CONSENTIMIENTO INFORMADO

El menor de edad, el cual Ud. es representante legal, está invitado a participar de la aplicación de la Batería
Neuropsicológica (CUMANIN) en el Estudio “Estimulación de habilidades neuropsicológicas en niños y niñas
preescolares de jardines JUNJI”. Este estudio será realizado por un Grupo de tesistas de 5to año y estudiantes de la
asignatura Seminario de Investigación II de Fonoaudiología de la Universidad San Sebastián, sede Concepción y
será guiado por el Académico Fga. Lina Rodríguez Guzmán, la cual será el Investigador Responsable de esta
investigación.

El objetivo principal:
 Medir las de habilidades neuropsicológicas en edad preescolar de los jardines JUNJI seleccionados.

La participación del menor de edad el cual Ud. representa es voluntaria y si Ud. está de acuerdo con su
participación le informamos que se le realizarán los siguientes procedimientos, ninguno de los cuales le implicará
un gasto:
Evaluación, mediante la aplicación de la Batería Neuropsicológica (CUMANIN). La participación en estas
actividades no involucra pago o compensación.

Es importante que sepa que el menor de edad no sufrirá ningún riesgo, incomodidad o molestia con la
realización de estos procedimientos y si algo ocurriese los autores de este estudio estarán totalmente disponibles
para ayudarle o contestar cualquier inquietud.

La participación del menor de edad el cual Ud. representa es de gran importancia para el desarrollo de este
estudio ya que estará contribuyendo en el mejoramiento de las metodologías pedagógicas y de las intervenciones
tempranas dirigidas a la promoción y prevención de posibles dificultades de aprendizaje y/o lenguaje.

Se garantiza que sus datos personales se mantendrán en completa privacidad y anonimato. Todos los datos
y documentos de este estudio los mantendrá archivados durante 5 años el investigador responsable, periodo
después del cual serán eliminados.

Usted tiene la libertad para decidir si quiere que el menor de edad que está bajo su responsabilidad
participe de este estudio y puede retirar su autorización en cualquier momento, sin necesidad de justificarse.

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 Este Consentimiento Informado será firmado en 2 copias, quedando una en su poder y otra en poder del
Investigador Responsable. A continuación, se indican los datos de contacto del investigador responsable para
aclarar sus dudas e inquietudes siempre que Ud. lo encuentre necesario.

 Nombre del Investigador Responsable: Lina Carolina Rodríguez Guzman

 Teléfono: 41 2487261

 Correo electrónico: lina.rodriguez@uss.cl

_______________________________

Firma del Investigador Responsable

Declaro que leí este documento, estoy de acuerdo con lo expuesto y autorizo la participación
del menor de edad que está bajo mi responsabilidad de en este estudio.

Nombre del representante legal del menor: ________________________________________

RUT: ______________

Relación con el menor de edad: (padre, madre, representante, otro)_________________________

Representante legal del menor de edad: (nombre del menor de edad)____________________________

________________________________

Firma del Representante Legal

Ciudad y Fecha: _____________, _____ de ______________20_____

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