KAJIAN AWAL MEDIS

No. RM Tanggal Masuk

Nama Tanggal Lahir / Umur
No. Telp Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
Alamat
Keadaan Umum GCS E……V.…..M…...
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma
Tanda-tanda Vital TD / mmHg Nadi x/menit Respirasi x/menit
O
Suhu C BB kg TB/PB cm
Keluhan Utama
Keluhan Penyerta

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Kepala dan Leher

Thorax (dada)

Abdomen (perut)

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Penatalaksanaan

Catatan Tambahan Perawat / Bidan Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab