BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Tn. O
Tanggal lahir : 1 Oktober 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Cipinang Jagal
Pekerjaan : Pramusaji
Suku : Jawa
Cekat Tangan : kiri/ kanan
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2018 Jam : 16.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2018 Jam: 17.00 WIB

ANAMNESIS
(auto anamnesa dengan pasien)

Keluhan Utama
Pusing berputar sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo post-KLL satu jam SMRS. Sebelum kecelakaan
berlangsung, pasien mengeluhkan pusing berputar sehingga menyebabkan motornya oleng
kemudian pasien terjatuh. Keluhan penurunan kesadaran didapatkan satu jam pertama setelah
kecelakaan. Penglihatan yang menurun atau melihat dobel, bicara cadel dan pelo, disangkal
oleh pasien. Keluhan gangguan pendengaran (telinga berdenging) dan nyeri pada daerah
telinga disangkal oleh pasien. Keluhan pusing berputar sudah pasien rasakan sejak satu bulan,
keluhan disertai dengan mual dan muntah sebanyak dua kali, pasien merasakan keluhan
terutama pada saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri. Namun keluhan dirasa hilang
timbul, dan pasien tidak pernah berobat atau meminum obat sebelumnya.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma, kejang, dan alergi obat atau makanan
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit darah tinggi, asma, kejang, penyakit gula, dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mempunyai kebiasaan merokok satu bungkus perhari

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan Darah Kiri : 110/70 mmHg
Kanan : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Napas : 20 x/menit
o
Suhu : 36,6 C

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skleraikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL
(+/+),
THT : Sekret (-)
KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis,
submandibularis, supraclavicula, infraclavicula dan axilla
Paru :Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

2
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis
midclavicula sinistra
Perkusi
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tidakadasikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruhlapang abdomen
Palpasi :Supel, tidak terdapat nyeri tekan diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA (-), defans
muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas :Akralhangat, edema(-), CRT< 2 detik
Kulit :Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)
Bruit : Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Apatis
GCS : E3 M5 V5

Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

3
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

SarafKranial :

Kanan Kiri
N. I + +
N. II
Visus (membaca tulisan Baik Baik
dinding)
Lapang pandang Baik Baik
Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior Gerakan bola mata baik Gerakan bola mata baik
M. Obliquus Inferior kesegala arah kesegala arah
M. LevatorPalpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 + +
V2
V3
Motorik
+ +
N. VII
Sensorik Normal Normal

4
Motorik Normal Normal
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne - +
Webber lateralisasi ke kanan Lateralisasi ke kanan
Swabach memanjang normal
N. IX & N. X
Arkus Faring Simetris
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Normal Normal
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
M. Trapezius Normal Normal
N. XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
EkstremitasAtas 5555 5555
EkstremitasBawah 5555 5555
Tonus
EkstremitasAtas Normotonus Normotonus
EkstremitasBawah Normotonus Normotonus
Trofi
EkstremitasAtas Eutrofi Eutrofi
EkstremitasBawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+

5
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Negatif (-) Negatif (-)
Babinski Negatif(-) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
EkstremitasAtas + +
EkstremitasBawah + +

Nyeri
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +
Suhu
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah +
Getar
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +
Proprioseptif
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +

Otonom :

Alvi Normal tonus sphincter ani baik

Uri Normal tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal tidak terdapat keringat berlebihan

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Normal Normal

6
Disdiadokokinesis Normal Normal
TesJari-Hidung Normal Normal
TesTumit-Lutut Normal Normal
Rebound Phenomenon Normal Normal

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Vertigo Perifer, cedera kepala ringan
Diagnosis Topis : Gangguan sistem vestibuler pada telinga tengah
Diagnosis Etiologi : Serumen, perdarahan di telinga tengah
Diagnosis Patologis : Kelainan endolimf pada sistem vestibuler di telinga tengah

DIAGNOSIS BANDING
Vertigo sentral

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :Darahlengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
 Radiologi :Foto Rontgen Schedel
CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengaturpolamakandengangiziseimbang
- Fisioterapi
Medikamentosa
- IVFD Asering per 8 jam
- Betahistin 3 x 6 mg
- Metoklopramid 2 x 10 mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam :dubia ad bonam
Quo Ad Functionam :dubia ad bonam
Quo Ad Sanactionam :dubia ad malam