ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “TN.

D”

DENGAN PERILAKU KEKERASAN

DI RSUD BANYUMAS RUANG SADEWA

Oleh :

HANIF REZA SAPUTRA

NIM. P1337420216103

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “TN. D”

DENGAN PERILAKU KEKERASAN

DI RSUD BANYUMAS RUANG SADEWA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan oleh
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Hari/ Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
: Hanif Reza Saputra
: P1337420216103
: RSUD Banyumas Ruang Sadewa
: Selasa, 10 Juli 2018
: Pukul 09.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 23 Tahun
Alamat : Tegal Kamulyan RT 02 RW 01 Cilacap
Selatan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pengamen
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Dx. Medis : Psikosis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 69 Tahun
Alamat : Tegal Kamulyan RT 02 RW 01 Cilacap
Selatan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Pakde

3. Alasan Masuk
 Keluarga klien mengatakan Klien bingung, agresif, labil,
gelisah dan tidak dapat mengontrol diri, mengamuk,
marah-marah tanpa alasan, berteriak – teriak, memukul
orang-orang disekitar, kurang tidur dan merusak barang
yang ada di rumah. Kemudian oleh keluarga, klien dibawa ke RSUD
Banyumas

4. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan dalam kehidupannya sering mengkonsumsi
minum – minuman keras, merokok, mengkonsumsi obat – obatan. Ketika
klien sedang mabuk Klien merasa melihat bayangan orang banyak yang
sedang mengejek Klien. Klien lalu mengamuk memukul orang sekitar dan
membanting barang – barang di sekitar.

5. Faktor Predisposisi
Klien sudah 1 minggu sering mengamuk ketika di rumah. Klien
mengalami perubahan tingkah laku seperti selalu marah, mata melotot,
berbicara dengan nada tinggi, dan emosional. Keluarga klien mengatakan
di dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
gangguan jiwa. Klien pernah mengalami aniaya fisik dan kekerasan dalam
keluarga.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik (klien dalam keadaan sadar)
b. Kesadaran : Composmentis E4 V5 M6
c. TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36 0C
N : 88 x/menit BB : 52 kg
RR : 18 x/menit TB : 163 cm

7. Psikososial
a. Genogram
 Keterangan :

: Laki-Laki : Tn. D

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal dunia : Menikah

: Keturunan

Klien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Klien tinggal dengan

ayah, ibu, adik pertama, adik kedua dan adik terakhirnya. Klien dan
adik terakhirnya belum menikah. Di dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang mengalami riwayat gangguan jiwa.

b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh atau Gambaran Diri

Klien memandang terhadap dirinya, ada bagian tubuh yang paling

disukainya yaitu tangan, klien mengatakan tangannya mempunyai
tato
2) Identitas Diri
Klien anak ke 1 dari 4 bersaudara. Klien tinggal bersama Ayah,
Ibu, adik pertama, adik kedua dan adik terakhirnya. Klien belum
menikah. Sebelum sakit klien berperilaku ramah, suka bergaul
dengan orang lain dan murah senyum terhadap tetangganya. Klien
berlatarbelakang pendidikan SD dan bekerja sebagai pengamen.
3) Peran
 Klien merupakan kakak dari adik - adiknya
4) Ideal Diri
Klien berharap agar bisa cepat sembuh, klien ingin cepat pulang
karena ingin bertemu dengan teman – temannya dan juga
keluarganya.
5) Harga Diri
Menurut klien di dalam keluarganya dia selalu di nomor duakan
oleh kedua orang tuanya, orang tuanya lebih sayang kepada
adiknya, karena adiknya mempunyai masa depan, tetapi di dalam
masyarakat serta di lingkungan rumah sakit klien di hargai.

c. Hubungan Sosial
1) Orang yang Terdekat dalam Kehidupan Klien
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya dan adik -
adiknya, tetapi klien jarang bicara kepada mereka
2) Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok atau Masyarakat
Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengikuti kegiatan
di masyarakat seperti pemuda dan remaja, setelah dirumah sakit
klien hanya mengikuti kegiatan yang ada di rumah sakit
3) Hambatan dan Hubungan dengan Orang lain
Sebelum MRS : Kien mengatakan mempunyai hambatan dalam
melakukan hubungan sosial, klien mempunyai dendam terhadap
temannya sehingga klien pernah memukul temannya. Saat MRS
hubungan klien dengan klien lainnya tidak ada masalah. Klien juga
dapat berinteraksi dengan klien lainnya di ruangan.
d. Spiritual
1) Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan klien yakin
pasti bisa sembuh.
2) Kegiatan Ibadah
Klien beribadah mengikuti dengan klien lainnya di ruangan.
8. Status Mental
a. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapih, bersih, penggunaan pakaian sesuai,
baju dan celana tidak terbalik. Berganti pakaian 1x sehari, selama di
rumah sakit klien memakai memakai seragam rumah sakit.
b. Pembicaraan
Ketika Klien di ruangan bicara dengan nada lembut,
tidak meloncat-loncat dari tema yang dibicarakan dan
dapat berkomunikasi dengan lancar.

c. Aktivitas Motorik
Klien pada saat pengkajian terlihat tenang dan merespon dengan baik.
Namun saat tidak berinteraksi dengan pengkaji klien sering diam.
d. Alam Perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan keadaan, saat gembira klien
tampak gembira, saat sedih klien tampak sedih.
e. Afek
Afek klien datar tidak ada perubahan ekspresi wajah pada saat stimulus
menyenangkan atau menyedihkan.
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien aktif, selalu menjawab jika ditanya.
g. Persepsi

Saat dikaji klien mengatakan mendengar suara-suara

yang menyuruhnya melakukan hal-hal yang aneh dan
tidak wajar.
DO : Klien menutup telinga dengan kedua tangannya,
klien menghardik suara-suara yang di dengarnya.
h. Proses Pikir
Klien tidak ada gangguan dalam proses pikir.
i. Isi Pikir
Tidak ada waham, obsesi, phobia, hipokondria,
depersonalsasi, dll.
j. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien baik, tidak mengalami disorientasi (waktu, tempat,
orang). Klien mampu menyebutkan nama keluarga, hari, tanggal dan
tempat saat ini dia berada.
k. Memori
1) Jangka Panjang
Klien mampu mengingat kejadian dimasa lalu kurang lebih 10
tahun yang lalu.
2) Jangka Pendek
Klien mampu mengingat nama teman-temannya.
 3) Saat ini
Klien mengingat kegiatan apa saja yang ia lakukan hari ini mulai
bangun tidur sampai saat dilakukan pengkajian.
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan mampu melakukan perhitungan
sederhana. Selama interaksi perhatian klien tidak mudah beralih.
m. Kemampuan Penilaian
Klien mampu melakukan penilaian secara ringan seperti mampu
meminum obat agar cepat sembuh dengan bantuan motivasi dari orang
lain.
n. Daya Tilik Diri
Klien tidak mengingkari ataupun menyalahkan hal-hal diluar dirinya
berkaitan dengan penyakitnya.

9. Kebutuhan Sehari-hari
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari tanpa bantuan orang lain.
b. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri dengan frekuensi BAK 5-7
x/hari dan BAB 1 x/hari.
c. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri dengan frekuensi 2 x/hari pada
pagi hari dan sore hari, mengetahui cara mandi dan mencuci rambut.
d. Berpakaian
Klien mampu berpakaian secara mandiri dengan frekuensi sesuai
waktu/situasi, namun pakaian terlihat lusuh.
e. Istirahat dan Tidur
Klien jarang tidur siang dan tidur malam hari kurang lebih 5 jam
f. Penggunaan Obat
Klien mampu minum obat secara mandiri dengan bantuan motivasi
dari orang lain dan di ingatkan jadwal minum obat.
g. Kegiatan di Dalam Rumah
Klien mampu melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci piring,
mencuci baju, menyapu mengepel serta menjahit diwaktu senggang.
h. Kegiatan di Luar Rumah
Klien suka berinteraksi dan bergaul dengan tetangga atau masyarakat
sekitar.

10. Mekanisme Koping

Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain.
 11. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Hubungan klien dengan lingkungan maupun masyarakat kurang baik.

12. Pengetahuan
Klien mengetahui tentang penyakitnya , namun tidak tahu tentang koping
untuk menghadapi masalah.

13. Aspek Medik

a. Diagnosa Medis: Perilaku Kekerasan
b. Terapi Medis
Ch1ozapin 3 x 25 mg per oral setelah makan jam 06.00 WIB,
14.00 WIB, dan 22.00 WIB
Stelosi 3 x 5 mg per oral setelah makan jam 06.00 WIB,
14.00 WIB dan 22.00 WIB
CPT 1 x 100mg per oral setelah makan jam 22.00 WIB

B. ANALISA DATA
Tabel 1.1 Analisa Data

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan Paraf

1. DS: Resiko mencederai diri
 Keluarga Klien mengatakan sendiri, keluarga dan
perubahan tingkah laku selama 1 lingkungan
minggu dengan keluhan mengamuk,
dan merusak.
 Klien mengatakan tidak bias tidur.
DO:
 Klien sementara terlihat tenang
 Ekspresi wajah klien tampak tegang
ketika mengancam
 Kontak mata kurang, afek datar

2. DS: Perilaku Kekerasan

  Klien mengatakan benci dan
kesal terhadap temannya
sehingga klien memukul dan
mengamuk
DO:
 Ekspresi wajah klien tampak
marah
 Nada suara Klien tinggi
 Klien tampak tegang

3. DS: Gangguan Persepsi Sensori:

 Klien mengatakan kadang-
Halusinasi Pendengaran
kadang mendengar suara
bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk memukul
orang
DO:
 Klien tampak ketakutan
 Klien tampak melamun

C. POHON MASALAH

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain, Lingkungan

Perilaku Kekerasan Effect

Core Problem
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
Causa
Pendengaran
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perilaku Kekerasan
2. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

E. INTERVENSI
Tabel 1.2 Intervensi Asuhan Keperawatan Pada Klien Perilaku Kekerasan

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi
Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan asuhan SP 1 Pasien:
keperawatan selama 3 x 1. Bina hubungan saling percaya
2. Bantu klien identifikasi
kunjungan diharapkan
penyebab perasan marah
klien dapat:
3. Bantu klien mengenal tanda dan
1. Membina hubungan
gejala yang dirasakan
saling percaya
4. Ajarkan Klien cara mengontrol
2. Menyadari penyebab
perilaku kekerasan secara fisik
perilaku kekerasan
3. Mengenal kerugian (napas dalam)
melalukakan perilaku SP 2 Pasien:
kekerasan 1. Ajarkan klien cara mengontrol
4. Klien dapat
perilaku kekerasan secara fisik
mengidentifikasi tanda
(memukul bantal)
– tanda perilaku
1. SP 3 Pasien :
1. Ajarkan klien mengontrol
kekerasan
5. Klien dapat perilaku kekerasan secara
mengidentifikasi sosial/verbal
2. Mengevaluasi jadwal harian
perilaku kekerasan
klien untuk dua cara latihan
yang biasa dilakukan
fisik
3. Susun jadwal harian klien
mengungkapkan marah secara
verbal
 SP 4 Pasien :
1. Ajarkan klien cara mengontrol
perilaku kekerasan secara
spiritual
2. Latih Klien sholat dan berdoa
3. Membuat jadwal harian sholat
dan berdoa.
SP 5 Pasien :
1. Ajarkan Klien cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan
minum obat.
2. Mengavaluasi jadwal kegiatan
harian dan menyusun jadwal
minum obat.

F. IMPLEMENTASI
Tabel 1.3 Implementasi Asuhan Keperawatan Pada Klien Perilaku Kekerasan

No Hari, Implementasi Respon Pasien Paraf

Tanggal/Jam
.
1. Selasa, 10 Membina hubungan saling Pasien mau berjabat
Juli 2018 percaya dengan tangan dan pasien
09.00
mengungkapkan mengatakan bernama Tn.
09.15 komunikasi terapeutik D dan senang dipanggil
Menanyakan kepada klien D.
Klien dapat
09.30 tentang penyebab marah
mengungkapkan perasaan
marah dan jengkel.
Membantu Klien
Klien dapat mengerti apa
mengenal tanda dan gejala
09.45 yang di jelaskan perawat
yang di rasakan Klien
dan dapat menyebutkan
kembali tanda dan gejala
Mengajarkan klien cara yang dirasakan Klien.
Klien pada awalnya
 mengontrol perilaku belum bisa melakukan
kekerasan secara fisik teknik napas dalam
yaitu dengan tekhnik namun setelah diajarkan
napas dalam klien dapat melakukan
teknik napas dalam
dengan baik.

2. Rabu, 11 Juli Mengajarkan klien cara Klien dapat melakukan

2018 mengontrol perilaku teknik memukul bantal
09.30
kekerasan secara fisik dengan baik.
yaitu dengan cara
10.00
memukul bantal/kasur Klien awalnya tampak
Membantu pasien untuk bingung dan belum bisa,
memasukkan kegiatan namun setelah perawat
tersebut ke dalam kegiatan mengajarkan klien
harian. langsung mengerti.

3. Kamis, 12 Mendiskusikan dengan Klien dapat menyebutkan

Juli 2018 klien tentang kemampuan dan dapat mengulang
10.00
yang telah kembali apa yang telah
dilakukan/dimiliki klien perawat ajarkan.
cara mengontrol perilaku
10.15
kekerasan secara fisik. Klien mengerti dan mau
Mengjarkan klien cara meminum obat.
mengontrol perilaku
10.30
kekerasan dengan cara
Klien kooperatif.
meminum obat dengan
teratur.
Bantu klien untuk
membuat jadwal
meminum obat secara
 teratur.

G. EVALUASI
Tabel 1.4 Evaluasi Asuhan Keperawatan Pada Klien Perilaku Kekerasan

No Hari, Catatan Perkembangan Paraf

tanggal/jam
1. Selasa, 10 Juli S:
 Klien mengatakan masih suka mendengarkan
2018
11.30 bisikan - bisikan
 Klien mengatakan lebih tenang dengan kondisi
saat ini
O:
 Klien terlihat tenang
 Emosi Klien masih labil
 Kontak mata kurang, afek datar
 Klien mampu memulai pembicaraan terlebih
dahulu

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Bina hubungan saling percaya
 Ajarkan pasien cara mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik
 Evaluasi apa yang sudah diajarkan/dilatih untuk
mengatasi perilaku kekerasan

2. Rabu, 11 Juli S:
 Klien mengatakan sudah bisa mengatasi perilaku
2018
12.00 kekerasan dengan cara teknik napas dalam
 Klien mengatakan sudah lebih tenang dengan
kondisi saat ini
 Klien mengatakan suara – suara bisikan sudah
mulai berkurang.

O:
  Klien terlihat tenang
 Emosi klien masih labil
 Sudah ada kontak mata dengan perawat
 Klien mampu memulai pembicaraan terlebih
dahulu
 Klien mulai memperhatikan penampilan diri
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Ajarkan klien cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan meminum obat secara teratur
 Buat jadwal latihan kegiatan harian klien
 Evaluasi apa yang telah diajarkan cara
mengontrol perilaku kekerasan
3. Kamis, 12 Juli S:
 Klien mengatakan sudah tidak mendengarkan
2018
11.45 suara bisik – bisik
 Klien mengatakan sudah lebih tenang dari
sebelumnya
 Klien mengatakan ingin segera pulang karena
sudah merasa sembuh
O:
 Klien terlihat tenang
 Emosi Klien stabil
 Klien tampak menyesali apa yang sudah
dilakukannya
 Klien mulai memperhatikan penampilan diri
A: Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan Intervensi
 Latih dan motivasi klien untuk melakukan cara
mengontrol perilaku kekerasan
 Buat jadwal rutin untuk meminum obat