PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN LEBAR PERNYATAAN

UPT DINAS KESEHATAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

PUSKESMAS TATABA TINDAKAN BEDAH
Desa Labasiano Kec. Buko 94781

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

1. PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIK OPERATIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :…………………...…………………………………………………….…..……
Nama :………………………………………………………………………….…….
Tanggal/Lahir :………………………………………………………………………….…….
No. KTP /SIM*) :……………………....………………………………………………….…….
Adalah wakil dari keluarga pasien/penanggung jawab, untuk :
Diri Sendiri Anak Istri Suami Orang Tua Lainnya, Sebutkan
Nama :…………………………...…………………………………….…….…….…
Tanggal/Lahir :………………………………...……………………….………….……….…
Alamat Lengkap :…………………………...…………………………………………..…….…
Jenis penjamin pasien :……………………………...……………………………………..…….……
Menyatakan setuju / menolak *) untuk dilaksanakan Tindakan Medik Operatif **) berupa :
……………………………………………………………………...…………………………………………………
2. PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK ANASTHESI
Dengan ini menyatakan setuju / menolak *) memberikan izin kepada Dokter dan tenagan kesehatan tertentu
Puskesmas Tataba untuk : Paraf Pasien
Memberikan obat anasthesi untuk menghilangkan rasa nyeri dibagian tertentu /
menyeluruh *) tubuh, dapat membantu pasien tertidur / tidak sadar ,sehingga dapat
dilaksanakan tindakan operatif / diperiksa tanpa rasa takut cemas maupun nyeri dan
atau

……………………..
Melakukan bentuk tindakan pembedahan / operatif, bila diperlukan diambil
jaringannya

……………………..

Memberikan perawatan pembedahan

……………………..
Saya bersedia menanggung semua resiko dan atau komplikasi yang dapat terjadi pada pasien sehubungan dengan
saya mengerti dan memahami tujuan memberikan obat dan dan tindakan pembedahan yang telah dijelaskan oleh
Dokter dan Tenaga kesehatan di Puskesmas Tataba. Oleh karena itu bila terjadi sesuatu sehingga mengakibatkan
komplikasi yang tidak diinginkan, saya tidak menuntut siapapun.
Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani berdasarkan kehendak dan keyakinan saya sendiri tanpa ada
paksaan / tekanan dari siapapun.

Yang memberi Penjelasan Dijelaskan di Labasiano

Dokter Pada tgl………………../Pkl……..WITA
Yang menerima penjelasan

…………………………. …………………………………..

Saksi-saksi
 …………..………..…….. …..………………………………

(Perawat / Bidan) ( Keluarga Pasien )

*)Coret yang tidak perlu **)Tindakan Medis Beresiko tinggi

Beri tanda checklist (V) sesuai kebutuhan

Penolakan pasien direkam dicatatan perkembangan, dibuktikan tanda tangan

Sumber : PERMENKES No. 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang : Persetujuan Kedokteran.