Anda di halaman 1dari 16

RUMAH SAKIT

BORNEO CITRA MEDIKA

Assesment Ulang

(Assesment Pasien)

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari


Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Web :www.rsborneocitramedika.com
Email :rsborneocitramedika@rsborneocitramedika.com
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Subhanallah ta’ala, atas segala rahmat dan hidayah yang
telah diberikan kepada semuanya, sehingga Panduan Asesmen Ulang di Rumah Sakit ini
dapat diselesaikan dan disusun dengan baik.
Panduan Asesmen Ulang ini sebagai panduan yang dapat dipergunakan dalam
melaksanakan tugas di Rumah Sakit khususnya terhadap kebutuhan pasien.
Kami berharap, dengan panduan Asesmen Ulang ini dapat menjadikan peningkatan
dalam proses pelayanan kesehatan yang secara maksimal dan tetap memperhatikan kaidah-
kaidah hukum yang telah ada.

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR …………………………………………….… ii
DAFTAR ISI ………………………………………………. iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian ………………………………………………. 1
B. Tujuan ………………………………………………. 1
BAB II RUANG LINGKUP
A. Unit Kerja ………………………………………………. 2
B. Kewenangan Pelaksana ………………………………………………. 2
C. Kewajiban dan Tanggungjawab ………………………………………………. 2
BAB III TATA LAKSANA
A. Panduan Umum Assesmen Ulang ………………………………………………. 4
A. Assesmen Ulang Resiko Jatuh ………………………………………………. 6
B. Assesmen Ulang Nyeri ………………………………………………. 9
BAB IV DOKUMENTASI ………………………………………………. 12
BAB V PENUTUP ………………………………………………. 13

iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval tertentu
terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen awal
pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit.
Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang
dilakukan pada seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat
darurat. Asesmen ulang dilakukan minimal 1x 24 jam. Asesmen ulang oleh para pemberi
pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur.
Hasil asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan
digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan
B. Tujuan
1. Untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan efektif, serta menetapkan
respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau
untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit
2. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
3. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
4. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

BAB II
RUANG LINGKUP

1
A. Unit Kerja
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. ICU
5. Bedah Sentral
B. Kewenangan Pelaksana
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan
permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan kompetensinya, dan berdasarkan
Panduan Praktik Klinis masing-masing.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan kompetensinya berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang
telah ditetapkan
3. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari dokter dan pasien yang
diketahui berisiko atas nutrisinya
4. Farmasi
C. Kewajiban dan Tanggung jawab
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur asesmen ulang pasien
b. Memastikan asesmen ulang pasien yang benar ketika mengumpulkan data
pasien atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah asesmen ulang pasien.
2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab melakukan asesmen ulang dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di lembar rekam medis.
b. Memastikan asesmen pasien dapat dilakukan dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data lakukan asesmen ulang, dan bebas coretan.
3. Kepala Unit/Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur asesmen ulang dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah asesmen ulang dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
4. Kepala Seksi
a. Memantau dan memastikan panduan asesmen ulang dikelola dengan baik oleh
kepala unit.

2
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan asesmen ulang.

3
BAB III

TATA LAKSANA

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali tidak dapat
diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi hal-hal yang
menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit
kearah perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien,
keluarga dan petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal mungkin
sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan
asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk
memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen
ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan pasien.
Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada
perubahan signifikan pada kondisi pasien.
A. Panduan umum dalam melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ada.
a. Secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien
b. Untuk asesmen ulang rawat jalan dilakukan setelah 30 hari.
c. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan
visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
d. Asesmen ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.

4
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga
pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.
7. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 6 jam.
8. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit.
a. Nilai ulang status kesadaran.
b. Pertahankan patensi jalan napas.
c. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan.
d. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi.
e. Pantau warna dan suhu kulit
f. Nilai ulang dan catat tanda vital.
9. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien.
10. Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat.
b. Manajemen perdarahan.
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat.
11. Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen,
Planning).
a. Bagian subyektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ

5
b. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
c. Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana
terapi/terapeutik serta asuhan pasien.

B. Assesmen Ulang Resiko Jatuh


Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder (≥ 2
Tidak 0
diagnosis medis)
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Yongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Tabel Assesmen Resiko Jatuh Dewasa
Kategori :
1) Risiko tinggi = ≥ 45
2) Risiko sedang = 25 – 44
3) Risiko rendah = 0 – 24

KRITERIA SKOR NILAI


Usia 4 : kurang dari 3 tahun

6
3 : 3 tahun – 7 tahun
2 : 7 tahun – 13 tahun
1 : 13 tahun – 18 tahun
2 : laki-laki
Jenis Kelamin
1 : perempuan
4 : neurologi
3 : perubahan oksigen (respirator, dehidrasi,
Diagnosa anemia, syncop dll)
2 : gangguan perilaku psikiatri
1 : lain-lain
3 : keterbatasan daya pikir
2 : pelupa
Gangguan Kognitif
1 : dapat menggunakan daya pikir tanpa
hambatan
4 : riwayat jatuh atau bayi/ balita yang
ditempatkan ditempat tidur dewasa.
3 : pasien yang menggunakan alat bantu/
Faktor Lingkungan
diletakkan pada tempat tidur bayi
2 : pasien diletakkan di tempat tidur standar
1 : Area diluar rumah sakit/ rawat jalan
3 : Dalam 24 jam
Respon Terhadap
2 : Dalam 48 jam
Pembedahan, Sedasi
1 : > 48 jam atau tidak menjalani
dan Anestesi
pembedahan/sedasi/ anestesi
3 : Penggunaan multiple sedatif, hipnotis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
Penggunaan Obat- diuretik, narkotik
Obatan 2 : Penggunaan salah satu obat diatas
1 : Penggunaan obat-obatan lain/ medikasi
atau tanpa obat
□ Resiko Rendah (RR) = 7 – 11 □ Resiko Tinggi (RT) = TOTAL
≥12 □ Skor minimum 7, skor maksimum 23
Tabel Assesmen Resiko Jatuh Anak

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat Apakah pasien datang ke Ya/Tidak


jatuh rumah sakit karena jatuh ?
Salah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya/Tidak
ya = 6
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini ?
Status Apakah pasien delirium ? Ya/Tidak Salah satu jawaban
mental (tidak dapat membuat ya = 14
keputusan, pola pikir tidak
terorganisasi, gangguan
daya ingat)

7
Apakah pasien Ya/Tidak
disorientasi ? (salah
menyebut waktu, tempat
atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/Tidak
agitasi ? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien Ya/Tidak
menggunakan kacamata ?
Apakah pasien mengeluh Ya/Tidak
Salah satu jawaban
adanya penglihatan buram?
ya = 1
Apakah pasien mempunyai Ya/Tidak
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula ?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak
berkemih perilaku berkemih ?
Ya = 2
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri ( boleh 0
(dari menggunakan alat bantu
tempat jalan)
tidur ke Memerlukan sedikit 1
kursi dan bantuan (1 orang) dalam
kembali ke pengawasan
tempat Jumlahkan nilai
Memerlukan bantuan nyata 2
tidur) transfer dan
(2 orang)
mobilitas Jika nilai
Tidak dapat duduk dengan 3
total 0-3, maka
seimbang, perlu bantuan
skor = 0, jika nilai
total
total 4-6, maka
Mobilisasi Mandiri (boleh 0
skor 7
menggunakan alat bantu
jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor
1. 0 – 5 : Resiko rendah
2. 6 – 16 : Resiko sedang
3. 17 – 30 : Resiko tinggi
Tabel Assesmen Resiko Jatuh Geriatri

Asesmen Resiko Jatuh dengan Skala Jatuh Get Up and Go [Rawat Jalan]
Penilaian / Asesmen
A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk,tripot,kursi roda, orang lain)
B Menopang saat akan duduk tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai

8
penopang saat akan duduk
Skor :
Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b
Risiko rendah : ditemukan salah satu dari a / b
Risiko tinggi : ditemukan a dan b Digunakan pada pasien di Instalasi Rawat Jalan.

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang pada Rumah
Sakit Borneo Citra Medika terdiri dari 3 bagian:
1. Asesmen Ulang Resiko Jatuh Pada Pasien Anak:
Riwayat pernah jatuh, jenis kelamin, Diagnosa, gangguan kognitif, Faktor
lingkungan,Respon terhadap pembedahan/sedasi/anastesi), penggunaan
medikasimentosa.
2. Asesmen ulang resiko jatuh untuk pasien dewasa
Riwayat pernah jatuh, Diagnosa sekunder, Alat bantu jalan,IV/akses, kemampuan
berjalan, status mental.
3. Asesmen ulang resiko jatuh untuk pasien geriatri(>60 Th)
Riwayat jatuh, status mental,penglihatan,kebiasaan berkemih,transfer(dari tempat
tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur), Mobilitas.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam
2 kali pemeriksaan berturut-turut.

C. Assesment Ulang Nyeri


Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap
Assesmen Nyeri pada anak dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces Pain

Assesmen Nyeri pada bayi dibawah usia 12 bulan dengan Parameter NIPS (Neonatal
Infant Pain Scale)

9
PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan pola 1
bernafas
Lengan Santai 0
Flexi/extensi 1
Kaki Santai 0
Flexi/extensi 1
Keadaan Tertidur/bangun 0
rangsangan Rewel 1
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari 1
baseline
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan 1
oksigen diperlukan
Skor :
0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang >4 : Nyeri hebat

Assesmen Ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, dengan mengisi manajemen nyeri sebagai berikut:
1. Lengkapi nama pasien, tanggal pengkajian dan pukul dilakukan pengkajian.
2. Tulis skor nyeri berdasarkan tingkatan nyeri.
3. Tulis skor sedasi dengan melihat tingkatan berdasarkan paero mccaffery opiod-
induced sedation Scale (POSS).
4. Tulis TD,N,RR,Suhu.
5. Tulis intervensi farmakologis (Nama obat,dosis dan frekuensi,rute pemberian).
6. Tulis intervensi mandiri keperawatan dengan memperhatikan tingkatannya.
7. Tulis nama petgas dan disertai paraf petugas.
8. Tulis waktu pengkajian ulang
Asesmen ulang nyeri sebagai berikut :
1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.

10
2. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, pasien yang mendapat tatalaksana nyeri
, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pulang dari rumah sakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena.
4. Pada nyeri berat ( skor nyeri 7-10 ) lakukan asesmen ulang setiap 30 menit – 1 jam
setelah tatalaksana nyeri.
5. Pada nyeri sedang ( skor nyeri 4-6 ) lakukan asesmen ulang 1 jam setelah tatalaksana
nyeri kemudian diulang setiap 4 jam
6. Pada nyeri ringan ( skor nyeri 1-3 ) asesmen ulang dilakukan setiap shift ( 6-8 jam )
Asemen ulang nyeri dan resiko jatuh pada rawat inap dilakukan setiap hari dan
hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien untuk menentukan respon pasien terhadap
pengobatan, pada pasien rawat jalan dilanjutkan pada catatan perkembangan pasien dan
pada rawat inap terlampir di rekam medis pasien rawat inap

BAB IV

11
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting


dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses
asuhan pasien didaftarkan pada Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat
lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun
rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan diberikan
kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana pun dalam Rumah Sakit
Borneo Citra Medika harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta didokumentasikan
di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang
membutuhkan sewaktu-waktu.
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).

12
BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Asesmen Ulang di Rumah Sakit Borneo Citra Medikat ini dibuat sebagai
standar agar asesmen ulang dapat terlaksana dengan baik. Mudah-mudahan dengan adanya panduan
ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan pelayanan pasien dan hubungan antar
manusia di Rumah Sakit Borneo Citra Medika. Semoga Allah senantiasa memberikan kita semua
limpahkan Taufik dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan
berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya, amin

Ditetapkan di : Tanah Laut


Pada tanggal : 1 Januari 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

dr. SINGGIIH SIDARTA, Sp.OG


NIK. 13011002

13