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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS

HIDROELETROLÍTICOS
Dr. Mário Pantaroto

No diagnóstico e tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos devemos nos

basear na avaliação clínica, detalhes da doença, modificação do peso, exame
físico, exames laboratoriais e, sobretudo no balanço hidroeletrolítico do paciente.

A reposição de líquidos deve ser baseada nos seguintes parâmetros:

pressão arterial, pressão venosa central, peso, turgor da pele, umidade das
mucosas, ausculta pulmonar, peso, balanço diário etc.

Os exames laboratoriais incluem eletrólitos plasmáticos, urina, função renal,

raio-X de tórax, eletrocardiograma e o balanço hidroeletrolítico. A terapêutica
hídrica visa equilibrar os ganhos e as perdas de água e eletrólitos de forma
prática, observando:
- necessidades normais.
- perdas anormais, resultantes da doença básica ou do tratamento cirúrgico.
- correção do déficit.

PERDAS ANORMAIS

Ocorre com mais freqüência pelo trato gastrointestinal: vômitos, sonda

nasogástrica, diarréia, fístulas, preparo pré-operatório ou nos estados de
metabolismo aumentado - febre (água e eletrólitos: aproximadamente 1000 ml
por dia acima das perdas insensíveis).

REPOSIÇÃO DO DÉFICIT

A reposição de água e eletrólitos por via parenteral deve ser contínua e

distribuída durante as 24 horas, tendo o cuidado de evitar infusões periódicas com
volumes excessivos.

Os cuidados com a volemia devem ser iniciados no pré-operatório, com a

manutenção do volume intravascular e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos,
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evitando complicações no intra e no pós-operatório. É, portanto, necessário o

conhecimento, pelo anestesista, sobre as condições cardiocirculatórias do paciente
e sobre o preparo pré-operatório a que o paciente foi submetido: jejum
prolongado, preparo de cólon que pode causar alterações hemodinâmicas quando
associado às perdas do próprio traumatismo cirúrgico, sangramento e edema
causado pelo descolamento de tecidos.

A infusão insuficiente de líquidos no intra-operatório causa alterações

hemodinâmicas e oligúria, enquanto o excesso de volume causa edema intersticial,
peritonial e alveolar, provocando alterações nas anastomoses e nas trocas gasosas
teciduais.

PRESCRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Reposição básica: 40 ml/kg de peso de água, (soro glicosado 5%), se

cardiopata 2/3 do volume; 1,5mEq/kg de sódio e 1,0 mEq/kg de potássio.

Para os pacientes que receberam ou perderam grandes quantidades de

líquidos, é difícil estimar a necessidade de líquidos para as primeiras 24 horas.
Nesta situação é recomendada a prescrição de líquidos intravenosos, seguido de
controles de pressão arterial, venosa, volume urinário e balanço parcial a cada oito
ou doze horas.

Nas primeiras 24 horas não é necessária a reposição de potássio, exceto se

o paciente apresentava algum déficit antes da cirurgia. Para os pacientes com alta
provável em dois ou três dias não é necessário dosar eletrólitos, entretanto, os
que apresentarem grandes volumes drenados por sonda gástrica, fistulas ou
drenos, a dosagem deve ser considerada e feita a reposição.

I) DISTÚRBIOS OU ALTERAÇÕES DE VOLUME

 DEFICIÊNCIAS

As perdas de líquidos têm composição eletrolítica semelhante ao plasma, de

modo que as alterações na dosagem dos eletrólitos são discretas, portanto o
diagnóstico deve ser feito baseado em alterações clínicas. As deficiências surgem
imediatamente após o traumatismo cirúrgico ou períodos mais tardios, onde os
fatores causais são distintos:
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 Após a cirurgia em conseqüência do trauma, pode ocorrer acúmulo

de vários litros de líquidos no local da lesão, (parede abdome, parede das alças
intestinais), diminuindo desta forma as trocas do compartimento extra-celular
funcionalmente ativo e predispondo a instabilidade circulatória, que poderá surgir
depois de algumas horas.

 As alterações observadas em períodos mais tardios, no terceiro ou

quarto dia, são na maioria das vezes, por reposição insuficiente ou associada às
perdas renais ou gastrintestinais.

 A prevenção destes distúrbios deve ser feita observando as

alterações clínicas e através balanço hidroeletrolítico, que deve ser calculado pelo
menos uma vez ao dia, visando a reposição adequada das perdas.

 EXCESSOS

Quando soluções isotônicas são administradas de forma excessiva, em

relação às necessidades e às perdas, causam edema da região sacral, coxas,
flancos e estertores pulmonares, os quais, são sinais de sobrecarga hídrica. Um
aumento de peso durante o período de catabolismo, quando o esperado é uma
perda de peso diário de aproximadamente 150 a 200 gramas por dia, é sinal
importante de sobrecarga hídrica.

Os excessos de líquidos administrados de forma lenta não alteram de

forma significativa a pressão arterial e a pressão venosa central, sendo a
principal característica do excesso de água corporal a hiponatremia (sódio menor
que 135 mEq/l). O excesso de água corporal pode ocorrer nos casos de disfunção
renal, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, alteração na secreção de
hormônio antidiurético.

O tratamento visa eliminar água e elevar a concentração de sódio.

Recomenda-se 80 mg de furosemida por dia e restrição hídrica.

II) DISTÚRBIOS OU ALTERAÇÕES DA CONCENTRAÇÃO

1) SÓDIO

A hipo ou hipernatremia devem ser detectada precocemente por exames

laboratoriais, pois os sinais e sintomas só aparecem quando as alterações são
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graves, o que faz retardar o diagnóstico clínico. O sódio é responsável pela

osmolaridade do líquido extracelular. É a concentração sérica do sódio que indica a
tonicidade dos líquidos corporais. A fórmula do quadro 1 estima a alteração no Na
sérico causada pela infusão de 1 litro da solução escolhida (por exemplo, se o
resultado da conta for 2 significa que cada litro infundido alterará o Na sérico em 2
mEq/l, calculando o volume total que será infundido para que se faça a correção
adequada:

Quadro 1. Fórmulas para manejo de hiper e hiponatremia e características das soluções escolhidas A água
corporal total
Fórmula Uso clínico é estimada
como uma
1)Alteração no Na sérico= Na infundido – Na sérico Estima o efeito de 1 L de qualquer fração do
Água corpórea total + 1 solução no Na sérico peso
corporal: 0,6
Estima o efeito de 1 L de qualquer x peso em
2)Alt. no Na sérico = (Na + K infundidos) – Na sérico
solução contendo Na e K no Na crianças e
Água corpórea total + 1
sérico homens
adultos; 0,5 x
Solução a ser infundida Na infundido (mEq/L) Distribuição no fluido extracelular(%) peso em
mulheres
SG 5% 0 40
0,2% NaCl em SG 5% 34 55 adultas e
Solução salina 0,45% 77 73 homens
Ringer lactato 130 97 idosos; 0,45 x
SF 0,9% 154 100 peso em
Sol. Salina 3% 513 100* mulheres
Sol. Salina 5% 855 100* idosas

* Além da sua completa distribuição no compartimento extracelular, essas soluções induzem remoção osmótica de água do
compartimento intracelular

Hiponatremia
Sintomática, quando sódio plasmático for menor que 130 mEq/L. Surge com
freqüência quando são feitas reposições sem sódio ou de forma inadequada, nos
pacientes com lesão renal. As septicemias por infecção bacteriana, com
repercussão sistêmica, freqüentemente são acompanhadas por diminuição na
concentração de sódio. O quadro clínico é variável: astenia, náuseas, convulsão.
 Tratamento: reposição de solução hipertônica de cloreto de sódio.
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 Resumo esquemático de conduta

Hiponatremia (Na < 130 mEq/L)

Avaliação inicial: determinação da osmolaridade

sérica (2 x Na + glicose/18 + uréia/6)
Normal: 280 - 295

Hiponatremia Hiponatremia
hipotônica hipotônica
sintomática assintomática
(osmolalidade <280)

 Realizar reposição com

solução salina a 3% Restrição
 Corrigir no máximo hídrica
1mEq/L/h nas primeiras
Hipovolemia Euvolêmicos
3 horas; não corrigir mais
ou
que 8mEq/L em 24 horas
Hipervolemia
Tratar doença
de base

Iniciar SF 0,9% Restrição

hídrica + O volume da solução a ser
furosemida infundida pode ser estimada
(0,5 a 1mg/kg) pela fórmula do quadro
1(alteração do Na sérico
com a infusão de 1litro da Pacientes com
solução desejada) cirrose + ascite,
a restrição
hídrica só é
recomendada
com Na sérico
<120mEq/L

Hipernatremia
É uma situação rara, mas grave, quando o sódio plasmático ultrapassa 150
mEq/L. Decorre de perda de água e eletrólitos ou do uso de soluções contendo
muito sódio.
Causas mais freqüentes: febre, hiperglicemia, queimaduras, traqueostomia,
lesões do sistema nervoso central (diminui a produção de hormônio antidiurético),
dieta hiperproteica (pelo aumento na produção de uréia aumenta a necessidade de
maior volume de água para ser excretada).
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Quadro clínico: febre, taquipnéia, confusão mental, coma.

Tratamento: administração de água pela via digestiva ou parenteral,
através da infusão de solução de glicose (S.G.5%).

 Resumo esquemático de conduta

Hipernatremia (Na > 150 mEq/l)

Euvolêmicos Hipovolêmicos Hipervolêmicos

 Se houver instabilidade  Soro glicosado a 5%

hemodinâmica: iniciar com  furosemida (0,5 a 1
Iniciar com
SF 0,9% mg/kg EV) se
água ou SG 5%
 Após compensação necessário
inicial, SF 0,45% até *Na insuficiência renal
correção da hipernatremia pode ser necessária a
hemodiálise

Determinação da taxa de infusão deve ser

calculada com o auxílio do quadro 1, após
seleção da solução a ser usada

A taxa máxima de redução do sódio é

de 0,5 mEq/l/hora (máximo de
12mEq/l em 24 horas)

2) POTÁSSIO

É o principal íon intracelular e está relacionado com a atividade elétrica da parede

celular, da musculatura esquelética e lisa. Vários mecanismos estão envolvidos na
homeostase do potássio: insulina, catecolaminas, hormônio antidiurético.

Hiperpotassemia
Considerado quando potássio sérico está acima de 5,5 mEq/L.
Condições relacionadas ao aumento de potássio sérico: Acidose metabólica
ou respiratória, trauma, diabetes mellitus, queimaduras, uso de digitálicos,
succinilcolina, insuficiência renal, transfusões maciças.
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Antiinflamatórios não esteróides, ciclosporina, heparina, também inibem a

liberação de aldosterona, podendo alterar a concentração sérica do potássio.

Sintomas de hiperpotassemia:
- Neuromusculares: parestesia, fraqueza.
- Cardiológico: prolongamento espaço P-R, Extrassístoles, fibrilação ventricular,
assistolia.
- Gastrointestinal: Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia.

Tratamento:
- Evitar infusão de soluções ricas em K+ medicamentos citados acima.

Reverter a excitabilidade da membrana:

- Cálcio, 10 a 30 ml de gluconato de cálcio a 10%, EV, em 10 minutos.

Transferir potássio para o intracelular.

- Glicose e insulina (5 – 10 Ul de insulina / 25-50 g de glicose)
- Bicarbonato de sódio (calcular volume baseado no peso do paciente e no excesso
de base)

Remover potássio do organismo:

- Diurético proximal ou de alça.
- Resinas de troca catiôntica. (Sorcal®)
- Hemodiálise. (remove 25 – a 50 mEq/h)

Resumo esquemático de conduta

Hipercalemia
(K>5,5mEq/l) Cessar infusão de K Insulina R 10U +
SG 10% 500ml
EV em 1h

Furosemida 40
Alterações de ECG (ondas T Acidose a 160 mg EV
apiculadas, achatamento de P e metabólica ou VO
QRS alargado)

Iniciar Gluconato de cálcio
10% 10ml EV em 10 min.
Sorcal® 20 a 40g
divididos em 4 a 6
tomadas diárias VO
NaHCO3 8,4% 1(mEq/kg
em bolus (1ml/kg da
solução NaHCO3 a 8,4%)
Diálise
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Hipopotassemia
Considerada quando potássio sérico está abaixo de 3,5 mEq/L.
Sinais de hipopotassemia estão relacionados com a atividade muscular e em
geral as manifestações clínicas ocorrerem quando os níveis séricos estiverem
abaixo de 3,0 mEq/L. Assim, podem ser observados: diminuição nos reflexos
tendinosos, íleo paralítico, alteração no eletrocardiograma e arritmia cardíaca.
Principais causas: Pelo uso excessivo de diuréticos, vômitos ou sonda
nasogástrica e prescrição sem potássio. O metabolismo do potássio está
intimamente ligado ao equilíbrio ácido-básico. Ocorre aumento da excreção do íon
nas alcaloses respiratórias e metabólicas.

Tratamento: Reposição (importante conhecer a causa). Na ausência de

distúrbio ácido-básico usar cloreto de potássio. Na presença de acidose metabólica
prescrever bicarbonato de potássio. A velocidade de infusão depende da urgência e
o volume máximo recomendado é de 10 a 20mEq/h. Ao infundir 0,5 ml mEq/kg,
está previsto um aumento do potássio sérico em 0,6 mEq/L.
 Resumo esquemático de conduta

Solução para correção de hipocalemia:

SF 500ml + KCl 19,1% 2 amp EV em 4h
(12mEq/h)

Hipocalemia (K<3,5mEq/l) Iniciar reposição

VO: 40 a 80
mEq/dia ou 3-6g
KCl/dia
Reavaliar drogas administradas
Acesso
periférico: até
Hipocalemia 30mEq/l na
grave velocidade de
10mEq/h

Acesso central
 Sem alterações ECG e K<2,5:
10mEq/h
 Alterações ECG e K<2,5:
monitor cardíaco + 60mEq/l
(40mEq/h)
 Emergência: 200mEq/l
(100mEq/h)
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4) CÁLCIO

Em geral, os distúrbios do metabolismo do cálcio não representam graves

problemas em pacientes cirúrgicos, não sendo necessária a sua reposição de forma
rotineira.

Hipercalcemia
Principais causas: hiperparatireoidismo e neoplasia com metástases ósseas
(lesões líticas).
As manifestações consistem em fadiga, sonambulismo, cefaléia, dor lombar,
sede, anorexia, náuseas, vômitos, perda de peso, podendo chegar ao coma.
É considerado crítico e exige tratamento de urgência quando os níveis
séricos estiverem acima de 15 mg/dl.
A simples reposição volêmica com solução salina, reduz os níveis de cálcio.
Com a hidratação e a diluição ocorre também um aumento da excreção pela via
urinária, que ainda pode ser estimulada pelo uso de furosemida. Os bloqueadores
de canais de cálcio em caso de cardiotoxidade podem ser úteis.

Hipocalcemia
Formigamento perioral, nas mãos e nos pés, reflexos tendinosos
aumentados, espasmos musculares e convulsões, são as mais freqüentes
manifestações observadas na presença de níveis séricos abaixo de 8,0 mg/dl.
As causas mais comuns:
Pancreatite aguda extensa, necrose de partes moles (fasceíte), insuficiência
renal, fístulas pancreáticas e do intestino delgado e no hipoparatireodismo (pós-
tireoidectomia).

Tratamento
Administração intravenosa de gluconato de cálcio ou por via oral.
Durante as hemotransfusões não há necessidade suplementação de cálcio,
pois a ligação do cálcio com o citrato é compensada pelas reservas corporais.
Exceção aos pacientes que recebem volumes de sangue superiores a 500 ml
a cada 10 minutos. Nestas situações recomenda-se a administração 0,2 g de cálcio
para cada 500 ml de sangue transfundido.
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- Necessidades normais (resumo do paciente cirúrgico):

Perdas e ganhos diários em condições fisiológicas:

Perdas sensíveis: Urina . . . . . . . . 1000 - 1500 ml

Fezes . . . . . . . 200 - 250 ml

.
Perdas insensíveis: Pele . . . . . . . . 400 - 700 ml
.
Pulmões . . . . . 200 - 300 ml

.
Ganhos Ingesta de 1000 - 1500 ml
água . . . . . . . . . .
Água contida nos 800 - 1000 ml
alimentos . .
Água endógena . . . . . . . 200 - 300 ml
...

- Infusão venosa diária para paciente adulto:

Água 40 ml/kg
Cloreto 1,5 mEq/kg
Sódio 1,5 mEq/kg
Potássio 1,0 mEq/kg
Calorias 30 – 40 cal/kg

- Condições que podem causar distúrbios hidroeletrolíticos

Coma, febre, calor intenso, sudorese excessiva, Deficiência de água
diabetes insípido, hiperventilação
Respirador mecânico, hiperventilação Perda de íons H+
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Insuficiência cardíaca grave, insuficiência Retenção de água e sódio

hepática, pós operatório
Vômitos Perdas de água, sódio, potássio, íons H+ e cloro
Diarréia, fístulas intestinais Perdas de água, sódio, potássio e bicarbonato

Diabetes méllitos descompensado Deficiência de sódio e água.

Acúmulo de íons H+
Insuficiência renal Retenção de sódio, potássio e água.
Acúmulo de íons H+

- Composição dos líquidos parenterais

(Eletrólitos em mEq/L)
SOLUÇÕES NA+ K CA MG CL- HCO3- OSMOLARIDADE
Líquido extra celular 142 4 5 3 103 27 280 – 310
Ringer lactato 130 4 2,7 - 109 28
Cloreto de Sódio 0,9% 154 154
Soro glicosado - - - - - -
Cloreto de Sódio 3% 513 513

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Humphreys, M.H. Controle Hidroeletrolítico - Sabiston. Tratado de Cirurgia. 1999.
2. Martins, V.F. & Zucollato E. B. Equilíbrio Hidroeletrolítico - Anestesiologia. 5ª Ed. 2001.
3. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Auto Avaliação em Cirurgia.Ano
1, fasc. 1 Abril 2001.
4. Ribeiro, P.C. Nutrição no Paciente Cirúrgico - Manual de Cirurgia do Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo - Diagnóstico e Tratamento – 2002.
5. Silva Penilton. Farmacologia do Cálcio - Farmacologia 6ª Ed. 2002.
6.Medicina de Urgência – Guia de Medicina Hospitalar UNIFESP. 1ª Ed. Manole, 2004