Psicosomática
Psicoanalítica II
A la manera de prólogo
Apéndice
XX Lacan en Montevideo
BIBLIOGRAFÍA GENERA
"
A la manera de prólogo
Cuando en 1968 mis supervisores los doctores. Julio A. Granel y Luis
Chiozza me invitaron a participar en la fundación del Centro de
Investigación en Medicina Psicosomática, CIMP, (que tiempo después, por
iniciativa de su presidente el Dr. Fidias Cesio, completó su nombre
incluyendo "en Psicoanálisis y Medicina Psicosomática") si bien me sentí
muy satisfecho y agradecido por ello, no podía presentir la enorme
trascendencia que para mi vida llegaría a tener esa invitación. Allí adquirió
forma en mí, una concepción integral del ser humano y sus padecimientos
que aunque intuida, no había podido encontrar en mi formación médica y
aun en mi por entonces incipiente formación psicoanalítica. En los diez
años transcurridos hasta 1978 el CIMP se constituyó en un venero de ideas
sobre el psicoanálisis y la psicosomática psicoanalítica. Me importa
destacar aquí, entre muchos otros, los nombres de los doctores Fidias
Cesio, Luis Chiozza, y Julio Granel, a quienes siento mis maestros. Luego
Willy Baranger que fue mi supervisor curricular y mis profesores en los
seminarios de la A.P.A. junto a mis analistas Hugo Dominguez, Abraham
Benchetrit, Sergio Aizenberg, y Jorge Winocur, merecen mi gratitud por lo
que contribuyeron a mi formación personal y profesional. Debo incluir en
esta lista al Uruguay y a la APU por la calidez y el espacio que se me
brindó a lo largo de estos veinticinco años
3
Freud, S. (1906) Pág.99
4
Freud, S. (1905[1901] ). Pág. 68
Diagnóstico y Terapéutica en Psicosomática:- aspectos clínicos y técnicos.
Tal vez convenga una pequeña aclaración previa. Es muy probable que los conceptos
que voy a expresar puedan resultarles a algunos novedosos y a otros polémicos. Espero
poder ser lo suficientemente claro como para llegar a trasmitirles estas ideas, de tal
manera que podamos discutirlas con el mínimo de malentendidos. Ustedes saben que un
malentendido se produce cuando las personas que hablan, porque usan las mismas o
similares palabras, creen estar hablando de lo mismo, cuando en realidad cada uno las
significa de distinta manera. La Psicosomática es un buen ejemplo de ello.
La palabra "psicosomático" nace con Heinroth en 1818, quien se había propuesto
comprender la influencia que los factores sexuales tenían sobre enfermedades como el
cáncer y la tuberculosis. Luego, Jacobi en 1822 propuso el término "somatopsíquico"
para referirse a la influencia que las enfermedades corporales podían tener sobre el
estado anímico del paciente. Félix Deutsch, un psicoanalista vienés, en 1920 inaugura el
uso moderno del término, al aplicarlo a las enfermedades cuyo origen, desencadenante o
sostenedor principal es psicológico.
Sin embargo, desde la más remota antigüedad, el médico brujo o chamán tenia en su
arsenal terapéutico, junto a los emplastos y medicinas naturales, las fórmulas mágicas y
los ensalmos.
Ya Hipócrates decía que los instrumentos del médico eran la mano y la palabra, y
Maimónides planteaba que no se puede curar el cuerpo sin previamente haber curado el
alma. La historia de la medicina nos señala que originalmente los viejos médicos tenían
una idea más integrada del ser humano, y que a medida que la civilización avanzaba, lo
psicológico fue quedando en manos de la magia o de la religión, mientras que la
medicina se hacía cargo de lo físico o corporal, a tal punto que los médicos comenzaron
a llamarse "físicos".(Chiozza19 ) Precisamente Freud, tan tempranamente como en
1890, en "Tratamiento Psíquico (tratamiento del alma)" decía: "Psique es una palabra
griega que en alemán se traduce por ala. Según esto, 'tratamiento psíquico' es lo mismo
que tratamientio del alma. Podría creerse que por tal se entiende tratamiento de los
fenómenos patológicos de la vida anímica. Pero no es este el significado de la
expresión. Tratamiento psíquico quiere decir, más bien, tratamiento desde el alma- ya
sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera primaria e
inmediatas influyen sobre lo anímico del hombre" (T.I, pg.115)
Vale la pena aquí un pequeño paréntesis para señalar las diferencias que existen entre la
Psicología Médica y la Psicosomática. Los trabajos de Michael Balint y Pierre
Schneider han desarrollado el campo de la primera, como la rama especializada de la
psicología que estudia la relación médico-paciente, las repercusiones psicológicas que la
enfermedad y el acto médico (clínico o quirúrgico) tienen en el paciente y la actitud
psicológica del médico frente al paciente y su enfermedad.
En cambio, la Medicina Psicosomática, posiblemente mucho más vasta, incluye lo
anterior, y además, según las diferentes corrientes científicas que se ocupan de ella,
puede ser entendida como la manera de incluye lo anterior, y además, ciertas
enfermedades -aquellas de etiología psicológica y habitualmente llamadas
"enfermedades psicosomáticas"-, la de comprender la estructura de ciertos pacientes -
los llamados "pacientes psicosomáticos", o bien una manera de enfocar la medicina
toda, de comprender al hombre que padece como una totalidad, como esa unidad
"biopsicosocial" de la que habitualmente tanto se habla pero que tan pocas veces se
aplica en la realidad.
Es decir, que existen distintos enfoques para referirse a lo psicosomático, que es
necesario precisar, y que incluyen diferentes posturas epistemológicas.
Igualmente, el mismo término "psicosomático" ha sido cuestionado, Primero se lo
escribió separado por un guión (psico-somático) que luego fue desapareciendo. Se
propusieron diferentes denominaciones: Holliday: Medicina Psicosocial, Weiszaecker:
Medicina Antropológica, Danilo Perestrelo: Medicina da pesoa, denominación ésta que
me parece la más justa, porque la medicina clásica, tal como se nos enseña en la
Facultad, es una medicina de la enfermedad. Sin embargo, Medicina Psicosomática es la
denominación que más ha arraigado.
De una manera esquemática, voy a resumir las distintas posturas en cuatro criterios o
enfoques que no pretenden ser exhaustivos.
1º) Criterio etiológico (Alexander))
2º) Criterio de organización mental (Pacientes Psicosomáticos. P. Marty)
3º) Criterio del DSM IV
4º) Criterio de la Escuela Rioplatense
TEORÍA DE LA TÉCNICA:
La Psicosomática Psicoanalítica no es en realidad una nueva orientación
psicoterapéutica, sino que encuentra en la teoría psicoanalítica y en los trabajos de
Freud y sus continuadores los postulados básicos que posibilitan el desarrollo y la
extensión de su aplicación a los pacientes con manifestaciones somáticas de
enfermedad. En otras palabras, implica la necesidad y la posibilidad de incluir al cuerpo
dentro de la clínica cotidiana.
La técnica psicoanalítica tal como Freud la describió, ha sido estructurada para
pacientes neuróticos adultos. El tratamiento de niños, adolescentes, ancianos, psicóticos,
fronterizos, ha requerido cambios o adecuaciones. Hasta se ha problematizado acerca de
si se puede seguir llamando psicoanálisis a estas adaptaciones. No me caben dudas de
que continúan siendo psicoanálisis, en tanto, siguiendo a Freud, tienen en cuenta el
concepto de inconsciente, de sexualidad infantil, de resistencia y de transferencia. De la
misma manera, el tratamiento de pacientes con manifestaciones somáticas de
enfermedad requiere ciertas adecuaciones de la técnica convencional, además de una
particular disposición del terapeuta a tratar estos pacientes.
Ya les he mencionado la necesidad de que el terapeuta pueda llegar a aportar las
representaciones verbales que le faltan al paciente y que éste expresa corporalmente. Sin
embargo, esto no puede ser realizado de una manera que llamaremos protésica, sino que
en el vínculo transferencial-contratransferencial se irá procesando el conflicto.. Si la
enfermedad tiene también una función expresiva, la posibilidad de comprenderla y
expresar el conflicto en términos psicológicos le quita a la enfermedad esa función y
muchas veces la hace innecesaria. En los casos en que la enfermedad corporal no puede
ser modificada, los beneficios para el paciente en cuanto a su calidad de vida resultan
evidentes.
Cuando hablamos de disposición del terapeuta debemos tener en cuenta la capacidad de
analizar su contratransferencia, siendo una de las posibles variantes la de experimentar
sensaciones o síntomas corporales, a veces similares a las del paciente, otras con
características distintas, pero cuyo sentido latente, al ser analizado, le ayudará a
comprender el vínculo con el paciente, transformándose así de una resistencia en un
instrumento de comprensión.
Otro punto importante es que resulta bastante habitual que, cuando pacientes en quienes,
en el curso de su análisis, y coincidiendo con una “mejoría”, aparece una enfermedad
orgánicas grave, se encuentre en los terapeutas intensos sentimientos de culpa, con
fantasías de “haber enfermado al paciente” o de “no haberlo preservado
adecuadamente”, con la consiguiente exigencia -desproporcionada- de curarlo. Estos
sentimientos en los terapeutas reconocen varias raíces vinculadas a la
contratransferencia. En primer lugar, implica pasar por alto que muchas veces esa
enfermedad del paciente es el producto de una reacción terapéutica negativa. Ella es
expresión de los sentimientos de culpa del ‘paciente por mejorar, y su extremo
sometimiento a un superyo sádico, cruel, que prohibe las gratificaciones e impone penas
desmedidas por presuntas transgresiones a sus normas. Según el tipo de identificación
que prime en el terapeuta, éste podrá quedar ubicado en el lugar del yo del paciente, es
decir, sometido al mismo tipo de superyó tiránico que lo acusa, generándole culpa
(mientras el paciente puede encarnart para él el superyó acusador), o bien quedar
identificado con algun objeto interno del paciente, probablemente aquel que representa
la función superyoica. Es decir, que el drama que se desarrolla en la sesión en las
múltiples formas de distribución de los roles es también a la vez la manera en que se
manifiesta el drama que la enferme orgánica del paciente encubre (y simultaneamente
representa).
• El afecto en la contratransferencia:
Cuanto menor sea la comprensión o la posibilidad de la descarga eficaz en una
interpretación adecuada, mayor el remanente que el terapeuta experimenta como afecto.
Cuando menos se entiende al paciente, o cuando no se interpreta, mayor el afecto que ha
de sentir el analista. Entonces, adecuación de la interpretación y carga afectiva en el
analista guardan una relación inversa y complementaria. Sin embargo, ese mismo afecto
experimentado puede iniciar el proceso de comprensión y ser el estímulo para la
creación de la interpretación.
Muchas veces, frente al paciente con manifestaciones somáticas de enfermedad, el
analista puede sentir que no se le ocurren interpretaciones, o puede sentirse fastidiado
porque el paciente solamente habla de sus dolencias físicas. Si el analista, en esos casos,
logra recordar que algún significado han de tener, logra restablecer la empatía necesaria
para seguir escuchando al paciente hasta que aparezca la comprensión.
Cuando el analista siente que no se le ocurre ninguna interpretación frente al material
del paciente, probablemente está en una identificación concordante, de tipo narcisista.
Deberá tratar de recuperar la identificación complementaria, rescatando el objeto de la
transferencia. Pero también podría estar siendo objeto de proyecciones agresivas por
parte del paciente, que lo castran en su capacidad analítica. De todas maneras, al poder
rescatarse de esta situación, ha de convenir al analista seguir escuchando porque en el
devenir del discurso del paciente seguramente encontrará la interpretación adecuada.
En “La iniciación del tratamiento” Freud (1913) Freud decía: “En caso de afecciones
inequívocamente orgánicas, que el interés psíquico en modo alguno puede llevarnos a
excluir, interrumpo el tratamiento, me considero autorizado a dar otro empleo a la hora
así liberada, y retomo al paciente tan pronto se restablece y me queda libre otra hora”.
Aquí Freud se refería obviamente al paciente en tratamiento psicoanalítico que
comenzara una enfermedad orgánica intercurrente. Podría deducirse que los pacientes
que de comienzo estuvieran afectados por este tipo de padecimientos quedan excluidos
del análisis, por lo menos mientras estén enfermos.
Esta modalidad de Freud podría hacer preguntarse a algún psicoanalista, como
creo que lo ha hecho,(Bion, citado por Chiozza,1988) ¿por qué el psicoanálisis debería
detenerse (en el sentido de frenarse o inhibirse) ante la cama del enfermo orgánico?
¿Acaso Freud mismo no ha definido la psicoterapia (y el psicoanálisis lo es “prima
inter pares”) diciendo:”tratamiento psíquico quiere decir, más bien, tratamiento desde el
alma –ya sea de perturbaciones anímicas o corporales- con recursos que de manera
primaria e inmediata influyen sobre lo anímico del hombre”?(1890)
En la época de Freud la histeria era una enfermedad “corporal”.Freud ha
destacado, desde tan temprano como en “Tratamiento psíquico, tratamiento del alma”
(1890) la recíproca influencia entre lo psíquico y lo corporal, particularmente en la
manifestación de los afectos. Desde entonces, el tema se ha ido desplazando acerca de
la simbolización.
Decía Freud en “Estudios sobre la histeria” (1895): "...yo sostengo que el hecho
de que la histérica cree mediante simbolización una expresión somática para la
representación de tinte afectivo es menos individual y arbitrario de lo que se supondría.
Al tomar literalmente la expresión lingüística, al sentir "la espina en el corazón" o la
"bofetada" a raíz de un apóstrofe hiriente como un episodio real, ella no incurre en
abuso de ingenio, sino que vuelve a animar las sensaciones a que la expresión
lingüística debe su justificación. ¿Cómo habríamos dado en decir, respecto del
afrentado, que "eso le clavó una espina en el corazón", si la afrenta no fuera
acompañada de hecho por una sensación precordial interpretable de ese modo, y se la
reconociera en esta? ¿Y no es de todo punto verosímil que el giro "tragarse algo",
aplicado a un ultraje al que no se replica, se deba de hecho a las sensaciones de
inervación que sobrevienen en la garganta cuando uno se deniega el decir, se impide la
reacción frente al ultraje? Todas estas sensaciones e inervaciones pertenecen a la
"expresión de las emociones", que, como nos lo ha enseñado Darwin, consiste en
operaciones en su origen provistas de sentido y acordes a un fin; por más que hoy se
encuentren en la mayoría de los casos debilitadas a punto tal que su expresión
lingüística nos parece una transferencia figural, es harto probable que todo eso se
entendiera antaño literalmente, y la histeria acierta cuando restablece para sus
inervaciones más intensas el sentido originario de la palabra. Y hasta puede ser
incorrecto decir que se crea esas sensaciones mediante simbolización; quizá no haya
tomado al uso lingüístico como arquetipo sino que se alimenta junto con él de una
fuente común" (Pág.193)
¿Cuál sería esa “fuente común” que supone Freud de la que se alimenta el lenguaje y
la histeria? ¿No será acaso lo que más tarde llamará “Ello” tomándolo de Groddeck
(1923), en su sentido de “creador de formas”?
Habitualmente el síntoma histérico desaparece cuando es adecuadamente
interpretado y vivenciado el afecto reprimido en él expresado simbólicamente. Esto
mismo no ocurre cuando se trata de comprender el síntoma llamado “orgánico”. Esto le
ha permitido a Luís Chiozza (1976) decir que así como en la neurosis, para evitar el
displacer el mecanismo defensivo hace que se desplace el afecto de una representación a
otra, destruyéndose la coherencia entre ‘el afecto primitivo y la idea frente a la cual
dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el trauma’, y en la psicosis se altera el juicio de
realidad, sustituyéndola por una “neorrealidad” (delirio o alucinación) en la enfermedad
somática se destruye la coherencia del afecto. Esto implica que “las claves de inervación
[del afecto] que están en las representaciones del Icc” (Freud 1900, pág. 573) se
descompongan en sus elementos constituyentes, hipercatectizándose unas en detrimento
de otras. Esto hace que desaparezca el afecto como tal, y que sus manifestaciones sean
percibidas por la conciencia como fenómenos somáticos, físicos, sin sentido (primario),
que podrán luego ser resignificados secundariamente” (citado por Korovsky, 1990,
pág.49). Esto recuerda el “principio de la puerta giratoria” descrito por Weiszaecker
(1950): “el proceso corporal puede ser sustituido por lo anímico y viceversa, y además
en la conciencia el uno queda siempre oculto al otro; fenómeno de tal modo regulado
que para ver a ambos hay que proceder de tal forma como si invirtiera la dirección de la
mirada” (pág. XXV).
Es cierto que distinguidos colegas cuestionan que las enfermedades orgánicas
tengan un sentido inconsciente, basándolas en su equiparación con las neurosis actuales,
al sostener Freud que éstas son la expresión tóxica del quimismo sexual. Pero el mismo
Freud en 1932, en sus Nuevas Conferencias, deja de lado la hipótesis de la
transformación directa de la libido en angustia y plantea que las neurosis actuales
pueden tener representación en el ello. También es cierto que muchas veces los
pacientes afectados no pueden asociar respecto a sus sínto mas, o se ha dicho que los
pacientes llamados psicosomáticos no simbolizan. Freud se ha referido a estas
circunstancias en relación con el análisis de los sueños, cuando el paciente responde a la
solicitud de asociaciones, diciendo que no se le ocurre nada. “Hay casos en que daremos
por buena esta respuesta”, decía Freud. “Cosa notable: se trata de los casos en que
nosotros mismos, (los intérpretes) podemos tener determinadas ocurrencias” (1916/17,
pág. 96). Estos aspectos del sueño con los que el paciente no asocia corresponden
precisamente a los llamados “símbolos universales”, para cuya revelación el analista
deberá recurrir a otras fuentes: el lenguaje popular, los mitos, el arte, el folklore. De la
misma manera, las palabras con las que el paciente refiere sus síntomas corporales y con
los cuales en ocasiones no puede asociar, representan también símbolos universales que
el analista deberá desentrañar, a veces recurriendo a otras fuentes. La “metaforización”
del lenguaje corporal (incluyendo tanto el “lenguaje de órgano” como el lenguaje verbal
referido al cuerpo, como el lenguaje médico que el paciente trae a la sesión como
expresiones del médico tratante, o concretamente como exámenes paraclínicos)
constituye una vía de abordaje fundamental para la comprensión de las fantasías
inconscientes que se expresan, desde el punto de vista de la psicología de la conciencia,
como enfermedad somática, y que han de adquirir cualidad vivencial al quedar ligadas a
la conflictiva biográfica.
Otro elemento importante en la comprensión de estos procesos es el análisis de la
contra transferencia. Particularmente me importa destacar las sensaciones corporales del
analista que éste llega a experimentar durante las sesiones y que pueden ser entendidas
como reacciones en el campo analítico, ya sea a la manera de identificaciones
concordantes o mediante el conocimiento del sentido que para sí mismo tienen como
código personal. Es decir, que el analista pone al servicio de la comprensión de su
paciente no solo su aparato psíquico sino también su cuerpo como caja de resonancia
en el proceso de la búsqueda de representaciones que permitan comprender el drama
psicosomático que vive el paciente y que se expresa en un dia-
lecto corporal.
Puede resultar obvio aclarar que el tratamiento psicoanalítico no reemplaza el
tratamiento médico, farmacológico o quirúrgico, de elección en cada caso, conducido
por el profesional adecuado, pero, en tanto el estado del paciente lo permita, y con las
variaciones de encuadre pertinentes, simultáneamente el paciente puede continuar su
análisis, lo cual seguramente redundará en claros beneficios para su evolución. Esto
requerirá, según el caso, una coordinación con el clínico tratante o el servicio donde
estuviere internado, y por supuesto, que éste no “sabotee” el tratamiento. Lo que parece
importante destacar es que el analista no debe renunciar a seguir utilizando su
instrumento específico de comprensión (hasta donde las circunstancias se lo permitan) y
pese a lo planteado por Freud (1913), sin que esto implique omnipotencia sino
consecuencia.
Para terminar, presento de una manera muy resumida algunas viñetas clínicas que
darán idea de la variedad casuística que se puede presentar:
* Una paciente que padece de Enfermedad Celíaca desde niña, que en general
permanece asintomática gracias a seguir estrictamente el régimen alimenticio indicado
exento de gluten, logró modificar su conducta asocial, de permanente irritabilidad y mal
carácter, habitualmente atribuido a su padecimiento orgánico.
* Paciente que inicia su tratamiento al ser notificada del diagnóstico de cáncer de mama.
La paciente es operada y tratada con radioterapia. Permanece en análisis a lo largo de
más de diez años, con controles periódicos sin recidivas, y habiendo modificado sus
condiciones de vida: se separa de su marido, constituye otra pareja, procesa el duelo por
pérdidas objetales y narcisistas, lleva adelante el crecimiento de sus hijos.
* Paciente hombre con accidente vascular encefálico que deja una secuela muscular. El
tratamiento psicoanalítico posibilita la elaboración del duelo narcisista por la pérdida de
la actividad
Una breve viñeta clínica ya publicada: María, 48 años, viuda con un hijo, comienza a
tener síntomas visuales como deformación de los objetos y la aparición de una nube
oscura delante de uno de sus ojos. Un oculista le diagnostica desprendimiento de retina,
indicándole reposo absoluto y vendaje oclusivo de ambos ojos. Esto ocasiona que se
suspenda el compromiso matrimonial de su hijo, que debía realizarse dos días después.
La paciente mejora, pero transcurrido siete meses, cuando el hijo y su novia fijan la
fecha de matrimonio, se reproduce el episodio. Aunque se le propuso tratamiento con
láser, la paciente no lo aceptó y volvió al reposo y oclusión. A instancias del hijo, María
comienza un tratamiento psicoterapéutico, que se realiza en su domicilio hasta poder
concurrir al consultorio y que la habilita para aceptar la separación de su hijo (“la niña
de sus ojos”). El desprendimiento de retina no suele ser considerado un síntoma
histérico.
* Hombre de sesenta años, que a raíz de una poliuria se le diagnostica diabetes tipo II, el
análisis permite establecer la relación con el proceso de duelo no elaborado por la
separación de un hijo que emigró (la “melancolía empalagosa” del diabético descripta
por E. Obstfeld, 1974) y que lo ayuda a mantener el control de su glucemia mediante
una dieta adecuada.
* Hombre con litiasis renal, cuya ubicación del cálculo lo hacían inaccesible al
tratamiento por rayo láser. La ubicación de un tubo en U para dilatar el uréter y el
análisis del vínculo con el padre (“que era una piedra”) ¿facilitaron? que el cálculo se
hiciera accesible a la lisotrisia mediante el láser que logró fragmentarlo y se pudiera
eliminar.
BIBLIOGRAFIA
1) Chiozza, Luis: (1976) Cuerpo, afecto y lenguaje. Paidos. Bs. As.
2) Eiguer, Alberto:(1992) «La identificación al objeto transgeneracional». Psicoanálisis
con niños y adolescentes. Bs.As.1992, Nº 2.
3) Freud, Sigmund:(1890) «Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)» A.E. T.1
4) Freud, Sigmund:(1900) La interpretación de los sueños. A.E. T.5
5) Freud, Sigmund:(1905) «Sobre psicoterapia» A.E. T.7
6) Freud, Sigmund:(1905) «Fragmento de análisis de un caso de histeria» A.E. T 7, pág.
68.
7) Freud, Sigmund:(1914) «Introducción del narcisismo» A.E. T.14
8) Freud, Sigmund:(1916-17) «Conferencias de introducción al psicoanálisis» A.E. T
16, pág. 248
9) Freud, Sigmund:(1918) «De la historia de una neurosis infantil» A.E. T.17
10) Freud, Sigmund:(1921) «Psicología de las masas y análisis del yo» A.E. T.18
11) Freud, Sigmund:(1923) «El yo y el ello» A.E. T.23
12) Freud, Sigmund:(1925) «Las resistencias contra el psicoanálisis» A.E. T. 19
13) Freud, Sigmund:(1926) «Inhibición, síntoma y angustia» A.E. T.20, págs. 89 y 126.
14) Freud, Sigmund:(1938) «Esquema del psicoanálisis» A.E. T.23
15) Faimberg, Haydée:(1985) «El telescopage de generaciones: la genealogía de ciertas
identificaciones» Rev. de psicoanal. T.42, Nº 5, setiembre -octubre 1985
16) Kaës, R.; Faimberg, H.; Enriquez, M.; Baranes,J.J.:(1993) Transmission de la vie
psychique entre générations. Dunod, Paris,
17) Korovsky, Edgardo:(1990) Psicosomática Psicoanalítica. Ed. Roca viva,
Montevideo,
18) Korovsky, Edgardo: (1994) Temas de técnica psicoanalítica. Ed. Roca viva,
Montevideo.
19) Korovsky, E. y Mazzucco, A.:(1995) «La enfermedad somática como expresión de
conflicto transgeneracional» Presentado en IX Jornadas de Psicoanálisis,
Montevideo,1995
20) Marucco, Norberto: (1978) Narcisismo, escisión del yo y Edipo. Rev. de
Psicoanálisis, T.35, Nº 2 Bs. As.
21) Penot, Bernard: «¿La psicosis subjetivada?» Psicoanálisis con niños y adolescentes,
Bs. As. 1992, Nº 3.
LA INCLUSIÓN DEL PSIQUISMO EN EL CUERPO MÉDICO
Es un signo de los tiempos que corren -y a veces sentimos que nos corren- que
ciertas palabras adquieran popularidad y sean rápidamente capturadas por el sistema de
marketing y propaganda, por ejemplo, entre muchas otras: “excelencia’, “holístico”,
“atención personalizada”. Nada tienen de malo, al contrario, son expresiones cuyo
sentido respectivo (calidad de sobresaliente; concepción totalizadora o que toma al
objeto entero; atención diferenciada y específica) expresan genuinos y legítimos deseos
de quien requiere un servicio. En todo caso, lo malo sería su uso abusivo como mero
lemas vacíos de realidad. Pero seguramente lo más importante es que ponen de
manifiesto la pública necesidad del reconocimiento del derecho al respeto de las
diferencias individualidades de cada persona, de ser comprendida como tal en su
totalidad y de recibir lo mejor que la realidad posibilita. Probablemente es en el campo
de la salud y la enfermedad donde más claramente se expresan estos conceptos.
¿Están los equipos de salud preparados para dar cumplimiento a estos reclamos?
Hasta hace muy poco, el cuerpo médico, dedicado a trabajar sobre el cuerpo
enfermo con métodos físicos (técnicos y farmacológicos) con una ideología que excluye
la participación de lo psíquico en la etiología, sostenimiento o sentido de la enfermedad,
o por lo menos incluyéndolo de una manera vaga y poco precisa, también
experimentaba la resistencia a incluir al profesional “Psi” (psiquiatra, psicólogo,
psicoterapeuta, psicoanalista, etc.) en el equipo de salud.
Cualquier psicoterapeuta con algunos años de ejercicio profesional conoce las
dificultades que existían para integrarse en algún servicio hospitalario, incluso en
aquellos cuyos jefes o directores tenían una actitud aparentemente más abierta, receptiva
o por lo menos de “dejar hacer”. Los psicólogos eran considerados una subespecie
paramédica, y los médicos con formación psicoanalítica, mirados con desconfianza,
como a colegas que han dejado de ser médicos científicos para transformarse en
curanderos o en magos que sacan interpretaciones incoherentes de la galera. Los
mismos psiquiatras eran considerados con suspicacia, un poco al margen de la
profesión (médica).
Los pacientes neuróticos, “funcionales”, “pitiátricos” o hipocondríacos, que
resultaban molestos en la consulta, eran cedidos aunque no muy gustosamente, igual
que los llamados “pacientes problema”. Otras veces el técnico Psi era llamado a realizar
ciertas tareas “pesadas”, como la de tener que informar a un paciente terminal o a la
familia, de su estado.
La Medicina ha ido progresando en dirección de la Téc-nica y de la
superespecialización. Esto ha determinado una “deshumanización” (de la medicina, no
de los médicos, preciso es aclararlo), en tanto cada vez más el paciente era
“desmembrado” en partes investigadas cada vez más “profundamente” mediante un
aparataje que alejaba progresivamente a la persona-médico de la persona-paciente.
El reclamo de los pacientes está generando una reacción contra esta actitud de la
medicina. La inclusión de la Psicología Médica en la carrera, la difusión del encare
psicosomático, la formación de médicos de familia y el auge de la atención primaria
están provocando un cambio, muy lento aún, en la actitud del médico hacia lo
psicológico. Pero las estructuras de poder (los fabricantes de tecnología, las mutualistas
que exigen seis a ocho minutos de atención por enfermo) hacen que el médico reciba
una presión difícil de compatibilizar con su posible deseo de dedicar más tiempo a
escuchar a su paciente.
Pero aún suponiendo que este deseo exista, ¿con qué oídos escuchará el médico a
su paciente?
El discurso de la medicina, el que el médico ha aprendido en su paso por la
Facultad, toma del discurso del paciente aquellos datos que le sirven en tanto
concuerdan con su propia organización nosológica, o a lo sumo, que puedan ser
“traducidos” en un lenguaje afín. ¿Qué hace el médico con el dato: “Me duele el
estómago desde que me enteré de que fui engañado”? Tratará seguramente de precisar
desde cuando en términos temporales es el dolor, sus características, relación con las
comidas, localización, irradiación, otro cortejo sintomático, podrá indicar exámenes
paraclínicos (seriada gastroduodenal, endoscopía, examen de jugo gástrico) y en función
de todos los datos recogidos, tratará de hacer un diagnóstico (por supuesto, descartando
primero un cáncer de estómago, una úlcera, una gastritis, dirá que todo es funcional,
nervioso, o ¡psicosomático!), si es posible, un pronóstico, y recetará un secretoinhibidor
gástrico, un ansiolítico, un antiácido y un régimen dietético. Desde el punto de vista
“humano”, tras escuchar paternalmente al paciente, tratará de consolarlo. Probablemente
toda otra intervención le haría sentir que está fuera de la actitud médica. También
podría hacer una derivación del paciente al psiquiatra o al psicoterapeuta, con la
indicación de una psicoterapia de apoyo.
Es decir que de la expresión del paciente, lo que atraería inmediatamente la
atención del médico sería el término “dolor”, porque entra en su conceptualización
sintomática, y buscaría otras manifestaciones orgánicas para estructurar el síndrome o la
enfermedad. El segundo concepto de la frase, “desde que me enteré de que fui
engañado” no encaja en el discurso de la medicina. “Ser engañado” no es una
enfermedad. Tampoco lo es el sufrimiento que el engaño ocasiona. Pero el “dolor” sí es
un concepto abarcable para la medicina, por lo menos desde el punto de vista de dolor-
sensación, no como dolor-sentimiento.
Entonces, ¿el médico se ocupa de las sensaciones, pero no de los sentimientos?
En todo caso, digamos que la medicina.
Cuando el médico se ocupa de los sentimientos, no está ejerciendo “en ese
momento” la medicina, aunque se está ocupando del paciente. Se podrá decir: está
haciendo psiquiatría, o psicoterapia, que son especialidades médicas.
¿Son realmente (por lo menos la psicoterapia) especialidades médicas? ¿El médico
que hace psicoterapia está pensando como médico?
¿No estará pasando a otro “registro” de pensamiento, de un pensamiento lógico
causal a un pensamiento analógico y de sentido?
¿Al paciente de marras le dolerá el estómago “porque” se siente engañado? El dice
que “desde que se enteró”. ¿Le dolerá enterarse? ¿Será una mera relación de
coincidencia temporal, y el dolor tendrá otra causa? ¿Lo que el paciente llama “dolor”
es dolor-sensación o dolor-sentimiento? ¿Por qué “o”, cuando pueden serlo a la vez? ¿El
antiespasmódico calma el dolor de estómago y el sufrimiento por el engaño? ¿En qué
síndrome o nosología puede ser incluido el sufrimiento por ser engañado (o, mejor
dicho, el sufrimiento por el desengaño)?
Cuando el médico, desde su lugar de médico y funcionando como tal, encara a una
persona que sufre por haber sido engañada, que va a consultarlo porque experimenta
una sensación física que él conceptualiza como dolor, ¿puede ocuparse del sufrimiento
que el engaño genera? ¿Desde donde lo hace y con qué instrumentos busca ayudarlo?
En otras palabras: ¿Qué lugar le da la Medicina a lo Psíquico?
Pero cambiemos nuestro ángulo de enfoque: ¿qué pasa con los “Psi”?
La mayoría de los psiquiatras en ejercicio (excluyamos aquí las nuevas
generaciones) han recibido una formación exclusivamente organicista, “hospicial”.
Pueden seguramente manejar con solvencia los grandes cuadros psiquiátricos y los
tratamientos biológicos y psicofarmacológicos. Pero no han sido preparados, por lo
menos por la Facultad, para lo que Mitscherlich llamaba “la psiquiatría
cotidiana”, salvo que lo hubieran buscado por su cuenta o tuvieran una
especial aptitud personal para ello.
Los psicólogos, especialmente los que se dedican a la psicología
clínica (que en nuestro medio son la mayoría), ¿qué formación han recibido?
En primer lugar, puramente libresca: hay generaciones de psicólogos que se
ha recibido sin haber visto un solo paciente a lo largo de toda la carrera. En
segundo lugar (y no por su importancia), han sido inducidos a pensar que su
instrumento terapéutico, la psicoterapia, es el tratamiento del psiquismo,
confundiendo así su técnica con el objeto de ella. En realidad, ya Freud lo
decía hace más de cien años, la psicoterapia es una técnica psicológica para
el tratamiento de personas enfermas psicológica o somáticamente. Sin
embargo, lo habitual es que para el psicólogo, lo corporal adquiera el
sentido de algo totalmente desconocido, fuera de su campo, con lo que se
homologa especularmente con el médico en relación con lo psicológico ( * ) .
De ahí también que muchas veces surjan mutuos reproches de
“psicologistas” y “organicistas”.
Es decir, usando la clásica expresión de Lacán aunque en un sentido un poco
diferente, la formación académica impartida ha estado produciendo profesionales
(médicos y psicólogos) barrados, esto es, escindidos en cuanto a la antropología latente
-la visión del hombre implícita- que orienta su actividad profesional. Por supuesto que
esta escisión reproduce la que presenta el paciente (especialmente el denominado
“orgánico”), pero si quienes son los encargados de ayudarlo tienen el mismo problema,
mal pueden cumplir su cometido.
En verdad, no es una dificultad menor la que plantea la comunicación entre
médicos y profesionales psi. Más allá de una diferencia terminológica, existen
básicamente diferencias comprensiones remiten en última instancia a un mismo objeto)
(el hombre que padece) y que pueden ser complementarias, y el ejercicio de un
verdadero trabajo interdisciplinario (incluso desde la formación de pregrado) que
acostumbre al trabajo en común, puede hacer posible y real que el paciente reciba, como
decíamos al comienzo, la mejor atención posible, siendo comprendido en su totalidad y
reconocido como persona.
_____________________
(*)Esta homologación especular se hace también notoria durante la formación de
ambos: es clásico encontrar el desarrollo de una hipocondría en el estudiante de
medicina, especialmente durante el estudio de la patología médica, mientras que el
estudiante de psicología experimenta la mayoría de los cuadros de la psicopatología. En
ambos casos podríamos hablar de una hipocondría elaborativa del aprendizaje.
INTRODUCCIÓN
La relación entre dermatopatías y trastornos psicológicos ha sido observada desde
antiguo, y han sido precisamente los dermatólogos quienes primero la han establecido.
Por ejemplo, Brocq y Jaquet denominaron «neurodermitis» al prurigo vulgar crónico
para subrayar su origen «nervioso», y son seguramente conocidas las experiencias de
sugestión hipnótica mediante las cuales desaparecen las verrugas o se provoca prurito,
vesículas o urticaria (J.V.Klauder,1925). Pero parece importante rescatar la feliz
expresión de W. Th. Sack, quien ya en 1927 hablaba de la piel como un «órgano de
expresión». Sack, que era un dermatólogo con profundos conocimientos psicoanalíticos,
explicaba el concepto de «expresión» como “todo proceso somático relacionado sin
lugar a dudas con un proceso psíquico definido, se establezca esta correlación ya sea a
través del sistema nervioso voluntario como del involuntario. Y que esta expre-sión era
tanto para atraer desde lo inconsciente a la conciencia del propio sujeto su conflicto,
como para poder comunicarlo de una manera críptica a su medio”.
Desde la vertiente psiquiátrica, Félix Deutsch hablaba de una «Psiquiatría
cutánea». Si vinculamos ambos conceptos, el de la piel como órgano de expresión y el
de psiquiatría cutánea, podemos comprender cómo, a punto de partida de la piel y sus
manifestaciones más o menos patológicas, tenemos acceso a una comprensión mucho
mayor del paciente como persona, como ser humano que padece.
Cuando Sack planteaba que la piel es un órgano de expresión, ¿qué es lo que se
expresa a través de la piel? Principalmente los afectos, los sentimientos que no pueden
o no deben llegar a la conciencia como tales, que deben permanecer reprimidos, ya sea
porque son socialmente inaceptables, o porque son moralmente rechazados por el
mismo sujeto, o porque son insoportables para su amor propio, su autoestima. El
Licenciado Karp hará luego referencia a esos afectos, pero bastará mencionar aquí el
rubor de la vergüenza, expresado por la vasodilatación de las arteriolas y capilares de
cara y cuello, curiosamente un lugar que no puede ser ocultado cuando la persona en
esas circunstancias lo que desea es desaparecer, no ser vista, y es cuando resulta más
notoria.
Seguramente no es ninguna novedad para Udes. lo de la expresión de los afectos.
Decir que cuando uno tiene una vasodilatación arteriolar de cara y cuello y se pone
colorado se asocia con la vergüenza, o la palidez por vasoconstricción con la rabia, o la
sudoración profusa con la ansiedad, es casi un conocimiento popular. De la misma
manera como la aparición más o menos brusca de una patología determinada, ya sea en
piel o fanegas, puede seguir temporalmente a un acontecimiento afectivamente
conmocionante. Generalmente hablamos de estrés, concepto del canadiense Sayle que
___________________
*Trabajo presentado al Congreso de Dermatología, Montevideo, 2002
ha adquirido tanta difusión, cuya ventaja principal es la de escamotear los afectos, en
efecto, si estamos estresados no tenemos pena, tristeza, envidia, rivalidad, odio, celos,
todas cosas molestas de sentir y que tienen mala prensa.
Con un lenguaje más científico, en estos casos solemos hablar de factores
psicogenéticos, esto es, de una causa o etiolog¡a psicológica, que determina, o co-
determina o sostiene una enfermedad, por lo cual éstas pasan a ser designadas
habitualmente como «psicosomáticas». La lista de enfermedades dermatológicas de este
tipo es extensa: eczema constitucional, la urticaria, psoriasis vulgar, dermatitis
herpetiforme de Duhring, el herpes del embarazo, el herpes genital y labial, el liquen
plano generalizado, las aftas repetitivas, la rosacea, la hiperhidrosis, el prurito, el
eczema de las manos, la alopecía, los condilomas acuminados, la dermatitis perioral, la
onicofagia, la pseudoesclerodermia con contracturas de tipo epiléptico o histérico, y
probablemente la lista podría seguir. Exprofeso no he querido entrar aquí a diferenciar,
como lo hace Rechenberger, los síntomas dermatológicos expresión directa de las
emociones de las manifestaciones de conflictos en las neurosis estructuradas.
Sin embargo, hoy en día no nos basta saber que existen factores psíquicos que
intervienen en la etiología de una enfermedad, aún con ser ésto muy importante. Nos
importa saber qué expresa cada paciente a través de su enfermedad. Como decía Victor
von Weiszaecker, (que era profesor de Clínica Médica en la Universidad de Heidelberg
y fundador de la medicina antropológica) por qué se enferma esta persona de ESTA
enfermedad y no de otra, en ESTE momento de su vida y no en otro. Es en esta
dirección que se orientan hoy nuestras investigaciones. Desde este punto de vista, no
meramente etiológico, sino del sentido, del significado inconsciente, se modifica el
concepto de que hay enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son.
1) Esta afirmación suele despertar resistencias cuando uno la lanza sin
anestesia, y requiere cierto esfuerzo para comprenderla. Ocurre que en ella pueden
estar incluídos
dos malentendidos.Y un malentendido se produce cuan-
do quienes hablan utilizan las mismas palabras para
expresar distintos significaos, y éstos no se explicitan.
2) En primer lugar, todos somos seres psicosomáticos, o si lo prefieren,
psicosómatosociales, en consecuencia, cuando enfermamos, no podemos hacerlo de
otra manera que psicosomática, o, como decíamos, psicosómatosocialmente.
3) ¿Pero qué entendemos por psicosomático? El concepto clásico se refiere a las
enfermedades orgánicas en cuya etiología intervienen principalmente factores
psicológicos. Sin embargo, en la actualidad intentamos entender que lo
«psicológico» de lo psicosomático es el sentido o significación inconsciente que la
enfermedad, toda enfermedad, tiene para el paciente, en relación con su historia, su
biografía, sus vínculos.
4) Es decir, intentamos comprender la enfermedad (insisto, cualquier enfermedad) a la
manera de un lenguaje críptico, es decir, que al mismo tiempo dice y oculta, y por
consiguiente, que hay que develar. Todos utilizamos distintos lenguajes para
expresarnos: el lenguaje verbal, el gestual, el postural y también el visceral. Como
médicos, traducimos este lenguaje corporal en términos de síntomas, y de patología.
Como psicoterapeutas, los decodificamos como mensajes.
5) Cuando logramos traducir esos mensajes en palabras, algunas veces el síntoma
desaparece, porque le estamos quitando al síntoma su carácter expresivo. El paciente ya
no lo necesita, en la medida que puede expresar su conflicto con otro lenguaje e intentar
resolverlo de otra manera. Otras veces es necesario el tratamiento combinado con la
medi cación adecuada. Hemos visto muchas veces como tratamien- tos correctamente
indicados no producen el beneficio espera- do, y cómo la misma medicación comienza
a hacer efecto luego de una intervención psicoterapéutica, porque también es
necesario contar con lo que llamamos las «resistencias» del paciente a la curación.
Esto es un fenómeno curioso, pero muy extendido, por el cual alguien inicia un
tratamiento de su dolencia pero hace lo posible para no curarse, aun cuando
concientemente desee hacerlo. En estos casos es necesario investigar la llamada
«ventaja secundaria» que la enfermedad procura al paciente, y por otra parte, los
sentimientos de culpa inconscientes del paciente para los que la enfermedad representa
el condigno castigo
6) Un aspecto interesante a considerar es cuando un pa ciente, sometido a un
tratamiento combinado, se cura. ¿Quién curó al paciente? Es posible que los
profesionales intervinientes tiendan a atribuirse cada uno la curación. En realidad, la
supuesta disputa tiene dos raíces fundamentales: la primera se fundamenta en el amor
propio (el narcisismo decimos los psicoanalistas) de los distintos profesionales
intervinientes y sus rivalidades.. La segunda raíz es la dificultad por la falta de
costumbre a trabajar en equipo. Porque la respuesta lógica a la pregunta de quien curó al
paciente, debería ser: el equipo tratante y el mismo paciente. Es que, si bien muchos
hablamos de la tarea médica en equipo, muy pocos lo practican. Es que realmente es
una modalidad apasionante pero llena de dificultades y de problemas a resolver. Por
ejemplo, ¿Quién debe coordinar el equipo? Debe funcionar con un líder o director único
y permanente o cambiante y funcional de acuerdo al paciente y su patología? ¿El equipo
debe ser multidisciplinario, interdisciplinario o transdisciplinario? Estos solos temas
merecerían un congreso.
Si retornamos a la piel, recordemos brevemente las principales funciones que cumple la
piel desde un punto de vista psi cológico, siguiendo en parte a Chiozza (1991)
1) La piel como órgano de contacto, es decir, como zona erógena.
Se denomina Zona Erógena aquella parte del cuerpo en la cual ciertos estímulos
generan sensaciones placenteras. Desde ese punto de vista, la piel y mucosas son zonas
privilegiadas. Pero también la piel percibe sensaciones dolorosas, a veces por estímulos
externos, otras provenientes de fuentes internas que son referidas a la piel. Debemos
destacar el prurito centralmente condicionado como un elemento muy importante a
considerar. Es una expresión popular que la sexualidad es una cuestión de piel. Hoy
sabemos que en la piel humana también se producen sustancias volátiles llamadas
«Ferhormonas» tanto masculinas como femeninas, que estimulan selectivamente el
llamado «Organo Vómeronasal», que se encuentra en el ángulo entre el vomer y el
tabique nasal, que tiene vinculación neurológica con el hipotálamo, y a través de éste
sobre la genitalidad.
2) La piel como continente o barrera limitante.
Se suele plantear que la piel funciona como un límite entre el cuerpo y el mundo,
entre el adentro y el afuera.
Esther Bick, una psicoanalista inglesa, plantea que la representación psíquica de la
piel contribuye en el niño a integrar el esquema corporal, cohesionando las partes de la
personalidad que son vividas primitivamente como separadas. Esta función se genera
por identificación con una figura (madre) continente de sus ansiedades; cuando ésto
fracasa (en el caso de madres ansiosas, poco «continentes») se formaría lo que Bick
llama una «segunda piel» muscular, es decir, se desarrollan actividades musculares, de
tipo hiperkinético, que funcionan como defensa frente a esa falta de integración o
coherencia del yo.
David Rosenfeld desarrolla la hipótesis de que los pacientes dermatológicos tienen
dos tipos de problemas sin resolver: uno relacionado con las experiencias de suavidad y
calor, y otro vinculado a la experiencia de sostén.
Muchas veces ocurre que ciertos sentimientos de desprotección o de gran
sensibilidad pueden expresarse como compensaciones o como defensa frente a este
sentimiento. En el plano de la conducta o el carácter, se expresarán como dureza o
inflexibilidad, y en el plano corporal, desarrollando una hiperqueratosis, que puede
indicar la fantasía de tener una caparazón protectora.
3) La piel y el sentimiento de identidad.
La piel contribuye a establecer el sentimiento de identidad, en tanto éste se
constituye por la capacidad de reconocerse en la propia forma, pero además por la
imagen que los demás nos devuelven. El dicho ya mencionado de que «es cuestión de
piel» para expresar la manera de reaccionar frente a los demás con sentimientos de
atracción o rechazo, implica reconocer las diferencias de los otros, y a la vez, la
posibilidad de «afirmarse como un individuo que reconoce la singularidad de su propia
piel» (D.Anzieu,1987).
4) La piel y su función simbólica de autorepresentación.
Recordemos aquí el concepto de Sack ya mencionado de la piel como órgano de
expresión.
Freud decía que al ser humano le resultaba muy difícil ocultar sus sentimientos: lo
que no dice con la palabra lo dice con los gestos. Nosotros podríamos agregar: lo que no
dice con la palabra o con los gestos o actos, lo dice con el funcionamiento de sus
órganos; en ese sentido, la piel resulta un órgano privilegiado de expresión.
PSICOPATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
Vamos a describir aunque sea brevemente a algunas patologías dermatológicas.
Quiero disculparme con los cole gas dermatólogos por incluir aquí una breve referencia
descriptiva de las enfermedades, pero van dirigidas a los psicólogos presentes, que no
siempre las recuerdan o conocen. Pero me importa destacar que seguimos un viejo
adagio médico de que no hay enfermedades sino enfermos. En consecuencia, deberá
tenerse en cuenta que al referirme a las fantasías que se expresan en las diferentes
enfermedades, en realidad me estoy refiriendo a las fantasías inconscientes de los
pacientes que se ponen de manifiesto al psicoanalizar a pacientes con sintomatología
dermatológica, y que cada paciente debe ser comprendido en su individualidad, en
función de su conflictiva personal.
PRURITO
ACNÉ
Es una inflamación crónica de las glándulas sebáceas y de los folículos pilosos,
generalmente asociadas a la seborrea, caracterizada por la presencia del comedón en el
centro de una pápula, que coexisten con pústulas y cicatrices. Afecta especialmente a
púberes y adolescentes, y se distribuye especialmente en la cara, pecho y parte superior
de la espalda.
Es una afección conocida ya por los griegos, que la llamaban Ionthol (apuntar de
la barba), y era considerada estigma de pecado e ignominia. En la edad media se la
atribuía al onanismo, a la impureza mental y corporal. En 1648, Jean Jostan decía que
los vari, su nombre latino, afectaba a los jóvenes propensos a las pasiones venereas, y
Von Plenck acuñó una fórmula terapéutica: «matrimonium varus curat».
Parece ser, según cuenta Braier en su «Diccionario enciclopédico de Ciencias
Médicas», que la palabra acné deriva del griego «akme» que significa: «eflorescencia,
fuerza, vigor, flor de la edad, punto culminante». La trasposición de acmé en acné se
debería a un acto fallido del copista Aetius de Amida, que luego fue consagrada por el
uso médico, que funcionó, como lo señala Laborde, censurando mediante la
deformación, «el significado profundo de la enfermedad, quizá intuído por los
antiguos».
Si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes son
púberes y adolescentes, en quienes el tema de la sexualidad y de la
identidad son prioritarios, y que el acné toma partes del cuerpo que
habitualmente quedan al descubierto, podemos comprender que el acné
representa la expresión de la eflorescencia de la pulsión sexual, el
anhelo de encender al otro, pero a la vez, el miedo a esa sexualidad,
vivida como sucia y prohibida, y los granos aparecen también como el
obstáculo mediante el cual se busca el rechazo o mantener al otro a distancia.
La pasión por apretar los comedones ha sido comparada muchas veces con actos
masturbatorios, y una crema para contrarrestarlos de venta libre tenía como lema
publicitario admonitorio: «Con los deditos, no!»
Algunos dermatólogos han utilizado con éxito el tratamiento del acné con la
píldora anticonceptiva, y podemos plantearnos que, más allá de la acción hormonal, el
éxito se debería en todo caso «también» al hecho de funcionar como una habilitación
para la actividad sexual sin el temor del embarazo.
En conclusión, el acné representa para el adolescente una protección, en tanto
impide la sexualidad, pero a la vez expresa en la inflamación la excitación sexual que
pugna por atravesar la frontera (piel) para «inflamar» al otro. Implica un círculo vicioso:
la sexualidad que no se actúa como tal se expresa en el acné, pero a su vez el acné
impide la sexualidad.
La vergüenza por la sexualidad se transforma y aparece como vergüenza por los
granos.
PSORIASIS
Las fantasías inconscientes que se expresan en los pacientes psoriásicos a través
de su lesión son:
1) el sentimiento de estar en «carne viva»;
2) la fantasía de «estar escamado»;
3) la fantasía de cambiar de identidad
Estos pacientes son de los que más habitualmente refieren la aparición de su
enfermedad como consecutivas a una pérdida, que es vivida como un abandono cruel,
que lo deja desprotegido, despellejado, en «carne viva». Son personas que se sienten
expuestas a críticas, experimentadas como burlas sarcásticas, hirientes. La
paraqueratosis es un intento de tapar estas heridas rápidamente (como rápida es la
reproducción de las células epidérmicas, que mueren jóvenes), resultando en último
grado un intento fallido. Al golpe de cureta, las escamas desprendidas ponen al
descubierto la herida que sangra, representación corporal de la herida en el amor propio;
en la inmadurez de las células, aparece lo inmaduro de la defensa.
Es decir que el psoriásico, que se siente débil y vulnerable, intenta cubrir esa
debilidad que le provoca vergüenza (Korovsky, 1978) de la misma manera como
encontramos a menudo la estructuración de un carácter duro y áspero por fuera y
blando por dentro, como una caparazón protectora (Chiozza, 1993).
La expresión «estar escamado» alude al sentimiento de desconfianza -prevención
contra una experiencia penosa ya experimentada- que encontramos en el psoriásico, y
que es precisamente la que le impide, entre otras cosas, acercarse adecuadamente a
aquellos de quienes podría recibir las caricias necesitadas o sus equivalentes, los
elogios. Con lo que la aparente caparazón protectora, en realidad también los aísla.
HERPES ZOSTER:
Es una erupción neurocutánea localizada y dolorosa, causada por reactivación de
un virus neurotrópico latente, el herpes virus de varicela o el virus de varicela y zoster.
A diferencia de la varicela -frecuente entre jóvenes- el zoster lo es en ancianos. La
clínica médica señala como factores desencadenantes a: traumatismos clínicos,
tensiones emocionales, inmunosupresión (por fármacos o padecimientos), radiación o
ingesta de metales pesados.
Las complicaciones incluyen: neuralgia (33% de los ancianos), parálisis motora y
meningoencefalitis. Se explican por cifras bajas de interferón y disminución de la
inmunidad celular.
Formas clínicas: se manifiesta mediante ampollas siguiendo la línea de los
nervios intercostales, o en la cara, afec tando a los nervios facial u óptico. El virus
queda, a partir de la infección primaria, retenido (reprimido) en los ganglios, hasta que
aparecen las circunstancias favorables -factores desencadenantes- para su manifestación
sintomatológica, asociada normalmente a una baja en las defensas (aflojamiento de la
represión).
El sistema inmunitario puede ser considerado como el concomitante somático del
narcisismo, en tanto representante de la defensa de la mismidad, de la propia identidad.
En consecuencia, la situación traumática debe afectar ese narcisismo para que la virosis
se desarrolle.
Las características clínicas más notables de esta afección son la producción de
ampollas y el dolor, a los que se agrega su localización. Deberemos tener en cuenta que
la ampolla expresa el sentido de continente (vejiga, vesícula) mientras la secreción
remite al afecto llanto, expresado vicariantemente.
Esta sintomatología deberemos entenderla como una manifestación de la
problemática narcisista: a) su localización nos da información simbólica de uno de los
aspectos implícitos, y b) la manifestación clínica -es decir, desde la neuro infección
hasta la formación de las vesículas- podrá permitirnos llegar a la comprensión del objeto
o parte del yo por el cual se lloraría.
En la espalda, el dolor impide moverse, inclinarse, o bien se realizan esos
movimientos con dolor, lo cual puede ser vivido como la manera de evitar el doblegarse
frente a un otro, con la humillación consiguiente.
En la cara el dolor es constante. La localización óptica -puede llevar a la perdida del
ojo -queda referido al castigo por animarse a ver lo prohibido, lo que “cuesta un ojo de
la cara”. La gesticulación facial resulta inhibida por el dolor, lo cual implica también
que se manifiesta así la prohibición o la necesidad de evitar la expresión facial de otros
afectos.
DERMATITIS SEBORREICAS:
Normalmente la dermatitis seborreica aparece en niños y en púberes. También esta
dermatopatía suele ser muy frecuente en los ancianos. Además de la dermatitis
seborreica que aparece en el Parkinson, esta dolencia queda asociada a épocas de
tensión y fatiga, atribuida a factores neurológicos. Pese a que se le pueden asignar
papeles etiológicos a bacterias, sebo, levadu-
ras, y grado de limpieza, esta patología no puede presentarse sin la activación de las
glándulas sebáceas correspondientes. En consecuencia, se la puede comprender como la
expresión sintomática y simbólica de una regresión a estadios infantiles del desarrollo.
Si la dermatitis seborreica del bebé puede ser entendida como la persistencia del unto
fetal, una defensa regresiva (a un estadio prenatal) en relación al actual contacto con su
madre que es vivido por el niño conflictivamente, en el anciano se deberá comprender
cual es el vínculo que reproduce un conflicto similar actual. En otras palabras, se tratará
de reconocer en la red vincular del anciano aquel personaje de su entorno del cual él
siente que debe defenderse. La patología da cuenta de la magnitud del conflicto actual,
en tanto el anciano requiere para su defensa la regresión a aquel conflicto infantil
primigenio que este síntoma expresa.
AFECTO
Acerca del “afecto”, el Diccionario de la Real Academia nos ofrece varias
acepciones: «1)Cualquiera de las pasiones del ánimo, como ira, amor, odio, etc.Tómase
más habitualmente por amor o cariño. / 2) (desusada) afección, alteración morbosa (lo
que nos remite a ‘enfermedad’)./3)(también desusada) Actitud, gesto, ademán que
acompaña a la expresión de los sentimientos». Sin embargo, en esta acepción quedan de
lado todas las descargas motoras y secretoras que acompañan al afecto como
‘concomitantes somáticos’.
SENTIMIENTOS Y AFECTOS
CONCOMITANTES SOMÁTICOS
En términos generales, en relación con esta presentación, afectos y sentimientos
podríamos tomarlos como equivalentes. Sin embargo, se puede establecer una
diferencia, que resulta importante. Sentimiento es lo que sentimos, es decir, corresponde
al tono, la calidad del afecto, que es conciente, y así, sentimos amor, odio, rabia, envidia
, bueno, no, la envidia la sienten siempre los otros. En cambio, el afecto es algo más
complejo, pues además del sentimiento, va acompañado de una serie de manifestaciones
corporales, musculares, circulatorias y secretoras, eso que llamamos los ‘concomitantes
somáticos del afecto’. El sentimiento siempre es conciente, es decir, puede estar o no
estar, pero cuando está, lo sentimos concientemente. En cambio, los concomitantes
corporales, o somáticos, están siempre, pero habitualmente no son concientes, o por lo
menos, no quedan tan directamente asociados a los afectos.
Estas manifestaciones corporales de los afectos, aparentemente no tendrían
sentido. Sin embargo, existe la comprensión de que esos concomitantes somáticos
fueron actos plenos de sentido, adecuados a un fín, en la filogenia, y hoy, muy
atenuados, continúan apareciendo en relación con los afectos.
ENFERMEDAD
Respecto de la enfermedad, podemos partir también de la definición que nos da el
Diccionario de la Real Academia: “Alteración más o menos grave de la salud”, lo que
en realidad nos remite a definir la salud.
La Organización Mundial de la Salud, en una ya clásica definición, dice que es
no la ausencia de enfermedad, sino el completo estado de bienestar biológico, psíquico
__________________
(*) Conferencia en el INAME (actualmente INAU) el 23 de Setiembre de 1998
y social. Esto nos llevaría a considerar la enfermedad, en un sentido amplio, como el
estado de malestar en cualquiera de las áreas: biológica, psíquica o social. Sin embargo,
se plantea aquí la diferencia entre “sentirse enfermo” y “estar enfermo”, ya que si bien
quien se siente enfermo lo está aunque no pueda detectarse ninguna manifestación
orgánica (podría padecer de hipocondría o de unsíndrome de Mounchausen), puede
alguien estar enfermo sin percibirlo, pero siendo catalogado como tal por los médicos, a
lo que podríamos agregar la categoría de “ser enfermo”, que implica una identidad (hay
personas que se presentan como ‘yo soy hepático’ o ‘yo soy cardíaco’ como podrían
decir ‘yo soy Fulano de Tal’), a diferencia del “estar enfermo” que es transitorio.
De todas maneras, propongo que aceptemos como definición de enfermedad en un
sentido amplio, todo trastorno, ya sea corporal en la función y/o la forma de los órganos
o sistemas en particular, ya sea en el estado afectivo o en la conducta.
Pero además, desde este punto de vista, deberíamos agregar un tipo de eventos que
habitualmente no es catalogado como enfermedad, pero que los incluímos aquí porque
también tienen un sentido, y me refiero a los accidentes.
PARCELITIS
Si se me permite una digresión, me gustaría hacer una pequeña referencia respecto a una
enfermedad que padece nuestra medicina, o si lo prefieren, que padecemos los médicos,
me refiero a la parcelitis, o inflamación de la parcela. Resulta que los psiquiatras y
psicólogos, en general el gremio psi, tiene la costumbre de hablar de “salud mental”.
Hasta no hace mucho, en una esquina céntrica había un gran cartel que promovía la
Salud Cardiovascular. Si los neumólogos promovieran la salud respiratoria, nada podría
oponerse a que los traumatólogos abogaran por la salud osteoarticular, los oculistas por
la salud ocular y así suma y sigue. Me refiero a que entonces la salud queda parcelada, o
mejor dicho, el ser humano. Si bien el saber enciclopédico resulta actualmente
impensable, y la especialización es una manera de lograr la profundización del
conocimiento, el riesgo es la pérdida de la visión de la totalidad. Porque por el camino
de saber cada vez más acerca de menos, se podría llegar al extremo absurdo de saberlo
todo acerca de nada.
Un viejo principio médico, que se enseña en toda cátedra de clínica médica, dice
que “no hay enfermedades sino enfermos”, pero habitualmente a los médicos se nos
enseña a curar enfermedades y no a tratar pacientes. Esto se logra con los años y con lo
que habitualmente denomunamos “boliche”
Y algo más antes de vincularlas con los afectos.
LENGUAJES Y CÓDIGOS
Quiero referirme al tema de los lenguajes y los códigos. Los seres humanos
tenemos varios lenguajes para comunicarnos:
1. Un lenguaje verbal, mediante la palabra hablada, con los distintos idiomas
2. Desprendido de éste, un lenguaje gráfico, mediante la palabra escrita o el dibujo
3. Un lenguaje corporal, que comprende:
a) el lenguaje gestual
b) El lenguaje postural
c)Un lenguaje visceral
En términos generales hay consenso respecto a los dos primeros y en cuanto al
corporal, en tanto el gestual y postural.
Respecto al quinto, el código visceral, el campo de la llamada Medicina
Psicosomática está dividido entre quienes sostienen que las enfermedades del cuerpo
tienen un significado psicológico, y quienes piensan que las enfermedades no significan
nada. Pero dejemos esto por un momento, pues ya nos ocuparemos luego.
CÓDIGOS
Lo que quería decir respecto de los códigos, es que cuando alguien posee un
código que le permite comprender determinados signos, suele creer que ese es el único
código que posibilita la comprensión.
La realidad, siempre compleja, se resiste a ser comprendida unívocamente, y
habitualmente nos encontramos con que distintos códigos permiten distintas
interpretaciones de un mismo referente, o cómo este referente se hace distinto según el
código de comprensión con el cual se lo encara. Algunas veces las comprensiones se
contradicen, otras se complementan.
Los médicos poseemos el código de la Patología Médica, que nos permite
comprender (algunas veces) el significado de los síntomas corporales, y generalmente
creemos que esa es «La» manera de comprenderlos, es decir, la única. Muchas veces
solemos mirar con aire despectivo otras formas, incluso otras medicinas, a las que
consideramos no científicas. Tal vez el que consideramos menos científico es el código
de las creencias populares. Sin embargo, recuerdo haber escuchado a un colega, hombre
de probada cientificidad, decirle a su hijo de ocho años que tenía borborismos, es decir,
cuyas tripas le sonaban: -Andá a la cocina y pedile algo a mamá, porque debés de tener
hambre”.
Cuando definí hace un momento el visceral como un código para comunicarnos,
ya explícitamente lo estaba definiendo como un lenguaje, lo que implica 1) que debe
tener un sentido; 2) que ese sentido debería ser posible descifrarlo; 3) Que debe haber
un emisor y un receptor de la comunicación; 4)Que el receptor puede ser el emisor
mismo; 5)que no siempre los mensajes son decodificados.
1. Está generalmente aceptado que existe una íntima relación entre lo psíquico y lo
somático, a tal punto que para muchos investigadores son dos maneras de
manifestarse un mismo referente. Esta relación ha dado lugar al desarrollo de la
llamada Medicina Psicosomática, a la cual, por otra parte, el Psicoanálisis ha
contribuido grandemente.
2. Por ejemplo, se sabe que en general, los pacientes enfermos se deprimen por su
enfermedad, pero no siempre se tiene en cuenta a quienes se enferman
somáticamente porque están deprimidos.
3. El criterio que alcanzó más popularidad respecto a las llamadas enfermedades
Psicosomáticas, es el de que existen enfermedades en cuya etiología, es decir, en su
causación, intervienen factores psicológicos. Por ejemplo, clásicamente, se han
considerado el asma, la úlcera gástrica, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoidea,
ciertas dermatitis, la hipertensión esencial y la tiroiditis. Luego se les fueron
agregando otras en las que los factores psicológicos participan intensamente, como la
diabetes, el cáncer, la psoriasis, etc.
4. Para otros autores, existirían pacientes psicosomáticos, es decir, personalidades que
por sus características, estarían más propensos a enfermar somáticamente, expresando
con enfermedades corporales sus afectos y tensiones.
5. Por fín estamos quienes pensamos que los seres humanos somos psicosomáticos, o si
lo prefiere, psicosómatosociales, y aun podemos agregar que somos seres históricos,
ya que vivimos en un momento histórico, y además tenemos una historia personal,
que se enlaza, se entreteje, con la historia de quienes nos rodean. En consecuencia,
no podemos enfermar más que de esa manera, es decir, que desde este punto de vista,
todas las enfermedades son psicosomáticas.
6. En este enfoque, lo psíquico de lo psicosomático no sería solamente la causa, ya que
toda enfermedad tiene una o varias causas, que son las que describe la Patología
Médica, sino que lo psíquico es el sentido, el significado que para cada paciente tiene
su padecimiento, y que es inconsciente para él. Nos preguntamos, frente a cada
persona que se enferma, que se enferma corporal, o psíquicamente, o en su conducta
de relación, ¿ por qué se enferma en este momento de su vida y no en otro, de esta
precisa enfermedad y no de otra? Qué relación hay entre el padecimiento y la
biografía del paciente, recordando lo que decía el filósofo español Ortega y Gasset,
“yo soy yo y mis circunstancias”. Y nos referimos a las circunstancias externas e
internas.
7. De esta manera, las enfermedades pueden ser también “leídas”, comprendidas, como
un lenguaje críptico, es decir, una manera de expresar y a la vez de ocultar, algo que
no se puede expresar de otra manera. En general, podemos decir que lo que se
manifiesta en las enfermedades son los afectos, los sentimientos que no pueden ser
descargados de otra manera, más adecuada., y las fantasías inconscientes.
8. Muchas veces las enfermedades reconocen antecedentes de pérdidas afectivas
importantes (por ejemplo en los
dos años anteriores a la aparición de la enfermedad) que
no han sido suficientemente dueladas, es decir, expresa-
dos los afectos que ello hubiera provocado, o bien situa-
ciones que representan profundas heridas en el amor pro-
pio, o en la autoestima.
9. De tal manera, aquellas situaciones afectivas que generan sentimientos dolorosos o
displacenteros, que no pueden o no deben ser experimentados como tales, pueden
aparecer transformados en manifestaciones corporales, que generalmente tienen un
valor simbólico, aunque no siempre puede ser éste reconocido como tal en forma
directa, sobre todo por el mismo paciente.
10. Hace un momento mencionaba a Ortega y Gasset, refiriéndome a la importancia
de las circunstancias. Esto es especialmente importante en pediatría, es decir, en las
manifestaciones corporales de los niños. Si estamos atentos a qué pasa en la familia
de un niño con manifestaciones corporales, vamos a ver en cuántas circunstancias
hay una relación directa, y podríamos comprender cómo el niño puede expresar
mediante su cuerpo las ansiedades familiares, sobre todo, aquellas que los adultos no
pueden metabolizar adecuadamente.
11. Existen familias en que la expresión directa o verbal de las emociones está
prohibida, o descalificada, por ejemplo, para determinado género, verbigracia,
aquello de que los hombres no lloran. Otras veces, los niños aprenden que para
recibir atención, cuidados o mimos es necesario estar enfermos. Así se va
constituyendo una vía privilegiada para las manifestaciones corporales de
enfermedad.
12. Esto mismo puede ser aplicado a niños institucionalizados, de tal manera que el
contexto institucional, a la manera de la familia, influye decididamente como contexto
en el cual aparecen las manifestaciones del niño.
13. Es importante destacar que este enfoque no se contradice con el enfoque médico
habitual, sino que lo complemen-
ta, ayudando a integrar lo psicológico con lo biológico. Por eso, cuando enfermamos,
nos surge habitualmente la pregunta de por qué nos pasa eso, aunque habitualmente
las respuestas que nos damos son vinculados a sentimientos de culpa y a castigos de
Dios por malas acciones. Sin embargo, vale la pena también preguntarnos qué
estamos viviendo, qué relación puede haber entre lo que nos aqueja y las
circunstancias de nuestra vida, nustras relaciones, nuestros sentimientos. Muchas
veces esto no alcanza, precisamente porque lo que nos pasa resulta inconsciente para
nosotros mismos, y requerimos la ayuda de un psicoterapeuta especializado, a la vez
que recurrimos al médico especialista. Lo ideal sería que en cada equipo médico se
integrara un psicoterapeuta con estos conocimientos.
Sería imposible en el marco de una charla como esta, hablar de todas las
enfermedsdes de niños, adolescentes y adultos, y de sus respectivos sentidos,
máxime teniendo en cuenta que este sentido hay que buscarlo en el contexto de la
biografía de cada paciente, aún cuando existiría un simbolismo básico.
Solamente voy a pasar revista a algunos elementos más comunes, y después, en el
diálogo, tal vez podamos ampliar algunas cosas.
NIÑOS:
Vale la pena tener en cuenta que:
1) la evolución del desarrollo del niño: El niño nace con tres hambres= hambre de
oxígeno, hambre de alimentos y hambre de contacto. La insatisfacción en cualquiera de
estos niveles puede generar trastornos.
2) Las enfermedades de los niños adquieren sentido en relación con:a) su propia
evolución; b) el contexto familiar, principalmente en los primeros estadios, la relación
con la madre.
Pichón Riviére decía que el niño es la tarjeta de presentación de los padres.
3) Es importante la relación de las enfermedades con la edad del niño: el sentido de la
enfermedad puede variar según la edad en que aparezca.
Enuresis: reclamo de ayuda a la madre poco dedicada. En sala, disminuye con
enfermera maternal. Equivalente del placer masturbatorio.
Asma- alergia: formas de llanto reprimido, en la piel y en los bronquios.
Encopresis: descarga agresiva, generalmente contra la madre.
Alopecía areata: Manifestación de la pérdida (ser “un pelado”) En ocasiones, la vivencia
de pérdida es «espeluznante»·.Vinculado también a los celos.
Dolor abdominal recurrente: es un dolor de tipo periumbilical, que aparece sobre todo
cuando el niño comienza a ir al jardín de infantes, es decir, cuando se inicia la
separación con la madre, o de la casa. Se vincula al corte (simbólico) del cordón
umbilical.
ADOLESCENCIA
La adolescencia es un período de cambios, y estos son psicosomáticos: crecimiento
corporal y modificaciones del esquema corporal; desarrollo gonadal, confluencia de las
corrientes tierna y sensual; elección de objeto genital. Se producen aquí, según la clásica
expresión de Arminda Aberastury, el triple duelo por el cuerpo infantil, por los padres
de la infancia y por la identidad infantil; el acceso a la genitalidad y a la reproducción y
la reactivación del Complejo de Edipo y del proceso de separación-individuación; el
incremento de los ideales en contraposición a una proporcional menor capacidad de
materialización; la asunción de un nuevo rol social, con una diferente identidad. Pero
además, hay en la adolescencia una reactivación de la problemática narcisista, propia de
la llamada «crisis adolescente».Es en este contexto en el que debemos buscar el sentido
de los conflictos que afecan al adolescente y que pueden expresarse también en un
dialecto somático. Se ha repetido que, desde el punto de vista expresivo, el niño juega,
el adulto habla y el adolescente actúa. Este actuar del adolescente (diferente del actuar
del psicopático, que tiende a las inoculaciones proyectivas mediante las cuales «hace
actuar») representa formas «económicas», unas veces predominantemente expresivas,
en el sentido de la dramatización de un conflicto, en tanto no dispone de las
representaciones-palabra adecuadas; otras veces predominantemente «expulsivas» en el
sentido de colocar afuera y evitar sentir afectos displacenteros. En ocasiones estas
«actuaciones expulsivas» toman la forma de accidentes. Por otra parte, si la
adolescencia es principalmente, desde el punto de vista de la expresividad, acto, la
enfermedad somática puede ser comprendida también como un acto en el cuerpo
(autoplástico). Acto que puede ser el lenguaje arcaico de la prehistoria individual del
sujeto, pictograma del período preverbal, o (idea cara a Freud) de la prehistoria
filogenética.
Parece fundamental, entonces, destacar que las actuaciones, incluidos los
accidentes, igual que las enfermedades corporales, pueden ser consideradas como
formas de lenguaje que han de ser descodificadas para comprender más cabalmente al
adolescente.
Las enfermedades corporales más típicas del adolescente son: la obesidad, el
acné, cefalalgias, agudización del asma, dismenorreas, síndrome premenstrual, dolores
abdominales inespecíficos, trastornos digestivos, úlcera, anorexia nerviosa, bulimia,
dolores torácicos, psoriasis, hipertensión, diabetes.
Trastornos de la alimentación:
Los trastornos en la nutrición durante la adolescencia pueden ser considerados
como integrantes del cortejo sintomático de conductas que constituyen la crisis
adolescente. Si bien la bulimia y la anorexia aparecen como las más ruidosos, otras
modalidades como el seguimiento de dietas especiales, el rechazo por ciertos alimentos
o la apetencia específica por otros, es decir, modificaciones en el ritmo, cantidad o
calidad de la ingesta se hacen notorias a lo largo de la crisis adolescente. Muchas de
estas conductas tienen clara relación con ciertos mitos comunes en la adolescencia. Por
ejemplo, el aumento de la ingesta, sin llegar al grado de bulimia, puede tener que ver
con la idea de que es necesario reparar el desgaste que la masturbación provocaría
(significativamente se aumenta el consumo de lecteos). Motivos ideológicos o religiosos
pueden racionalizar las fantasías subyacentes en la utilización de ciertas dietas, por
ejemplo, la vegetariana, donde la carne queda excluída por su significado simbólico. En
términos generales, es conveniente tener en cuenta los cambios en los hábitos
nutricionales del adolescente, en tanto pueden brindar información acerca de las
fantasías y mitos en juego. También pueden remitir a una reactivación de trastornos
alimenticios de la temprana infancia, los cuales generalmente tienen relación con una
actirud de oposición a la madre.
Otros trastornos en la adolescencia que apenas mencionaré son: la anorexia,
bulimia; trastornos hormonales: obesidad, enfermedad de Friedlich; acné, pubertad
precoz y pubertad tardía.
PSICOANALISIS EN LA TERCERA EDAD9
Consideaciones Psicoanalíticas acerca del
Cuerpo del Anciano
Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del
psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer.
Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que
lo habitual es que halla acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una
actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-
pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisísticamente y en parte
paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la
creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la
vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la
vida acarrea. Al fín y al cabo, también para los teapeutas puede ser válido aquello de
que se envejece según se ha vivido.
BIBLIOGRAFÍA
ADDUCI, Eduardo (1987) Psicoanálisis de la vejez. Ediciones Kargieman, Buenos
Aires.
BARASH, David P. (1983) El envejecimiento. Salvat. Barcelona 1987.
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FREUD, Sigmund (1904) El método psicoanalítico de Freud. O.C. AE. T 7.
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KOROVSKY, Edgardo (1993) «Relación entre abuelos y nietos», panel en el Congreso
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KOROVSKY, Edgardo (1996) “Crisis de la edad media de la vida” Primeras Jornadas
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Editorial Galerna. Buenos Aires.
SALVAREZZA, Leopoldo (1991) Psicogeriatría. Teoría y clinica. Paidos Buenos Aires.
EL CUERPO DEL (PACIENTE) ANCIANO Y LA
CONTRATRANSFERENCIA DEL ANALISTA (QUE TAMBIÉN ENVEJECE)
Espero que comenzar por citarme a mí mismo no sea tomado como signo de
decrepitud ni de extremado narcisismo, sino como intento de retomar un tema apenas
tratado. En 1998, en un trabajo sobre “Psicoanálisis en la tercera edad” (6), capítulo que
antecede a éste, concluía diciendo:
“Antes de terminar quiero hacer una breve referencia precisamente a la vejez del
psicoanalista. Suele ocurrir que con el tiempo, el psicoanalista también puede envejecer.
Cabría preguntarse en qué medida ello incide en su tarea profesional. Por supuesto que
lo habitual es que haya acumulado experiencia clínica y de vida que le permitiría una
actividad prolongada. El prestigio alcanzado y cierto grado de idealización de ex-
pacientes y alumnos ayudan seguramente a sostenerse narcisisticamente y en parte
paliar las inevitables consecuencias que la vejez acarrea. Dependerá también de la
creatividad conservada, del grado de involución, y obviamente, de los avatares de la
vida. Pero sobre todo, de la elaboración del proceso normal de envejecimiento que la
vida acarrea. Al fin y al cabo, también para los terapeutas puede ser válido aquello de
que se envejece según se ha vivido”.
Deberíamos comenzar por establecer una diferencia entre la vejez (como un
estado) y el envejecer como un proceso.
Envejecer, como proceso, es aquello que nos ocurre a todos los seres vivos como
consecuencia de ir viviendo, lo cual genera un desarrollo, desgaste y pérdida de
funciones. Digo desarrollo, desgaste y pérdida, porque esos son los destinos de
diferentes funciones, aun en la vejez. Hay funciones que se desarrollan y afianzan, como
la de la paciencia, la comprensión, otras se desgastan, como la flexibilidad, pero
también como la paciencia y la comprensión; otras directamente se pierden. Por
ejemplo, perdemos neuronas, además de la paciencia y la comprensión.
Pero eso nos enfrenta a un grave problema a resolver por lo aparentemente
contradictorio. Perdemos neuronas, pero conservamos recuerdos, sobre todo los
antiguos, lo que se denomina memoria retrógrada, mientras que se pierden recuerdos
recientes, la memoria anterógrada. Sin embargo, como psicoanalistas, cuando
observamos el tipo de recuerdo que se pierde, generalmente de una manera temporaria,
advertimos que esos olvidos tienen la estructura del efecto de la represión, y están
ligados a afectos displacientes. En ello consiste primordialmente la llamada “pérdida
normal de memoria en los ancianos”, una de las principales quejas de éstos.
Hay más aún. Porque cuando observamos un viejo con demencia, con trastornos
de la memoria por problemas orgánicos, encontramos que el hijo cuyo nombre no
recuerda o confunde, siempre es aquel con el que históricamente mantiene un conflicto
sin resolver. Muy probablemente, los procesos de deterioro del tipo demencial tienen el
sentido de desconectarse para no asistir a la propia declinación.
El proceso de envejecimiento trae aparejado pérdidas objetales y disminución o
pérdida de funciones corporales además de nuevas posiciones sociales (abuelazgo,
jubilación) que demanda permanente adecuación, con duelos que requieren elaboración.
Seguramente el concepto de narcisismo resulta la piedra fundamental de la
comprensión de la conflictiva del anciano.
Aunque las pérdidas narcisistas son procesadas en todas las edades, aquellas que
estarían referidas al envejecer han sido catalogadas habitualmente como de difícil
abordaje. El peso de los ideales insatisfechos, las relaciones de objeto perdidas y el
deterioro de las funciones con las consiguientes limitaciones determinan los cuadros
melancólicos más habituales en esta etapa vital. La contraidentificación melancólica, el
sentimiento de inutilidad e impotencia también pueden afectar al analista, que debe
estar atento a ello para rescatarse. Pudiera parecer
obvio resaltar la importancia que adquiere el análisis de la contratransferencia con estos
pacientes, pero vale la pena hacerlo.
Hablábamos del envejecer como proceso. Llegar a la vejez como estado es el
resultado de un largo proceso. Los seres humanos, como el vino, con el tiempo se
añejan y mejoran o se agrían.
El concepto de vejez incluye un sentimiento peyorizante, de
desvalorización. Es que todos queremos llegar a viejos, y todos negamos
haber llegado, como decía Quevedo. Posiblemente, por el dolor de tener que
reconocer el deterioro que ello implica. Pero sobre todo, su relación con el
sentimiento de finitud. Precisamente, el hecho de que aparezcan tantos
sinónimos para referirse a ello, hace pensar en qué se quiere ocultar,
seguramente algo ominoso. En castellano advertimos: abuelitud, adultez
mayor, ancianidad, antigüedad, añosidad, gerontosidad, senectud,
senescencia, tercera edad, vejentud, vetustez, sin mencionar las
denominaciones despectivas.
Etimológicamente la palabra “Viejo” proviene del latín Vëtülus que significa “de
cierta edad, algo viejo” “viejecito”, que en latín vulgar remplazó al clásico Vëtus, viejo,
Si ya los latinos tenían que usar un diminutivo aparentemente cariñoso, para disminuir
el sentido de la vejez, ésta debía tener algo malo. Esto hace recordar que otra manera
habitual con que se designa a las personas añosas es el de “abuelo” o “abuela”, que es la
fórmula entre afectuosa y despectiva que los adultos usan con las personas mayores que
no les merecen demasiado respeto.
En griego, geraios o geraion significa anciano, pero gerairo significa honrar, distinguir,
recompensar, y geraiteros o “los ancianos” era la denominación del Senado en Atenas.
Es decir, que los antiguos griegos honraban a sus viejos, distinguiéndolos y
nombrándolos senadores como recompensa.
Vale la pena preguntarnos cómo los tratamos nosotros, y reflexionar acerca de la
relación entre jubilación y júbilo, que significa “regocijo”.
El DRAE dice que se entiende que son viejas las personas de más de setenta años,
lo que permitiría calcular la edad de los señores académicos, por aquello de que viejo es
el que tiene por lo menos cinco años más que uno.
Existen ciertos estereotipos referidos a la vejez, muchos de ellos contradictorios.
Posiblemente se podría abrir un abanico que va desde la idealización a la denigración.
En el extremo de la idealización nos encontramos con la figura del viejo venerable, el
viejo sabio y el patriarca, mientras que en el otro extremo aparecen la imagen
sexualizada del viejo verde y la decrepitud en el viejo de mierda. No es necesaria, creo,
una descripción detallada de estos estereotipos.
Bibliografía
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2)Barash, David P. (1987) El envejecimiento. Salvat. Barcelona.
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7) « «, « « (1998) «Psicoanálisis en la tercera edad» Congreso de AUDEPP,
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8)Korovsky, E.; Karp D.(1998) Psicogerontología. Psicosomática psicoanalítica de la
vejez. Ed. Roca viva. Montevideo
9)Motlis, Jaime (1988) La vejez y sus múltiples caras Ed. Aurora Israel
10)Pabón de Urbina, José M. (1993) Diccionario manual grie
go- español. Vox. Barcelon
11)Salvarezza, Leopoldo (1991) Psicogeriatría. Teoría y clínica. Paidos Bs. Aires
12) « «, « « (2001) El envejecimiento Eudeba Buenos Aires
13)Viguera, Virginia (1999) «Reflexiones sobre el envejecimiento». Tiempo, Internet
TRANSDICIPLINARIEDAD, ODONTOLOGÍA Y
PSICOANÁLISIS *
______________________
* Jornada de la Asociación Odontológica del Uruguay, Montevideo 1999
Los odontólogos emergen de la Facultad de Odontología y se ocupan
casi exclusivamente de la boca y sus adyacencias.
Si pensamos que los sociólogos se forman en la Facultad de
Humanidades, cuando antes lo hacían en la de derecho, ¿Dónde se forman y
cuando aparecen los que se ocupan de la persona como totalidad?
Es decir, nuestras Universidades forma profesionales escindidos,
disociados.
Seguramente, para aprender es necesario separar, pero para
comprender es preciso integrar. La extensión de los conocimientos actuales
requiere la especialización, pero es necesario un momento de integración.
De lo contrario, por el camino de la superespecialización, sabremos cada
vez más sobre menos, pudiéndose llegar a saberlo todo sobre nada. Por ello
se requiere la interacción de los distintos especialistas. Primero se habló de
multidisciplinariedad, que consistía en la participación de distintos
especialistas que encaraban los problemas desde sus respectivos puntos de
vista en forma individual; luego se habló de la interdisciplinariedad, que
habitualmente consiste en la yuxtaposición de saberes. Hoy, en cambio,
hablamos de la transdisciplinariedad, que requiere que el especialista en
cada disciplina haga el esfuerzo de salirse de sus propios límites para
integrarse con los puntos de vista de otros especialistas: su función es
reconstruir la idea del ser humano. Sobre todo la imagen del ser humano en
la mente de los distintos especialistas e investigadores. Cuando yo inicié mi
formación como psicoanalista se me enseñó que el objeto del psicoanálisis
era el inconsciente. Sin embargo, en treinta años de ejercer esta profesión,
nunca entró a mi consulta un inconsciente flotando: siempre ha venido
envasado en un cuerpo, constituyendo una persona, y sobre todo, una
persona que padece.
Supongo que a Uds., como odontólogos, puede haberles pasado otro
tanto. Nunca es un diente, ni siquiera una dentadura lo que se sienta en
vuestro sillón. Es claro que todo va a depender de la visión que tengamos:
unos podrán ver solamente un diente cariado; otros también una persona que
sufre; otros aun una persona que expresa a través de su dentadura un
conflicto de vida. Dependerá de la Antropología Latente que predomine en
cada investigador. Llamo Antropología Latente siguiendo a Hans Kunz, un
antropólogo de Basilea, a la imagen inconsciente del ser humano con que
cada investigador se aproxima al objeto de su investigación. Si esta
Antropología Latente (o esquema referencial) es dualista, verá al ser
humano como un cuerpo y un alma disociados; si es unicista, podrá
reconocer al ser humano como una totalidad (el in-dividuo, el in-diviso).
El especialista puede limitarse a observar la pequeña parcela de su
especialidad o a través de ella intentar reconocer a la totalidad de la que
forma parte. En medicina se suele diferenciar al clínico quirúrgico del
técnico quirúrgico. El primero es el que ve al paciente como una totalidad;
el técnico es el que solo mira el campo operatorio. Es posible que en
Odontología ocurra otro tanto.
Nuestras respectivas profesiones comparten el discutible privilegio
de ser las que habitualmente despiertan mayor ansiedad. Seguramente son
proporcionalmente pocos los pacientes que concurren en forma espontánea y
de manera preventiva a exámenes periódicos de su dentadura, tanto como
resulta infrecuente que alguien solicite una entrevista psicoanalítica sin
padecer algún conflicto, al solo efecto de la prevención, o como se escucha
en ocasiones, «para conocer mi inconsciente». Incluso cuando esto ocurre,
el psicoanalista tiende a tomarlo con cierta desconfianza. Es decir,
generalmente se recurre a estos profesionales, cuya consulta produce temor
o ansiedad, cuando existe como motivación un sufrimiento mayor que el que
genera la idea de la consulta. Y es que estas profesiones movilizan
ansiedades muy primitivas.
Odontología y Psicoanálisis
Creo que está bastante difundida la idea de que la psicología es necesaria en
Odontopediatría para poder lograr que los niños se traten o meramente se dejen
examinar. Desde los trabajos de la Dra. María Inés Egozcue en Buenos Aires, en la
década de los sesenta y la participación activa de un equipo de psicoanalistas de
niños encabezada por la pionera Arminda Aberasturi con quien colaboraron, entre
otros, la doctora Susana Lustig de Ferrer, el Dr. Eduardo Salas, y mis
amigos y compañeros Edmundo Saimovici y Julio Nejamkis, aunque
luego sufrieron los avatares por los que pasó la Universidad y el país
todo en la Argentina, dejó sentada las bases de una Escuela de
Odontopediatría que tuvo repercusión en toda América. Menos
afortunada, creo, fue la colaboración entre psicoanalistas y odontólogos
de adultos. En realidad, todos tenemos un niño adentro que en
circunstancias críticas aparece y se apodera de la escena, no importa la
edad cronológica real ni el grado de adultez alcanzada. La visita al
odontólogo puede ser una de esas circunstancias críticas. En efecto, así
como en biología hablamos de sistema o aparato como conjunto de
órganos o de tejidos, también podemos hablar de un aparato psíquico.
Está bastante difundido el concepto de consciente, inconsciente y
preconsciente. Ustedes saben: Consciente es todo aquel pensamiento o
sentimiento con que nos manejamos de una manera racional y de la que
tenemos conocimiento consciente. Inconsciente es el espacio psíquico
virtual en donde reside, en términos generales, todo aquello que
rechazamos de la consciencia por no ser aceptado por nuestro sentido
ético o estético, y que de llegar a la conciencia generaría sentimientos de
angustia o de displacer. Por eso se lo reprime. También representa nuestra
vida pulsional. El preconsciente es el espacio psíquico donde residen las
representaciones que pueden ser llevadas más fácilmente a la conciencia.
En el inconsciente son guardadas quellas experiencias traumáticas, sobre
todo de la infancia, pero no solamente de ella. De ahí la importancia de la
historia para comprender muchas reacciones de las personas que no
parecen acordes a la real situación actual. Así, amigdalectomías (que
afortunadamente ya casi no se practica) o maniobras bruscas
odontológicas en la infancia pueden quedar como situaciones traumáticas
que siguen actuando desde el inconsciente en el adulto, como también las
amenazas familiares que transforman al odontólogo en el cuco cuando el
niño se portaba mal. Todos sabemos que los niños “se portan mal” cuando
no hacen lo que los padres o en general los adultos quieren que hagan.
Psicosomática
Ernesto von Weiszaecker, profesor de Clínica médica de la Universidad de
Heildelberg, creador de la Medicina Antropológica, se preguntaba frente a cada
paciente: ¿por qué esta persona se enferma de esta precisa enfermedad en este momento
de su vida?. Surge así una concepción biográfica de la enfermedad, de cualquier
enfermedad, concepción que incluye aquella afirmación del filósofo español Ortega y
Gasett: “Yo soy yo y mis circunstancias”. Y es que mis circunstancias, aquellas que me
constituyen, son mis afectos, mis vínculos interpersonales, amorosos, amistosos,
familiares, sociales, el momento histórico que me ha tocado vivir, todo lo que constituye
mi historia, en un corte sincrónico y diacrónico, es decir, transversal y vertical, que
ayuda a entender la situación actual en función de la evolución histórica. Y es que a la
clásica definición de lo biopsicosocial es preciso también agregar la dimensión
histórica: somos seres históricos porque tenemos una historia, y además porque vivimos
un tiempo histórico.
La moderna Medicina Psicosomática ha integrado estos conceptos
junto a la comprensión psicoanalítica de la organización del psiquismo y
su evolución cronológica.
Clásicamente el concepto de psicosomática se ha referido a aquellas
enfermedades que tendrían una etiología, una causa, de tipo preferentemente
psíquica, o que un conflicto psíquico actúe en su mantenimiento.
Hoy en día la moderna psicosomática plantea que no hay
enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son. Somos seres
psicosomáticos y enfermamos también psicosomáticamente.
Podríamos preguntarnos, parangonando una formulación que hacía
Luis Chiozza, quienes hoy estamos en esta jornada, si ha venido aquí
nuestra parte psíquica o nuestra parte somática.
Otro planteo que se modifica con la moderna psicosomática es respecto
a qué entendemos por lo psíquico de lo psicosomático. Y nos encontramos
que lo psíquico no es meramente lo etiológico.
Las etiologías de las enfermedades, de todas las enfermedades, son las
que encontramos en los libros de patología médica: infecciosas,
inflamatorias, traumáticas, tumorales, incluso psicológicas. Hoy en día
debemos recurrir al concepto de multicausalidad, o al de “causa necesaria
pero no suficiente”. Pero lo verdaderamente psíquico de lo psicosomático
es el sentido, el significado. Es que, además de la causa, la enfermedad,
toda enfermedad, tiene un sentido que es inconsciente y que está entramado
con lo que la persona vive, con su biografía.
Freud escribió en 1930 un libro que se llama «El malestar en la cultura». La
civilización impone la represión de las pulsiones a costa de un gran malestar, y también
en ciertas circunstancias la represión de los afectos. Pero al ser humano le resulta difícil
ocultar sus emociones. Las emociones son un complejo ensamble de manifestaciones
musculares, descargas humorales y el tono afectivo. Cuando se intenta reprimir ese
«tono afectivo», muchas veces siguen apareciendo las manifes taciones somáticas. En
realidad los seres humanos disponemos de varios lenguajes: uno es el verbal, otro el
gestual, otro el postural y también el lenguaje visceral, habitualmente el más difícil de
descifrar.
A la manera de ejemplo, y no precisamente a través de una
enfermedad, sino en todo caso de una manifestación funcional, este lenguaje
visceral se pone de manifiesto cuando alguien tiene, por ejemplo,
borborismos, esos ruidos hidroaereos, y otra persona junto a él queda como
contagiado y responde con sus propios borborismos, con lo cual se
establecen lo que claramente se pueden denominar un verdadero «diálogo
entrañable». Seguramente es la manera de expresar algo que no se puede
decir de una manera verbal. Habitualmente se le atribuye al hambre, pero
podríamos preguntarnos ¿al hambre de qué?
Cuando los gastroenterólogos estudian a un paciente con úlcera
gastroduodenal, investigan lo que se llama el «día gástrico»: interrogan
acerca de qué come, que relación hay entre la ingesta y el dolor: si éste se
calma con la comida o se incrementa, o aún si aparece al comer. Pero
difícilmente pregunten con quién come el paciente, y de qué hablan cuando
comen. Es que, como también lo demuestra el perro de Pavlov, muchas
veces en la vida debemos tragarnos muchas cosas que pueden resultar más
que indigestas. Un maestro de la medicina española, el profesor Pedro Lain
Entralgo, decía, y aunque no haya estadísticas para confirmarlo no tengo
dudas que es así, que más de una úlcera de estómago se ha curado porque
una suegra se ha mudado de casa. Y que me disculpen las suegras, que
siempre han tenido peor prensa que los suegros, que solemos parecer buenas
personas.
De esta manera, las enfermedades, cualquier enfermedad, incluso las
odontológicas, pero no solamente las enfermedades sino la función y la
forma, pueden ser comprendidas en su sentido inconsciente, leídas como un
lenguaje cor poral a través del cual se expresa el sujeto inconsciente.
También Weiszaecker describió lo que llamó: “el principio de la
puerta giratoria”. No resulta posible “ver” la enfermedad corporal como tal
y al mismo tiempo su sentido psicológico. Es necesario “invertir la mirada”
para comprender en un segundo tiempo, que lo que desde un ángulo
podemos comprender como una determinada manifestación somática, resulta
“al mismo tiempo” y desde otro punto de vista, un particular conflicto de
vida.
Si recordamos la pregunta de Weiszaecker que les referí hace un rato
acerca de por qué una persona se enferma de tal enfermedad en este preciso
momento de su vida, y otra aseveración del mismo autor, de que todo lo
corporal, ya sea enfermedad, forma, función o desarrollo, tiene un sentido
psicológico, podríamos preguntarnos: ¿qué sentido tiene, qué significa que
una determinada persona presente una odontopatía en este momento de su
vida; ¿Qué relación puede haber entre esta manifestación y algún tipo de
afecto que no aparece como tal a la consciencia? ¿Es solamente la desidia lo
que hace que una persona deje perder sus piezas dentarias sin recurrir a un
odontólogo? ¿Es solamente un problema económico?
BRUXISMO
Respecto a lo que sigue, debo aclarar que nada está más lejos de mi intención que
el escandalizar. Apelo a la paciencia de todos Uds., ya extensamente probada al llegar a
este punto de mi conferencia, para que no reaccionen airados ante lo que voy a
mencionar. Les pediría, si pueden, que adopten un benévolo escepticismo, o la actitud
que proponía Mistcherlich frente a algunos planteos psicosomáticos, la de un “científico
de vacaciones”. Si alguien piensa que estoy abriendo el paraguas antes de que llueva,
tiene toda la razón.
Es que me gustaría proponerles, como ejemplo o como ejercicio
práctico, intentar comprender desde un punto de vista diferente al habitual
un padecimiento que Uds. ven con bastante frecuencia en vuestros
consultorios. Por mi parte, prometo esforzarme por hablar lo menos posible
en psicoanalisés, pero aclaro que, en homenaje al tiempo disponible, debo
simplificar y condensar algunas explicaciones.
Es que estamos acostumbrados a ver la realidad, y sobre todo la realidad
corporal, desde una perspectiva concreta, en términos de relaciones causales. Voy a
intentar mostrar esa misma realidad desde una perspectiva del sentido, de la signifi
cación.
Ustedes, odontólogos, están acostumbrados a reconocer en el bruxismo
uno de los motivos de la enfermedad periodontal, y al bruxismo mismo
como la expresión de una situación de estrés.
Permítanme primero una aclaración personal respecto al concepto de
estrés.
La palabra «estrés», de clara raigambre fisiológica, expresa, como el mismo
Seile, su descriptor original, lo marca, una manifestación inespecífica de situaciones de
tensión, que dan lugar, cuando se mantiene, a las llamadas «enfermedades por
adaptación». Esta inespecificidad funciona precisamente como una manera de obturar
los sentimientos en juego. Cuando decimos «estoy estresado» evitamos decir «tengo
rabia, «miedo», «humillación», “celos», «inseguridad», etc. Justamente esta
inespecificidad es lo que ha permitido que se haga tan popular la expresión de «estar
estresado», porque evita el compromiso afectivo, la denuncia de las emociones, y es
precisamente la falta de expresión directa de las emociones lo que enferma. Por eso, y
de ahí lo personal de esta aclaración, he dejado de hablar de estrés y trato de detectar el
afecto actuante en cada momento.
Volvamos al bruxismo y a la enfermedad periodontal, que puede llevar, en sus
últimas etapas, a la pérdida de los dientes. Al respecto, resulta significativo que la
mutilación que represen-ta esta pérdida, sea considerada popularmente como un destino
inevitable y “normal”, cosa que no ocurre con ninguna otra parte del cuerpo.
No me atrevo, frente a odontólogos, a hacer mención de todos lo mecanismos que
producen esta enfermedad, en la que queda atacado el tejido de sostén, el cual, en un
sentido metafórico, se podría decir que “queda masticado”. Pero sí podríamos intentar
comprender su sentido psicológico, qué afectos está denunciando de una manera
críptica, es decir, ocultando y poniendo a la vez de manifiesto. En otras palabras: ¿qué
nos está diciendo el paciente con su bruxismo?
Según la fisiología, el hombre puede “Masticar”, “rumiar”, “roer” y “desgarrar”
con sus dientes.
“Rumiar” implica, como acción, dos procesos: uno el volver los contenidos del
estómago a la boca; el segundo, de volver a masticar. Es usado como “considerar
despacio y pensar con madurez una cosa”, también como “refunfuñar”, Gruñir en señal
de disgusto, rezongar, hablar entre dientes”.
Abraham ha estudiado la “manía de duda” del neurótico obsesivo, también
llamada “rumiación”. El uso del término “rumiación” en psicopatología, cambia el
sentido de “pensar maduramente”, de acuerdo al principio de realidad, por la idea de un
pensamiento al servicio del cumplimiento de deseos, sustituto de las emociones
vinculadas a la realidad.
“Masticar”, o sea triturar los alimentos en la boca, remite también al concepto de
“meditar”, “someter a la reflexión, al examen interior”.
“Roer”, como “cortar con los dientes, menudamente , una cosa dura”, es usado en
forma figurada como “gastar poco a poco una cosa” y “molestar, afligir una cosa el
ánimo”.
“Remorder”, de volver a morder, es utilizado por Paul Leyhausen para denominar
la acción de un animal que no suelta del todo los dientes de su presa. Este movimiento
tiende, mediante su repetición, “a recuperar lo perdido y acercarse a la consumación”.
En el re morder, los animales observados herían poco a sus víctimas, pero bajo la piel de
las mismas, la carne aparecía completamente magullada y macerada. Resulta
significativa la coincidencia entre las lesiones producidas en las presas por la acción del
“remorder”, y las lesiones anátomopatologicas halladas en la enfermedad periodontal
crónica.
A su vez, “remordimiento” es el pesar interno que produ ce en el alma una mala
acción.
“Desgarrar”: sinónimo de dilacerar, desmenuzar, es usado para hablar de algo que
“conmueve dolorosamente el ánimo”.
Todas las expresiones que describen las funciones implicadas en la oclusión
traumática, tienen vinculación con afectos de carácter penoso, doloroso, vinculadas a
la aflicción. La acción de morder y remorder encuentra su objeto en el periodoncio.
De tal manera, el verbo se torna reflexivo, la acción se vuelve contra la propia
persona: se trata de masticar-se, roer-se, remorder-se. Una parte del cuerpo, la que
realiza la acción, también la sufre. Es algo parecido, no idéntico, a lo que ocurre en el
caso de las enfermedades por autoinmunidad: una parte del cuerpo toma por objeto
destructivo a otra parte a la que no reconoce como propia. También puede ser
entendida como la clara manifestación de una satisfacción sadomasoquista, donde la
musculatura de la boca estaría encargada de la descarga sádica, mientras los dientes
y su sostén sufren la acción “masoquísticamente”.
El acto muscular contiene elementos del gesto, y expresa un pensamiento
cargado de afecto.
Los dientes, al frotar unos con otros, “rechinan”, produciendo un ruido
desapacible. “Rechinar” es también realizar una acción a disgusto. “Tascar” es
quebrar con ruido, las hierbas, las bestias, al pacer. “Tascar el freno” es resistir con
impaciencia la sujeción.
En las acciones que exigen esfuerzo, se aprietan los dientes.
Lo que intentaría comunicar aquel que rechina sus dientes, es el esfuerzo y el
disgusto ante una tarea que se siente impuesta y penosa.
En los estados finales de la enfermedad periodontal crónica, los dientes se
muestran flojos, aparentemente alargados al haber quedado denudados y
protruídos. “Mostrar los dien tes” significa arrostrar al enemigo con intenciones
hostiles. Esto, especialmente claro en la conducta animal, ha sido reprimida en la
humana y ha quedado solamente como uso del lenguaje
“Alargándosele a uno los dientes” es expresión del deseo de alguna cosa,
vinculada a la función de aprehensión de los dientes. Se utiliza sobre todo en tono
despectivo, para denotar un sentimiento de avidez que se ha hecho manifiesto,
cuando debiera haber quedado oculto.
En consecuencia, el paciente con enfermedad periodontal estaría expresando
su “hostilidad hacia algo o alguien deseado que se ha transformado en hostil por no
poder alcanzárselo; expresa además el fracaso del intento de aprehenderlo con los
dientes”
Pero aun podemos destacar otra función que se cumple al apretar los dientes.
La boca también interviene en la fonación. Popularmente existen expresiones que
vinculan el morder con el callar. En el tango “Confesión” se dice “me mordí pa’ no
llamarla”. “Hablar entre dientes” es un hablar incompleto, que pretende silenciar una
parte de los sentimientos, al mismo tiempo que los pone de manifiesto. “Hablar a
regañadientes” tiene el mismo sentido.
Es decir, que el “apretar los dientes” sirve para impedir la expresión de dolor,
de miedo o de frío (que es el sentimiento correspondiente a la soledad), la llamada al
objeto de amor que se aleja o el grito de furia que provoca la frustración por su
alejamiento.
El dar “diente con diente” sirve para el desgaste del diente.
¿Por qué sería necesario el desgaste de los dientes, hasta llegar a lograr su
pérdida? ¿Será que los dientes funcionan como un obstáculo para lograr una
satisfacción buscada? Si fuera así, ¿cuál sería esa satisfacción?
Cada etapa de la vida trae aparejada cambios, con los que se incorporan nuevas
cosas y se abandonan otras. En la primera infancia se abandona la relación con el
pecho materno, modelo de toda satisfacción instintiva posterior, para incorporar la
relación triangular; en la pubertad aparece la separación con los padres para
incorporar modelos e ideales sociales; en la edad adulta, y sobre todo en la crisis de
la edad media, aparece la conflictiva con los ideales insatisfechos, los proyectos que
se supone ya no se van a cumplir, y por los cuales es preciso hacer el duelo. En
realidad, en cada etapa deben realizarse duelos, que activan y resignifican los duelos
anteriores.
El acto de “masticarse”, en tanto acto motor, implica una descarga que intenta
lograr una satisfacción alucinatoria de un deseo que se ha hecho inasequible: el de la
incorporación material del objeto de amor actual, con el que se busca restablecer la
primitiva unidad del niño con el pecho, perdida en el destete. Los dientes se
constituyen en obstáculo para ese deseo. Por eso, por un lado, las piezas dentarias y
el hueso quedan desgastadas y roídos, y las partes blandas desgarradas y heridas.
Pero también reaparece simbólicamente en el síntoma, la destrucción, la pérdida de
aquella primitiva relación con la madre en el diente que pierde su relación con el
tejido nutricio y sensible que lo soporta.
Seguramente, el afecto que se expresaría en el bruxismo, o mejor dicho, el
afecto cuyo lugar ocupa el bruxismo como síntoma, es la «negación del despecho».
Este es un término polisémico, aplicado a la acción de destetar a un niño, pero según
el diccionario, su uso más frecuente es el de “malquerencia nacida en el ánimo por
desengaños inferidos en la consecución de nuestros deseos o los empeños de nuestra
vanidad”. Por su raíz latina se vincula con el “desprecio” y en su forma adjetivada
refiere al “que sufre la acción de ser despreciado”. También es utilizada para calificar
la acción que se lleva “a pesar de alguno, contra su gusto y voluntad”.
En consecuencia, el despecho, la malquerencia en el ánimo es la herida en el
amor propio, con la consecuente pérdida de la autoestima, que resulta de la pérdida
de un objeto de amor o el fracaso ante un ideal. El que “mastica” sus dientes y
tejidos, sería quien intenta mediante un acto mágico, la posesión del objeto de amor
en realidad perdido, negando la pérdida y el duelo consiguiente.
Como dice la Dra. Herrera, en el trabajo que comento, su rechazo a admitir
“morder el polvo de la derrota” por no poder lograr la satisfacción sexual o el ideal
anhelado, lo llevan a “morder el polvo” de sus dientes desgastados, en el sentido
literal de la expresión.
Nos encontramos, entonces, que la realidad puede ser entendida
también en un «more lingüístico», tal como lo señala Turbayne, o
recorriendo el puente que une el cuerpo, el gesto, el símbolo y el
lenguaje.
Como Uds. ven, la posibilidad de comprender el sentido de un síntoma, como
el de un acto o un gesto, obligan a admitir la influencia permanente y la
manifestación de los afectos, de las emociones, y su expresión simbólica, de la
misma manera que adquiere preeminencia la metáfora, plasmada en el síntoma
corporal. Para que ello tenga pleno sentido y real encarnadura, la comprensión de la
manifestación simbólica deberá estar entramada con la historia del paciente y su
propio discurso, sus propias asociaciones.
Podemos preguntarnos ¿Qué importancia puede tener para la odontología
entender por qué o para qué una persona hace una caries en un momento dado de su
vida, o tiene bruxismo, o una paradentosis? ¿Acaso eso modificará la enfermedad
odontológica o influirá en el tratamiento?
Si pensamos que toda enfermedad es la manifestación, al mismo tiempo, de una
fantasía inconsciente y expresa un afecto que no aparece en la consciencia, nada se
opone, en teoría, a que la posibilidad de hacer consciente los conflictos sirvan, por lo
menos, para la prevención.
No tengan miedo, no estoy proponiendo cambiar la odontología por la
psicoterapia.
La caries o la enfermedad periodontal deberá seguir tratándose con los
métodos habituales. Pero puede resultar fundamental para el paciente, y
también para el odontólogo. Para el paciente, por que adquiere una
comprensión de sí mismo en una dimensión que le resultaba desconocida, y
porque la conscientización lo habilita a expresar su conflicto o sus afectos
de una manera menos dañina, procesándolo en un nivel más consciente. Al
tenerlo consciente, puede también tener la opción de resolver efectivamente
su conflicto en lugar de somatizarlo o desplazarlo a algún síntoma.
Para el odontólogo, porque le permitirá tener un conocimiento de su
paciente más profundo, más integral, que lo habilitan a mejorar el vínculo
odontólogo-paciente, lo que trae aparejado también beneficios en la
prevención y tratamiento.
Es cierto que para eso el odontólogo deberá superar y resolver el
sentimiento de estar inmiscuyéndose en la intimidad del paciente, las
fantasías violatorias, las de estar “metiéndose en lo que no debería
importarle”, lo que llamaríamos las fantasías voayeristas. Nadie pretende,
creo, que el odontólogo se transforme en un psicoterapeuta, pero sí que sea
capaz de detectar a través de un síntoma de su paciente, la manifestación de
un conflicto de vida, y que su accionar terapéutico específico podría
completarse, si es que su interés y disposición lo permite, con una gama de
actitudes que abarcarán desde habilitar al paciente a hablar de su problema, hasta la
derivación al especialista, todo lo cual redundará en beneficio del paciente y de la
relación con su odontólogo.
Deseo terminar con unas palabras que no son de un psicoanalista, sino de un
odontólogo uruguayo: el Dr. Benjamín J. Paulós:
«Hacemos odontología humana si no subordinamos nuestra profesión a lo
puramente orgánico; sino nos apartamos de la esencia del hombre: su mente, la potencia
intelectual del alma, su designio. No ver un objeto: un diente, sino ver el diente
integrado en un individuo.
«Practicar una anamnesis paciente, amistosa, respetuosa y pluridimensional; sin
dejar el soma, conocer más la psiquis. Solo conociendo acabadamente al paciente es
posible atenderlo mejor, pues seguiremos aprendiendo de los otros profesores que
vendrán a enseñarnos (si sabemos aprender) a nuestro consultorio: los pacientes».
Dos experiencias de la propia casuística:
1) Un paciente en tratamiento psicoanalítico me pide por teléfono una sesión extra.
Tengo por costumbre en estos casos (y lo menciono porque no es un criterio
totalmente compartido por mis colegas) dar la sesión pedida en tanto disponga de
horas para hacerlo. En este caso, el paciente viene a la hora acordada, presentando
un fuerte dolor de muelas. Me resultaba extraño que en esas condiciones me pidiera
hora a mí y no al odontólogo. El paciente me dice que había consultado con su
dentista, que le había sacado una radiografía y no había encontrado nada que
explique aquel dolor. Continuamos la sesión, procesando una serie de ansiedades
vinculadas a la vida sexual y familiar de mi paciente. Al terminar la sesión para
asombro de ambos, del paciente y mío, él me dice que el dolor de muelas le había
desaparecido.
2) Un paciente de cuarenta y cuatro años, cuya madre acababa de morir por un
proceso leucémico, concurre al odontólogo a raíz de un canino superior que tenía
movilidad. El odontólogo entiende que era conveniente la extracción del canino, cosa
que se realiza con la aceptación del paciente. De resulta de esta extracción se produce
una fístula seno-oral, que comienza a drenar. La indicación que se le dio era el cierre
quirúrgico de la fístula, a la que, curiosamente el paciente se resistía. Recién pudo
aceptar la operación cuando pudo comprender, al hacer consciente, que la pérdida del
canino representaba simbólicamente la pérdida de su madre, proceso doloroso de duelo
al que se resistía, como a la separación, la que trataba de negar mediante el recurso de
mantener su vínculo infantil con la madre a través de la persistencia de la fístula, esa
relación seno-oral, que simbolizaba el vínculo primitivo perdido.
MEDICINA PSICOSOMATICA, HOMEOPATIA
Y PSICOANALISIS *
Los psicoanalistas, sin ser precisamente historiadores, tenemos con la historia una
particular relación. Somos, en primer lugar, “escuchadores” de historias. Pero además,
si se me permite decirlo así, somos “revisionistas históricos”, aunque tal vez sea mejor,
más justo y más modesto, decir “revisadores de historias”. En este revisar, es decir,
volver a ver, a veces se logra comprender la génesis de los mitos y el núcleo de verdad
histórica que contienen. Desentrañar los propios orígenes nos lleva también a
comprender mejor la propia identidad.
Una historia del movimiento psicoanalítico en el Uruguay debería estar integrada en una
historia del psicoanálisis en el Río de la Plata. Montevideo y Buenos Aires están
demasiado unidas por lazos geográficos, históricos, afectivos, culturales, como para no
estarlo también en lo científico. Más allá de los nacionalismos, o del narcisismo de las
pequeñas diferencias, el movimiento psicoanalítico tiene en estas latitudes un origen
común, y ha seguido, con matices propios, un desarrollo paralelo. Y todos sabemos que
las paralelas se tocan infinidad de veces. Sin embargo, en homenaje a la brevedad,
obviaré gran parte de los antecedentes((Cesio 1981, Korovsky 1984) para referirme aquí
específicamente a los acontecimientos uruguayos.
En la década del '30 y en contacto con los pioneros del psicoanálisis en la Argentina, en
Montevideo el Dr. Valentín Pérez Pastorini, al decir de Gilberto Koolhaas "el
introductor del psicoanálisis en el Uruguay" inicia su vinculación con la obra de Freud.
Había nacido en la ciudad de Florida el 21 de diciembre de 1895. A raíz de la
enfermedad
(*)
Trabajo presentado en la mesa redonda sobre "Historia de la formación psicoanalítica en America
Latina" en el Encuntro Latinoamericano de Historia del Psicoanálisis en el marco del XXIII Congreso
Latinoamericano de Psicoanálisis, Gramado Brasil , septiembre de 2000.
de su padre se traslada con su familia a Vigo, España, en 1905, donde permanece ocho
años. Allí y en Pontevedra se recibe de bachiller en Ciencias y Letras, regresando a
Montevideo en 1912. Revalida su título y entra a la Facultad de Medicina, de la que
egresa como médico en 1918, a los veintitrés años.
Practicó la medicina durante algún tiempo en un pueblo del interior, pero pronto su
interés se dirigió hacia la psiquiatría, ingresando como médico en la Colonia Etchepare,
donde desarrolla una intensa actividad científica y asistencial. Luego fue designado jefe
de sala del Hospital Vilardebó. En la década del '30 descubre a Freud y es ganado por
sus ideas. Establece una íntima amistad con Pichon Riviere. En 1943 viaja
periódicamente a Buenos Aires, donde se analiza con Ángel Garma y asiste a cursos u
seminarios en el incipiente Instituto de la APA, supervisando con Celes Cárcamo y
Enrique Pichon Riviere.
En el ámbito local, debe luchar contra el aislamiento, la incomprensión y la hostilidad.
Poco dado a hablar en público, organiza sin embargo conferencias en Montevideo de
sus amigos analistas porteños: Enrique y Arminda Pichon Riviere, Rascovsky, Langer.
Interesado también en la medicina psicosomática, publica en la Revista de Psicoanálisis
el trabajo "Valor de la anamnesis asociativa en medicina psicosomática" (vol. III, Nº1,
1945) y también en la Revista de Psiquiatría del Uruguay, órgano de la Sociedad
Uruguaya de Psiquiatría, de la que fue presidente.
Fue el analista, entre otros, de Rodolfo Agorio, Gilberto Koolhaas, y por muy poco
tiempo, de Héctor Garbarino. El 13 de octubre de 1948, a los 52 años, durante una visita
de sala en su servicio del Hospital Vilardebó sufre un accidente vascular encefálico y
fallece, dejando al incipiente movimiento psicoanalítico uruguayo, como diría
dramáticamente Koolhaas, sumido en la desesperación, la soledad y la hostilidad del
medio.
Luego de la muerte de Pérez Pastorini, Agorio y Koolhaas se hacen cargo de la
dirección del movimiento. A ellos se les agrega Juan Carlos Rey, Laura Achard, que se
había analizado en Buenos Aires con Enrique Pichon Riviere, y Marta Lacava, que hizo
lo propio con Arminda Aberastury, y Héctor y Mercedes Garbarino. Todos viajaban
periódicamente a Buenos Aires, donde supervisaban, y también se reunían en
Montevideo, en la casa de Agorio, para estudiar.
Mientras tanto, persistía la necesidad de tener un analista didacta que posibilitara la
organización institucional del grupo. En 1952 estuvo en Montevideo Hanna Segal
durante un mes, viendo la posibilidad de instalarse; también Servadio, el analista
italiano, otros analistas austríacos, y hasta Enrique Racker estuvieron interesados. Tan
sólo en 1954, por intermedio de Pichon Riviere, y mediante los buenos oficios de Laura
Achard, Willy y Madeleine Baranger, de nacionalidad francesa pero formados
psicoanalíticamente en la Argentina, se radicaron en Montevideo. Willy se había
analizado con Pichón Riviere y Madé con Arminda Aberastury. Ellos cumplían aquí
funciones de analistas didactas, daban supervisiones y seminarios. Por su iniciativa
viajaban también desde Buenos Aires, Enrique y Arminda Pichon Riviere, Jorge Mom,
Luisa Gambier de Álvarez de Toledo, Emilio Rodrigué y Angel Garma, entre otros, para
hacer seminarios y supervisiones.
El Grupo Fundador de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay estaba constituido por
Willy y Madeleine Baranger, Rodolfo Agorio, Laura Achard, Héctor y Mercedes
Garbarino, Marta Lacava, Juan Pereyra Anavitarte, Miguel Sesser, Fortunato Ramírez y
Juan Carlos Rey5. Durante 1955 se elaboraron los estatutos y el 20 de febrero de 1956
fueron aprobados, junto con el otorgamiento de la personería jurídico, siendo designada
su primera Comisión Directiva: Presidente, Prof. Dr. Rodolfo Agorio; secretaria, Sra
Laura Achard; tesorera, Sra. Mercedes Freire de Garbarino; director de publicaciones,
Dr. Gilberto Koolhaas; directora de enseñanza, Prof. Madeleine Baranger.
En 1956 aparece el primer número de la Revista Uruguaya de Psicoanálisis. Está
dedicado al centenario del nacimiento de Freud. La encabezan una nota de saludo de
Melanie Klein (lo que muestra, junto con su trabajo "La importancia de la formación de
símbolos en el desarrollo del superyó" en el mismo número, la significación que el
pensamiento kleiniano tenía en estas latitudes) y otra de Enrique y Arminda Pichon
Riviere que termina con este párrafo: A manera de saludo, desde aquí, hacemos nuestra
una frase de Lautréamont: «Buenos Ayres, la reine du Sud, et Montevideo, la coquette,
se tendent una main amie, a travers les eaux argentines du grand estuaire» Lástima que
del otro lado del estuario no esté la mano de Valentín Pérez Pastorini, la primera que
estrechamos."
También en 1956 se crea el Grupo de Amigos del Psicoanálisis, para promover el
acercamiento de personas interesadas, y organizar conferencias, habiendo coordinado
W. Baranger un grupo experimental.
5
Fernando Taragano, que también perteneció al grupo original, se había trasladado a Buenos Aires,
donde se analizó con E. Pichon Riviere, y participó como docente en la Primera Escuela de Psiquiatría
Dinámica, junto a Bleger, Líberman, Rolla y el mismo Psichon. Cursó el Seminario de la APA, pero no
habiendo sido aprobado su trabajo para adherente, se retiró y posteriormente fundó la Asociación
Argentina de Psicoterapia Gestáltica.
Bajo los auspicios de la Cátedra de Psiquiatría, se crea un grupo de estudios de
psicoterapia colectiva cuya dirección estaba a cargo de Madeleine Baranger, quien, en
1955 había fundado en Buenos Aires, junto con Jorge Mom, Morgan, Usandivaras,
León Grimberg, María Langer, Rodrigué, Muratorio, Pujet y Roger, la Asociación
Argentina de Psicoterapia de Grupo. Desde mayo de 1957, Willy Baranger dicta cursos
de teoría psicoanalítica en la Licenciatura de Psicología de la Facultad de Humanidades
y Ciencias.
En el XXº Congreso de la API, en París, en 1957, con el auspicio de la Asociación
Psicoanalítica Argentina, se reconoce al Grupo de Estudios del Uruguay. Los primeros
egresados de los seminarios del Grupo debían presentar sus trabajos en la APA para ser
miembros de la API. En 1960 fueron designados Associate Members de la APA: Laura
Achard, Rodolfo Agorio, Héctor Garbarino, Mercedes Freire de Garbarino, Gilberto
Koolhaas, Fortunato Ramírez y Juan Carlos Rey.
El 20 de mayo de 1959 se inauguró la nueva sede de la APU en la calle Canelones (hoy
Presidente Gestido) 2623, donde funcionaba el Instituto de enseñanza (los seminarios se
iniciaron en 1958 para el primer grupo posterior a los fundadores: Luis E. Prego6, Marta
Nieto, Jorge Galeano y Olga Alfonso), la biblioteca y se daban conferencias para
psicoanalistas y amigos de la Asociación. Ese año se designó Comisión Directiva para
el período 1959-61, integrada por: Héctor Garbarino, presidente; Willy Baranger,
secretario; Mercedes Garbarino, tesorera; Gilberto Koolhaas, director de publicaciones,
y Madeleine Baranger, directora de enseñanza.
El grupo de Estudios solicitó ser reconocido como Asociación en el Congreso de
Copenhague (1959), pero no lo logró. Recién en 1961, en el XXIIº Congreso
Psicoanalítico Internacional de Edimburgo, el Grupo fue reconocido como Sociedad
componente de la API.
Ese año pasó a ocupar la presidencia Willy Baranger y se designaron miembros
honorarios a los siguientes psicoanalistas argentinos que tanto habían tenido que ver en
la formación de los uruguayos: Arminda Aberastuty, Luisa Alvarez de Toledo, Jorge
Mom, Enrique Pichon Riviere y Emilio Rodrigé.
En 1963 fueron aceptados como miembros titulares Mercedes Garbarino (por su trabajo
"Identidad y adolescencia") y Héctor Garbarino ("Nacimiento, confusión y fobias") y
como miembros adherentes Marta Nieto Grove (De la histeria a la hipocondría") y Luis
6
En realidad Luis E. Prego Silva había ingresado a Seminario en 1957, incorporándose al primer grupo
integrado por los fundadores.
E. Prego Silva ("Un episodio hipocondríaco reactivo a la iniciación del tratamiento"),
nombrándose presidente de APU a Gilberto Koolhaas.
En 1964 se designaron tres miembros didactas (los primeros formados en la
Asociación): Laura Achard de Demaría, Mercedes Freire de Garbarino y Héctor
Garbarino; un miembro titular: Gilberto Koolhaas, y dos miembros adherentes: Jorge
Galeano Muñoz y Carlos Mendilaharsu.
En 1965 los Baranger regresaron a Buenos Aires después de diez años de una activa e
intensa permanencia en Montevideo donde dejaron constituida la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay. Fue este un duelo que la APU debió elaborar, y en ello
colaboró la formación de un grupo con los psicoanalistas fundadores que coordinó Jorge
Mom. Se designó a Marta Nieto Grove miembro titular ("Algunos problemas del
psicoanalista como investigador") y a Vida Maberino de Prego miembro adherente ("La
situación psicoanalítica como manejo de un núcleo epiléptico en un análisis temprano").
En ese año vuelve a la presidencia de la institución Héctor Garbarino. También en 1965
(el 23 de junio) se fundó la Sociedad Uruguaya de Psicología y Psicoterapia Analítica
de Grupo (SUPPAG), constituida por los miembros de APU. Su primera Comisión
Directiva estuvo presidida por Mercedes Garbarino y la acompañaban Luis E. Prego
Silva, Juan Carlos Rey, Héctor Garbarino, Aída Fernández y Vida M. De Prego,
habiéndose designado socios honorarios a Madeleine y Willy Baranger.
En 1966 los Baranger son nombrados presidentes honorarios de la APU. Pasan a la
categoría de miembros titulares Rodolfo Agorio y Luis E. Prego Silva, y a la de
miembros adherentes Sélika Acevedo de Mendilaharsu y Celia Porro de Pizzolanti.
Precisamente en 1956, entre el 24 y el 28 de julio, se realizó en Montevideo el VIº
Congreso Psicoanalítico latinoamericano, al que asistieron alrededor de doscientos
analistas que representaban a todas las sociedades psicoanalíticas de América Latina.
Además participaron el Dr. Van del Leeuw, entonces presidente de API, el Dr. M.
Montessori, secretario honorario de la misma, y el Dr. Servando, de la Sociedad
Psicoanalítica Italiana. Fueron temas del congreso: 1) Manía; 2) Psicopatía y 3) Teoría
de la técnica. Previamente, los días 23 y 24 se realizó el 1er. Precongreso de Analistas
Didácticos de América Latina, habiéndose tratado el siguiente temario: a) Selección de
candidatos; b) Encuadre (setting) en los análisis didácticos; c) Identificación patológica
del candidato con su analista didáctico.
En el mimo año se designó a Héctor Garbarino profesor interino de Psicología
Profunda, en la cátedra que había sido de Willy Baranger.
En 1967 pasaron a ser miembros titulares Jorge Galeano ("Transposiciones objetales y
témporo-espaciales de un caso de homosexualidad masculina") y Carlos Mendilaharsu
("Algunos aportaciones al análisis de los adolescentes" y "Reflexiones sobre los
problemas de la teoría analítica y los orígenes de la personalidad"). Para el período
1967-69 fue designado presidente Rodolfo Agorio
En 1969 son designados miembros adherentes Luisa de Uturbey, Isabel Plosa y Olga
Alfonso Methol, y pasa a presidir la APU Carlos Mendilaharsu.
En la Facultad de Medicina se reforma el plan de estudios. El Departamento de
Educación Médica, cuyo director era el Profesor Juan Carlos Rey y asistente el Dr.
Marcelo Viñar, encaró la consideración de aspectos psicológicos y sociales del hombre
sano y enfermo desde el comienzo de la carrera. En esa experiencia (que se extendió
hasta 1973) participaron como docentes Aída Fernández, Luisa de Uturbey, Juan Carlos
Plá, Tomás Bedó y Marcos Lijtenstein, miembros de la APU y del Instituto de
Psicoanálisis.
En 1970 Mercedes Garbarino ocupa la presidencia de la APU y son aceptados como
miembros titulares Aída Fernández, y Carlos Sopena, y como miembros adherentes
Osvaldo Franchesi y Marcelo Viñar.
En abril de 1971 Marie Langer, Emilio Rodrigué, y Diego y Gilberto García Reinoso,
viajaron a Montevideo para reunirse con el grupo de estudios de la APU formado por
Laura Achard, Alberto y Myrta Pereda Juan Carlos Plá y Marcelo y Maren Viñar, para
discutir temas vinculados con la realidad social y el psicoanálisis. Los psicoanalistas
argentinos, vinculados a los grupos “Plataforma” y “Documento”, renunciaron a la APA
en octubre de ese año mientras que los uruguayos permanecieron en su Asociación. En
lugar de las escisiones que se produjeron en la APA, la APU buscó permanecer unida,
apoyándose en una pluralidad ideológica y un crecimiento limitado.
En la APU, son designados miembros adherentes Alberto Pereda, Leopoldo Müller, y
Juan Carlos Plá.
En 1972 llegaron a Montevideo Maud y Octave Mannoní y Serge Leclaire, miembros
entonces de la Escuela Freudiana de París, dando conferencias y seminarios. Se inicia aí
un contacto más directo con las ideas de Lacan. Se designó a Luisa de Uturbey miembro
titular y a Saúl Paciuk y Myrta Casas de Pereda miembros adherentes.
En 1974 se designa presidente a Carlos Mendilaharsu, y se promueve a miembro titular
a Sélika A. De Mendilaharsu y a adherentes a Gloria Mieres de Pizzolanti y Héctor
García Rocco, quien fallece a poco de ser designado.
Se modifica el reglamento del Instituto de Enseñanza, lo que se desarrollará en el
acápite correspondiente.
En 1977 pasan a miembros titulares Vida M. de Prego y Saúl Paciuk y a miembros
adherentes Tomás Bedó, José L. Brum, Pola Hoffnung, Marcos Lijtenstein, Esperanza
F. de Plá y Enrique Probst.. El Prof. Rodolfo Agorio es designado miembro de honor,
siendo el primer uruguayo que accede a ello. Posteriormente será nombrado en el
mismo carácter el Dr. Gilberto Koolhaas.
En noviembre de 1996 una Asamblea general extraordinaria designa como miembros de
honor a Sélika Acevedo de Mendilaharsu, Laura Achard Arrosa, Madeleine Baranger,
Mercedes Freire de Garbarino, Vida Maberino de Prego, Carlos Mendilaharsu, Gloria
Mieres de Pizzolanti, Marta Nieto, Isabel Plosa, Celia Porro de Pizzolanti, Luis Enrique
Prego y Juan Carlos Rey.
Las casas:
En lo que Mercedes Garbarino denominó la Prehistoria de la APU el grupo de alumnos
de Pérez Pastrorini se reunía en su sala del Hospital Vilardebó. Luego de su muerte
continuó reuniéndose en la casa de Rodolfo Agorio, en Bulevar España 2249, piso 7,
reuniones a la que asistían la Prof. Laura Achard, los doctores Gilberto Koolhaas,
Héctor Garbarino, Juan Carlos Rey, Juan Pereyra Anavitarte, Marta Lacava, Fernando
Taragano, Miguel Seser y Mercedes Garbarino, hasta 1954, año en que se interrumpen
las reuniones para iniciar los respectivos análisis con Willy Baranger.
Sin embargo, según refiere Mercedes F. de Garbarino, las reuniones continuaron de una
manera oficiosa en el domicilio de los Garbarino.
El 20 de mayo de 1959 se inaugura la primera sede de la APU en la calle Canelones
(hoy Presidente Gestido) 2623, donde funcionaban el Instituto de Enseñanza y la
biblioteca y se daban las conferencias para psicoanalistas y amigos de la Asociación.
En el mes de noviembre de 1967 la APU pasó a ocupar una nueva sede, esta vez una
casa propia en la calle Solano García. Diez años después, en 1977, se muda al edificio
de la calle Maldonado 2077 , y desde mayo de 1994 la APU está ubicada en la calle
Canelones 1571, su sede actual.
Código de ética
En 1992 se contrató al abogado Dr. Schurman Pacheco para proyectar un Código de
Ética, un proyecto de normas procesales a seguir en caso de violación de esas normas, y
las reformas al estatuto necesarias para su instrumentación. En tres jornadas (19 de
marzo, 9 y 30 de abril de 1994) se aprobó el Código de Ética Profesional y el Código
Ético-Procesal de la APU. Desde entonces existe una comisión de ética que,
afortunadamente, ha debido actuar en contados casos, generalmente de carácter menor
por consultas de colegas.
Centro de Orientación:
En 1992 se crea el Centro de Orientación Asistencial, Investigación y Difusión, cuya
primera Coordinadora fue Paulina Volinsky de Hoffnung. Dicho Centro coordina las
actividades definidas en su nombre y las vinculaciones de la institución con el medio. El
Centro ofrece tratamiento psicoanalítico de tres veces o más por semana para adultos,
adolescentes y niños, con honorarios reducidos, convenidos entre el analizando y el
analista. También propicia actividades interdisciplinarias, como asimismo establece
relaciones con terapeutas del interior del país, a los que proporciona tratamiento,
supervisiones y docencia.
Pongamos aquí un punto que ha de tener el carácter de provisorio, en tanto, como toda
historia, ésta es incompleta y se sigue escribiendo...
Bibliografía consultada
1) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA. 1942-1982. Edición del
departamento de historia de la APA.
2) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA 1942-1992. Edición del
departamento de historia de la APA
3) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY. 1956-2000 Actas de
Comisión Directiva, 1956-2000.
4) ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA DEL URUGUAY. Instituto de Psicoanálisis.
Plan de estudios, propuestas de seminarios para 2000.
5) CESIO, F. (1981) “Historia del movimiento psicoanalítico latinoamericano” Rev
Psicoanálisis 28, (4), 1981
6) FREIRE DE GARBARINO, M. (1988) “Breve historia de la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay”. Rev. Uruguaya de Psicoanálisis, n°68, 1988
7) FREIRE DE GARBARINO, M (2000) Comunicación personal
8) KOOLHAAS, G. (1984) Comunicación personal
9) KOROVSKY, E. (1984) “El psicoanálisis en el Río de la Plata” Rev. de Psicot.
Psicoanalítica I (4): 1985 25-44
10) NEME, J.C., MAGGI de MACEDO, I.:(s.f.) Reseña histórica de la Asociación
Psicoanalítica del Uruguay (inédito)
GALERÍA DE PRESIDENTES
1956 /57 Dr. Rodolfo Agorio
1958 /59 Dr. Héctor Garbarino
1960 /61 Prof. Willy Baranger
1962/ 63 Dr. Gilberto Koolhaas
1964 /65 Dr. Héctor Garbarino
1966 /67 Dr. Rodolfo Agorio
1968 /69 Dr. Carlos Mendilaharsu
1970 /71 Psic. Mercedes Freire de Garbarino
1972 /73 Dr. Luis E. Prego Silva
1974 /75 Dr. Carlos Mendilaharsu
1976 77 Dr. Carlos Mendilaharsu
1978 /79 Dr. Carlos Mendilaharsu
1980 /81 Prof. Marta Nieto Grove
1982 /83 Dra. Sélika Acevedo de Mendilaharsu
1984 /85 Psic. Mercedes Freire de Garbarino
1986 /87 Prof. Marta Nieto Grove
1988 /89 Dr. Carlos Mendilaharsu
1990 /91 Psic. Paulina Volinski de Hoffnung
1992 /93 Dra Myrta casas de Pereda
1994 /95 Dr. Marcelo N. Viñar
1996 /97 Psic. Marcos Lijtenstein
1998 /99 Psic. Carmen Medici de Steiner
2000 /01 Dra. María Cristina Fulco
Acta de fundación de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay
NOTAS PARA UN ENCARE PSICOSOMÁTICO
DEl PACIENTE CON ENFERMEDAD CELÍACA
Esta presentación sobre el encare psicosomático del pa- ciente con Enfermedad
Celíaca tiene el carácter de una primera comunicación acerca de la investigación que
está en curso*
1) Introducción
Tradicionalmente, el concepto de enfermedad psicoso-mática abarca una visión
psicogenética, por la cual son psi-cosomáticas aquellos padecimientos en cuya
causación o mantenimiento intervienen preponderantemente factores psi-cológicos. Así,
desde las clásicas siete grandes enfermedades psicosomáticas descriptas por la Escuela
de Chicago de Franz Alexander, Thomas French, León Saúl, G. Pollock entre otros:
asma bronquial, artitis reumatoidea, úlcera gástrica, colitis mucosa, hipertensión
esencial, tirotoxicosis, rinitis alérgica Sin embargo, posteriores investigaciones dieron
cuenta de la significación de los factores afectivos en muchas otras enfermedades:
psoriasis, diabetes, alopecia, infarto de miocardio, etc. Pero los modernos conceptos
psicosomáticos han hecho que esa visión puramente etiológica, se haya ido
modificando, hasta adquirir un carácter antropológico integrador, en la medida en que el
criterio etiológico se fue complementando con el concepto de "condición necesaria pero
no suficiente": todos sabemos por ejemplo, que la presencia del bacilo de Koch, es
condición necesaria para la tuberculosis, pero que él sólo no la determina: el viejo
concepto médico de terreno o diátesis es también necesario para el desarrollo de la
enfermedad. Igualmente, la presencia de un determinado gen es condición necesaria
para el desarrollo de algunas enfermedades con participación genética, pero ello no
determina en muchos casos en forma exclusiva y suficiente el desarrollo de la
enfermedad.
Y así como el conocimiento de una causa eficaz no ex-cluye ni limita la búsqueda
de otros factores, el conocimiento de la etiología o la fisiopatología no excluye ni limita
la in-vestigación desde el punto de vista psicológico.
Por eso ha resultado tan importante el aporte de otro médico como el Dr. Víctor
von Weiszaecker, director del servicio de Clínica Médica en la Universidad de
Heidelberg en la década de los '50, quien se preguntaba, frente a cada paciente: «¿Por
qué esta persona se enferma de esta enfermedad y no de otra?¿Por qué en este preciso
momento de su vida?»
Surge así la posibilidad de comprender la enfermedad,
siguiendo aquí a autores como Valabrega, Chiozza, y otros, como un evento biográfico,
es decir, como un drama de vida que tiene que ver con lo que el sujeto vive, con su
biografía. Recordemos que Ortega y Gaset decía: "yo soy yo y mis circunstancias". Ello
implica, por ejemplo, ampliar el sentido de lo que
llamamos anamnesis para referirnos, no meramente a la historia de la enfermedad, sino
a la historia de la persona que la padece, lo cual implica el cambio epistemológico de
una medicina de la enfermedad a una medicina de la persona. De la misma manera,
lleva a un cambio en la postura epistemológica referida a lo psicosomático. Y es que no
adquiere tanta importancia solamente la etiología psíquica, la causa psicológica, sino el
sentido, el significado, que es lo verdaderamente psicológico.
Podemos entonces decir: la causa, la etiología de las enfermedades, de todas las
* Intervinieron en parte de la elaboración de esta investigación la Lic. Gabriela Glotzer y la Dra. Gaby
Buenavida
enfermedades, son aquellas que la patología médica ha descubierto y describe:
infecciosas, traumáticas, metabólicas, genéticas, tumorales, endocrinas, etc., incluso
psicológicas. Pero lo esencialmente psicológico de toda enfermedad es el sentido, el
significado que tiene para cada paciente, en función de su biografía, de su historia
personal y de la repercusión que adquiere en relaciónconsigo mismo, con su entorno
(e incluiríamos aquí la relación médico-paciente) y con su enfermedad.
2) Enfermedad Celíaca
Según Farreras y Rozman, esta enfermedad fue descripta en niños por Gee en
1888 y en 1930 en adultos por Thaysen. Se caracteriza por la malabsorción de
prácticamente todos los nutrientes, lesión histológica de la mucosa yeyunal con atrofia
vellositaria y procesos inflamatorios, aunque no específicos, y rápida mejoría clínica e
histológica al eliminar el gluten de la dieta. Clínicamente puede aparecer en la infancia,
en cuanto se incorpore el gluten a la dieta. Ha recibido distintos nombres: Esteatorrea
idiopática; esprue no tropical; enfermedad cewlíaca del adulto; enteropatía inducida por
gluten; esprue nostras, etc.
Se presentan síntomas digestivos y extradigestivos. Entre los primeros se destacan
diarrea, astenia y adelgazamiento. En los niños es frecuente el retraso del crecimiento.
Otros síntomas comunes son eructos, distensión abdominal y gases malolientes por la
acción fermentativa de la flora intestinal. Los
síntomas extradigestivos derivan de la malabsorción de la vitamina K son la anemia por
la malabsorción del hierro y del ácido fólico; diátesis hemorrágica por falta de vitamina
K; del calcio y la vitamina D (hipocalcemia).
Anatomía patológica
Afecta la mucosa del intestino delgado, más en el yeyuno que en el ileon. Hay
atrofia vellocitaria: esto provoca una importante disminución de la superficie de
absorción, especialmente en duodeno y yeyuno.
Estas lesiones no son propias y exclusivas de la E. Celíaca; pueden encontrarse
en otras enfermedades del intestino delgado, tales el linfoma, el esprue tropical y en
distintos casos de maldigestión. Pero sí resulta típico de la Enfermedad Celíaca la
recuperación de la estructura intestinal algún tiempo después de llevar una dieta sin
gluten. Entonces las células absortivas recuperan su forma cilíndrica, reaparece el
cepillo
de las vellosidades que se alargan
Etiopatogenia:
Se ha demostrado que el gluten es el responsable de la alteración de la mucosa del
intestino delgado. Aunque no se conoce plenamente el porqué de esta acción, se han
propuesto tres posibles mecanismos:
a) fenómenos inmunitarios, b) deficiencias enzimáticas y c) factores genéticos, no
descartándose el efecto combinado de todos ellos.
Tratamiento:
Consiste en la eliminación permanente de la dieta de todos los elementos que
contengan gluten.