Borang Portopolio

Nama Peserta
Nama Wahana
Nama Pendamping
Topik Ilmu Penyakit Anak
Tanggal Kasus 8 November 2016
Nama Pasien An. L

Objektif Presentasi □ Keilmuan □ Neonatus

□ Keterampilan □ Bayi
□ Penyegaran □ Anak
□ Tinjauan Pustaka □ Remaja
□ Diagnostik □ Dewasa
□ Manajemen □ Lansia
□ Masalah □ Bumil
□ Istimewa □

Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Kasus
□ Riset □ Audit
Cara Membahas □ Diskusi □ Email
□ Presentasi + Diskusi □ Pos

Data Pasien Nama An. L

Nama RS RSUD OKU Timur
No. Register 14 96 46
Terdaftar sejak Desember 2016
Data utama untuk bahan diskusi:

Anamnesis 1. Keluhan Utama: Sesak napas hebat sejak 6 jam SMRS

2. Keluhan Tambahan: demam dan batuk pilek
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 7 hari SMRS os mengalami demam tidak terlalu
tinggi. Keluhan demam disertai dengan batuk berdahak dan pilek.
Batuk berdahak berwarna putih dan kental, darah (-). Os kemudian
dibawa berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat, orang tua os
tidak ingat nama obatnya, setelah minum obat keluhan tidak
berkurang. Os masih bisa menyusu seperti biasa.
Sejak ± 6 jam SMRS, pasien mengalami sesak yang
ditandai dengan napas yang cepat disertai tarikan otot-otot dada dan
perut. Sesak tidak membaik atau memberat dengan perubahan
posisi, sianosis (-), timbul suara mengi (-), suara mengorok (-). Os
malas meyusu. Riwayat kejang (+), riwayat diare (-). Os kemudian
dibawa berobat ke UGD RSUD OKU Timur.

4. Riwayat Penyakit terdahulu:

Riwayat sesak napas disertai suara mengi sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi pada makanan, debu, asap dalam keluarga
disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : 50cm
Keadaan saat lahir : Langsung menangis
 Riwayat Makan
ASI : 0 – sekarang
Bubur susu :-
Nasi tim :-
Nasi :-

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri :-
Berjalan :-
Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR ULANGAN
Umur Umur Umur Umur
BCG 1 bln
DPT 1 2 bln DPT 2 - DPT 3 -
HEPATITIS 2 bln HEPATITIS - HEPATITIS -
B1 B2 B3
Hib 1 - Hib 2 - Hib 3 -
POLIO 1 1 bln POLIO 2 2 bln POLIO 3 3 bln
CAMPAK - POLIO 4 4 bln
KESAN : Imunisasi dasar tidak lengkap

Pemeriksaan Tanggal pemeriksaan:

Fisik Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 130 x/menit, reguler, isi dan tegangan:
cukup
Pernapasan : 42 x/menit
Suhu : 39°c
Berat Badan : 8 kg
Tinggi Badan : 67 cm
Status Gizi : BB/U : 0 SD – (-2SD)
TB/U : 0 SD – 2 SD
BB/TB : 0 SD – 1SD
Kesan : Gizi Baik

Keadaan Spesifik
 Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, UUB cekung (-).
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : Cekung (-/-), air mata (+/+), pupil bulat isokor,
reflek cahaya(+/+), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-).
Hidung : Sekret (+), deformitas (-), napas cuping hidung
(-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus atau aurikula (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-).
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.
 Thorak
Paru-paru
 Inspeksi : Statis, dinamis simetris, retraksi (+/+)
intercostalis dan subcostalis
 Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi kasar (+/+), wheezing
(+/+) ekspirasi
 Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Auskultasi : HR: 130 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)
 Palpasi : Thrill tidak teraba
 Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
  Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), eritema (-)
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), sianosis (-),
edema (-), pucat (-), CRT < 2”
Status Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek + normal + normal + +
fisiologis normal normal
Reflek - - - -
patologis
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Kaku kuduk tidak ada

Pemeriksaan Hematologi ()
Laboratorium Indikator Pasien Nilai Normal
Hemoglobin 10,5 g/dl 12-14 g/dl
Leukosit 19.170/µl 5.000-10.000/µl
Differential Count
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-3 %
Batang 5% 2-6 %
 Segmen 71% 50-70%
Limfosit 20% 20-40%
Monosit 4% 2-8 %
Trombosit 432.000/µl 150.000-
400.000/µl
Hematokrit 30,8% 37-47%
LED 10 0-10

Diagnosis kerja  Bronkiolitis Akut

Penatalaksanaa  Informed consent

n  O2 2L/menit
 IVFD KAEN 1B gtt xv/mikro
 Nebulizer Ventolin ½ amp + NaCl 0,9%
 Dexametason 1x2,5 mg IV
 Ampisilin 3x80 mg IV
 Ceftriaxon 1x800 mg IV
 Paracetamol syr 3 x 3/4 cth

Daftar pustaka 1. David M. Orestein. Bronkiolitis. Dalam: Behrman, dkk. Ilmu

Kesehatan Anak Nelson Ed 15. Jakarta: EGC. 2000. hal 1484-
1486
2. Chrysilla C, Wahyuni I. Bronkiolitis. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran ed IV. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal 171-
172
3. Panduan Praktek Klinis (PPK) Divisi Respirologi Departemen
Kesehatan Anak RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang. 2016.
4. Basir D, Rahajoe NN, Setyanto DB, Setiawati L. Pendekatan
diagnostik respiratorik anak. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B,
Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak ed I. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI. 2012
 Hasil 1. Waspadai sesak napas, batuk, pilek, demam pada anak
pembelajaran 2. Mengenali tanda dan gejala bronkiolitis akut
3. Menegakkan diagnosis bronkiolitis akut
4. Penatalaksaan bronkiolitis akut
5. Edukasi pengobatan bronkiolitis akut

Rangkuman hasil pembelajaran portopolio:

Subjektif:
Seorang anak perempuan berusia 6 bulan datang dibawa orang tuanya ke UGD
RSUD OKU Timur dengan keluhan sesak napas hebat sejak ± 6 jam SMRS. O s
mengalami demam tidak terlalu tinggi. Keluhan demam disertai dengan batuk berdahak
dan pilek. Batuk berdahak berwarna putih dan kental, darah (-). Os kemudian dibawa
berobat ke bidan dan diberi 3 macam obat, orang tua os tidak ingat nama obatnya, setelah
minum obat keluhan tidak berkurang. Os masih bisa menyusu seperti biasa. Sejak ± 6 jam
SMRS, pasien mengalami sesak yang ditandai dengan napas yang cepat disertai tarikan
otot-otot dada dan perut. Sesak tidak membaik atau memberat dengan perubahan posisi,
sianosis (-), timbul suara mengi (-), suara mengorok (-). Os malas meyusu. Riwayat
kejang (+), riwayat diare (-).

Objektif:
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, RR 42x/menit, Nadi
130x/menit, Suhu 39,0C. Pada pemeriksaan spesifik didapatkan thorax simetris, terdapat
retraksi intercostalis dan subcostalis. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler,
rhonki kasar dan wheezing. Pada pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

Assesment:
Jika disimpulkan dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis dan pemerikaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium, maka pasien ini didiagnosis dengan bronkiolitis akut.

Plan:
Rencana tatalaksana pada pasien ini adalah mengatasi sesak dan menjaga agar oksigen dalam
darah tercukupi. Pemberian bronkodilator dengan nebulizer ventolin ½ amp + NaCl 0,9%, O2
2L/menit. Karena sesak yang terjadi disebabkan oleh obstruksi akibat inflamasi, maka
diberikan kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi yang terjadi sehingga edema pada
saluran napas bawah berkurang dan aliran udara ke alveolus dapat meningkat. Kortikosteroid
yang diberikan berupa dexametason 1x2,5 mg IV. Terapi lainnya IVFD KAEN 1B gtt
xv/mikro, ampisilin 3x80 mg IV, ceftriaxon 1x800 mg IV, paracetamol syr 3 x 3/4 cth