1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

EP DOKUMEN +/- KETERANGAN
APK1 Regulasi RS :
Skrining Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1  Pelaksanaan skrining pada kontak pertama
2  Penentuan kebutuhan sesuai misi dan s.d RS
3  Penerimaan pasien RS mampu menyediakan
4  Proses lengkapi skrining dgn hasil tes d).
5  Regulasi ttg st. pelaksanaan skrining dan tes
6 diagnosis sebelm penerimaan pasien
 Tindakan merujuk pasien sebelum hasil tes
yang dibutuhkan tersedia
APK 1.1 Regulasi RS : -
Penerimaa Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
n ranaf dan psn rawat jalan & penerimaan pasien ranap
daftar raja Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
Ep 1  Penyusunan spo daftar pasien rajal&
2 ranap dan pelaksn
3  Penyusunan spo admisi pasien ranap .
4  Penyusunan spo terim pasien Igd ke
ranap.
5  Penyusunan spo tahan pasien untuk
6 observasi
Dan pelaksanaannya.
 Penyusunan spo tahan pasien bila t
7
penuh
 Penyusunan regulasi penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan
 Sosialisasi&edukasi pd semua petugas
terkait
APK 1.1.1 Regulasi RS :
Prioritas igd Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Ep 1  Pelaksanaan proses triase berbasis
2 bukti
3  Pelatihan staf terkait ttg guna kriteria
4 triase
 Pelaksanaan as pasien sesuai prioritas
urgensi
 Stabilisasi pasien emergensi sebelum
 2

transfer
APK 1.1.2 Regulasi RS :
Kebutuhan Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

 Pelaksanaan skrining utk ketahui

Ep 1 kebutuhan pasien
 Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan
2  Penentuan prioritas kebutuhan terkait yan
3 preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif
APK 1.1.3 Regulasi RS :
Beri Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
Informasi atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1  Beri informasi kepada pasien bila akan
terjadi penundaan pelayanan atau
2 pengobatan
3  Pemberian informasi ttg alasan
4 penundaan
 Pencatatan informasi dalam R M pasien
 Penyusunan regulasi yang mendukung
APK 1.2 Regulasi RS :
Beri Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
Informasi dalam pemberian edukasi dan informasi
saat admisi Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang
diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
Ep 1 rekam medis , website/ brosur/ leaflet
 Pemberian informasi kepada pasien
2 dan keluarganya saat admisi
3  Pemberian informasi yan. yang
4 ditawarkan
5  Pemberian informasi hasil yang
diharapkan
 Pemberian informasi tentang estimasi
biaya
 Pemberian informasi untuk mengambil
keputusan secara benar
APK 1.3 Regulasi RS :
Kendala Kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data
Ep 1 cakupan RS
 3

2  Identifikasi hambatan pada pasien

 Penyusunan spo mengatasi hambatan
3 saat pasien mencari pelayanan
 Penyusunan spo mengurangi dampak
hambatan dalam memberikan pelayanan
4
 Pelaksanaan prosedur tersebut di atas

APK 1.4 Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
Dokumen implementasi :
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
Ep 1  kriteria masuk ke pelayanan intensif
2  Kriteria berdasar fisiologi dan tepat
3  Staf yang tepat diikut sertakan
4  Staf dilatih untuk laksanakan kriteria
5  Bukti cheking masuk intensif di RM
6  Bukti keluar intensif di RM

APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan

 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Ep 1 Rekam medis
 Penetapan kontinuitas pelayanan dan
2 koordinasi pelayanan
3  kriteria tata cara transfer pasien
 Koordinasi berkesinambungan seluruh
4 fase pelayanan pasien
 Umpan balik pasien dan keluarganya
APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, tg pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Ep 1 Rekam Medis
2  Koordinasi staf (DPJP termasuk UTW)
3  Pengenalan DPJP terkait ke seluruh
4  Proses melengkapi dokumen careplan
 Perpindahan tanggung jawab
pelayanan pasien dlm kebijakan
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
 4

pemulangan pasien, termasuk cuti

 Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Ep 1 Rekam Medis
2  Proses merujuk atau memulangkan
 Kriteria pasien yang siap dipulangkan
3  Keikutsertakan keluarga pasien dan
4 bisa dilakukan lebih awal
 Proses merujuk dan memulangkan
5 pasien berdasarkan kebutuhannya
 Penyusunan kebijakan yang mengatur
rencana pemulangan pasien
APK 3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
 Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar
Ep 1  Rencana pemulangan pasien dilakukan
2 dgn pertimbangkan yan penunjang
 Identifikasi organisasi penyedia
3 layanan kesehatan di lingkungannya
4  Proses merujuk keluar rumah sakit
 Merujuk untuk pelayanan penunjang
APK 3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah
sakit
Dokumen implementasi :
Ep 1 Rekam medis
2  DPJP buat resume seblm pasien pulang
3  Ada instruksi tindak lanjut
4  Pendokumentasian salinan ringkasan
5  Salinan resume pasien utk pasien
6  Salinan resume pasien u/ praktisi kes
 Kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dlm kebijakan
APK 3.2.1 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan
 5

pemberian obat waktu pulang.

Ep 1 e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
2 f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
3  Alasan pasien dirawat, diagnosis, dan
penyakit penyertanya
 Temuan fisik dan hal yang penting
4  Medikamentosa termasuk obat waktu
5 pulang
 Status pasien waktu pulang
 instruksi untuk tindak lanjut / kontrol
APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
Ep 1 rekam medis
2  Identifikasi pelayanan lanjutan
3  Resume pelayanan dijaga dan siapajaga
4  Penetapan format dan isi resume
 Pengecekan RM berisi resume lengkap
APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
Ep 1  Inst t.l mudah dimengerti pasien
2  Intruksi tentang kapan kembali
3  Dapatkan pelayanan yang mendesak
4  Kepada keluarga pasien untuk
pelayanan terkait kondisi
APK 3.5 Regulasi RS :
 Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
Ep 1 Dokumen impementasi : rekam medis
 Tata laksanyang pulang paksa atau
2 menolak nasihat medis
3  Pemberitahuan kepada dr keluarga
 Bukti pelaksanaan proses sesuai
hukum dan peraturan yang berlaku
APK 4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk Penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi
rujukan
Dokumen implementasi :
 MoU rujukan
 Rekam medis
Ep 1
 Merujuk atas kebutuhan pasien
2  Pengalihan tanggung jawab ke rs lain
3  Menunjuk orang yg tanggung jawab
4  Menjelaskan situasi di mana rujukan
 6

tidak mungkin terlaksana

5  Ketepatan ke rumah sakit penerima
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen implementasi :
 Daftar RS dengan pelayanannya
Ep 1  MoU rujukan
 RS penerima dapat menyediakan
kebutuhan
2
 Penjalinan kerjasama resmi dg rs tsb
APK 4.2 Regulasi RS :
 Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
Ep 1  Pengiriman resume pasien
2  Mencakup status pasien
3  Prosedur & tindakan lain yg dilakukan
4  Kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut

APK 4.3 Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk pendamping, UTW-
nya
Ep 1 Dokumentasi implementasi : Rekam medis
2  Monitor pasien selama proses rujukan
 Pelatihan kompetensi staf
APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis
Ep 1  nama RS tujuan & staf yang menyetujui
2  Pencatatan dlm RM pasien yang pindah
3 tentang hal-hal lain yang diperlukan
4  alasan rujukan dalam rekam medis
pasien
5  segala perubahan dari kondisi pasien
selama proses rujukan
APK 5 Regulasi RS : Transportasi
 Regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan
Dokumen implementasi :
 Bukti pemeliharaan transportasi
Ep 1  MoU
2  Penilaian kebutuhan transportasi
 Penyediaan dan pengaturan
transportasi sesuai
3
 Bukti pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan
4  Transportasi dalam hal kualitas dan
keamanan
5  Peralatan yang memadai, perbekalan
6  Monitor kualitas dan keamanan
 7

transportasi