PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDULKADIR

Jalan. Lintas Sumbawa-Bima Km. 05 Telp. (0371) Fax (0371) 2628099
SUMBAWA BESAR
email : rsudp_disumbawa@yahoo.com

LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

PETUGAS KE ORANG TUA/KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………………………..(Dokter / Perawat / bidan /PRS*)
Ruang :…………………………………………………………

Menyerahkan bayi,

RM :
Nama :
Tgl lahir :
Alamat :

Kepada,

Nama :

Alamat :

No. identitas :

No. Telp :

Hub dengan bayi : (Bapak/ Ibu /Nenek/ ……………..)

Membawa surat kuasa jika bukan orang tua : ( ya )

Membawa bukti fotocopi surat nikah dan surat keterangan lahir ( ya )

Sumbawa,…………

Petugas Petugas Saksi

Yang menyerahkan yang menerima

(…………………………..) (………………………….) (………………….)