RELATO DE CASO

TRATAMENTO FISIOTERÃPICO EM DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES

RELACIONADOS AO TRABALHO: UM ESTUDO DE CASO
Luciane Frizo Mendes*, Raquel Aparecida Casarotto**

Mendes, L.F.. Casarotto. R.A. Tratamento fisioterápico em distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho: um estudo de
caso. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 2, p. 127-32, Jul. / dez., 1998.

RESUMO: Estudos epidemiológicos mostram que as Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT) ocupam o primeiro lugar entre as doenças ocupacionais. Entretanto, há poucos estudos
sobre a abordagem clínica da fisioterapia em saúde ocupacional. O objetivo deste estudo é relatar a evolução de um caso de
DORT tratado apenas com fisioterapia. A paciente apresentava diagnóstico de cervicobraquialgia referindo quadro álgico há
três anos. O tratamento teve duração de dezenove sessões. TENS, massoterapia e cinesioterapia foram os principais recursos
utilizados. O quadro doloroso e a funcionalidade da paciente tiveram significante melhora a partir da décima segunda terapia,
demonstrando que o TENS foi eficaz no controle da dor crônica. E as instabilidades do quadro clínico da paciente que ocorreram
durante o tratamento estavam relacionados a fatores organizacionais do trabalho revelando que existe a necessidade de uma
abordagem multidisciplinar com intervenções no local de trabalho.

DESCRITORES: Fisioterapia, métodos. Dor, reabilitação. Doença crônica, epidemiologia. Transtornos traumáticos
cumulativos, reabilitação. Doenças ocupacionais. reabilitação.

INTRODUÇÃO

A s Lesões p o r Esforços Repetitivos ( L E R ) , ou,

c o m o v e m sendo proposto pelo Ministério d a
Previdência Social, Distúrbios
Relacionados ao Trabalho ( D O R T ) , representam u m dos
Osteomusculares
N o Brasil, as L E R foram reconhecidas c o m o doença
o c u p a c i o n a l n o final d a d é c a d a d e 8 0 e, tornaram-se
conhecidas como "tenossinovite dos digitadores".
(1)
Entretanto, esta não é a única patologia, pois c o m o define
1 0

principais p r o b l e m a s d e s a ú d e o c u p a c i o n a l q u e estão S e t t i m i et a l . , D O R T s ã o d e s o r d e n s d o s i s t e m a
a c o m e t e n d o os trabalhadores nas últimas duas décadas. osteomuscular, especialmente d o s m e m b r o s superiores e
E, embora n ã o haja n o Brasil u m controle d o Instituto cintura escapular. Dessa forma e n v o l v e outras patologias
Nacional d e S e g u r o Social ( I N S S ) sobre a prevalência de c o m o as tendinites, as tenossinovites, as epicondilites, as
D O R T , alguns estudos regionais a p o n t a m q u e elas fasciites, epitrocleítes, miosites, bursites, síndrome
o c u p a m o primeiro lugar entre as d o e n ç a s ocupacionais, torácica, cervicobraquialgia, contratura d e Dupuytren,
acompanhando a tendência mundial de aumento da distúrbios neurovascu lares e síndromes compressivas dos
incidência destes d i s t ú r b i o s ' - . 810 nervos periféricos, s e n d o as mais freqüentes a Síndrome

( I ) N e s t e a r t i g o será u t i l i z a d o o t e r m o D i s t ú r b i o o s t e o m o l e c u l a r r e l a c i o n a d o a o t r a b a l h o ( D O R T )

•Professora C o n v i d a d a d o C u r s o d e Fisioterapia da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o Paulo.

**Professora A s s i s t e n t e d o C u r s o d e Fisioterapia da Faculdade d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o Paulo. A n í ] n i v m i A ^
Endereço para correspondência: R a q u e l A p a r e c i d a Casarotto. Centro d e D o c ê n c i a e Pesquisa d o C u r s o d e Fisioterapia da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U m v e . s i d a d e
de S ã o Paulo. Rua Cipotânea, 5 1 . 0 5 5 0 8 - 9 0 0 . S ã o Paulo, S P .
 2 7
do Túnel d o Carpo e d o Canal de Guyon, entre outras* - - '.
Atualmente, a d e m a n d a de trabalhadores c o m estas
patologias vem g e r a n d o p o l ê m i c a aos profissionais de
saúde, sejam eles d o setor privado ou público, pois na
prática clínica observa-se q u e os casos de D O R T não são
diagnosticados corretamente e o tratamento, muitas vezes
fragmentado, é realizado por profissionais que
desconhecem os fatores da lesão, sua fisiopatologia e suas
14
c o n s e q ü ê n c i a s s o c i a i s . W i l l i a m s et a l . r e l a t a m q u e
embora existam muitos tratamentos, os estudos de
epidemiologia n ã o apresentam a eficácia destas terapias.
O s fatores etiológicos de D O R T são conhecidos, no
entanto, desconhece-se qual deles exerce um peso maior
7
para incidência d o distúrbio. P u t z - A n d e r s o n descreve,
c o m o fatores d e s e n c a d e a n t e s , a a d o ç ã o d e p o s t u r a s
inadequadas de m e m b r o s superiores e tronco, o uso d e
força excessiva no m a n u s e i o de equipamentos e utensílios
não e r g o n ô m i c o s e alta repetitividade das tarefas. M a c i e l
acrescenta ainda as c o n d i ç õ e s de trabalho - c o m o as
vibrações, as baixas temperaturas, o d i m e n s i o n a m e n t o d o
posto de trabalho, o c o n t e ú d o do t r a b a l h o fatores
psicológicos.
Para Barreira', os fatores de riscos p o d e m estar
classificados em três categorias: b i o m e c â n i c o s ,
psicossociais que correspondem às questões
organizacionais d o trabalho, c o m o as pressões d a chefia,
ausência de pausas, falta de a u t o n o m i a dos trabalhadores,
a pouca variedade n o c o n t e ú d o das atividades levando a
fadiga mental e física; e por último, os riscos
a d m i n i s t r a t i v o s q u e d i z e m respeito a n e g l i g ê n c i a d a s
e m p r e s a s frente a o s r i s c o s e a o s e q u i p a m e n t o s d e
s e g u r a n ç a , a falta d e um s e r v i ç o m é d i c o q u e realize
diagnóstico correto e ofereça tratamentos a d e q u a d o s para
que o trabalhador retorne à sua função c o m saúde.
Independente da(s) patologia(s) instalada(s), o
trabalhador acometido por D O R T apresenta sintomas que
n o início p o d e m ser confundidos c o m cansaço, m a s q u e
com o passar d o t e m p o v ã o levando a um desconforto
mais intenso, c o m o a dor acentuada e contínua, sensações
de f o r m i g a m e n t o , a d o r m e c i m e n t o e fadiga m u s c u l a r ,
t o r n a n d o - s e c r ô n i c o s e a c a r r e t a n d o i n c a p a c i d a d e ou
limitação funcional para realização de suas atividades
diárias c o m o laborais. Deste m o d o , o limite funcional
passa da esfera física para psicossocial, pois este
trabalhador ou paciente vê-se inapto para o trabalho, sofre
preconceito de seus familiares, colegas de trabalho, chefes
e muitas vezes até de profissionais de saúde, demonstrando
um a c o m e t i m e n t o global e de d i m e n s i o n a m e n t o muito
maior.
814
Então, apesar d o a c o m e t i m e n t o mais evidente ser o
físico, este paciente necessita de u m a abordagem
terapêutica global, exigindo-se para isso a atuação de u m a
equipe multidisciplinar que envolva médicos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos,
a d v o g a d o s , assistentes sociais, entre outros.
N a prática clínica da fisioterapia, os recursos c o m o :
t e r m o t e r a p i a , eletroterapia, m a s s o t e r a p i a associados a
cinesioterapia, propiciam m e l h o r a d o q u a d r o doloroso da
resposta inflamatória, p e r m e a n d o u m a melhora funcional.
C o n t u d o , estes recursos tradicionais, nos casos de D O R T ,
tem apresentado boa eficácia nos estágios iniciais da lesão
e q u a n d o a c o m p a n h a d o s de intervenções nos postos de
trabalho, p o r é m , nos a c o m e t i m e n t o s mais graves e nos
casos em q u e a única a b o r d a g e m é o tratamento clínico e
fisioterapêutico, estes m e s m o s recursos não propiciaram
a m e s m a e v o l u ç ã o clínica.
6
Existem poucos estudos na literatura sobre abordagem
clínica da fisioterapia em saúde ocupacional. Por isso, o
objetivo deste estudo é relatar a e v o l u ç ã o de um caso de
D O R T tratado apenas c o m fisioterapia e que não teve
afastamento d o trabalho.
CASO
Paciente c o m 34 anos, sexo feminino, branca, auxili-
ar d e cozinha de um restaurante universitário há 9 anos,
c o m distúrbio o s t e o m u s c u l a r r e l a c i o n a d o a o trabalho
( D O R T ) , apresenta diagnóstico de cervicobraquialgia à
direita associada a lombalgia, refere d o r em m e m b r o su-
perior direito e na região d o m ú s c u l o trapézio direito há
cerca de três anos, c o m piora d o s sintomas há seis meses.
A p r e s e n t a v a limitações na amplitude dos m o v i m e n -
tos d o m e m b r o superior direito, principalmente nos m o -
vimentos de flexão, extensão, a b d u ç ã o e a d u ç ã o de pu-
n h o direito. Encurtamentos musculares acentuados das
cadeias inspiratória, ântero mediai de o m b r o , anterior de
braço e posterior. Além de alterações posturais em tron-
co c o m a u m e n t o da curvatura lombar e retificação da
coluna torácica e cervical.
Foi utilizado um protocolo de avaliação
fisioterapêutica desenvolvido para pacientes com
D O R T que avalia dados ocupacionais; quantifica e
qualifica os q u a d r o s álgicos, através d a escala analógica
9
v i s u a l e a f u n c i o n a l i d a d e d o s p a c i e n t e s a t r a v é s de
q u e s t õ e s f e c h a d a s s o b r e as s e g u i n t e s a t i v i d a d e s :
preensão de copos, abrir torneiras, torcer panos,
e s c r e v e r , e s c o v a r o s d e n t e s e a b o t o a r sutiã.
 Dessas atividades, a paciente relatava dificuldades para
realizar t o r ç õ e s n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s , c o m o abrir
torneiras, abotoar sutiã e p r i n c i p a l m e n t e torcer panos.
Além disso, a escala analógica visual quantificou a d o r
inicial em 6,3 cm.
O objetivo d o tratamento era diminuir a dor, aumentar
as amplitudes de m o v i m e n t o s d o m e m b r o superior direito,
melhorar a funcionalidade e a conscientização corporal,
além de orientar pausas, modificações físicas e organiza-
cionais no posto de trabalho.
Foram programadas 25 sessões, duas vezes por
semana, entretanto, a paciente faltou a seis sessões, devido
intercorrências nas liberações do trabalho para o
atendimento e férias.
D u r a n t e as q u a t r o p r i m e i r a s s e s s õ e s a p e n a s foi
aplicada a estimulação elétrica nervosa transcutânea
( T E N S ) , nos locais á l g i c o s r e f e r i d o s p e l a p a c i e n t e q u e
c o r r e s p o n d i a m a região d o m ú s c u l o trapézio e da
musculatura anterior de antebraço. Os parâmetros
utilizados foram T = 100 n u , R = 5 0 H z e intensidade
baseada n o limiar d a paciente por 50 minutos, sendo que,
na p r i m e i r a sessão a p a c i e n t e p e r m a n e c e u a p e n a s 15
minutos. Entretanto, devido ao quadro instável da paciente
durante a l g u m a s terapias fez-se o u s o d e outros recursos
fisioterápicos, c o m o : o n d a s curtas, laser, ultra-som e
massoterapia.
N a q u i n t a t e r a p i a , n ã o foi u t i l i z a d o o T E N S e
iniciou-se a cinesioterapia, com exercícios de
a l o n g a m e n t o s de c a d e i a posterior, cadeia ântero-medial
d e o m b r o e a n t e r i o r d e b r a ç o , t r a ç ã o cervical a s s o c i a d a
a exercícios respiratórios e mobilização de cintura
escapular com bolas terapêuticas. Os procedimentos
u t i l i z a d o s em c a d a terapia estão descritas no
Q u a d r o 1.

Q U A D R O 1 - P r o c e d i m e n t o r e a l i z a d o d u r a n t e as sessões d e fisioterapia

SESSÕES PROCEDIMENTOS

1 2 Avaliação fisioterápica + TENS

2 ^ Avaliação fisioterápica + TENs

3 - TENS

42 TENS

5- Ondas curtas + laser + ultra-som + cinesioterapia + orientações

62 TENS + Ultra-som

72 Laser + ulltra-som + cinesioterapia

82 TENS

92 TENS + laser + ultra-som + cinesioterapia + orientações

102 TENS + Ultra-som + cinesioterapia + orientações

112 Ultra-som + massoterapia + cinesioterapia

1221 TENS

132 TENS + ultra-som

142 TENS + ondas curtas + massoterapia + cinesioterapia

15 2 TENS + massoterapia + cinesioterapia

162 TENS + massoterapia + cinesioterapia

172 TENS + cinesioterapia

182 TENS + cinesioterapia

19 2 Cinesioterapia + orientações + alta

 A evolução da paciente foi registrada em protocolos
de avaliação de dor ( V A S ) e funcionalidade. N a primeira
sessão foi realizada avaliação inicial, sendo replicada na
terceira, quinta, décima primeira, décima segunda, décima
sétima e décima nona terapia.
RESULTADOS
Além disso, a paciente relata melhora da qualidade
do sono referida c o m o má até a d é c i m a primeira sessão e,
ao final do tratamento esta passou a boa.
C o m relação a funcionalidade o b s e r v o u - s e que na
terceira e quinta terapia h o u v e u m a piora funcional, pois,
apesar de referir m e n o s dificuldade para a atividade de
t o r c e r p a n o s , a p r e s e n t o u m é d i a d i f i c u l d a d e p a r a as
atividades de p r e e n s ã o de c o p o s , a b o t o a r sutiã, abrir
torneiras e limitação para escrever, atividade que antes
não apresentava queixas (Tabela 1).
A partir da décima s e g u n d a sessão verificou-se u m a
m e l h o r a funcional i m p o r t a n t e , s e n d o q u e , no final, a
A dor, referida no início do tratamento, que tinha um
valor de 6,3 cm na escala analógica visual, sofreu um au-
mento de 0,5 cm na quinta terapia em relação ao valor
assinalado na primeira. E sofreu u m a redução de 5 0 , 7 3 %
na décima primeira terapia em relação à quinta, sendo que,
na décima nona referia apenas 0,2 cm na escala, mostran-
do u m a redução significante do quadro álgico (Figura 1).
paciente relatou não ter dificuldades para realizar as
atividades.
É importante mencionar que entre a sétima e oitava
terapia a paciente teve uma piora do quadro,
p e r m a n e c e n d o imobilizada e necessitando de medicação
devido a u m a sobrecarga no trabalho. A p ó s este episódio,
foram e n v i a d o s à sua chefia o r i e n t a ç õ e s para q u e a
paciente pudesse ter pausas e realizasse tarefas menos
lesivas, sendo q u e , a partir deste contato, a paciente era
liberada para a fisioterapia sem necessitar repor as horas
não trabalhadas, não sendo mais escalada por tempos
prolongados nas tarefas mais lesivas.
T A B E L A 1 - A v a l i a ç ã o d a f u n c i o n a l i d a d e d e u m a paciente c o m D O R T *

ATIVIDADES

Sessões P r e e n s ã o de copos Abrir torneiras T o r c e r panos Escrever Escovar os dentes A b o t o a r sutiã

1 2 1 2 4 1 1 2

32 3 3 3 2 1 3

5 2 3 3 3 1 1 3

11 2 1 3 2 1 1 2

122 1 3 3 3 1 2

172 1 1 0 1 1 0

192 1 1 0 1 1 0

* critérios de avaliação: ( 0 ) n ã o r e s p o n d e u , ( I ) n e n h u m a dificuldade, ( 2 ) p o u c a dificuldade, ( 3 ) m é d i a d i f i c u l d a d e , ( 4 ) m u i t a d i f i c u l d a d e e ( 5 ) i n c a p a z d e realizar

DISCUSSÃO s e n s i b i l i z a ç ã o d e fibras d e g r a n d e s d i â m e t r o s , n ã o -
n o c i c e p t i v a s , s e c u n d á r i a a lesão t e c i d u a l , faz c o m q u e
A s c e r v i c o b r a q u i a l g i a s são c o n s i d e r a d a s d o e n ç a s o c o r r a m m o d i f i c a ç õ e s n o s i s t e m a d e fosforilação dos
o c u p a c i o n a i s e e m b o r a a fisiopatologia d o s distúrbios receptores e d o s canais iônicos entre o u t r a s . 12

m ú s c u l o - e s q u e l é t i c o s r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o seja A m e m ó r i a d o l o r o s a p o d e t a m b é m estar relacionada

obscura, os pacientes c o m este d i a g n ó s t i c o c o s t u m a m c o m alterações ou sensibilizações n o Sistema N e r v o s o
apresentar d o r cervical c r ô n i c a , s e n s a ç ã o d e c a n s a ç o e Central, o n d e ocorrem c o n v e r g ê n c i a s de fibras aferentes
a u m e n t o da t e n s ã o d o s m ú s c u l o s a c o m e t i d o s (cervicais, na m e d u l a espinhal, n o c o m p l e x o e n ú c l e o intralaminar
trapézio, biceps braquial, e x t e n s o r e s e flexores de p u n h o d o t á l a m o e n o sistema l í m b i c o . 5 1 3

e d e d o s , os intrínsecos, interósseos d a m ã o , a b d u t o r e s O T E N S p o d e agir t a n t o n a d e s s e n s i b i l i z a ç ã o d o

48
d o polegar, entre o u t r o s ) .
A paciente e n q u a d r a - s e em d a d o s de e p i d e m i o l o g i a
que d e m o n s t r a m a incidência d e D O R T m a i o r na faixa
e t á r i a m a i s j o v e m ( m e n o s d e 4 0 a n o s ) e e n t r e as
2
m u l h e r e s . A l é m disso, a p r e s e n t a história e s i n t o m a t o -
logia característica de c e r v i c o b r a q u i a l g i a relacionada a o
trabalho.
Existem várias c o n d u t a s p o s s í v e i s para o c o n t r o l e
do q u a d r o álgico n o t r a t a m e n t o d a c e r v i c o b r a q u i a l g i a .
N o início d o t r a t a m e n t o , a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a q u a d r o
clínico instável, c o m p o n t o s de dor miofascial e
tendinites, s e n d o utilizado o laser e o ultra-som. Q u a n d o
houve u m a estabilização da sintomatologia, optou-se p o r
T E N S a s s o c i a d o a m a s s o t e r a p i a e cinesioterapia.
A utilização d o T E N S t e m se m o s t r a d o eficaz nas
desordens músculo-esqueléticas e segundo Robinson
esta e s t i m u l a ç ã o m o s t r a - s e efetiva n a m a i o r i a delas.
Há várias teorias sobre a ação do T E N S na
m o d u l a ç ã o d a dor. N o c a s o d a d o r c r ô n i c a , n a q u a l
observa-se uma memória dolorosa vinculada a uma
S i s t e m a N e r v o s o Central, e s t i m u l a n d o a liberação d e
n e u r o m o d u l a d o r e s medulares, c o m o nas fibras de grande
d i â m e t r o , não nociceptiva. D e s s a forma, o T E N S pode
ajudar n a m e l h o r a d a m e m ó r i a d o l o r o s a q u e não é mais
12
p r o v e n i e n t e a p e n a s da lesão t e c i d u a l .
U m fato o b s e r v a d o neste e s t u d o , é a forte relação
entre o controle álgico da paciente e a melhora da
funcionalidade q u e o c o r r e u a partir d a d é c i m a s e g u n d a
sessão. U m a possível e x p l i c a ç ã o , seria a dessensi-
bilização d a dor, q u e b r a n d o p a d r õ e s d o c o m p o r t a m e n t o
d o l o r o s o p e r m i t i n d o a utilização d a cinesioterapia para
propiciar a m e l h o r a funcional.
Relatos d a p a c i e n t e a p o n t a m u m a correlação entre a
sobrecarga de trabalho (absenteísmo do restaurante,
cardápios mais elaborados entre outros) e os dias de piora
9
ou instabilidade d o q u a d r o clínico, d e m o n s t r a n d o que a
fisioterapia t e m u m papel i m p o r t a n t e n o controle da dor,
m a s q u e a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o , principal-
m e n t e os o r g a n i z a c i o n a i s , influenciam d i r e t a m e n t e n o
controle das lesões, c o m o em sua e v o l u ç ã o clínica.
CONCLUSÃO
Neste caso, a fisioterapia mostrou-se eficaz no
tratamento da D O R T , n o entanto, e m casos d e doenças
ocupacionais é imprescindível u m a abordagem multidisci-
plinar, s e n d o necessárias m o d i f i c a ç õ e s físicas e orga-
nizacionais n o s postos de trabalho para q u e haja controle
e p r e v e n ç ã o d e s s a s patologias, e v i t a n d o a c h e g a d a de
pacientes c r ô n i c o s n o s consultórios.

Mendes, L.F., Casarotto. R.A. Physical therapy in work, related musculoskeletal diseases: a report case. Rev. Fisioter. Univ.
São Paulo, v. 5. n. 2, p. 127-32, jul. I dez., 1998.

ABSTRACT: Epidemiological researches show that Repetitive Strain Injuries (RSI) or Work Related Musculoskeletal
Diseases (WRMD) occupy the first place among occupational diseases. However, there are few researches about the physical
therapy clinical approach in occupational health. The objective of this study is to report a RSI/WRMD case evolution only
treated with physical therapy. The treatment lasted 19 sessions, and main resources used during it were: TENS, massage and
kinesiotherapy. The patient's painful symptom and the functionality had a significant improvement after the 12 therapy,
demonstrating that TENS were able to control the chronic pain. And the patient's symptom instability occurred during the
treatment was related to work organizational factors, revealing that there is a multidisciplinary approach needed with intervention
in the place work.

KEYWORDS: Physical therapy, methods. Pain, rehabilitation. Chronic disease, epidemiology. Cumulative trauma disorders,
rehabilitation. Occupational diseases, rehabilitation.

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Recebido para publicação: 15/10/98

Aceito para publicação: 15/1 1/98