan levarterenol (noreepinefrin). Bila kombinasi
kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali.
Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin)
(Mansjoer, 2001).
Pemakaian Antibiotik

55
Setelah diagnose sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera
diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan
tubuh, dan eksudat. Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur.
Untuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman masuk dan
dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif
dan gram negatif.
Indikasi terapi kombinasi yaitu:
1. Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui
2. Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni
3. Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen
(pseudomonas aureginosa, enterokokus)
Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat
sepsis dapat menurunkan angka mortalitas. Pada suatu studi prospektif
pada manusia pemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB dan
diikuti 5 mg/kgBB/jam sampai 9 jam pada ke dua studi ini tidak
didapatkan peningkatan angka mortalitas (Root, 1991).
Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan
hanya dapat memperbaiki keadaan shock tetapi tidak memperbaiki angka
mortalitas (Sprung,1984; Bone, 1987; Hinshaw 1987; Cohen, 1991).
Nalokson suatu opiat antagonis diberikan pada binatang percobaan
untuk mencegah syok karena diinduksi oleh endotoksin (Robert 1988;
Root, 1991; Bone, 1992). Pada manusia dilakukan suatu studi prospektif
dan didapatkan hasil yaitu naloksan tidak menaikkan tekanan darah tetapi
dapat mengurangi penggunaan vasopressor (Robert, 1988).
DIC asimptomatik tidak membutuhkan terapi spesifik, jika terjadi
perdarahan berat diperlukan penggantian faktor pembekuan dan platelet,
penggunaan heparin dan fibrinolitik lainnya masih kontraversial. Untuk
masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan
harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat
meningkatkan efektifitas. Pada binatang percobaan pemberian TNF
antibodi hanya efektif bila diberikan sebagai profilak. Suatu studi
preklinik dengan antibodi CB0006 dan TNF antibodi lainnya dapat

56
digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat digunakan untuk
pengobatan walaupun terapeutic window-nya sempit.
Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknya
dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri
Gram negative, terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran
kemih yang sering disebabkan kuman Gram negatuf (Mansjoer, 2001).
Memperbaiki asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat
sampai pH normal dan memperbaiki gangguan elektrolit dengan
pemberian elektrolit (Mansjoer, 2001).
8. Prognosis
Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik
menurun dan sekarang rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada
karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam
terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa dicurigai).
Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated
menjadi mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan
multiorgan, syok septik cenderung ireversibel dan fatal.
E. Syok Hipovolemik
1. Definisi
Hipovolemik berarti berkurangnya volume intravaskuler. Sehingga
syok hipovolemik berarti syok yang di sebabkan oleh berkurangnya
volume intravaskuler. Di Indonesia shock pada anak paling sering
disebabkan oleh gastroenteritis dan dehidrasi, dan shock perdarahan paling
jarang, begitupun shock karena kehilangan plasma pada luka bakar dan
shock karena translokasi cairan.
2. Etiologi shock hipovolemik pada anak:
Tabel 3.1 etiologi syok hipovolemik
Intake kurang atau output kelebihan Translokasi cairan
1. Dehidrasi disebabkan: - intraintestinal (ileus paralitik,
a. Intake yang kurang (minum kurang,
hirschprung)
anoreksia, hipodipsi karena
- asites dan edema (sindroma
hipotalamus terganggu.
nefrotik)
b. Output meningkat:
- keringat banyak/insensible loss

57
menigkat (hiperventilasi, panas
tinggi)
- osmotic dieresis (diabetes
insipidus, defisiensi A.D.H,
penyakit ginjal kronis)
- kehilangan Na (Na loss
nepropathy, pemakaian diuretic)
- kehilangan melalui saluran
percernaan (diare, ileostomi,
muntah, fistula
2. kehilangan darah
- trauma
- perdarahan gastrointestinal
- perdarahan intracranial
3. kehilangan plasma
- luka bakar
- peritonitis

3. Patofisiologi
Patofisiologi sangat berhubungan dengan penyakit primer dari
syok. Namun secara umum bila terjadi penurunan tekanan darah maka
tubuh akan mengadakan respon untuk mempertahankan sirkulasi dan
perfusi yang adekuat pada organ-organ vital melalui reflex neurohumoral.
Integritas sirkulasi tergantung pada volume darah yang beredar, tonus
pembuluh darah dan system pompa jantung. Gangguan dari salah satu
fungsi tersebut dapat menyebabkan terjadinya syok. Bila terjadi syok
hipovolemik maka mekanisme kompensasi yang terjadi adalah melalui:
a. Baroreseptor
Reseptor ini mendapat rangsangan dari perubahan tagangan dalam
pembuluh darah. Bila terjadi penurunan tekanan darah maka
rangsangan terhadap baroreseptor akan menurun, sehingga
rangsangan yang dikirim baroreseptor ke pusat juga berkurang
sehingga akan terjadi:
- Penurunan rangsangan terhadap cardioinhibiotor centre
- Penurunan hambatan terhadap pusat vasomotor

58
Akibat dari kedua hal tersebut maka akan terjadi vasokonstriksi
dan takikardia. Baroreseptor ini terdapat di snus karotikus, arkus aorta,
atrium kiri dan kanan, ventrikel kiri dan dalam sirkulasi paru. Baroreseptor
sinus karotikus merupakan baroreseptor perifer yang paling berperan
dalam pengaturan tekanan darah.
b. Kemoreseptor
Respon baroreseptor mencapai respon maksimal bila tekanan darah
menurun sampai 60mmHg, maka yang bekerja adalah
kemoreseptor, yang terangsang bila terjadi hipoksia dan asidosis
jaringan. Akibat rangsangan kemoreseptor ini adalah
vasokonstriksi yang luas dan rangsangan pernafasan.
c. Cerebral ischkemic reseptor
Bila aliran darah ke otak menurun sampai <40mmHg maka akan
terjadi sympathetic discharge massif. Respon dari reseptor di otak
ini lebih kuat dari pada reseptor-reseptor perifer .
d. Reseptor humoral
Bila terjadi hipovolemik/ hipotensi maka tubuh akan mengeluarkan
hormone-hormon stress seperti epinefrin, glucagon, dan kortisol
yang merupakan hormone yang mempunyai efek kontra dengan
insulin. Akibat dari pengeluaran dari hormone ini adalah terjadinya
takikardia, vasokonstriksi dan hiperglikemi. Vasokonstriksi
diharapkan akan meningkatkan tekanan darah perifer dan preload,
Volume sirkulasi↓
isi sekuncup dan curah jantung. Sekresi ADH aleh hipofisee
posteriosr juga meningkat sehingga pengeluaran
Preload ↓ air dari ginjal
dapat dikurangi.
e. Retensi air dan garam oleh ginjal
Volume sekuncup ↓
Bila terjadi hipoperfusi ginjal maka akan terjadi pengeluaran
rennin oleh apparatus yukstaglomerulus yang merubah angiotensin
Baroreseptor, kemoreseptor, cerebral ischemic
menjadi angiotensin
reseptorI. angiotensin I ini oleh converting enzyme
dirubah menjadi angiotensin II yang mempunyai sifat:
Cardio- inhibitor
Vasokonstriksi
center kuat Aktivasi cardiostimulator
- Merangsang
dihambat pengeluaran aldosteron
center sehingga
meningkatkan reabsorbsi natrium di tubulus ginjal.
- MenigkatkanOutput
sekresisimpatetik
vasopressin
meningkatkat,output parasimpatetik
menurun

HR↑, kontraktilitas otot jantung ↑,


vasokonstriksi
59
Ginjal
Ngiotensi, vasopressin, aldosteron
Gambar 3.1 Refleks kardiovaskular pada hipotensi

f. Autotransfusi
Autotransfusi adalah suatu mekanisme didalam tubuh untuk
mempertahankan agar volume dan tekanan darah tetap stabil.
Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara jumlah
cairan intravascular yang keluar ke ekstravaskular atau sebaliknya.
Hal ini tergantung pada keseimbangan antara tekanan hidrostatik
intravascular akan menurun makan akan terjadi aliran cairan dari
ekstra ke intravascular sehingga tekanan darah dapat
dipertahankan. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya cairan,
bila proses hilangnya cairan tubuh cepat maka proses ini tidak akan
mampu menaikkan tekanan darah.
Akibat dari semua ini maka akan terjadi:
- Vasokonstriksi yang luas
Sebagai akibat vasokonstriksi ini maka tekanan distolik akan
meningkat pada fase awal, sehingga tekanan nadi menyempit,
tetapi bila proses berlanjut ini tidak dapat dipertahankan dan
tekanan datah akan semakin menurun sampai tidak teratur.
- Takikardia
- Iskemia jaringan akan menyebabkan metabolism anaerobic dan
terjadi asidosis metabolic
- Hipovolemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat sehingga
keseimbangan pertukaran O2 dan Co2 kedalam pembuluh darah

60
lama dan kaibatnya terjadi perbedaan yang besar antara tekanan O2
dan CO2 arteri dan vena.
Akibat dari hipoksia dan berkurangnya nutrisi kejaringan
maka metabolisme menjadi metabolisme anaerobic yang tidak
efektif dan hanya menghasilkan 2 ATP dari setiap molekul glukosa.
Pada metabolism oerobik dengan oksigen dan nutrisi yang cukup
dengan pemecahan 1 molukel glukosa akan menghasilkan 36 ATP.
Akibat dari metabolism anaerobic ini akan terjadi penumpukan
asam laktat dan pada khirnya metabolism tidak akan mampu lagi
menyediakan energy yang cukup untuk mempertahan homeostasis
seluler, terjadi kerusakan popma ionic dinding sel, natrium masuk
ke dalam sel dan kalium keluar sel sehingga terjadi akumulasi
kalsium dalam sitosol, terjadi edema dan kematian sel. Pada
akhirnya terjadi banyak kerusakan sel organ-organ tubuh atau
terjadi kegagalan organ multiple dan renjatan yang ireversibel.
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan
mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem
hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.
Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah
yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan
vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan
A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan
tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada
sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak menghasilkan
kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan
menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam
untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi
bentuk yang sempurna.
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap
syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung,
meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh
darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan
norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus
(diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri,

61
dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga
berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal
dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan
peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin
akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang
selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru
dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya
membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu
vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi
aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada
reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi
air.
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik
dengan meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi.
ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon
terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor)
dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh
osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan
peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis,
duktus kolektivus, dan lengkung Henle.

4. Manifestasi klinis
Secara klinis perjalanan renjatan dapat dibagi dalam 3 fase yaitu
fase kompensasi, dekomensasi, dan ireversibel.
Tabel 3.2 Manifestasi Klinis Syok Hipovolemik

Tanda
Kompensasi Dekompensasi Irreversible
klinis
Blood loss Sampai 25 25 – 40 > 40
( %)

Heart rate Takikardia + Takikardia ++ Taki/bradikardia

Tekanan Normal Normal/menu Tidak terukur


Sistolik run

62
Nadi/volu Normal/menurun Menurun + Menurun ++
me

Capillary Normal/meningk Meningkat > Meningkat ++


refill at 5 detik
3-5 detik

Kulit Dingin, pucat Dingin/mottle Dingin+/deadly


pale

Pernafasa Takipneu Takipneu + Sighing


n respiration

Kesadaran Gelisah Lethargi Reaksi -/ hanya


bereaksi terhadap nyeri

5. Diagnosis
Pada pemeriksaan fisis perlu dibedakan hipovolemik akibat
kehilangan cairan keluar tubuh seperti pada diare atau perpindahan cairan
ke ruang interstitial seperti pada demam berdarah dengue atau sepsis.
Anak dengan kehilangan cairan ke luar tubuh akan menunjukkan tanda
klasik dehidrasi seperti ubun-ubun besar cekng, mata cekung, mucosa
kering, turgor kulit turun, refill kapiler turun, karal dingin, dan penurunan
status mental.
Anak dengan perpindahan cairan ke ruang interstitial menunnjukkan
tanda gangguan perfusi seperti refill kapiler yang menurun, akral, dingin,
dan penurunan status mental tanpa adanya tanda lain yang dijumpai pada
anak dehidrasi. Tekanan darah akan menurun bila terjadi kehilangan cairan
lebih dari 30%. Pada syok akibat perdarahan hipotensi biasanya terjadi
bila kehilangan darah lebih dari 40% volume.
Table 3.3 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan
Presentasi Penderita

63
Pemeriksaan laobarotorium
- Hemoglobin dan hematokrit
Pada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan
hematokrit masih tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan
menurun sesudah perdarahan berlangsung lama, karena proses
autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang
terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti
pada DF atau diare dengan dehidrasi akatn terjadi haemokonsentrasi.
- Urin
Produksi urin akan menuru, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin
menigkat >1,020. Sering didapat adanya proteinuria
- Pemeriksaan BGA
pH, PaO2, PaCO2 dan HCO3 darah menurun. Bila proses berlangsung
terus maka proses kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai
tampak tanda-tanda kegagalan dengan makin menurunnya pH dan
PaO2 dan meningkatnya PaCO2 dan HCO3. Terdapat perbedaan yang
jelas antara PO2 dan PCO2 arterial dan vena.
- Pemeriksaan elektrolit serum
Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan
elektrolit seperti hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia
terutama pada penderita dengan asidosis

64
Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN dan serum kreatinin
penting pada renjatan terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal
- Pemeriksaan faal hemostasis
- Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primer
6. Penatalaksanaan
a. Bebaskan jalan nafas, oksigen (FiO2100%), kalau perlu bias
diberiakan ventilator support.
b. Infus RL atau koloid 20 ml/kg BB dalam 10-15 menit, dapat diulang 2-
3 kali. Bila akses vena sulit pada anak balita dapat dilakukan akses
intraosseous di pretibia. Pada renjatan berat pemberian cairan dapat
mencapai > 60 ml/kg BB dalam 1 jam. Bila resusitasi cairan sudah
mencapai 2-3 kali tapi respons belum adekuat, maka dipertimbangkan
untuk intubasi dan bantuan ventilasi. Bila tetap hipotensi sebaiknya
dipasang kateter tekanan vena sentral (CVP).
c. Inotropik, indikasi : renjatan refrakter terhadap pemberian cairan,
renjatan kardiogenik.
Dopamin : 2-5 tg/kg BB/ menit.
Epinephrine : 0,1 µg/KgBB/menit iv, dosis bisa ditingkatkan bertahap
sampai efek yang diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai 2-3
µg/kg BB/ men it.
Dobutamin : 5 µg/KgBB/menit iv, ditingkatkan bertahap sampai 20
µg/KgBB/menit iv.
Norepinephrine : 0,1 µg/KgBB/menit iv, dapat ditingkatkan sampai
efek yang diharapkan.
d. Kortikosteroid
Kortikosteroid yang diberikan adalah hydrocortison dengan dosis 50
mg/KgBB iv bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama dalam 24 jam
secara continuous infusion.
F. Primary Billiary Cirrhosis
1. Definisi
Primary biliary cirrhosis (PBC) merupakan penyakit inflamasi/
peradangan hati kronik, progresif lambat, autoimun; di mana merupakan

65
penyakit hati kolestatik yang belum diketahui penyebabnya dan sering
terjadi pada wanita usia pertengahan. Penyakit ini mempunyai
karakteristik ditemukannya antimitochondrial antibodies (AMA) titer
tinggi dan penghancuran ductus intrahepatik berukuran kecil sampai
sedang yang dimediasi imun.
2. Epidemiologi
Metaanalisis epidemiologi PBC mendapatkan bahwa insidens 0,03-
5,8 per 100.000 orang per tahun, prevalensi 1,91-40,2 per 100.000 orang,
dan makin meningkat.3 Di Amerika Serikat, epidemiologi PBC tidak
diteliti secara sistematik, prevalensi yang dipublikasi adalah 65,4 kasus
untuk wanita dan 12,1 kasus untuk pria (40,2 kasus secara umum) per
100.000 populasi. Insidens penyakit diperkirakan 4,5 kasus untuk wanita
dan 0,7 kasus untuk pria (secara umum 2,7 kasus tiap 100.000 populasi).
PBC dilaporkan lebih sering ditemukan di Inggris dan Skandinavia,
prevalensi penyakit ini diperkirakan 24 kasus per 100.000 populasi di New
Castle, Inggris.
Di Cina bagian selatan, prevalensi PBC pada dewasa yang
melakukan pemeriksaan kesehatan setiap tahun, diperkirakan 492 kasus
tiap 1.000.000 orang (95% CI 128 s/d 1,093) dan 1558 kasus tiap
1000.000 orang (95% CI 294 s/d 3,815) untuk wanita di atas 40 tahun.
Sementara di Brunei Darussalam, rerata prevalensi PBC 25,6 tiap
1.000.000 populasi dan rerata insidens diperkirakan 0-10,3 tiap 1000.000
populasi per tahun.
C. Etiologi
1. Faktor Genetik
Predisposisi familial PBC terkadang ditemukan, rerata prevalensinya
pada first-degree relatives’ diperkirakan 5%. PBC familial
berhubungan dengan faktor yang diturunkan secara maternal, dan
cenderung muncul awal pada generasi kedua, paling sering pada ibu-
anak wanita dan saudara-saudara perempuannya.
2. Infeksi

66
Beberapa faktor lingkungan diperkirakan sebagai agen penyebab
potensial, khususnya bakteri. Escherichia coli dan berbagai mutase
bakteri tersebut telah dilaporkan meningkat pada feses pasien PBC,
juga insidens infeksi saluran kemih pada pasien PBC. Baru-baru ini,
Novosphingobium aromaticivorans, organisme yang umum ditemukan
yang memetabolisme senyawa organik dan estrogen, dianggap dapat
menginduksi PBC. Ditemukan bahwa titer antibodi terhadap protein
bakteri N. aromaticivorans ini 1000 kali lebih tinggi dibandingkan titer
antibodi terhadap E. coli, pada pasien PBC termasuk pada pasien tahap
awal PBC.
3. Riwayat Tindakan Bedah
Tindakan bedah, termasuk apendiktomi, bedah abdomen, dan
tonsilektomi secara bermakna meningkat pada pasien PBC pada studi
epidemiologi di Amerika Utara. Namun, studi di Inggris tidak
menunjukkan hubungan antara kedua hal tersebut.
4. Lingkungan Kimia
Studi menunjukkan antibodi sirkulasi dari serum pasien PBC diketahui
berubah (oleh lingkungan kimia) pada komponen lipoic acid dari
pyruvate dehydrogenasecomplex (PDC) epitope. Peneliti yang sama
juga menunjukkan 2-octynoic acid, yang digunakan secara luas oleh
pembuat parfum, lipstik, dan banyak pewarna makanan mempunyai
potensi mengubah E2 subunit of PDC (PDC-E2) in vivo. Seringnya
menggunakan cat kuku juga dihubungkan dengan risiko PBC.
Merokok juga dapat mempercepat progresi PBC dan menjadi faktor
risiko PBC, mungkin karena paparan kimia asap rokok.
D. Patogenesis
Kerusakan sel epitel duktus bilier yang dimediasi imun, dianggap
sebagai pemicu patogenesis PBC. Meskipun mekanisme pasti masih
belum jelas, PBC dianggap penyakit imun spesifik organ. Tanda untuk
proses autoimun adalah deteksi AMA (antimitochondrial antibody)
dalam serum, meskipun studi baru mengindikasikan bahwa AMA
dapat hilang sementara saat terjadi gagal hati fulminan. Target AMA

67
adalah 3 komponen M2 dari antigen mitokondria: PDC-E2, 2-
oxoglutarate dehydrogenase complex (OGDC), dan branchedchain 2
oxo-acid dehydrogenase complex (BCOADC). Dari ketiganya, yang
paling utama dikenal oleh sel T dan B adalah inner lipoyl domain dari
PDC-E2. PDC merupakan anggota 2-oxo-acid pada kompleks multi-
enzim dan berhubungan dengan respons imun seluler ataupun humoral
pada PBC.
Autoantibodi terhadap antigen inti sel dapat dideteksi pada serum
50% pasien PBC, sering juga terdeteksi AMA. Antigen ini termasuk
GP210, p62 dan lamin B receptor, dan sp100. Hal tersebut
menunjukkan bahwa individu dengan respons antibodi berkelanjutan
terhadap antigen gp210 atau ekspresi terhadap antigen GP210 pada
duktus bilier kecil, memiliki risiko tinggi mengalami progresi menjadi
gagal hati tahap akhir. Masih belum diketahui bagaimana PDC-E2
yang terlokalisasi pada membran mitokondria menjadi target
kerusakan autoimun pada sel epitel bilier yang selektif dan sel ductus
salivarius. Kematian sel diduga dapat meningkatkan paparan PDC-E2
terhadap sistem imun, yang berlanjut kepada serangan autoimun.
Apoptosis/ kematian kolangiosit, tidak seperti kematian sel jenis
lainnya, merupakan sumber potensial immunogenic PDC-E2 pasien
PBC.
Inflamasi kronik dan kerusakan berulang duktus biliaris kecil
memicu proliferasi sel duktus biliaris dan fibrosis disebabkan sel
miofibroblas pada mesenkim hati. Fibroproliferatif sel duktus biliaris
sering meluas sampai parenkim hati, area portal terkait, dan menuju
pada sirosis bilier. Patogenesis respons fibrogenik pada kerusakan
ductus biliaris telah diteliti, dengan konsep baru “Hedgehog pathway”
di hati, yang merupakan sistem pengatur diferensiasi sel. The
Hedgehog pathway menunjukkan dapat membantu pertumbuhan sel
epitel bilier dan sel stromal; gangguan pada sistem tersebut dapat
memodulasi mekanisme gangguan duktus biliaris.
E. Tanda dan Gejala

68
Sekitar 25% pasien PBC tidak sengaja mengetahui hal tersebut dari
pemeriksaan darah rutin (misalnya: peningkatan alkaline phosphatase
(ALP), γ-glutamyl transpeptidase (GGTP), dan kadar imunoglobulin
(IgM), peningkatan erythrocyte sedimentation rate, peningkatan bilirubin,
pemanjangan waktu protrombin, dll). Gejala PBC termasuk kelelahan
(gejala pertama yang dilaporkan 65% pasien), pruritus (55%), rasa tidak
nyaman di kuadran kanan atas (8-17%). Hasil pemeriksaan fisik
tergantung tahapan penyakit. Pada tahap awal, temuan pemeriksaan fisik
normal. Setelah penyakit berlanjut, beberapa tanda dapat ditemukan antara
lain hiperpigmentasi (25%), hepatomegali (25%), splenomegaly (15%),
ikterus (10%), xanthelasma (10%); dan pada tahap akhir: sicca syndrome
(50-75%), xerophthalmia (mata kering), xerostomia (mulut kering),
Kayser-Fleischer ring (jarang).
F. Diagnosis
Diagnosis secara umum berdasarkan kriteria American Association
for Study of Liver
1. Diseases:
Bukti biokimia kolestasis dengan peningkatan aktivitas alkaline
phosphatase (Besarnya peningkatan berhubungan dengan beratnya
duktopenia dan inflamasi, tidak terdapat kisaran kenaikan khusus pada
diagnosis PBC), minimal selama 6 bulan
2. Adanya AMA (antimitochondrial antibodies)
3. Bukti histopatologi adanya kolangitis destruktif non-supuratif dan
kerusakan duktus bilier interlobular (Class I, Level B) pada biopsi hati

Rekomendasi diagnosis PBC adalah jika ditemukan dua dari tiga kriteria
tersebut. AMA ditemukan pada hampir 95% pasien PBC, antinuclear
antibody dan anti–smooth muscle antibody ditemukan pada hamper separuh
pasien PBC. Pada kurang lebih 5%-10% pasien, antibodi AMA tidak
terdeteksi atau titernya rendah (1/80), dengan menggunakan teknik
immunofluorescent. Adanya antibodi lebih penting dibandingkan kadarnya.
Pada beberapa pasien, antinuclear antibody, khususnya anti-GP210 dan/atau
anti-SP100 terdeteksi dan berhubungan dengan prognosis; pada beberapa
pasien dengan AMA negatif, antibodi terhadap komponen mayor M2 (PDC-
E2, 2-oxo-glutaric acid dehydrogenase complex) terdeteksi menggunakan
pemeriksaan enzyme-linked immunosorbent assay atau western blot

69
techniques. Pada pasien dengan bukti biokimia kolestasis (peningkatan
bilirubin terkonjugasi, peningkatan alkaline phosphatase, peningkatan γ-
glutamyl transpeptidase, peningkatan asam empedu dan kolesterol),
diperlukan pemeriksaan USG hati dan saluran bilier. Apabila sistem bilier
normal dan AMA positif, tidak diperlukan pemeriksaan radiologi lanjutan.
Apabila diagnosis masih belum jelas, cholangiography mungkin perlu untuk
eksklusi primary sclerosing cholangitis atau penyakit traktus bilier lain.
Biopsi hati diperlukan untuk diagnosis pada PBC dengan AMA negatif dan
untuk eksklusi penyakit lain yang menyertainya, seperti autoimmune hepatitis
(AIH) dan non-alcoholic steatohepatitis. Biopsi hati juga menyediakan
informasi prognosis. Secara histologi ditemukan kolangitis kronik non-
supuratif yang mempengaruhi interlobular dan septum duktus bilier. Infiltrat
sel plasma, makrofag, sel polymorphonuclear (khususnya eosinofil), dan
terkadang granuloma epitelioid. Ukuran biopsi minimal 10-15 portal traktus
harus ada untuk bukti kolangitis dan ductopenia.

G. Terapi
Tujuan terapi adalah untuk memperlambat perburukan penyakit dan untuk
mengatasi gejala-gejala (misalnya: pruritus, osteoporosis, dan sicca
syndrome). Berikut algoritme terapi sesuai rekomendasi American
Association for Study of Liver Diseases (Gambar).

- UDCA
Terapi UDCA/ ursodeoxycholic acid menggunakan rekomendasi
dosis 13-15 mg/kg dianggap sebagai terapi lini pertama untuk PBC.
UDCA merupakan asam empedu hidrofilik natural, mempunyai fungsi
yang berhubungan dengan hypdrophilic bile acid pool dengan efek

70
koleretik langsung, antiinflamasi, dan sifat anti-apoptosis epitel hati. Dari
studi acak dengan kontrol, pemberian UDCA memperbaiki biokimia
serum fungsi hati dan histologi PBC. UDCA juga diketahui dapat
memperpanjang kelangsungan hidup tanpa transplantasi hati; metaanalisis
menemukan bahwa risiko kematian atau transplantasi hati menurun 32%
pada pasien yang mendapat UDCA dibandingkan plasebo. Berbagai
pengobatan tambahan diberikan pada pasien yang mempunyai respons
UDCA suboptimal, termasuk steroids, azathioprine, mycophenolate
mofetil, methotrexate, colchicine, silymarin, dan bezafibrate.
Corticosteroids diketahui memperbaiki pemeriksaan serum fungsi hati dan
gambaran histologi, namun memperburuk densitas mineral tulang pasien
PBC. Pada pasien PBC, penggunaan jangka panjang dilarang. Kombinasi
prednisolone (10 mg/hari, selama 9 bulan) dengan UDCA (10 mg/kg/hari)
lebih memperbaiki histologi hati pada PBC tahap awal dibandingkan
UDCA saja.
Kombinasi budesonide dengan UDCA bermanfaat pada parameter
biokimia dan histologi hanya pada tahap awal. Studi kombinasi UDCA
dan budesonide pada pasien PBC tahap awal yang tidak merespons UDCA
saja, harus masih dikonfirmasi keamanan jangka panjangnya dan efeknya
pada penundaan atau pencegahan kebutuhan transplantasi hati. Trombosis
vena porta pada pasien stage IV dengan hipertensi portal dihubungkan
dengan efek budesonide jangka pendek. Obat imunosupresif lain seperti
cyclosporine A, methotrexate, chlorambucil, dan mycophenolate mofetil
hanya memiliki efek marginal, tidak efektif, bahkan membahayakan dalam
jangka panjang dan tidak dapat dijadikan terapi standar PBC. Anti-fibrosis,
misalnya colchicines, ternyata inferior terhadap UDCA, apabila
dikombinasi dengan UDCA, tidak bermakna dalam memperbaiki gejala,
hasil pemeriksaan fungsi hati, marker serum untuk fibrosis, dan gambaran
histologi. Penambahan colchicine pada terapi UDCA, tidak dapat
direkomendasikan pada terapi PBC. Malotilate, thalidomide, silymarin,
dan atorvastatin tidak efektif. Sulindac dan peroxisome proliferator-

71
activated receptor a (PPARa) agonis, bezafibrate memperbaiki beberapa
pemeriksaan fungsi hati, dan masih dibutuhkan studi lebih lanjut.
- TRANSPLANTASI HATI
Transplantasi hati memperbaiki kelangsungan hidup pasien PBC; efektif
untuk sirosis terdekompensasi atau gagal hati. Kurang lebih 20% pasien
mendapat PBC berulang pada 5 tahun pasca-transplantasi.
- SIMPTOMATIK
Pruritus sering refrakter terhadap terapi medis dan mempengaruhi kualitas
hidup pasien, terapi lini pertama untuk pruritus ringan-sedang adalah
antihistamin, namun harus hati-hati pada pasien sirosis dan dengan gejala
ensefalopati karena antihistamin dianggap dapat lebih menekan fungsi
otak. Cholestyramine dan colestipol efektif mengikat garam empedu di
usus. Gatal diharapkan ditunda 1-4 hari sebelum kambuh lagi. Rifampin
digunakan pada pasien yang tidak berespons terhadap cholestyramine,
namun mekanisme pasti belum jelas. Plasmapheresis pernah digunakan
untuk pruritus yang tidak berespons dengan terapi medis, dengan hasil
yang baik.

72
Gambar 3.2 Bagan Penatalaksanaan Syok Hipovolemik.
G. Komplikasi
- Gagal ginjal akut
- ARDS (acute respiratory distress syndrome/shock lung)
- Depresi miokard-gagal jantung
- Gangguan koagulasi/pembekuan
- SSP dan Organ lain
Evaluasi gejala sisa SSP sangat penting, mengingat organ ini sangat
sensitif terhadap hipoksia yang dapat terjadi pada renjatan
berkepanjangan.

73
- Renjatan ireversibel.

74
DAFTAR PUSTAKA

Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute upper GI bleeding,


preventing recurrences. Cleve Clin J Med 2010;77:131-42.
Azis AL, Dharmawati I, Kushartono. 2008. Renjatan Hipovolemi Pada Anak in:
Pedoman Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III.
Buku 3. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 4-7.
Azis AL, Dharmawati I, Kushartono. 2008. Renjatan Anafilaksis in: Pedoman
Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. Buku 3.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 8-9.
Benson AB, Myerson RJ, Sasson AR. Pancreatic, neuroendocrine GI, and adrenal
cancer [Internet]. 2011. Available from: www.CancerNetwork.com.
BJ Waleleng TW, F Wibowo. Tukak Duodenum. 1 ed. Jakarta: Interna Publishing;
2011.
Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY. Epidemiology of primary sclerosing
cholangitis and primary biliary cirrhosis: A systematic review. J Hepatol.
2012;56(5):1181-8.doi: 10.1016/j.jhep.2011.10.025. [Epub 2012 Jan 13].
Chong VH, Telisinghe PU, Jalihal A. Primary biliary cirrhosis in Brunei
Darussalam. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010;9(6):622-8.
Davey P. At a Glance Medicine. Ikterus.Jakarta :Erlangga Medical Series.2006
Djojoningrat D. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Hematemesis Melena). 1
ed. Jakarta: Interna Publishing; 2011.
Dragovich, Tomislav. Pancreatic Cancer. 2012
El-Tawil AM. Trends on gastrointestinal bleeding and mortality: where are
we standing? World J Gastroenterol 2012;18:1154-8.
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice
guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol.
2009;51(2):237-67. doi:10.1016/j.jhep.2009.04.009. [Epub 2009 Jun 6].
Fisher WE, Andersen DK, et al. Pancreas. 2006
Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis and management.
American Family Physician [Internet]. 2015 July 1. Available from
www.aafp.org.
Grace PA. At a Glance Ilmu Bedah . Jakarta: Erlangga Medical Series. 2007.
Greenberger. N. J : Desease of the Pancreas, Harrison’s Principles of internal
medicine 2, 11th Ed. Edited by Braunwald et all, Mc Graw-Hill Book
Company, New York, 1987 ; 1372-1382.Hadi. S : Tumor Pankreas. Buku
ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ke-3, Editor Noer, H.M.S. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, 1997;398-402.
Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. pp. 359-372.
Hasan R, Atlas H. 2005. Ilmu Penyakit Anak. Buku Kuliah 3. Infomedika, Jakarta.
Hauser SC, Pardi DS, Poterucha JJ, Mayo Clinic. Mayo Clinic gastroenterology
and hepatology board review. Rochester, MN Boca Raton, FL CRC Press,:
Mayo Clinic Scientific Press ;; 2004.
Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol
2012;18:1202-7.

75
Holster IL, Kuipers EJ. Update on the endoscopic management of peptic ulcer
bleeding. Curr Gastroenterol Rep 2011;13:525-31.
Hua YP, Liang LJ, Peng BG, Li SQ, Huang JF. Pancreatic head carcinoma:
Clinical analysis of 189 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.
2009;8(1):79-84.
IW YunaAriawan, IDN Wibawa, N Purwadi, IGA Suryadarma, IK Mariadi.
Endoscopic Features Of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding At
Sanglah Hospital Denpasar. 2009
Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Orphanet J Rare Dis. 2008;3:1.
doi: 10.1186/1750-1172-3-1.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J
Gastroenterol 2012;107:345-60; quiz 61.
Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ;
American Association for Study of Liver Diseases. Primary biliary
cirrhosis. Hepatology 2009;50(1):291-308. doi: 10.1002/hep.22906.
Liu H, Liu Y, Wang L, Xu D, Lin B, Zhong R, et al. Prevalence of primary biliary
cirrhosis in adults referring hospital for annual health check-up in Southern
China. BMC Gastroenterol. 2010;10:100. doi: 10.1186/1471-230X-10-100.
Nguyen DL, Juran BD, Lazaridis KN. Primary biliary cirrhosis. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2010;24(5):647-54.
Norton JG, Gustav P. Disease of the Gallbladder and Bile Duct. In Horrison
Principle of Medicine. Dennis K. 2015 : 18 th edition
Ontoseno T, Poerwodibroto S, Rahman MA. 2008. Renjatan Kardiogenik in:
Pedoman Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III.
Buku 2. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 164-165.
Padmomarono FS. Kanker pankreas. In: Sudoyo AW, dkk, editor. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. 4th Ed. Jakarta: Interna Publishing; 2006 .p. 492-6.
Price JA. Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses Penyakit. Jakarta:EGC. 2006.
Hal 472.
Pyrsopoulos N. Primary biliary cirrhosis. Medscape [Internet]. 2014 [cited 2014
Dec 29]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/171117-
overview#aw2aab6b2b3aa
Sachar. D. B. : Gastro Intestinal Cancer. Gastroenterologi for the House Officer.
Alih bahasa Yulius. EGC, Jakarta, 1993;383-388.
Sanusi IA. Tukak lambung. 1 ed. Jakarta: Interna Publishing; 2011.
Schwarz A, Hilfiker ML.Shock. update October 2004
http:/www/emedicine.com/ped/topic3047
Sherloch’s : Penyakit Ampula Vater dan Pankreas. Penyakit Hati dan Saluran
Empedu, Alih bahas Andriyanto. P. Widya Medika, Jakarta, 1990; 711-
718.
Sherwood L. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC. 2011. Hal 641.
Shinca KS, Donn S.Shock and Hypotension in new born. Update june 6, 2008
http:/www.emedicine.com/ped/topic2768.htm
Silbernagl S. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Ikterus. Jakarta: EGC.
2007.hal 168
Sleisenger MH, Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s
gastrointestinal and liver disease : pathophysiology, diagnosis,
management. 9th ed. Philadelphia , PA: Saunders/Elsevier; 2010

76
Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment
initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 2010:CD005415.
Staff FK UI,2005. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3.Infomedika, Jakarta
Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: FKUI. 2006. Hal 422-425
Sulaiman. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: FKUI. 2006.
Sung JJ, Chan FK, Chen M, et al. Asia-Pacific Working Group consensus on
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 2011;60:1170-7.
Susetyo, Cahyohadi, dr. 2008. Renjatan. http//www. Buah hatiku.com. diakses
tanggal 15 September 2010.
Swarts, M. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: EGC. 2004. Hal 238.
Syam AF, Abdullah M, Rani AA, et al. Evaluation of the use of rapid urease test:
Pronto Dry to detect H pylori in patients with dyspepsia in several cities in
Indonesia. World J Gastroenterol 2006;12:6216-8.
Syam AF, Abdullah M, Makmun D, Simadibrata MK, Djojoningrat D, Manan C,
et al. The Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in the National
Referral Hospital : Evaluation on Upper Gastrointestinal Tract Endoscopic
Result in Five Years Period. The Indonesian Journal of Gastroenterology,
Hepatology and Digestive Endoscopy 2005; 6 : 71-4
Tim Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2008.Clinical Skill Refreshment. Fakultas
Kedokteran UMM. Malang.

77