PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) SALON / PANGKAS RAMBUT

1. Nama Salon / Pangkas Rambut :

2. Alamat / No. Telp :
3. Tanggal Pemeriksaan :
4. Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
5. Jumlah Karyawan :
6. Izin Usaha No :
7. Kecamatan :
8. Nama Pemeriksa :
a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Skore maksimum ( kolom 8) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai maksimum (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
(kolom 4)
d. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
 Komponen Yang Nilai Skor
No Variabel Upaya Bobot Nilai Skore maksimum
Dinilai maksimum

1 2 3 4 5 6 7 8

I. PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
UMUM

A.

1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pen-cemaran 5 10

lingkungan

[ ] Tidak terletak di daerah 5 10

banjir

2. Lingkungan/Halaman 2 [ ] Bersih 4 8

[ ] Tidak terdapat genangan air 3 6

[ ] Air limbah mengalir 3 6

dengan lancar

B. BAGIAN DALAM

1. Lantai 3 [ ] Bersih 4 12
 [ ] Bahan kuat, kedap air, 3 9
permukaan rata

[ ] Tidak licin 3 9

2. Dinding 2 [ ] Bersih 5 10

[ ] Permukaan yang selalu 3 6

kontak dengan air kedap air

[ ] Berwarna terang 2 4

1 2 3 4 5 6 7 8

3. Atap 2 [ ] Tidak bocor / kuat 6 12

[ ] Tidak memungkinkan 4 8
terjadinya genangan air

4. Langit-langit 3 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 5 15

m

[ ] Kuat 3 9

[ ] Berwarna terang 2 6

5. Pintu 3 [ ] Kuat 5 15

[ ] Dapat mencegah masuknya 5 15

serangga dan tikus
 6. Pagar 2 [ ] Terpelihara 5 10

[ ] Kuat 5 10

7. Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (min. 100 10 50

lux)

8. Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengka-pan 5 25

untuk mengatur sirkulasi
udara

[ ] Kondisi udara ruang terasa 5 25

nyaman

II. FASILITAS SANITASI

1. Penyediaan Air 8 [ ] Tersedia dengan jumlah 6 48

yang cukup

[ ] Memenuhi persya-ratan 4 32
fisik

2. Pembuangan air 6 [ ] Air limbah mengalir 6 36

limbah dengan lancar

[ ] Saluran air limbah dengan 4 24

sistem tertutup, kedap air

3. Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak bau 5 30

 [ ] Lantai kedap air, miring 3 18
kearah sa-luran
pembuangan

[ ] Toilet pria terpisah dengan 2 12

wanita

4. Tempat Pembuangan 6 [ ] Tersedia dengan jumlah 4 24

sampah yang cukup

[ ] Tempat sampah terbuat dari 6 36

bahan yang kuat, kedap air
dan dengan penutup

III. ALAT KERJA &

BAHAN
A.
ALAT KERJA

1. Alat yang 10 [ ] Sisir selalu dalam keadaan 4 40

berhubungan dengan bersih dan baik
kulit
[ ] Gunting selalu da-lam 2 20
keadaan bersih dan baik

[ ] Mesin cukur selalu dalam 2 20

keadaan bersih

[ ] Tempat bedak dan sabun 2 20

selalu dalam keadaan
bersih dan baik
 2. Handuk 10 [ ] Bersih 6 60

[ ] Tersedia dalam jumlah 4 40

yang cukup (1 orang 1
handuk)

3. Kain penutup 8 [ ] Bersih 4 32

[ ] Berwarna putih / terang 3 24

[ ] Tersedia dengan jumlah 3 24

yang cukup (berjumlah
rata-rata tamu / pengunjung

B. BAHAN-BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting, dll 6 42

didesinfeksi dengan larutan
kimia atau air panas

[ ] Kosmetik / wangi-wangian 4 28
diperoleh dari sumber yang
dipercaya

IV. KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut / juru 6 36

rias dalam keadaan sehat

[ ] Dilengkapi pakaian kerja 4 24

V. LAIN-LAIN

1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedian min. 1 kotak 10 40

P3K yang berisi obat-
 obatan yang sederhana

JUMLAH 100 994

SKOR MAKSIMUM : 994