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TEMA 13.

FISIOTERAPIA EN FRACTURAS DE CINTURA ESCAPULAR Y


HUMERO

Es muy importante tener en cuenta el cambio de dominancia como premisa


fundamental cuando tratamos el MMSS, para ello es fundamental preguntar al paciente
si el miembro afecto es el dominante o no. Si lo fuera, debemos entrenar el cambio de
dominancia del miembro sano. Otra premisa a tener en cuenta, especialmente cuando
hablamos de hombro, es tener en consideración las cervicales (debido a que el plexo
braquial sale de ahí).

*** Es fundamental establecer el diagnóstico diferencial entre patologías de hombro y


cervicales. Por ejemplo: un pinzamiento puede darse a nivel cervical
(cervicobraquialgia), a nivel del codo (radiculopatía) o en el canal de Guyon (síndrome
del canal de Guyon). Generalmente en MMSS se trabajan sin carga, pero los polimétricos
serían la excepción.

FUNCIÓN DEL HOMBRO

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) están muy relacionadas con las
funciones y movimientos del hombro. El hombro llega acabo movimientos combinados,
difícilmente llevará acabo movimientos analíticos para desempeñar las ABVD.

*** El hombro está muy relacionado con las compensaciones que realizan los pacientes,
por ejemplo cuando el paciente adelanta el hombro para poder colocarse la chaqueta,
tendrá la rotación interna y la extensión de hombro muy limitada. En este caso debemos
trabajar mucho la propiocepción, sobre todo con espejos. El hombro es una de las
articulaciones más inestables.

Para tratar un hombro será muy importante la estabilización de la cintura escapular, ya


que si la escápula es discinética (movimiento con patrones erráticos) los movimientos no
se realizarán correctamente.

El arrastre escapular es otro problema a tener en cuenta. Se produce por el acortamiento


de los músculos que la rodean, lo que provoca que al levantar el brazo estos músculo
tiren de la escápula y la arrastren. La escápula debe bascular a partir de los 90º de
movimiento, no antes.

Por tanto, para tratar bien un hombro será muy importante tener en cuenta la escápula,
habrá que estabilizarla (teniendo en cuenta los músculo que la rodean: manguito de los
rotadores, coracobraquial, pectoral menor, etc), habrá que corregir las posiciones
antiálgicas (por ejemplo que tenga el hombro hacia delante, lo que provocará la
disfunción de la glena).

La función del hombro será por tanto de alcance - prensión, para llevar acabo las ABVD
(vestirse, asearse, comer, etc). “No existe habilidad distal sin estabilidad y control
proximal”.

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FRACTURA HUMERAL PROXIMAL

Localización: (hay que tener en cuenta las edades en las que se produce cada fractura)

- Superiores: cabeza humeral, cuello anatómico, troquíter, troquín, cuello quirúrgico (50-
70) y epifisiólisis (7-14).

- Medias: diafisarias

Mecanismo de producción: puede se directo por una caída sobre el hombro (rugby) o
golpe directo (accidente de tráfico), y de forma indirecta por una caída sobre la mano
con miembro superior extendido o codo flexionado.

Frecuencia/incidencia: más del 5%, suele darse en mayores de 50 años y sobretodo en


mujeres osteoporóticas.

*** Si unimos estos factores, por ejemplo que las mujeres mayores de 50 años tienen más
riesgo de sufrir osteoporosis.

Pronóstico: es bueno cuando el desplazamiento no sobrepasa los 10 mm y la inclinación


no es mayor de 45º, y malo cuando hay necrosis de la cabeza humeral.

Complicaciones: síndrome algodistrófico reflejo (Sudeck), necrosis avascular (cuello


anatómico), capsulitis retráctil y comprensión vascular axilar (las compresiones vasculares
axilares son muy importantes, debemos recoger en la Hª clínica si hay o no compresiones
vasculares). Se puede afectar el circunflejo.

Secuelas: movilidad limitada en fracturas de 3 - 4 fragmentos (en las fracturas conminutas


suelen quedar secuelas en rotaciones, sobre todo si no hemos corregido las
compensaciones que el paciente realizaba mientras le estábamos tratando).

Tipos de tratamiento:

- Tratamiento convencional: se hace en personas seniles, inactivos o poco colaboradores


(incluso en algunas desplazadas).

*** Las fracturas de hombros en personas mayores solo se inmovilizan durante unos días
para no crear una invalidez de por vida. Las reducciones se realizan con cierto grado de
movimiento y sólo unos días. La tendencia es a disminuir el tiempo de inmovilización con
el aumento de la edad. En jóvenes la inmovilización será de un mes.

- Tratamiento quirúrgico: en troquíter y troquín + de 1 cm de desplazamiento


(normalmente tornillo), cuello anatómico en jóvenes, y cuello quirúrgico inestable (agujas
de kuntcher).

*** El tratamiento varía en función de la fractura. Fisioterapia siempre.

Clasificación (Neer): tenemos según el trazo de fractura (líneas epifisarias) y desplazadas


o no. Según el trazo tenemos en cuello anatómico, cuello quirúrgico, troquíter y troquín.

Síntomas: dolor brusco e impotencia funcional completa generalmente.


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Inspección: tumefacción, equimosis de Hennequin (cara interna del brazo) y deformidad
(según fractura). La equimosis de Hennequin es parecida a un hematoma importante
que incluso puede salir de la axila y extenderse por la parte lateral del tronco.

Palpación: temperatura, dolor a la palpación ósea o de tejidos blandos.

Arcos de movilidad (tras la fase de consolidación): impotencia funcional y mínima


movilidad en impactadas (dolorosa).

Exploración neurológica: tenemos las pruebas de los reflejos como la del bíceps (C5) y la
del tríceps (C7). C5 y C7 son los más importantes en este caso, pero deberíamos
explorarlos todos. Importante evaluar la sensibilidad.

Pruebas funcionales:

- Pruebas de Neer: su objetivo es la lesión subacromial. Se realiza rotación interna.

- Pruebas relacionadas con la inestabilidad glenohumeral: tenemos la lesión de Bankart


(cavidad glenoidea) donde se daña la cavidad glenoidea, y estará afectado el labrum
(rodete glenoideo), y la de Hill- Sach (cabeza humeral) donde se rompe parte de la
cabeza humeral, suele ser por golpes secos. En ambos casos está afectada la estabilidad
articular. Es muy importante los test de valoración de la inestabilidad.

- Prueba del cajón anterior: su objetivo es valorar grado de inestabilidad o insuficiencia


del hombro en sentido anterior. Debemos poner el hombro en 80-120º en ABD, 20º en
ADD horizontal, y 30º en rotación externa.

Pruebas complementarias:

- RX (para ver las fracturas de hombros se utilizan muchas perspectivas, son las fracturas
donde se utilizan un mayor número de proyecciones).

- RNM (lesiones musculares)

- Pruebas neurovasculares: vasos axilares (vena y arteria axilar) y nervio circunflejo.

Intervención fisioterapéutica:

- Actuación de urgencia: crioterapia, inmovilización (si no disponemos de material para


inmovilizar podemos usar la misma camiseta, haciendo un nudo detrás para fijar el
brazo), evitar el decúbito y traslado a urgencias

- Premisas: es importante la individualización. No es estandarizado especialmente por el


grado de osteoporosis, lesiones asociadas del manguito de los rotadores y lesiones
neurológicas asociadas (nervio axilar). Tener en cuenta las peculiaridades del brazo
dominante.

Fase 0: inmovilización

Se tiende a disminuir el tiempo de inmovilización (40 días), sobre todo dependiendo de la


edad. En personas mayores se mantendrá la inmovilización unos días para evitar la
invalidez de por vida; en jóvenes se mantendrá durante 3 - 4 semanas.

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La colocación del cabestrillo es muy importante, el brazo debe ir siempre pegado al
tronco, es mejor que tenga el antebrazo hacia arriba (codo en flexión) para evitar
posiciones antiálgicas del hombro (rotación interna y antepulsión).

- Objetivos: tarda unos 40 días (variables). Se busca favorecer la consolidación ósea,


mantener la movilidad y funcionalidad de las articulaciones no inmovilizadas (muñeca,
dedos, codo), disminuir el edema y paliar las secuelas de la inactividad.

- Procedimientos:

• Tratamiento postural en declive (supino) hasta eliminar el edema. Corrección de la


postura (posición antiálgica).

• Masoterapia deplectiva de mano, antebrazo y brazo. En decúbito supino es fácil


meter la mano y hacer masoterapia para absorber la equimosis de Hennekin.

• Masoterapia descontracturante o relajante de cuello. Estiramientos pasivos suaves.

• Movilización activa de dedos y muñeca, también de cuello. Mínima de hombro


pasiva a los 10 días si la fractura lo permite. Dependiendo del tipo de fractura
movilización activa o activa asistida de codo.

• Mecanoterapia de muñeca y dedos (masilla, pelotita…). Isométricos de


antebrazo. De brazo una vez que el proceso de consolidación esté avanzado y
dependiendo del tipo de fractura.

• Magnetoterapia, láser, US, crioterapia y recomendaciones (no usar ropa muy


pesada, chaleco con botones, no sujetador, bolso cruzado, no mochila, para
dormir debe ser boca arriba y con un cojín en el brazo, contralateral y con el brazo
extendido o abrazado a una almohada). No pueden dormir las personas con
alteraciones del hombro.

*** Una persona con una inestabilidad de hombro, cuando duerme boca arriba la
tendencia es que la cabeza vaya hacia atrás y se salga. Se produce un impingement.

Fase I: post-inmovilización

- Objetivos: inicio de recuperación funcional. Se busca eliminar dolor e inflamación,


edema residual; Iniciar liberación precoz de la movilidad del hombro, y tonificar la
musculatura de la cintura escapular y miembro superior.

- Procedimientos:

• Ejercicios pendulares (muy suaves apoyándonos en una mesa). Movilizaciones


pasivas y activas asistidas del hombro evitando rotaciones (+ extensión) y codo
suaves. Movilizaciones activas de muñeca y dedos.

• Masoterapia deplectiva de MS y descontracturante. Rearmonización articular.

• Liberación pasiva de la escápula en decúbito lateral y de la clavícula en decúbito


supino (evitamos el arrastre escapular). Ejercicios activos de muñeca y dedos con
masilla, pelota, flexor…
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• Ejercicios isométricos de toda cintura escápula y MS. Activos suaves con paño o
rodillo sobre mesa. Ejercicios de propiocepción en descarga.

• Estiramientos pasivos y activos de cuello, crioterapia, criomasoterapia.


hidrocinesiterapia , MG, láser, US, IF, TENS...

*** Empezamos con la flexo-extensión, abducciones, extensiones o aducciones, y al final


las rotaciones (podemos llevarnos tres semanas sin hacerlas).

Fase II: recuperación funcional avanzada

- Objetivos: mejorar el dolor en los arcos límites. Se busca ganar amplitud de movimiento
(principal) y mejorar la musculatura (secundario).

- Procedimientos:

• Movilizaciones activas y activas asistidas en hombro y codo (estabilizaciones


rítmicas, contracción relajación…).

• Insistir en liberación escapular.

• Ejercicios autoasistidos y de mecanoterapia resistidos.

• Intensificar los ejercicios activos de estabilización escapular.

• Estiramientos pasivos si el arco se lo permite al paciente.

• Propiocepción con cargas mínimas(me puedo apoyar en la pared o con un plano


inestable si ponemos una pelota), Kabat (movimientos combinados y funcionales),
Hidrocinesiterapia, crioterapia…

Fase III: reeducación muscular

- Objetivos: hay limitación de las rotaciones (no las trabajo hasta que no tenga 80-90º de
flexión). Se busca recuperar completamente la musculatura (eliminar amiotrofia
comparativa) y completar el arco de movimiento (si quedan mínimas limitaciones
rotacionales).

- Procedimientos:

• Ejercicios activos de todo el miembro superior y cintura escapular con pesas.

• Barra o pica con carga en decúbito supino y bipedestación. Plancha o flexiones


en pared.

• Ejercicios isométricos.

• Ejercicios dinámicos propiocepción: coordinación con pelotas (CCA). Ejercicios


propiocepción/potenciación (CCC).

• Isocinéticos (valoración/potenciación).

• Hidrocinesiterapia de potenciación (pesas, tabla, churro…) y propiocepción


(pelota). Natación.
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Fase IV: readaptación a la actividad normal

- Objetivos: paciente asintomático y con buena calidad muscular. Hay que reiniciar
esfuerzos específicos de sus actividades normales de vida.

- Procedimientos: programa específico de reentreno, de mantenimiento y


recomendaciones.

FRACTURA CLAVICULAR

Mecanismo de producción: caída sobre mano con extremidad superior extendida y


hombro en abducción o caída sobre el hombro (rugby). El 94% por impacto directo.

Frecuencia: más frecuente en el tercio medio y se produce cabalgamiento (vendaje en


8 es importante). Se da más en la infancia y adolescencia. IMP las inserciones musculares.

Clasificación:

- Simple (incompleta, en tallo verde o en dos partes) o múltiple.

- Del extremo interno: 3%. De difícil diagnóstico Rx, y se usa cabestrillo o velpeau.

- Del extremo externo: 9%. De difícil diagnóstico salvo en luxación acromio-clavicular.

- Del tercio medio: hasta 93%. Fácil diagnóstico.

Tipos de tratamiento:

- Tratamiento conservador: hay que hacer una reducción para mantener congruencia
articular. Hombros hacia atrás y vendaje en 8 almohadillado.

- Tratamiento quirúrgico: clavo de Steimann, placas y resecciones.

Complicaciones/secuelas: consolidación viciosa (estética): buena recuperación


funcional. Pseudoartrosis por infección, englobamiento vascular y nervioso (callo óseo),
lesiones pleuromusculares y la secuela frecuente es la artritis acromio-clavicular.

Lesiones asociadas: fracturas costales, fracturas de húmero o escápula, luxaciones


esternoclavicular o acromioclavicular, y lesión del plexo braquial o vena subclavia.

Síntomas: dolor brusco e impotencia funcional.

Signos: bilateral. Actitud antiálgica, equimosis (fractura extremo externo), deformidad,


pérdida de fosa supra e infraclavicular, resaltes óseos en los desplazamientos y
tumefacción. En Rx es frecuente no evidenciar consolidación después de lograrse.

Intervención fisioterapéutica

- Premisas del tratamiento: la rotación externa del hombro produce un efecto de


separación de la interlínea acrónimo-clavicular (hay que evitar las rotaciones), realizar
contracciones de rotadores externos isométricos ya que intentamos inhibir compensación
del pectoral mayor, y la musculación del serrato mayor con flexión 90º es fundamental.

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- Fase 0: inmovilización

• Procedimientos:

o Masoterapia de la musculatura deltoidea anterior, trapecio y ECM.

o Evitar los primeros días la contracción de los músculos citados anteriormente:


evitar desplazamiento.

o Isometría muy suave de MS.

o Vigilar que el vendaje en 8 no comprima la zona axilar evitando trastornos


circulatorios y nerviosos.

- Fase I: post-inmovilización

• Objetivos: dura dos semanas. Se busca disminuir la sintomatología dolorosa,


favorecer la movilidad articular de la cintura escapular (objetivo principal) y
mejorar el tono muscular secundariamente.

• Procedimientos: movilizaciones pasivas y activas, asistidas de cintura escapular


(atención con escápula y la clavícula, no sobrepasar los 90º de flexión y ABD en
articulación escapulohumeral). No movilizar escápula.

- Fase II: recuperación funcional avanzada

• Objetivos: paciente asintomático. Se busca completar movilidad e iniciar


tonificación.

• Procedimientos: esencial tonificación del deltoides posterior y estiramiento del


pectoral mayor.

*** Para las dos últimas fases el paciente debe tener la movilidad completa y estar
asintomático.

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