UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MEDICINA INTERNA II

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: NN Estado Civil: Casada

Edad: 19 años. Instrucción: Secundaria
Sexo: F Ocupación: Estudiante
Raza: Mestizo Religión: Cristiana
C.I: 1720175635 Residencia Actual: Quito
Nacionalidad: Ecuatoriana N° Teléfono: 2665399
Lugar de Nacimiento: Quito Tipo de Sangre: O Rh+

2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor lumbar, Cefalea, expectoración, disnea, “desmayos”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 10 días presentó dolor lumbar con un EVA de 6/10 de tipo
opresivo, sin causa aparente y sin irradiaciones, acompañado de ardor en las plantas de los
pies; el dolor lumbar se presenta a cualquier hora del día, principalmente en la noche, a días
seguidos, empeora al acostarse o sentare y no le permite dormir. Actualmente recibe
tratamiento con Paracetamol 350mg QD dado por facultativo, sin embargo el dolor persiste.
Además la paciente refiere desde hace 10 días disnea inspiratoria, de medianos esfuerzos y
paroxística nocturna, acompañada de abundante expectoración mucopurulenta de color
verde obscuro y de consistencia viscosa sobretodo en la noche, acompañada de alza térmica
no cuantificada que se presentó durante los primeros 4 días, durante todo el día;
actualmente recibe tratamiento con cefepima 1gr. IV cada 12 horas y ciprofloxacina 200
mg. IV cada 12 horas recetado por facultativo, con resolución de la fiebre, sin embargo la
expectoración y la disnea persisten. De la revisión de sistemas la paciente refiere desde
hace 4 años episodios de pérdida de la conciencia con una duración de aprox. 20 minutos,
con caída, se presentan a cualquier hora del día hasta dos veces al día, precedidos de vértigo
y náusea; además presenta caquexia; y cefalea desde hace 3 años con exacerbación hace 1
semana, se localiza en la zona frontal, con un EVA de 7/10, de tipo opresivo, teniendo como
causa aparente el estrés, se presenta a cualquier hora del día, en ocasiones precede a los
episodios de pérdida de la conciencia, y se alivia al dormir.

4. REVISIÓN DE SISTEMAS:

APARATO RESPIRATORIO: Lo referido en enfermedad actual.

APARATO CIRCULATORIO: Palpitaciones. Palidez generalizada.
Integrantes: Paralelo: P3
- César Espejo
- Jonathan Freire
- Abigaíl González
APARATO DIGESTIVO: Disartria. Sialorrea. Disfagia. Saciedad Temprana. Tenesmo Rectal.
APARATO UROGENITAL: Tenesmo vesical. Incontinencia urinaria. Dismenorrea.
SISTEMA ENDOCRINO: Sudores nocturnos. Disminución de fuerza muscular. Sed excesiva.
SISTEMA NERVIOSO: Insomnio. Cambios de temperamento. Mareos.
SISTEMA LOCOMOTOR: Rigidez articular en rodillas.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Disminución de agudeza visual. Ardor y lagrimeo ocular.
Carraspeo. Hipoacusia unilateral derecha.

5. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

Menarquia: 13 años. FUM: 10-diciembre-2016. Inicio de actividad sexual: No especifica.

G-0, P-0, A-0. C-0. Dismenorrea.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

4 Cirugías de Paladar Hendido, a los 2, 5, 11 y 16 años.

Miopatía disfuncional diagnosticada hace 4 años.
Cirugía de pulmón derecho por abscesos hace 5 años.
Cirugía de escara en glúteo derecho hace 5 años.
2 Intubaciones endotraqueales.
Traqueostomía hace 4 años.
2 Inserciones de sonda de alimentación por gastrostomía.
Enfermedad de Pompe diagnosticada hace 3 meses.
Bronquiectasias sobreinfectadas.

7. HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA

Alimentos: 5 veces al día. Hidrocarbonados. Poca carne. Abundante líquido.

Micción: 3 veces en el día. 3 veces en la noche.
Defecación: 1 vez al día. Heces de consistencia normal.
No bebe alcohol. No fuma ni tiene otros vicios.
No consume sedantes ni otros medicamentos.
Número de parejas sexuales: 3.
No refiere alergias.

8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No especifica.
9. HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Relación intrafamiliar: Buena.

Casa propia, construcción de adobe.
Servicios básicos: Sí.
Número de personas: 6.
Animales Domésticos: No.

10. EXÁMEN FÍSICO: Paciente orientado en tiempo, espacio y situación.

BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Asténico

SIGNOS VITALES:
- TA: 110/60
- FC: 100 lpm
- FR: 20 rpm
- Saturación de Oxígeno: 89%

CABEZA Y CUELLO
CABEZA
 Postura: Normal
 Volumen: Normal
 Forma: Mesocefalia (Normal)
 Cuero cabelludo: Implantación normal y Alopecia Negativa
 Frente: Diámetro Normal
OJOS
PARPADOS
 Posición: Normal
 Volumen: Normal
 Color: Pálido
 Movilidad: Sin limitaciones
 Pestañas: Normales
CONJUNTIVA
 Color: Rosado
 Humedad: Normal
 Lisura: Normal
GLOBO OCULAR
 Situación: Normal
 Movimientos oculares: Simétricos, continuos y completos.
ESCLERÓTICA
 Color: Blanca
CORNEA
 Forma: Redondeada
  Lisura: Normal
 Brillo: Normal
 Color: Transparente
IRIS Y PUPILA
 Color: Negro
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Situación: Normal
 Hippus fisiológico: Conservado
 Reflejos a la Luz: Normoreactivas e Isocóricas
AGUDEZA VISUAL: Disminuida
NARIZ Y FOSAS NASALES:
 Posición: Normal
 Piel y Mucosa: Normal
 Fosas Nasales: Permeables
 Secreciones: No presenta
SENOS PARANASALES
 Fácilmente palpables sin dolor
BOCA
LABIOS
 Color: Normal
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
CARRILLOS Y ENCÍAS:
 Color: Rosado pálido
 Lisura: Normal
DIENTES
 Tamaño: Normal
 Implantación: Normal
LENGUA
 Humedad: Húmeda
 Color: Rosada
 Tamaño: Normal
 Aspecto: Poco saburral
 Movilidad: Normal
 Aliento: Normal

PALADAR: Paladar hendido corregido

AUDITIVO
OREJAS
 Posición: Normal
 Tamaño: Normal
CONDUCTO AUDITIVO
 Cerumen: Abundante cantidad

CUELLO
 Forma: Largo y delgado.
 Movimientos: Conservados
 Fosas Supraclaviculares: Fácilmente palpables y con depresión normal
 Piel: Pálida

FARINGE Y LARINGE
VELO DEL PALADAR
 Tamaño: Normal
 Posición: Normal
 Eritematoso
CARTÍLAGO TIROIDES Y CRICOIDES
 Fácilmente Palpable.
 Signo de Oliver: Negativo
GLÁNDULA TIROIDES
 Palpable durante la deglución de saliva
 Tamaño normal, sin nódulos.
GANGLIOS CERVICALES
 No palpables en ninguno de sus niveles.
VENAS CERVICALES
 Observación normal de la Vena Yugular Externa
 Signo de Lancisi: Negativo

SISTEMA OSTEO-MUSCULAR
MIEMBROS SUPERIORES
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
 Abducción: Disminuido
 Aducción: Disminuido
 Flexión: Disminuido
 Extensión: Disminuido
  Rotación interna: Disminuido
 Rotación externa: Disminuido
ARTICULACIÓN DEL CODO
 Flexión: Disminuido
 Extensión: Disminuido
 Pronación: Disminuido
 Supinación: Disminuido
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
 Dorsiflexión: Disminuido
 Flexión palmar: Disminuido
 Abducción: Disminuido
 Aducción: Disminuido
MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
 Flexión: Limitado
 Extensión: Limitado
 Rotación: Limitado
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
 Flexión: Limitado
 Extensión: Limitado
 Derrame Sinovial: Negativo
 Rotula fácilmente palpable
 Meniscos de consistencia normal
ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Y DEL PIE
 Dorsiflexión: Disminuido
 Flexión plantar: Disminuido

COLUMNA VERTEBRAL
CARACTERÍSTICAS:
 Lordosis cervical: Fisiológica
 Cifosis dorsal: Patológica
 Lordosis lumbar: Fisiológica
 Cifosis sacra: Fisiológica
COLUMNA CERVICAL
 Flexión: Disminuido
 Extensión: Disminuido
 Flexión lateral: Disminuido
 Rotación: Disminuido
COLUMNA DORSO-LUMBAR
 Flexión: Limitado
 Extensión: Limitado
 Flexión lateral: Limitado
 Rotación: Limitado

SISTEMA MUSCULAR
MIEMBROS SUPERIORES
 Forma: Conservado
 Tamaño: Hipotrofia
 Volumen: Disminuido
 Tono: Disminuido
 Fuerza: Disminuida
 Sensibilidad: Normal
MIEMBRO INFERIOR
 Forma: Conservado
 Tamaño: Hipotrofia
 Volumen: Disminuido
 Tono: Disminuido
 Fuerza: Disminuida
 Sensibilidad: Normal

SISTEMA NERVIOSO
 Facies: Sin facie específica
 Actitud: Sin actitud específica
 MARCHA
 Ritmo: Lento y torpe
 Dirección: Titubeante
 Mirada: A media altura
 Base de Sustentación: Más amplia
 Piernas: Movimientos articulares cortos.
Asienta primero la punta del pie.
 Brazos: Movimientos disminuidos de péndulo, brazos pegados al
cuerpo, sin movimientos intencionados.
 Marcha con ojos cerrados: Limitada
 Detención brusca: Limitada
 Giro y media vuelta: Limitado
MOTILIDAD VOLUNTARIA
CABEZA
 Flexores: Conservados
 Extensores: Conservados
 Rotadores e inclinadores: Conservados
MIEMBRO SUPERIOR
HOMBROS
 Abductores: Conservados
 Elevadores: Conservados
 Aductores: Conservados
 Rotadores: Conservados
CODO
 Flexores: Conservados
 Extensores: Conservados
 Supinadores: Conservados
 Pronadores: Conservados
MUÑECA
 Flexores: Conservados
 Extensores: Conservados
 Abductores: Conservados
 Aductores: Conservados
MANO DEDOS
 Flexores: Conservados
 Extensores: Conservados
 Interóseos: Conservados
PULGAR
 Oponente: Conservados
 Aductor: Conservados
MIEMBRO INFERIOR
CADERA
 Flexores: Afectados
 Extensores: Afectados
 Abductores: Conservados
 Aductores: Conservados
 Rotadores externos del muslo: Conservados
 Rotadores internos del muslo: Conservados
RODILLA
 Flexores: Conservados
  Extensores: Conservados
PIE
 Flexores: Conservados
 Extensores: Conservados
 Abductores: Conservados
 Aductores: Conservados

MOTILIDAD INVOLUNTARIA
MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS
 Elevación de cejas al elevar parpados: Limitado
 Movimientos de labios al hablar: Limitado
 Mímica facial: Limitado

TONO MUSCULAR
 Inspección: Relieve muscular disminuido
 Palpación: Flácido
 Movimientos Pasivos: Conservados

EXAMEN DE PARESIAS
MANIOBRA DE MINGAZZINI: Negativo
MANIOBRA DE BARRE: Negativo
PRUEBA DE MANOS: Negativo

MOTILIDAD REFLEJA
CABEZA
 Orbicular de los parpados: Positivo
 Corneal: Positivo
 Pupilar: Positivo
 Maseterino: Positivo
 Velo del paladar: Positivo
TRONCO
 Medioesternal: No realiza
 Cutáneo abdominal: No realiza
 Medio Pubiano: No realiza
MIEMBRO SUPERIOR
 Bicipital: Positivo
 Tricipital: Positivo
 Olecraneano: Positivo
  Estiloradial: Positivo
 Cubitopronador: Positivo
 Palmomentoniano: Negativo
MIEMBRO INFERIOR
 Rotuliano: Positivo
 Alquíleo: Positivo
 Contralateral aductores: Positivo
 Flexor plantar: Negativo
 Cuboideo: Fisiológico positivo
 Medio plantar: Positivo
 Cutáneo plantar: Positivo

SIGNO BABINSKY: Negativo

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
 Dolorosa: Conservada
 Térmica: Conservada
 Táctil: Conservada
SENSIBILIDAD PROFUNDA
 Barestesia: Conservada
 Barognosia: Conservada
 Palestesia: Conservada
 Batiestia: Conservada
 Estereognosia: Conservada
 Sensibilidad dolorosa profunda: Conservada.
 Signo de Laségue: Negativo.

PARES CRANEALES
I. Normal
II. Alterado
III. Normal
IV. Normal
V. Alterado
VI. Normal
VII. Alterado
VIII. Alterado
IX. Alterado
X. Alterado
XI. Alterado
XII. Alterado
COORDINACIÓN O TAXIA CEREBELOSA
COORDINACIÓN DINÁMICA:
 Prueba del dedo-nariz: Conservado
 Prueba de los dedos índices: Conservado
Coordinación estática
 Posición firmes: Conservado
 Signo de Romberg: Negativo
ATAXIA CEREBELOSA:
 Prueba de la aprehensión del vaso: Conservado
 Prueba de la flexión del tronco: No realiza
 Prueba del arrodillamiento: No realiza
 Prueba de las marionetas: Conservado
PRAXIA
 Reconocimiento del objeto: Conservado
 Comprensión de la utilidad del objeto: Conservado
 Evocación de la fórmula cinética: Conservado
 Ejecución de la fórmula cinética: Conservado

APARATO RESPIRATORIO
Actitud: Sin actitud específica.
Estado de Nutrición: Caquéctico
Tegumentos: Cicatriz en hemitórax derecho debido a cirugía por abscesos
pulmonares
Facie: Pálida
PARED TORÁCICA: Disminución del tejido celular subcutáneo.
FORMA, VOLÚMEN Y TAMAÑO: Tórax adelgazado, simétrico.
AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA: Superficial, Regular, Frecuencia: 20rpm
TIPO DE RESPIRACIÓN: Costal superior
OTRAS ALTERACIONES: Tiraje
EXÁMEN DE PARTES BLANDAS:
 Atrofia de la piel y disminución del tejido celular subcutáneo: Si
 Edema de Pared: No presenta
 Enfisema subcutáneo: No presenta
 Exploración de cadenas ganglionares: No adenopatías
EXPANSIÓN RESPIRATORIA: Disminuida
SENSIBILIDAD TORÁCICA: Sin puntos dolorosos
FRÉMITO: Aumentado
PERCUSIÓN:
  Sonoridad Pulmonar: Disminuida
 Submatidez: Aumentada
 Matidez: Normal
 Timpanismo: Normal
AUSCULTACIÓN: Crepitantes basales bilaterales; Murmullo vesicular disminuido

11. ANÁLISIS POR PROBLEMAS

LISTA DE PROBLEMAS

 Dolor lumbar
 Expectoración
 Disnea inspiratoria
 Alza térmica
 Ardor en las plantas de los pies
 Pérdida de la conciencia
 Vértigo
 Caquexia
 Cefalea
 Palpitaciones
 Palidez generalizada
 Disartria
 Sialorrea
 Disfagia
 Saciedad temprana
 Tenesmo rectal
 Tenesmo vesical
 Incontinencia urinaria
 Dismenorrea
 Sudores nocturnos
 Disminución de fuerza muscular
 Sed excesiva
 Insomnio
 Cambios de temperamento
 Mareos
 Rigidez articular en rodillas
  Disminución de agudeza visual
 Ardor y lagrimeo ocular
 Carraspeo
 Hipoacusia unilateral derecha
 Cirugías de Paladar Hendido
 Miopatía disfuncional
 Cirugía de pulmón derecho por abscesos
 Intubaciones endotraqueales
 Traqueostomía
 Inserciones de sonda de alimentación por gastrostomía.
 Enfermedad de Pompe diagnosticada
 Bronquiectasias sobreinfectadas.
 Cifosis Dorsal patológica
 Expansión respiratoria disminuida
 Frémito aumentado
 Tiraje
 Crepitantes
 Murmullo vesicular disminuido

12. CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS POR SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
 Expectoración
 Disnea inspiratoria
 Alza térmica
 Caquexia
 Cirugía de pulmón derecho por abscesos SINDROME BRONQUIAL
 Intubaciones endotraqueales  BRONQUIECTASIAS
 Traqueostomía hace 4 años SINDROME DE CONDENSACION
 Enfermedad de Pompe diagnosticada  NEUMONÍA
 Bronquiectasias sobreinfectadas  FIBROSIS QUÍSTICA
 Miopatía disfuncional SINDROME CAVITARIO
 Expansión respiratoria disminuida
 ABSCESO PULMONAR
 Frémito aumentado
 TUBERCULOSIS PULMONAR
 Tiraje
SINDROME TUMORAL
 Crepitantes
 TUMOR PULMONAR
 Murmullo vesicular disminuido

APARATO CIRCULATORIO
  Pérdida de la conciencia
 Vértigo
 Caquexia
 Cefalea INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
 Palpitaciones ACCIDENTE ISQUÉMICO
 Palidez generalizada TRANSITARIO
 Disartria
 Disfagia
 Saciedad temprana
 Mareos
 Disminución de agudeza visual
 Hipoacusia unilateral derecha

APARATO OSTEOMUSCULAR
 Dolor lumbar
 Disnea inspiratoria
 Disartria
 Disfagia
 Tenesmo rectal
HIPERESTOSIS ESQUELÉTICA
 Disminución de fuerza muscular
IDIOPÁTICA DIFUSA (DISH)
 Rigidez articular en rodillas
 Miopatía disfuncional
 Enfermedad de Pompe
 Cifosis Dorsal patológica

SISTEMA NERVIOSO
 Dolor lumbar
RADICULOPATÍA
 Ardor en las plantas de los pies
NERUOPATÍA PERIFÉRICA