PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

Nomor : 24/PKM-CJK/I/2017 Kepada:

Lampiran : 1 set Yth. Pengurus Perkebunan Karet
Perihal : Laporan Pelayanan Kandangsapi
Pengobatan Di
Tempat

Bersama ini disampaikan dengan hormat, bahwa hasil pelayanan pengobatan karyawan
dan keluarganya sebagai berikut:
a. Hari rabu tanggal 18 Januari 2017 sebanyak 13 orang
b. Hari rabu tanggal 25 Januari 2017 sebanyak 21 orang
Jumlah 34 0rang

Demikian laporan pengobatan ini, agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Cijaku, 18 Januari 2017

Kepala Puskesmas Cijaku

Susilo Supriyanto, S.IP

Nip. 19690920 199101 1 001

Tembusan disampaikan kepada

1. Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lebak di Rangkasbitung
2. Yth, Kepala Disnakertrans Kab. Lebak
di Rangkasbitung
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIJAKU
Jl. Sukamaju – Pasarkupa Km. 01 (0252) 508047 – Cijaku 42395

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO:08/PKM-CIJAKU/X/2015

Yanga bertanda tangan dibawah ini Dokter/ Bidan Puskesmas Cijaku dengan ini
menerangkan :

Nama : ny Maesaroh
Umur : 31 Tahun
Alamat : kp. Sukasari, RT/RW 10/03 ds. Cijaku
Pekerjaan :

Nama tersebut diatas benar-benar sedang hamil dengan usia kehamilan sebagai
berikut :
1. G3. P2. A0. 28 minggu
2. HpHT : 24-4-2015
3. TP : 31/1-2016
4. TD. 100/60. BB 61 Kg

Demikian Surat Keterangan Hamil ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cijaku, 14 November 2015

Dokter/Bidan Puskesmas Cijaku

(...............................)

NIP............................