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RELATO DE CASO

TRATAMENTO FISIOTERÃPICO EM DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES


RELACIONADOS AO TRABALHO: UM ESTUDO DE CASO
Luciane Frizo Mendes*, Raquel Aparecida Casarotto**

Mendes, L.F.. Casarotto. R.A. Tratamento fisioterápico em distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho: um estudo de
caso. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 2, p. 127-32, Jul. / dez., 1998.

RESUMO: Estudos epidemiológicos mostram que as Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho (DORT) ocupam o primeiro lugar entre as doenças ocupacionais. Entretanto, há poucos estudos
sobre a abordagem clínica da fisioterapia em saúde ocupacional. O objetivo deste estudo é relatar a evolução de um caso de
DORT tratado apenas com fisioterapia. A paciente apresentava diagnóstico de cervicobraquialgia referindo quadro álgico há
três anos. O tratamento teve duração de dezenove sessões. TENS, massoterapia e cinesioterapia foram os principais recursos
utilizados. O quadro doloroso e a funcionalidade da paciente tiveram significante melhora a partir da décima segunda terapia,
demonstrando que o TENS foi eficaz no controle da dor crônica. E as instabilidades do quadro clínico da paciente que ocorreram
durante o tratamento estavam relacionados a fatores organizacionais do trabalho revelando que existe a necessidade de uma
abordagem multidisciplinar com intervenções no local de trabalho.

DESCRITORES: Fisioterapia, métodos. Dor, reabilitação. Doença crônica, epidemiologia. Transtornos traumáticos
cumulativos, reabilitação. Doenças ocupacionais. reabilitação.

INTRODUÇÃO

A s Lesões p o r Esforços Repetitivos ( L E R ) , ou,


c o m o v e m sendo proposto pelo Ministério d a
Previdência Social, Distúrbios Osteomusculares
N o Brasil, as L E R foram reconhecidas c o m o doença
o c u p a c i o n a l n o final d a d é c a d a d e 8 0 e, tornaram-se
conhecidas como "tenossinovite dos digitadores".
Relacionados ao Trabalho ( D O R T ) , representam u m dos (1)
Entretanto, esta não é a única patologia, pois c o m o define
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principais p r o b l e m a s d e s a ú d e o c u p a c i o n a l q u e estão S e t t i m i et a l . , D O R T s ã o d e s o r d e n s d o s i s t e m a
a c o m e t e n d o os trabalhadores nas últimas duas décadas. osteomuscular, especialmente d o s m e m b r o s superiores e
E, embora n ã o haja n o Brasil u m controle d o Instituto cintura escapular. Dessa forma e n v o l v e outras patologias
Nacional d e S e g u r o Social ( I N S S ) sobre a prevalência de c o m o as tendinites, as tenossinovites, as epicondilites, as
D O R T , alguns estudos regionais a p o n t a m q u e elas fasciites, epitrocleítes, miosites, bursites, síndrome
o c u p a m o primeiro lugar entre as d o e n ç a s ocupacionais, torácica, cervicobraquialgia, contratura d e Dupuytren,
acompanhando a tendência mundial de aumento da distúrbios neurovascu lares e síndromes compressivas dos
incidência destes d i s t ú r b i o s ' - . 810 nervos periféricos, s e n d o as mais freqüentes a Síndrome

( I ) N e s t e a r t i g o será u t i l i z a d o o t e r m o D i s t ú r b i o o s t e o m o l e c u l a r r e l a c i o n a d o a o t r a b a l h o ( D O R T )

•Professora C o n v i d a d a d o C u r s o d e Fisioterapia da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o Paulo.


**Professora A s s i s t e n t e d o C u r s o d e Fisioterapia da Faculdade d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e d e S ã o Paulo. A n í ] n i v m i A ^
Endereço para correspondência: R a q u e l A p a r e c i d a Casarotto. Centro d e D o c ê n c i a e Pesquisa d o C u r s o d e Fisioterapia da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U m v e . s i d a d e
de S ã o Paulo. Rua Cipotânea, 5 1 . 0 5 5 0 8 - 9 0 0 . S ã o Paulo, S P .
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do Túnel d o Carpo e d o Canal de Guyon, entre outras* - - '. Então, apesar d o a c o m e t i m e n t o mais evidente ser o
Atualmente, a d e m a n d a de trabalhadores c o m estas físico, este paciente necessita de u m a abordagem
patologias vem g e r a n d o p o l ê m i c a aos profissionais de terapêutica global, exigindo-se para isso a atuação de u m a
saúde, sejam eles d o setor privado ou público, pois na equipe multidisciplinar que envolva médicos,
prática clínica observa-se q u e os casos de D O R T não são fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos,
diagnosticados corretamente e o tratamento, muitas vezes a d v o g a d o s , assistentes sociais, entre outros.
fragmentado, é realizado por profissionais que N a prática clínica da fisioterapia, os recursos c o m o :
desconhecem os fatores da lesão, sua fisiopatologia e suas t e r m o t e r a p i a , eletroterapia, m a s s o t e r a p i a associados a
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c o n s e q ü ê n c i a s s o c i a i s . W i l l i a m s et a l . r e l a t a m q u e cinesioterapia, propiciam m e l h o r a d o q u a d r o doloroso da
embora existam muitos tratamentos, os estudos de resposta inflamatória, p e r m e a n d o u m a melhora funcional.
epidemiologia n ã o apresentam a eficácia destas terapias. C o n t u d o , estes recursos tradicionais, nos casos de D O R T ,
O s fatores etiológicos de D O R T são conhecidos, no tem apresentado boa eficácia nos estágios iniciais da lesão
entanto, desconhece-se qual deles exerce um peso maior e q u a n d o a c o m p a n h a d o s de intervenções nos postos de
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para incidência d o distúrbio. P u t z - A n d e r s o n descreve, trabalho, p o r é m , nos a c o m e t i m e n t o s mais graves e nos
c o m o fatores d e s e n c a d e a n t e s , a a d o ç ã o d e p o s t u r a s casos em q u e a única a b o r d a g e m é o tratamento clínico e
inadequadas de m e m b r o s superiores e tronco, o uso d e fisioterapêutico, estes m e s m o s recursos não propiciaram
força excessiva no m a n u s e i o de equipamentos e utensílios a m e s m a e v o l u ç ã o clínica.
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não e r g o n ô m i c o s e alta repetitividade das tarefas. M a c i e l Existem poucos estudos na literatura sobre abordagem
acrescenta ainda as c o n d i ç õ e s de trabalho - c o m o as clínica da fisioterapia em saúde ocupacional. Por isso, o
vibrações, as baixas temperaturas, o d i m e n s i o n a m e n t o d o objetivo deste estudo é relatar a e v o l u ç ã o de um caso de
posto de trabalho, o c o n t e ú d o do t r a b a l h o fatores D O R T tratado apenas c o m fisioterapia e que não teve
psicológicos. afastamento d o trabalho.
Para Barreira', os fatores de riscos p o d e m estar
classificados em três categorias: b i o m e c â n i c o s , CASO
psicossociais que correspondem às questões
organizacionais d o trabalho, c o m o as pressões d a chefia,
Paciente c o m 34 anos, sexo feminino, branca, auxili-
ausência de pausas, falta de a u t o n o m i a dos trabalhadores,
ar d e cozinha de um restaurante universitário há 9 anos,
a pouca variedade n o c o n t e ú d o das atividades levando a
c o m distúrbio o s t e o m u s c u l a r r e l a c i o n a d o a o trabalho
fadiga mental e física; e por último, os riscos
( D O R T ) , apresenta diagnóstico de cervicobraquialgia à
a d m i n i s t r a t i v o s q u e d i z e m respeito a n e g l i g ê n c i a d a s
direita associada a lombalgia, refere d o r em m e m b r o su-
e m p r e s a s frente a o s r i s c o s e a o s e q u i p a m e n t o s d e
perior direito e na região d o m ú s c u l o trapézio direito há
s e g u r a n ç a , a falta d e um s e r v i ç o m é d i c o q u e realize
cerca de três anos, c o m piora d o s sintomas há seis meses.
diagnóstico correto e ofereça tratamentos a d e q u a d o s para
que o trabalhador retorne à sua função c o m saúde. A p r e s e n t a v a limitações na amplitude dos m o v i m e n -
Independente da(s) patologia(s) instalada(s), o tos d o m e m b r o superior direito, principalmente nos m o -
trabalhador acometido por D O R T apresenta sintomas que vimentos de flexão, extensão, a b d u ç ã o e a d u ç ã o de pu-
n o início p o d e m ser confundidos c o m cansaço, m a s q u e n h o direito. Encurtamentos musculares acentuados das
com o passar d o t e m p o v ã o levando a um desconforto cadeias inspiratória, ântero mediai de o m b r o , anterior de
mais intenso, c o m o a dor acentuada e contínua, sensações braço e posterior. Além de alterações posturais em tron-
de f o r m i g a m e n t o , a d o r m e c i m e n t o e fadiga m u s c u l a r , co c o m a u m e n t o da curvatura lombar e retificação da
t o r n a n d o - s e c r ô n i c o s e a c a r r e t a n d o i n c a p a c i d a d e ou coluna torácica e cervical.
limitação funcional para realização de suas atividades Foi utilizado um protocolo de avaliação
diárias c o m o laborais. Deste m o d o , o limite funcional fisioterapêutica desenvolvido para pacientes com
passa da esfera física para psicossocial, pois este D O R T que avalia dados ocupacionais; quantifica e
trabalhador ou paciente vê-se inapto para o trabalho, sofre qualifica os q u a d r o s álgicos, através d a escala analógica
preconceito de seus familiares, colegas de trabalho, chefes 9
v i s u a l e a f u n c i o n a l i d a d e d o s p a c i e n t e s a t r a v é s de
e muitas vezes até de profissionais de saúde, demonstrando q u e s t õ e s f e c h a d a s s o b r e as s e g u i n t e s a t i v i d a d e s :
um a c o m e t i m e n t o global e de d i m e n s i o n a m e n t o muito preensão de copos, abrir torneiras, torcer panos,
maior. e s c r e v e r , e s c o v a r o s d e n t e s e a b o t o a r sutiã.
Dessas atividades, a paciente relatava dificuldades para c o r r e s p o n d i a m a região d o m ú s c u l o trapézio e da
realizar t o r ç õ e s n o s m e m b r o s s u p e r i o r e s , c o m o abrir musculatura anterior de antebraço. Os parâmetros
torneiras, abotoar sutiã e p r i n c i p a l m e n t e torcer panos. utilizados foram T = 100 n u , R = 5 0 H z e intensidade
Além disso, a escala analógica visual quantificou a d o r baseada n o limiar d a paciente por 50 minutos, sendo que,
inicial em 6,3 cm. na p r i m e i r a sessão a p a c i e n t e p e r m a n e c e u a p e n a s 15
O objetivo d o tratamento era diminuir a dor, aumentar minutos. Entretanto, devido ao quadro instável da paciente
as amplitudes de m o v i m e n t o s d o m e m b r o superior direito, durante a l g u m a s terapias fez-se o u s o d e outros recursos
melhorar a funcionalidade e a conscientização corporal, fisioterápicos, c o m o : o n d a s curtas, laser, ultra-som e
além de orientar pausas, modificações físicas e organiza- massoterapia.
cionais no posto de trabalho. N a q u i n t a t e r a p i a , n ã o foi u t i l i z a d o o T E N S e
Foram programadas 25 sessões, duas vezes por iniciou-se a cinesioterapia, com exercícios de
semana, entretanto, a paciente faltou a seis sessões, devido a l o n g a m e n t o s de c a d e i a posterior, cadeia ântero-medial
intercorrências nas liberações do trabalho para o d e o m b r o e a n t e r i o r d e b r a ç o , t r a ç ã o cervical a s s o c i a d a
atendimento e férias. a exercícios respiratórios e mobilização de cintura
D u r a n t e as q u a t r o p r i m e i r a s s e s s õ e s a p e n a s foi escapular com bolas terapêuticas. Os procedimentos
aplicada a estimulação elétrica nervosa transcutânea u t i l i z a d o s em c a d a terapia estão descritas no
( T E N S ) , nos locais á l g i c o s r e f e r i d o s p e l a p a c i e n t e q u e Q u a d r o 1.

Q U A D R O 1 - P r o c e d i m e n t o r e a l i z a d o d u r a n t e as sessões d e fisioterapia

SESSÕES PROCEDIMENTOS

1 2 Avaliação fisioterápica + TENS

2 ^ Avaliação fisioterápica + TENs

3 - TENS

42 TENS

5- Ondas curtas + laser + ultra-som + cinesioterapia + orientações

62 TENS + Ultra-som

72 Laser + ulltra-som + cinesioterapia

82 TENS

92 TENS + laser + ultra-som + cinesioterapia + orientações

102 TENS + Ultra-som + cinesioterapia + orientações

112 Ultra-som + massoterapia + cinesioterapia

1221 TENS

132 TENS + ultra-som

142 TENS + ondas curtas + massoterapia + cinesioterapia

15 2 TENS + massoterapia + cinesioterapia

162 TENS + massoterapia + cinesioterapia

172 TENS + cinesioterapia

182 TENS + cinesioterapia

19 2 Cinesioterapia + orientações + alta


A evolução da paciente foi registrada em protocolos A dor, referida no início do tratamento, que tinha um
de avaliação de dor ( V A S ) e funcionalidade. N a primeira valor de 6,3 cm na escala analógica visual, sofreu um au-
sessão foi realizada avaliação inicial, sendo replicada na mento de 0,5 cm na quinta terapia em relação ao valor
terceira, quinta, décima primeira, décima segunda, décima assinalado na primeira. E sofreu u m a redução de 5 0 , 7 3 %
sétima e décima nona terapia. na décima primeira terapia em relação à quinta, sendo que,
na décima nona referia apenas 0,2 cm na escala, mostran-
RESULTADOS do u m a redução significante do quadro álgico (Figura 1).

Além disso, a paciente relata melhora da qualidade paciente relatou não ter dificuldades para realizar as
do sono referida c o m o má até a d é c i m a primeira sessão e, atividades.
ao final do tratamento esta passou a boa. É importante mencionar que entre a sétima e oitava
C o m relação a funcionalidade o b s e r v o u - s e que na terapia a paciente teve uma piora do quadro,
terceira e quinta terapia h o u v e u m a piora funcional, pois, p e r m a n e c e n d o imobilizada e necessitando de medicação
apesar de referir m e n o s dificuldade para a atividade de devido a u m a sobrecarga no trabalho. A p ó s este episódio,
t o r c e r p a n o s , a p r e s e n t o u m é d i a d i f i c u l d a d e p a r a as foram e n v i a d o s à sua chefia o r i e n t a ç õ e s para q u e a
atividades de p r e e n s ã o de c o p o s , a b o t o a r sutiã, abrir paciente pudesse ter pausas e realizasse tarefas menos
torneiras e limitação para escrever, atividade que antes lesivas, sendo q u e , a partir deste contato, a paciente era
não apresentava queixas (Tabela 1). liberada para a fisioterapia sem necessitar repor as horas
A partir da décima s e g u n d a sessão verificou-se u m a não trabalhadas, não sendo mais escalada por tempos
m e l h o r a funcional i m p o r t a n t e , s e n d o q u e , no final, a prolongados nas tarefas mais lesivas.
T A B E L A 1 - A v a l i a ç ã o d a f u n c i o n a l i d a d e d e u m a paciente c o m D O R T *

ATIVIDADES

Sessões P r e e n s ã o de copos Abrir torneiras T o r c e r panos Escrever Escovar os dentes A b o t o a r sutiã

1 2 1 2 4 1 1 2

32 3 3 3 2 1 3

5 2 3 3 3 1 1 3

11 2 1 3 2 1 1 2

122 1 3 3 3 1 2

172 1 1 0 1 1 0

192 1 1 0 1 1 0

* critérios de avaliação: ( 0 ) n ã o r e s p o n d e u , ( I ) n e n h u m a dificuldade, ( 2 ) p o u c a dificuldade, ( 3 ) m é d i a d i f i c u l d a d e , ( 4 ) m u i t a d i f i c u l d a d e e ( 5 ) i n c a p a z d e realizar

DISCUSSÃO s e n s i b i l i z a ç ã o d e fibras d e g r a n d e s d i â m e t r o s , n ã o -
n o c i c e p t i v a s , s e c u n d á r i a a lesão t e c i d u a l , faz c o m q u e
A s c e r v i c o b r a q u i a l g i a s são c o n s i d e r a d a s d o e n ç a s o c o r r a m m o d i f i c a ç õ e s n o s i s t e m a d e fosforilação dos
o c u p a c i o n a i s e e m b o r a a fisiopatologia d o s distúrbios receptores e d o s canais iônicos entre o u t r a s . 12

m ú s c u l o - e s q u e l é t i c o s r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o seja A m e m ó r i a d o l o r o s a p o d e t a m b é m estar relacionada


obscura, os pacientes c o m este d i a g n ó s t i c o c o s t u m a m c o m alterações ou sensibilizações n o Sistema N e r v o s o
apresentar d o r cervical c r ô n i c a , s e n s a ç ã o d e c a n s a ç o e Central, o n d e ocorrem c o n v e r g ê n c i a s de fibras aferentes
a u m e n t o da t e n s ã o d o s m ú s c u l o s a c o m e t i d o s (cervicais, na m e d u l a espinhal, n o c o m p l e x o e n ú c l e o intralaminar
trapézio, biceps braquial, e x t e n s o r e s e flexores de p u n h o d o t á l a m o e n o sistema l í m b i c o . 5 1 3

e d e d o s , os intrínsecos, interósseos d a m ã o , a b d u t o r e s O T E N S p o d e agir t a n t o n a d e s s e n s i b i l i z a ç ã o d o


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d o polegar, entre o u t r o s ) . S i s t e m a N e r v o s o Central, e s t i m u l a n d o a liberação d e
A paciente e n q u a d r a - s e em d a d o s de e p i d e m i o l o g i a n e u r o m o d u l a d o r e s medulares, c o m o nas fibras de grande
que d e m o n s t r a m a incidência d e D O R T m a i o r na faixa d i â m e t r o , não nociceptiva. D e s s a forma, o T E N S pode
e t á r i a m a i s j o v e m ( m e n o s d e 4 0 a n o s ) e e n t r e as ajudar n a m e l h o r a d a m e m ó r i a d o l o r o s a q u e não é mais
12
2
m u l h e r e s . A l é m disso, a p r e s e n t a história e s i n t o m a t o - p r o v e n i e n t e a p e n a s da lesão t e c i d u a l .
logia característica de c e r v i c o b r a q u i a l g i a relacionada a o U m fato o b s e r v a d o neste e s t u d o , é a forte relação
trabalho. entre o controle álgico da paciente e a melhora da
Existem várias c o n d u t a s p o s s í v e i s para o c o n t r o l e funcionalidade q u e o c o r r e u a partir d a d é c i m a s e g u n d a
do q u a d r o álgico n o t r a t a m e n t o d a c e r v i c o b r a q u i a l g i a . sessão. U m a possível e x p l i c a ç ã o , seria a dessensi-
N o início d o t r a t a m e n t o , a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a q u a d r o bilização d a dor, q u e b r a n d o p a d r õ e s d o c o m p o r t a m e n t o
clínico instável, c o m p o n t o s de dor miofascial e d o l o r o s o p e r m i t i n d o a utilização d a cinesioterapia para
tendinites, s e n d o utilizado o laser e o ultra-som. Q u a n d o propiciar a m e l h o r a funcional.
houve u m a estabilização da sintomatologia, optou-se p o r Relatos d a p a c i e n t e a p o n t a m u m a correlação entre a
T E N S a s s o c i a d o a m a s s o t e r a p i a e cinesioterapia. sobrecarga de trabalho (absenteísmo do restaurante,
A utilização d o T E N S t e m se m o s t r a d o eficaz nas cardápios mais elaborados entre outros) e os dias de piora
desordens músculo-esqueléticas e segundo Robinson 9
ou instabilidade d o q u a d r o clínico, d e m o n s t r a n d o que a
esta e s t i m u l a ç ã o m o s t r a - s e efetiva n a m a i o r i a delas. fisioterapia t e m u m papel i m p o r t a n t e n o controle da dor,
Há várias teorias sobre a ação do T E N S na m a s q u e a s p e c t o s r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o , principal-
m o d u l a ç ã o d a dor. N o c a s o d a d o r c r ô n i c a , n a q u a l m e n t e os o r g a n i z a c i o n a i s , influenciam d i r e t a m e n t e n o
observa-se uma memória dolorosa vinculada a uma controle das lesões, c o m o em sua e v o l u ç ã o clínica.
CONCLUSÃO plinar, s e n d o necessárias m o d i f i c a ç õ e s físicas e orga-
nizacionais n o s postos de trabalho para q u e haja controle
Neste caso, a fisioterapia mostrou-se eficaz no
tratamento da D O R T , n o entanto, e m casos d e doenças e p r e v e n ç ã o d e s s a s patologias, e v i t a n d o a c h e g a d a de
ocupacionais é imprescindível u m a abordagem multidisci- pacientes c r ô n i c o s n o s consultórios.

Mendes, L.F., Casarotto. R.A. Physical therapy in work, related musculoskeletal diseases: a report case. Rev. Fisioter. Univ.
São Paulo, v. 5. n. 2, p. 127-32, jul. I dez., 1998.

ABSTRACT: Epidemiological researches show that Repetitive Strain Injuries (RSI) or Work Related Musculoskeletal
Diseases (WRMD) occupy the first place among occupational diseases. However, there are few researches about the physical
therapy clinical approach in occupational health. The objective of this study is to report a RSI/WRMD case evolution only
treated with physical therapy. The treatment lasted 19 sessions, and main resources used during it were: TENS, massage and
kinesiotherapy. The patient's painful symptom and the functionality had a significant improvement after the 12 therapy,
demonstrating that TENS were able to control the chronic pain. And the patient's symptom instability occurred during the
treatment was related to work organizational factors, revealing that there is a multidisciplinary approach needed with intervention
in the place work.

KEYWORDS: Physical therapy, methods. Pain, rehabilitation. Chronic disease, epidemiology. Cumulative trauma disorders,
rehabilitation. Occupational diseases, rehabilitation.

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Recebido para publicação: 15/10/98


Aceito para publicação: 15/1 1/98