LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

PUSKESMAS : PENGANDONAN Laporan Pemakaian Obat Bulan : Nomor :

KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU Permintaan Obat Bulan : Tanggal :
PROPINSI : SUMATERA SELATAN Tahun : 2018

SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN

NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
OBAT ORAL
1 Acyclovir tablet 400mg Kotak/50Tab
2 Albendazole tab 400 mg ktk/30 tab
3 Alopurinol tablet 100 mg Kotak/ 100 tab
4 Aminofilin tablet 200 mg Botol/ 100 tab
5 Amlodipin 5mg Kotak/ 30 tab
6 Amoksisilin kapsul 250 mg Kotak/100 cap
7 Amoksisilin syrup kering 125 mg/5 ml Botol/ 60 ml
8 Amoksisilin tablet 500 mg Kotak/ 100 tab
9 Antasida DOEN suspensi Botol 60 ml
10 Antasida DOEN tablet, kombinasi Kotak/100 tab
11 Arkine tablet 2mg Botol/ 250 tab
12 Asam ascorbat (Vit C) tablet 50 mg Kotak/100Tab
13 Asam mefenamat 500 mg Kotak/100 tab
14 Betahistin mesilat Tab 6mg Kotak/ 30 tab

Page 1 PKM PENGANDONAN

15 Bisacodyl tab ktk/30 tab
16 Calcium laktat (kalk) tablet 500mg ktk/100 tab
17 Captopril tablet 25 mg Kotak/100 tab
SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN
NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

18 Carbamazepin tablet 200mg Kotak/100 tab

19 Cefadroxil kapsul 500 mg Kotak/ 100 cap
20 Cetirizine Kotak/50 cap
21 Chloramphenicol suspensi Botol 60 ml
22 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4mg Kotak/ 200 tab
23 Chlorpromazin HCL tablet salut 25mg Kotak/100 tab
24 Chlorpromazine HCL tablet salut 100mg Ktk/100 tab
25 Ciprofloxasin tablet 500 mg Kotak/ 100 tab
26 Clindamycin Kap 150mg Kotak/100 cap
27 Clindamycin Kap 300mg Kotak/50 cap
28 Codein hcl tablet 10 mg Kotak/100 tab
29 Cotrimoxazole dewasa tablet 480 mg Kotak/100 tab
30 Cotrimoxazole Suspensi Botol 60 ml
31 Dexamethasone tablet 0,5 mg Kotak/ 100 tab
32 Digoksin tablet 0,25 mg Kotak/100 tab
33 Domperidon suspensi Botol 60 ml
34 Domperidon Tab 10mg Kotak/100 tab
35 Doxicyclin 100 mg Kotak/100 cap

Page 2 PKM PENGANDONAN

36 Erythromicin 500 mg kotak/100 tab
37 Etambuthol 500 mg Kotak/100 tab
38 Fenitoin 100 mg Botol/100 tab
39 Fitomenadion ( vit.k ) tablet salut 10 mg Kotak/100 tab
40 Furosemid tablet 40 mg Kotak/100 tab
41 Garam Oralit untuk 200 ml air Kotak/100 Sach
42 Glibenklamid tablet 5 mg Kotak/100 tab
SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN
NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

43 Haloperidol tablet 1,5 mg Kotak/100 tab

44 Haloperidol tablet 5 mg Kotak/100 tab
45 Hemorogard tablet Kotak/ 30 tab
46 Isoniazid 300 mg Kotak/100 tab
47 Isosorbidinitrat tablet sublingual 5mg Kotak/100 tab
48 Ketokonazol tab.200 mg Kotak/50 tab
49 Komb. Pirimet 25mg + sulfadoxin 500mg Kotak/100 tab
50 Levofloxacin tablet 500 mg Kotak/30 tab
51 Librodan 300 mg (Clindamycin) Kotak/30 cap
52 Loperamid 2mg Kotak/100 tab
53 Metformin tablet 500 mg kotak/100 tab
54 Metilergometrin maleat tablet 0,125mg Kotak/100 tab
55 Metilprednisolone 4 mg Kotak/ 100 tab
56 Metronidazole tablet 500mg Kotak/100 tab

Page 3 PKM PENGANDONAN

57 Natrium diklofenak Kotak/50 tab
58 New antidest (attapulgit) 600 mg Kotak/100 tab
59 Nistatin 100.000 iu tablet vaginal Kotak/100 tab
60 Nistatin 500.000 iu tablet salut Kotak/100 tab
61 Obat Anti Malaria Kotak/9 tab
62 Obat batuk hitam ( O B H ) cairan Botol 100 ml
63 Omegdiar Kotak/100 tab
64 Omeprazol kapsul 20 mg Kotak/30 cap
65 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 60 ml
66 Parasetamol tablet 500mg Kotak/100 tab
67 Pirantel pamoat Tablet 125 mg Kotak/100 tab

SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN

NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

68 Piridoksin HCL tablet 10 mg Botol/1000 tab

69 Prednison tablet 5 mg Kotak/100 tab
70 Primaquin tablet Kotak/100 tab
71 Propanolol HCL tablet 40 mg Botol/100 tab
72 Quinin 200 mg tablet Kotak/60 tab
73 Ranitidin 150 mg Tablet Kotak/100 tab
74 Rifampicin 450 mg Kotak/100 tab
75 Risperidon 2 mg Kotak/ 100 tab
76 Salbutamol syrup Botol/100 ml

Page 4 PKM PENGANDONAN

77 Salbutamol tablet 4 mg Kotak/100 tab
78 Simvastatin 10 mg ktk/30 tab
79 Simvastatin 20 mg Kotak/ 30 tab
80 Thiamin HCL ( vit.B 1 ) tablet 50 mg Kotak/ 100 tab
81 Trifluorazine 5 mg tablet Kotak/100 tab
82 Triheksipenidil tab kotak /100 tab
83 Vitamin B komplek Botol/100 tab
84 Zinc Tablet 20mg Kotak/100 tab

Page 5 PKM PENGANDONAN

 SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN
NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

OBAT LUAR
1 Aminofilin Inj 24 mg/ml Kotak/30 Amp
2 Anti Bakteri DOEN salep, kombinasi Kotak/25 tube
3 Anti Hemoroid suppost Kotak/10 Supp
4 Antifungi DOEN, kombinasi Kotak/24 tube
5 Aqua dest steril 1000 ml Botol 1000 ml
6 Aqua dest steril 500 ml Botol 500 ml
7 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen Vial
8 Artesunate Injeksi 60 mg/ml Kotak/8 Vial
9 Arthemeter Injeksi Kotak/6 Amp
10 Asam Traneksamat Inj 50 mg/ml Kotak /10 Amp
11 Atropin sulfat Inj Kotak/100 amp
12 Betamethasone krim 0,1% Kotak/25 tube
13 Cefotaxim injeksi 1 g Kotak/2 Vial
14 Chloramphenicol salep mata 1% Kotak/24 tube
15 Chlorpromazine HCL 25 mg injeksi Kotak/30 amp
16 Desoximethasone krim Tube
17 Dexamethasone injeksi 5 mg/ml-1 ml Kotak/100 amp
18 Dexigen salep Tube 5 gr
19 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml-1 ml Kotak/ 30 Amp
20 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%-1 ml Kotak / 100 Amp
21 Fitomenadion ( vit.k ) injeksi 10 mg/ml-1ml Kotak/30 Amp
22 Fitomenadion ( vit.k ) injeksi 2 mg/ml-1ml Kotak/30 Amp
23 Gentamisin Injeksi 40mg/ml Kotak/5 amp
24 Glukosa larutan infus 5% steril Botol 500 ml

Page 6 PKM PENGANDONAN

25 Haldol inj 50 mg/ml Kotak/5 amp
26 Hydrokortison Krim 2.5% Kotak/24 tube
27 Hyoscine inj Kotak/5 Amp
28 Iodina Test Botol 10 ml

SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN

NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
29 Lidokain Kompositum injeksi Kotak/30 amp
30 Metilergometrin maleat inj.0.200mg - 1 ml Kotak/100 amp
31 MgSO4 40% /25 mg amp Ampul
32 Mikonazol cr 2 % Tube 10 gr
33 Natrium klorida larutan infus 0,9% steril Botol 500 ml
34 Ondansentron inj 4 mg/2 ml Kotak/5 Amp
35 Oxitosin Injeksi 10 UI/ml Kotak/100 amp
36 Ranitidin Injeksi Kotak/10 amp
37 Ringer laktat larutan infus steril Botol 500 ml
38 Salep 2-4 kombinasi Ktk/24 pot @ 30 gram
39 Salisil bedak 2% Kotak 50 gr
40 Scabimide krim Tube 10 gr
41 Serum anti bisa ular polivalen inj.5 ml (abu) Kotak/1 vial
42 Serum anti tetanus inj.1500 iu/ampul ( ats ) Kotak/ 10 amp
43 Sianokobalamin ( vit.B12 ) inj.500 mcg/ml Kotak/100 amp
44 Stesolid rectal tube 5 mg Kotak/5 tube
45 Thiamin HCL ( vit.B 1 ) inj 100 mg/ml-1 ml Kotak/30 amp

REAGEN
1 Asam klorida 0,1 N Botol 100 ml

Page 6 PKM PENGANDONAN

2 Asam Sulfosalisilat Botol 100 ml
3 Benidict Botol 100 ml
4 Eosin 2% Botol 100 ml
5 Giemsa Stain Botol 100 ml
6 Larutan H2O2 Botol 100 ml
7 Oil Emersi Botol 100 ml
8 Turk Botol 100 ml

Page 6 PKM PENGANDONAN

 SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN
NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

ALAT (BMHP)
1 Alat suntik 0,05 ml Kotak/100
2 Alat suntik 0,5 ml kotak/100
3 Alat suntik sekali pakai 1 ml Kotak/100
4 Alat suntik sekali pakai 3 ml Kotak/100
5 Alat suntik sekali pakai 5 ml Kotak/100
6 Alat test kehamilan Kotak
7 Catgut/benang bedah no. 2/0 kotak/24 pcs
Catgut/benang bedah no. 3/0 kotak/24 pcs
9 Etakridin (Rivanol) lar 0,1% Botol 300 ml
10 Ethanol 70% 100 ml Btl 100 ml
11 Ethanol 70% 1000 ml Btl 1000 ml
12 Foley Catheter No. 18 Box/10
13 Foley Catheter No. 20 Box/10
14 Hand Scoon No 7,5 Kotak/ 50 pcs
15 Hand Scoon No 7.0 kotak/50 pcs
16 Infusion set anak kantong/set
17 Infusion set dewasa kantong/set
18 IV Catheter 20 G Terumo Buah
19 IV Catheter 22 G Terumo Buah
20 IV Catheter 24 G Terumo Buah

Page 8 PKM PENGANDONAN

21 Kapas pembalut absorben 250gr Bungkus
22 Kasa kompres 40/40 steril Kotak
23 Kasa pembalut Hidrofil 4m x 15m roll
24 Kassa kompres 40/80 steril roll

SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN

NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

25 Lysol Btl 1000 ml

26 Masker 3 ply pcs
27 Mess kecil (pisau bedah) No.11 Kotak/ 100 pcs
28 Mess kecil (pisau bedah) No.13 Kotak/ 100 pcs
29 Plester 5 x 4,5 cm roll
30 Povidon iodida 1000 ml botol
31 Povidon iodida 30 ml botol
32 Safety Box pcs
33 Silk ( benang bedah sutera ) no. 3/0 Kotak/36 set
34 Tes Asam Urat Btl/20 strip
35 Tes Gula Darah Btl/50 strip
36 Tes Kolesterol Btl/10 strip
37 Test golongan darah anti A vial/10 ml
38 Test golongan darah anti AB vial/10 ml
39 Test golongan darah anti B vial/10 ml

Page 8 PKM PENGANDONAN

40 Test golongan darah anti D vial/10 ml
41 Urine bag pcs
42 Winget infusion set 23 G terumo Kotak/100 pcs
43 Winget infusion set 27 G terumo Kotak/100 pcs

Page 8 PKM PENGANDONAN

 SATUAN Stok Peneri Perse Pema Sisa Stok Permin PEMBERIAN
NO Nama Generik Ket
KEMASAN Awal maan diaan kaian Stok Opt taan INPRES ASKES APBD LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10

PROGRAM
1 Obat FDC Kategori I Paket
2 Obat FDC Kategori II Paket
3 OAT Anak Paket

UMUM BPJS Kunjungan Puskesmas :

JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR PBI NON PBI Kunjungan Pustu dan Bides :
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
Kunjungan Kasus :
Kunjungan Rawat Inap :

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Koordinator SP2TP Yang Menerima

a/n Kepala Dinkes Kab/Kota a/n Kepala UPTD Yanfar Kab. OKU Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

( ) ( ) ( ABI MUSLIM ) ( YUNITA AFRINA, AMF )

 UNTUK DIPERHATIKAN DAN DILAKSANAKA
1. HARAP TIDAK MERUBAH / MENAMBAH / MENGURANGI / MENGGESER KOLOM (CELL) DALAM LPLPO
2. HANYA BOLEH MENGISI KOLOM NO.7 (PEMAKAIAN) DAN NO. 10 (PERMINTAAN)/ KOLOM WARNA KUNING
3. ISILAH KOLOM NO.7 (PEMAKAIAN) DAN NO. 10 (PERMINTAAN)/ KOLOM WARNA KUNING TSB SESUAI DENGAN ST

Demikian dan terimakasih

Admin YANFAR OKU
ILAKSANAKAN
ELL) DALAM LPLPO
KOLOM WARNA KUNING
KUNING TSB SESUAI DENGAN STOK DI PUSKESMAS

emikian dan terimakasih

Admin YANFAR OKU