PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Autor:
Docente: Lic.

2018
 INDICE GENERAL

DEDICATORIA

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I - VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1.1 Recolección de datos

1.2 Datos generales.

1.3 Identificación de la situación problemática

1.4 Diagnóstico médico

1.5 cuadro clínico comparativo

CAPITULO II - DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 Análisis e interpretación de datos

2.2 Lista de diagnósticos de enfermería

CAPITULO III - PLANTEAMIENTO

3.1 Priorización de los diagnósticos

CAPITULO IV - EJECUCIÓN

4.1. Plan de cuidados e Intervención de Enfermería

CAPITULO V EVALUACIÓN

5.1 Evaluación global del proceso de enfermería

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS
DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo a mi familia

que día a día se esfuerzan para que
salga adelante y a mis profesores por
la paciencia y enseñanza.
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de proceso de atención de enfermería realizado según la valoración

según dominios – NANDA, enfocado en el diagnóstico de pancreatitis aguda leve,
aplicando las cinco etapas del proceso apoyando en una base científica, lo cual nos dará
más respaldo en los procedimientos que llevemos a cabo con el paciente, está centrado
en la persona como un ser integral; es muy importante ya que se le brinda al paciente
cuidados personalizados a través de un método sistemático.

En el primer capítulo les mostraremos la recolección de datos, la técnica utilizada, los

datos generales, datos específicos, el examen físico y la revisión de la historia clínica,
relacionando luego los datos objetivos y subjetivos, para poder identificar los problemas
según los Dominios.

En el segundo capítulo se verá todo lo relaciona do al diagnóstico del paciente,

priorizando los problemas reales y potenciales se determinará el diagnóstico de
enfermería analizando los objetivos generales.

En el tercer capítulo se ha elaborado el análisis e interpretación de datos a través de la

información subjetiva e objetiva que se ha obtenido para elaborar los diagnósticos de
enfermería, determinando los problemas reales o potenciales este capítulo nos
proporciona la base para la selección de intervenciones y el plan de cuidados que se
realizara con el paciente.

En el cuarto capítulo se ha establecido el juicio de prioridades, se ha planteado los

objetivos generales para el PAE y se ha elabora el de cuidados, priorizando aquello que
más aqueje al paciente, cada uno con sus propios objetivos específicos.

En el quinto capítulo se realizará la evaluación del todo el proceso de atención de

enfermería, en donde se ubicará las actividades que se realicé para la elaboración del
PAE.

En el sexto capítulo se mostrará las conclusiones, recomendaciones y limitaciones que se

le pueda dar al paciente.
 CAPITULO I

VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

1.1 RECOLECCIÓN DE DATOS

Para este trabajo se ha utilizado la técnica de la entrevista directa e indirecta, tanto

al paciente como a los familiares.

1.2 DATOS GENERALES

Fecha de nacimiento : 22/09/2000

N° HC : 15489

Nombre y apellido : Cristhofer López Ochoa

DNI : 6094085

Sexo : Masculino

Edad : 17 años

Servicio : PCT

Ocupación : Adolescente

Grado de instrucción : Secundaria en curso

Religión : católico

Viajes en el último Año : Niega

 1.3 IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMATICA

Paciente adolescente de 17 años, de sexo masculino, se le encuentra en el programa de

control de tuberculosis con diagnostico medico TBC sensible recibiendo tratamiento desde
07/06/2018, cuenta con su familia de escasos recursos ,teniendo el apoyo solo de la
madre.

 Antecedentes personales:

EXAMEN FISICO:
1. Aspecto general: Paciente en EGN, afebril (37 °C),delgado

2. Signos vitales: PA: 118/76 mmHg T°: 37.4 °C FC: 99

lat/min FR: 20 /min SpO2: 96%.

3. Percepción nivel de conciencia: Neurológicamente estable

orientado en tiempo, espacio y persona, paciente alerta .

4. Pensamiento, memoria y comunicación: Muy comunicativo,

expresa sentimientos de ansiedad.

5. Movilidad: Se moviliza solo.

6. Estado de la Piel y mucosas: Piel y mucosas normal

7. Cabeza:
* Cráneo: Normocefalo.
* Cabello: Normal
* Cara: normal
 * Ojos: Simétricos; pupilas reactivas a la luz; conjuntivas
semihidratadas, pálidas.
* Orejas: Pabellón auricular simétricos e íntegros,
audición normal.
* Nariz: Tabique nasal integro, fosas nasales permeables,
sin secreciones, mucosas íntegras poco hidratadas.
* Boca y garganta: Labios simétricos, mucosas
hidratadas, lengua ligeramente húmeda y simétrica.
* Cuello : Simétrico, movimientos normales, ganglios
linfáticos normales.
8. Miembros superiores: Normales piel y uñas pálidas.

9. Tórax: Simétrico, no soplos.

10. Abdomen: Blando

11. Aparato Locomotor: Movimiento conservados.

12. Examen Neurológico: Dispierto, OTEP, sensibilidad

conservado, ansioso, comunicativo.
a) Generales:
- Vivienda: noble
- Luz: no
- Agua: no
- Desagüe: no
- Habitación: no
- Personas: 2
- Crianza de animales: niega
- Estado de Conservación de Higiene: regular
b) Patológicos:
- Niega
c) Familiares:
- Padre: niega
- Madre: niega
-
 Terapia Farmacológica

MEDICAMENTO DOSIS VIA

rifampicina 400mg Oral

pirazinamida 200mg. Oral

Izoniasida 200mg Oral

Etambutol 800mg Oral

 Control de sus signos vitales:

El paciente se encuentra con los siguientes valores:

P/A. : 118/76 mm/Hg

Pulso : 99-x min.

Temperatura axilar : 37.4°C

Respiración : 20 x min.
 1.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO

Paciente refiere que en las noches sudaba mucho, sentía fiebre y tenía tos pensaba que
tenía gripe cuando se empezó a preocupar por que se adelgazo y un día empezó a toser
y escupió sangre le aviso a su mama quien fue llevo al adolescente para luego llegar al
diagnóstico médico: TBC SENSIBLE
 CAPITULO II

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
 2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

ANSIEDAD Paciente se notaba ansioso

Sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; el
origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo; sentimiento de por el cambio de su estado de
aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal que se advierte de un salud
peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. La
ansiedad está asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas (llamada
expectación aprensiva). Por ejemplo: miedo a que algún familiar cercano o la misma
persona que sufre este trastorno puedan tener un accidente, enfermarse o morir. A la
persona le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y
preocupación se asocian a 3 o más de los siguientes síntomas:

 Nerviosismo, inquietud o impaciencia

 Fatigabilidad (cansancio) fácil
 Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco
 Irritabilidad
 Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las piernas e
incapacidad para relajarse
 Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar, mantener el sueño o sensación al
despertarse de no haber descansado bien (sueño no reparador)

Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca,

mareos, hiperventilación (aumento del número de respiraciones por minuto)
 ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

Insomnio El insomnio es una enfermedad que se define como dificultad para iniciar o mantener el sueño y puede manifestarse Paciente presenta sueño
como dificultad para conciliar el sueño (insomnio inicial), despertarse frecuentemente durante la noche o despertarse interrumpidos
muy temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal).1 Según la duración del problema también
puede dividirse en insomnio agudo si dura menos de 4 semanas, subagudo cuando tiene una duración de entre 4
semanas y 6 meses, o crónico si dura más de 6 meses. microorganismos infecciosos.
 ANÁLISIS E
DATOS
CONFRONTACION CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

Desequilibrio Se da cuando ingerimos de forma insuficiente los nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades Paciente presenta
nutricional metabólicas. Esto puede ser por la incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores desequilibrio a causa de
biológicos, psicológicos o económicos su enfermedad
 2.2 LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre)
M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus,
sibilancias)

Déficit de conocimiento R/c falta de información sobre medidas preventivas de la

transmisión de microorganismos

Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, pérdida de peso.

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, lesiones

pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.

Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresión de soledad y rechazo,
aislamiento físico
 CAPÍTULO III

PLANTEAMIENTO
3.1 PRIORIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS POR RIESGO DE
VIDA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA N° DE ORDEN

Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta

3
de apetito, pérdida de peso.

Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P

expresión de soledad y rechazo, aislamiento físico 5

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de 1

secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos
inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios
anormales (roncus, sibilancias)

Déficit de conocimiento R/c falta de información sobre

medidas preventivas de la transmisión de 2
microorganismos

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte

y demanda de oxígeno, lesiones pulmonares M/P disnea
de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.
4
CAPITULO IV

EJECUCIÓN
4.1 PLAN DE CUIDADOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA

PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Limpieza ineficaz de vías 1. Ingesta de abundantes líquidos si no

aéreas R/C acumulo de Incapacidad para El paciente existe contraindicación de la vía oral
secreciones bronquiales eliminar las mantendrá las vías y/o restricción de ellos.
(moco, sangre) M/P tos secreciones u aéreas libres de
obstrucciones del 2. Balance hídrico.
inefectiva, hemoptisis, secreciones.
tracto respiratorio 3. Fisioterapia respiratoria (percusión,
cianosis, ruidos
para mantener las vibración, drenajes posturales)
respiratorios anormales
vías aéreas El paciente 4. Adm. de aerosoles de suero
(roncus, sibilancias)
permeables manifestará que fisiológico si no existe
expectora con contraindicación (hemoptisis)
mayor facilidad. 5. Enseñar al paciente a realizar tos
asistida y controlada.
6. Estimular al paciente a toser y
expectorar.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Desequilibrio nutricional 1. Se administrarán 5-6 comidas (poco

por defecto R/C TBC M/P Incapacidad para El paciente copiosas pero frecuentes)
falta de apetito, pérdida de eliminar las mantendrá durante 2.
peso secreciones u su tratamiento en
obstrucciones del 3. Dejar que el paciente pueda elegir lo
PCT un aporte
tracto respiratorio que desea comer de acuerdo con los
nutricional
para mantener las alimentos recomendada.
adecuado a sus
vías aéreas necesidades. 4.
permeables 5. Ir enseñándole la dieta adecuada
(plan de educación al alta)
El paciente 6.
mantendrá o 7. Administración de suplementos
aumentará el peso dietéticos si los precisa.
corporal.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Falta de
Déficit de conocimiento 1. Se cubrirá con el antebrazo al toser
conocimiento sobre
R/c falta de información El paciente lograra para prevenir la trasmisión de TBC
alguna enfermedad
sobre medidas para tener un 2. Verificar y corroborar que el paciente
sobre los cuidados
prevenir la trasmisión de conocimiento
preventivos reciba su tratamiento
microorganismos adecuado para
3. Educar a la familia sobre los
mejorar el
cuidados en casa para evitar el
tratamiento actual
de su enfermedad contagio
4. Educar al paciente sobre la
concientización de su enfermedad
5. Brindar apoyo
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Insuficiente energía
Intolerancia a la actividad 1. Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la
fisiológica o
R/C desequilibrio entre El paciente disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso
psicológica para
aporte y demanda de desarrollará un nivel bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar
tolerar o completar
oxígeno, lesiones de actividad
las actividades movimientos bruscos, etc.
pulmonares M/P disnea de semejante al previo,
diarias requeridas o
esfuerzo, hemoptisis, déficit pudiendo llevar a
deseadas
de autocuidados. cabo las actividades
2. Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y
de la vida diaria lo
consensual con él y la familia un programa progresivo de
más próximo a su
ejercicio.
normalidad.

3. Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al

paciente de que tiene que soportar niveles de disnea
hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la
situación por parte de la enfermera/o y presencia física
durante crisis. Romper el círculo que se establece entre
disnea y nerviosismo.
 PROBLEMA FUNDAMENTO DEL PARÁMETRO ACCIONES DE ENFERMERÍA
PROBLEMA ESPERADO
(OBJETIVOS)

Aislamiento social r/c

rechazo social a TBC m/p Cuando una El paciente
expresión de soledad y persona se aísla del manifestará apoyo y 1. Mantener relación y comunicación con su entorno
rechazo, aislamiento físico. resto de la sociedad no rechazo de su (respetando medidas preventivas).
o siente que está círculo social.
aislada. Esto suele 2. Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente
ocurrir en personas
necesario.
con carácter
problemático o con
3. Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona
incapacidad para
hacer amigos por de confianza.
motivos tan
comunes como:
timidez o excesiva
timidez
CAPÍTULO V
EVALUACIÓN
 5.1 Evaluación global del proceso de enfermería

5.1.1 Planeamiento

En la elaboración del planeamiento se logró un 75% de las actividades, ya que durante la

realización de las acciones tuve muchas dificultades por el tiempo muy corto de las horas
de práctica; pero cabe destacar que a pesar de todo traté de aliviar y disminuir el
problema del paciente.

5.1.2 PAE

 La ejecución del presente proceso de enfermería, me ha permitido identificar y

adquirir mayor habilidad en la solución de problemas reales y potenciales en
relación a las alteraciones de los Dominios con sus respectivas clases.

 Para la elaboración de este presente trabajo se necesitó mucha dedicación y

empeño, así como también conocimientos teóricos prácticos.

 En la interacción con el paciente me fue fácil ganarme su confianza de esta manera

pude recolectar la información, pero encontré dificultad en la elaboración del plan,
gracias a la orientación oportuna de mi coordinadora Lic., se pudo aclarar dudas y
elaborarla.

 Para redactar el análisis y la interpretación, fue un poco difícil hacer el orden

secuencial entre lo que dice la teoría y lo que presentaba el paciente y de esta
manera pude determinar los diagnósticos adecuados.

 En la demarcación de los objetivos generales, lo realicé según el orden de

priorización de los diagnósticos de enfermería, ya que me permitió orientarme de
forma eficaz en la reducción del plan de cuidados con su respectiva fundamentación
y evaluación de los resultados esperados y de esta manera determinar si las
 acciones ejecutadas eran adecuadas o si habría alguna deficiencia para poder
corregir y mejorar dichas acciones.

 Para el desarrollo del presente proceso obtuve información de las siguientes

fuentes:

 Fuente primaria: paciente con datos objetivos y subjetivos.

 Fuentes secundarias: médico, enfermera.
 Fuentes documentales: historia clínica, notas de enfermería.

La evaluación realizada se concluye que el Proceso de Atención en enfermería es una

herramienta fundamental para la práctica diaria de la enfermera porque a través de ello,
mediante una base científica de sus acciones lo que hace de la enfermería una ciencia del
cuidado.

En la evaluación del PAE presentado, en la valoración se busco sacar lo mejor de

información posible a través de la observación e interacción con el paciente, familia y
enfermera.

Con los datos obtenidos la valoración de los dominios alterados más el diagnostico
medico se elaboró diagnósticos de enfermería priorizando las necesidades asimismo se
realizó plan de cuidados en base a los diagnósticos obtenidos, donde se ejecutó un
pequeño porcentaje por lo que el tiempo con el paciente fue muy corto. El plan de cuidado
fue basado en lo que se lograría en un paciente con los problemas mencionados, pero se
pudo ejecutar un 50%.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Dellinger E. Infecciones quirúrgicas. En: Sabinston D, editor. Tratado de patología

quirúrgica. 15.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 1999
2. Sainz Rojo A. Infección nosocomial. Memoria de calidad en atención especializada
1999. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.
3. http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-
articulo-infeccion-herida-quirurgica-prevencion-tratamiento-13110137.
4. http://skorpiomenlamedicina.blogspot.com/2012/01/apendicitis-aguda.html.
5. https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-
133/infecciondelaheridquirurgica/
6. https://blogmedicina.com/apendicitis-gangrenosa