Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

ASESMEN PASIEN (AP 2)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat
rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1

Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting untuk
evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan , dan
digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil
asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).

Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) memperhitungkan
asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurangkurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu /libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.

Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dengan memperhatikan: Interval sepanjang asuhan pasien (contoh,
perawat mencatat secara tetap, tandatanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara
paru, sesuai kondisi pasien). Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan
(DPJP) terhadap pasien Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.

Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan Menentukan apakah
pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau pulang. Temuan pada
asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk
memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis,
keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang berarti, dicatat dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam
rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani
pasien.
Nomor
:
Tanggal
:
KEBIJAKAN ASESMEN
ULANG PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG
Kebijakan Umum
1.
Peralatan di semua unit harus
Kebijakan Khusus
1.
Semua temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit (misalnya di
praktek dokter
bedah) harus dinilai ulang (dilakukan asesmen ulang) dan diverifikasi pada
saat
pasien masuk rawat inap.
2.
Asesmen yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap, atau sebelum
tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari.
3.
Apabila asesmen telah dilakukan lebih dari 30 hari, maka riwayat medis
harus
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi (dilakukan asesmen ulang).
4.
Semua pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons
pasien terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien.
5.
Semua pasien dilakukan asesmen ulang :
a.
Dalam interval sesuai kondisi pasien;
b.
Bila terjadi perubahan kondisi yang signifikan;
c.
Bila terjadi perubahan rencana asuhan sesuai perubahan kebutuhan
individual.
6.
Pelaksanaan asesmen ulang oleh dokter dilakukan setiap hari termasuk
akhir
minggu dan selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
7.
Pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat dilakukan setiap shift.
8.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Direktur RS
UD
Munyang Kute Redelong
dr. ELISA LISIKMIKO,MKM
Nip. 19660312 200212
ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen
067/KEP.PENMEDRI/SPO/RSTAB/IV/2015

PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman

2/2

Tata cara dalam melakukan asesmen ulang pasien Memberikan acuan dalam melakukan asesmen
ulang pasien di rumah sakit Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap
dilakukan setiap 24 jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan penting sesuai
dengan kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien
(092/RSTAB/PERDIR/III/2015). 1. Dokter mengucapaknBismillaahirrahmanirrahiim 2. Dokter
merencanakan untuk melakukan asesmen ulang kepada pasien atau petugas mengidentifikasi
kebutuhan asesmen ulang pasien karena perubahan atau temuan penting sesuai dengan
kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien 3. Dokter menyiapkan data pasien
Petugas menyiapkan 4. peralatan dan fasilitas lain yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen
pasien 5. Dokter melakukan pengkajian ulang dengan standar SOAP 6. Dokter
mendokumentasikan kegiatan dalam dokumen rekam medis yaitu : a. Pelayanan medis dengan
SOAP di lembar catatan terintegrasi b. Pelayanan keperawatan di lembar asesmen keperawatan
dan catatatn terintegrasi untuk SOAP-nya saja c. Hasil pemeriksaan vital sign di lembar vital
sign untuk melanjutkan hasil asesmen awal d. Hasil pemeriksaan lain sesuai dengan asesmen
yang diberikan pada lembar yang sesuai 7. Dokter melakukan tindak lanjut hasil pengkajian
ulang 8. Dokter mengucapaknAlhamdulillaahirobbil’aalamiin

ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

2/2

067/KEP.PENMEDRI/SPO/RSTAB/IV/2015
Bagan Alur MMULAI

Dokter merencanakan asesmen ulang,dan mempersiapkan data pasien yang di asesmen

Dokter melakukan asesmen ulang dengan metode SOAP Dokter mendokumentasikan dicatatan
rekam medis

PpetugasDoter melakukan tindak lanjut pengkajian ulang SSELESAI 1. RI 2. ICU 3. VK

UNIT TERKAIT

Tindakan

Nama

Jabatan Ka.Keperawatan

Tandatangan

Tanggal

Disiapkan

Eka Erizon,AMK

Diperiksa

Nursyamsi,AMK SKM Mgr.KEP.PENMED

06 April 2015

Disetujui

dr.Dovy Saptika Faulin

08 April 2015

Direktur

04 April 2015

ASESMEN ULANG MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen

067/KEP.PENMEDRI/SPO/RSTAB/IV/2015

No. Revisi
Halaman

2/2

RSI AL IKHLAS

SPO ASESMENT ULANG PPJA

PEMALANG

No.Revisi

No. Dokumen

Halaman 1 dari 2

DITETAPKAN !EH STANDAR PROSEDUR

DIREKT"R

Tanggal Terbit:

OPERASIONAL

I.

Pengertian

dr. dr. Alviana Tiara Putri NIK.

: Asement ulang adala# suatu $roses asesmen asesmen $asien %ang %ang diulan diulang g $ada
interv interval al terten tertentu tu berdas berdasark arkan an kondisi dan $engobatan $asien
untuk mengeta#ui res$o es$on n

$eng $engob obat atan an&&

$era $eraat atan an

lan' lan'ut utan an

atau atau

$emulangan II.

Tujuan

sebag ebagai ai a(ua a(uan n dal dalam mel melakuk akukan an ases asesme men n ulan ulang g
ter#ada$

III.

Keija!an"

$asien

untuk

meng engeta#u a#ui

res$on

$engobatan& $eraatan lan'utan atau $emulangan : Pera Peratu tura ran n Direk Direktu turr R)I
A! A! IKH! IKH!A A PE*A PE*A!A !AN+ N+ No...,...,...,...,2-1

Re#eren$i

tentang

kebi'akan

R)I A!

IKH!A) PE*A!AN+ )urat ke$utusan Direktur R)I A! IKH!A) PE*A!AN+ No...,...,...,...,2-1

tentang kebi'akan Asesment I%.

Pr&$edur

:
A. Persia$an Penam$ilan $etuga medi : a.

Per Periksa ksa ker kera$ a$iian $aka $akaia ian n ser serag agam am

b.

Periksa kelengka$an atribut

/. Alat a.

/erkas kas re rekam me medis

b.

Alat tulis

0. Pros Prosed edur ur 1.

Asem Asemen en ulang ulang dilaku dilakuka kan n untuk untuk meneta$kan re$on ter#ada$
$engobatan

2.

Paie Paien n dil dilak akuka ukan n aeme aemen n ulan ulang g untu untuk k $eren(anaan
$engobatan lan'utan , $ulang dari ruma# sakit

.

Pasi Pasien en dila dilakuk kukan an ases asesme ment nt ulan ulang g dalam dalam interval

.

PPA PPA mela melaku kuka kan n asesm asesmen en ulan ulang g setia setia$ $ #ari
termasuk #ari ini minggu elama 3ae akut $eraatan dan $engobatan dengan menggunakan $ola
soa$

4.

Ases Asesme ment nt ula ulang ng untu untuk k $asi $asien en non non akut akut&& da$at
dilakukan ekurang5 kurangn%a dua 627 #ari sekali seuai kebi'akan

D. Ruma# Ruma# saki sakitt menet meneta$ka a$kan n PPA PPA %ang %ang
berkuali3ikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang $asien . E. Pro3es Pro3esii %ang
%ang mem$un% mem$un%ai ai i8in i8in euai euai deng dengan an $eraturan dan undang5
undang atau memiliki serti3ikat %ang da$at melakukan asesmen 9.
Asesme Asesme I+D dilakuk dilakukan an ole# ole# dokter dokter dengan dengan kuali3ikasi
%ang sesuai.

+. Asesme Asesmen n ulang ulang didoku didokumen mentas tasika ikan n di rekam rekam
medis& laksanakan $roses asesmen ulang tersebut dengan $enu# rasa tanggung 'aab %.

Unit Te Ter!ait

1.

dan $ro3esional $ro3esional dalam beker'asama Instalasi Raat alan

2.

Inst Instal alas asii Ra Raat at ina$ ina$

.

/agi /agian an kedo kedokt kter eran an

.

/agi /agian an ke$e ke$erraat aatan an