Therapeutic Drug Monitoring

Ringkasan
Pemantauan obat terapeutik dari konsentrasi obat dalam cairan tubuh, biasanya plasma, dapat
digunakan selama perawatan dan untuk tujuan diagnostik. Pemilihan obat untuk pemantauan obat
terapeutik penting karena konsentrasi banyak obat tidak jelas terkait dengan efeknya. Untuk obat
tertentu, pemantauan obat terapeutik bertujuan untuk meningkatkan efikasi obat, mengurangi
toksisitas atau membantu diagnosis. Terlepas dari keunggulannya, ia memiliki keterbatasan yang
melekat. Beberapa rumah sakit besar memiliki layanan yang memberikan dukungan dengan
pemantauan obat dan interpretasi hasil.

Pengantar
Pemantauan obat terapeutik melibatkan pengukuran konsentrasi obat dalam plasma, serum atau darah.
Informasi ini digunakan untuk menentukan dosis secara individual sehingga konsentrasi obat dapat
dipertahankan dalam kisaran target

Konsentrasi obat di tempat kerja tidak dapat diukur secara rutin, tetapi efek yang diinginkan atau
merugikan dapat berkorelasi lebih baik dengan plasma atau konsentrasi darah daripada yang mereka
lakukan dengan dosis. Untuk beberapa obat, pengukuran konsentrasi adalah pengganti penting dari
paparan obat, terutama jika tidak ada ukuran efek yang sederhana atau sensitif.

Ketika ada variasi antar-individu yang besar antara dosis dan efek, misalnya ketika ada variasi
farmakokinetik yang besar, dosis obat individualisasi sulit.1 Ini sangat relevan untuk obat dengan kisaran
target sempit atau farmakokinetik tergantung konsentrasi. Demikian pula, variasi dalam individu dapat
terjadi dari waktu ke waktu karena berbagai alasan dengan beberapa obat, dan pemantauan obat
terapeutik kemudian dapat bermanfaat.

Pemantauan obat terapeutik melibatkan tidak hanya mengukur konsentrasi obat, tetapi juga
interpretasi klinis dari hasilnya. Ini membutuhkan pengetahuan tentang farmakokinetik, waktu sampling,
riwayat obat dan kondisi klinis pasien.
Obat apa?
Ketika efek, seperti perubahan tekanan darah, nyeri atau serum kolesterol siap diukur, dosis obat harus
disesuaikan dengan respon. Pemantauan konsentrasi obat lebih berguna ketika obat digunakan untuk
mencegah hasil yang merugikan, misalnya, penolakan graft atau untuk menghindari toksisitas, seperti
dengan aminoglikosida. Obat harus memenuhi kriteria tertentu agar sesuai untuk pemantauan obat
terapeutik. Contohnya termasuk:

 rentang target sempit

 variabilitas farmakokinetik yang signifikan
 hubungan yang wajar antara konsentrasi plasma dan efek klinis
 menetapkan rentang konsentrasi target
 ketersediaan alat tes biaya yang efektif.
 Obat yang paling sering dipantau mungkin adalah carbamazepine, valproate dan digoxin.
Namun, ada sedikit bukti bahwa pemantauan konsentrasi antikonvulsan meningkatkan hasil
klinis ketika obat digunakan untuk mengobati gangguan mood.

Tabel 1 menunjukkan beberapa obat yang memenuhi kriteria ini.

Tabel 1

Obat-obatan cocok untuk pemantauan obat terapeutik

Rentang Target Obat *

Obat-obatan dipantau secara teratur dalam praktek klinis

digoxin 0,8-2 mikrogram / L dan <0,01 mikrogram / L pada gagal jantung refraktori

lithium - mania akut

- pemeliharaan

0,8-1,2 mmol / L

0,4-1,0 mmol / L
perhexiline 0,15-0,6 mg / L

fenitoin 10-20 mg / L

cyclosporin 50-125 microgram / L (serum atau plasma)

150-400 mikrogram / L (darah utuh)

Konsentrasi berbeda untuk berbagai pengaturan klinis

sirolimus 5-15 mikrogram / L (darah utuh)

tacrolimus 5-20 mikrogram / L (seluruh darah)

Obat yang dapat digunakan untuk pemantauan

amiodarone 1-2,5 mg / L

carbamazepine 5-12 mg / L

flecainide 0,2-0,9 mg / L

lamotrigin 1,5-3 mg / L

salisilat 150-300 mg / L

sodium valproate 50-100 mg / L

vancomycin Melalui 10-20 mg / L

* Konsentrasi dapat bervariasi antar laboratorium

Indikasi ('mengapa melakukannya')
Tes obat mahal, jadi alasan untuk pemantauan dan informasi tambahan yang harus diperoleh (jika ada)
harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Untuk beberapa obat, pemantauan obat terapeutik membantu
meningkatkan efikasi (vankomisin), untuk menurunkan toksisitas (parasetamol) dan membantu
diagnosis (salisilat). Pemantauan rutin tidak dianjurkan untuk sebagian besar obat-obatan. Hanya tes
yang bermakna secara klinis yang harus dilakukan

Indikasi yang tepat untuk pemantauan obat terapeutik (dan contoh) meliputi:

toksisitas

- mendiagnosis toksisitas ketika sindrom klinis tidak terdiferensiasi (mual yang tidak dapat dijelaskan
pada pasien yang menggunakan digoxin)

- menghindari toksisitas (aminoglikosida, siklosporin)

dosis

- setelah penyesuaian dosis (biasanya setelah mencapai kondisi stabil)

- penilaian dosis pemuatan yang adekuat (setelah memulai pengobatan fenitoin)

- Peramalan dosis untuk membantu memprediksi kebutuhan dosis pasien1 (aminoglikosida)

pemantauan

- menilai kepatuhan (konsentrasi antikonvulsan pada pasien yang sering kejang)

- mendiagnosis dalam perawatan (terutama penting untuk obat profilaksis seperti antikonvulsan,
imunosupresan)

- mendiagnosis kegagalan terapi (pemantauan obat terapeutik dapat membantu membedakan antara
pengobatan yang tidak efektif, ketidakpatuhan dan efek samping yang meniru penyakit yang
mendasarinya).

Konsentrasi target mungkin tergantung pada indikasi. Sebagai contoh, konsentrasi yang
direkomendasikan untuk digoxin tergantung pada apakah itu digunakan untuk mengobati fibrilasi atrium
atau gagal jantung kongestif.
Waktu pengambilan sampel plasma ('kapan harus melakukannya')
Kecuali pemantauan obat terapeutik digunakan untuk memperkirakan dosis atau ada kekhawatiran
tentang toksisitas, sampel harus diambil pada kondisi stabil (4-5 waktu paruh setelah memulai terapi1-3

Pada keadaan tunak, konsentrasi plasma biasanya proporsional dengan konsentrasi reseptor. Beberapa
obat, seperti perhexiline, yang memiliki waktu paruh yang sangat panjang pada pasien yang
'metabolisers miskin', harus dipantau sebelum keadaan stabil tercapai untuk mencegah toksisitas
berkembang setelah beberapa dosis pertama. Contoh lain di mana pemantauan dini mungkin berguna
adalah setelah pemuatan fenitoin, di mana pengukuran konsentrasi plasma dapat memberikan indikasi
awal dari pemberian dosis yang adekuat.

Waktu pengumpulan sampel penting karena konsentrasi obat berubah selama interval pemberian dosis.
Titik variabel setidaknya dalam interval pemberian dosis tepat sebelum dosis berikutnya adalah karena.
Konsentrasi pra atau dosis ini adalah apa yang biasanya diukur. Untuk obat dengan waktu paruh yang
panjang seperti fenobarbitone dan amiodarone, sampel dapat dikumpulkan pada setiap titik dalam
interval dosis.

Pemilihan waktu sampel yang tepat juga harus mempertimbangkan penyerapan dan distribusi.
Misalnya, pemantauan digoxin tidak boleh dilakukan dalam enam jam dosis, karena itu akan tetap
menjalani distribusi sehingga konsentrasi plasma akan salah tinggi.

Kadang-kadang, pengambilan sampel pada saat gejala spesifik dapat mendeteksi toksisitas yang terkait
dengan konsentrasi puncak, misalnya, karbamazepin dan litium.

Untuk dosis sekali sehari aminoglikosida, waktu sampel darah ditentukan oleh metode pemantauan.
Sebagai contoh, ia dikumpulkan 6-14 jam pasca-dosis ketika nomogram digunakan, atau dua kali dalam
interval pemberian dosis untuk menghitung area di bawah kurva konsentrasi-waktu. 4-5 Ketika
aminoglikosida diresepkan dalam dosis harian untuk mengobati, misalnya, endokarditis enterococcal,
kemudian melalui sampel diukur untuk meminimalkan toksisitas dan menilai apakah konsentrasi
memadai untuk kemanjuran.
Permintaan pemantauan obat terapeutik ('apa yang harus
didokumentasikan')
Tes obat dapat diminta untuk pemantauan obat terapeutik atau untuk tujuan toksikologi klinis. 5 Untuk
pemantauan obat terapeutik informasi yang diperlukan untuk memungkinkan interpretasi hasil harus
mencakup waktu pengumpulan sampel, waktu dosis terakhir, rejimen dosis dan indikasi untuk
pemantauan obat.1-3

Interpretasi
Konsentrasi obat perlu diinterpretasikan dalam konteks pasien individu tanpa kepatuhan yang kaku
terhadap rentang target. Sebagai contoh, jika seorang pasien memiliki konsentrasi obat antikonvulsan
tepat di bawah kisaran target, tetapi tidak mengalami kejang, peningkatan dosis mungkin tidak
diperlukan. Untuk beberapa obat, pemantauan konsentrasi obat adalah tindakan tambahan yang
bermanfaat. Sebelum membuat penyesuaian dosis, penting untuk mempertimbangkan apakah sampel
diambil pada waktu yang tepat dengan memperhatikan dosis terakhir, jika keadaan stabil telah tercapai
dan apakah pasien telah mematuhi perawatan mereka. Ada pertimbangan lain, misalnya, serum kalium
harus dicatat ketika menafsirkan konsentrasi digoxin sebagai toksisitas dapat terjadi pada konsentrasi
terapeutik jika ada hipokalemia.

Kebanyakan tes obat mengukur total konsentrasi obat (obat terikat dan tidak terikat), tetapi hanya obat
yang tidak terikat berinteraksi dengan reseptornya untuk menghasilkan respons. Fraksi yang tidak
terikat mungkin dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti konsentrasi serum albumin, perpindahan oleh
obat yang berinteraksi dan gagal ginjal. Ini penting untuk obat-obatan seperti phenytoin. Jika fraksi
terikat phenytoin mengganda dari 10% hingga 20%, kisaran target berdasarkan total konsentrasi fenitoin
harus dibagi dua. Jika penyesuaian dosis dibuat sesuai dengan kisaran target yang biasa, toksisitas dapat
terjadi.

Mengukur dan memantau

Konsentrasi obat harus diukur dalam jangka waktu yang berguna secara klinis di laboratorium dengan
staf yang terlatih baik dan tunduk pada tes kualitas. 3 Waktu penyelesaian laboratorium yang ideal
harus lebih pendek daripada interval pemberian dosis, namun, karena biaya, pengujian dilakukan dalam
batch yang dapat memperpanjang waktu perputaran.
Konsentrasi obat plasma dilaporkan baik dalam satuan massa atau molar. Pelaporan dalam satuan
massa dengan rumus konversi terlampir dapat membantu interpretasi hasil.3

Perbedaan ada antara laboratorium dan rentang target yang divalidasi harus menyertai hasil untuk
membantu dokter dengan resep yang aman dan efektif

Beberapa institusi menyediakan layanan pemantauan dan penafsiran narkoba yang dapat membantu
meningkatkan keamanan, kemanjuran dan efektivitas biaya layanan klinis. Layanan pemantauan obat
terapeutik ini juga memiliki peran pendidikan dengan mempromosikan prinsip-prinsip peresepan yang
rasional dan penggunaan obat-obatan yang berkualitas.

Keterbatasan
Terlepas dari terbatasnya jumlah obat yang cocok untuk pemantauan obat terapeutik, ada juga
keterbatasan yang melekat, termasuk keakuratan ilmiah dari tes obat, variabilitas laboratorium dalam
pelaporan, aksesibilitas terbatas di pedesaan Australia dan keabsahan kisaran target yang disarankan1, 3

Kisaran target menggambarkan berbagai konsentrasi obat yang terkait dengan kemungkinan
kemanjuran yang masuk akal tanpa keracunan yang tidak semestinya pada sebagian besar pasien. Ini
tidak dijelaskan dengan baik untuk sebagian besar obat dan sering didasarkan pada jumlah data yang
sangat terbatas.1, 2

Metabolit aktif (misalnya karbamazepin-10,11-epoksida) dapat berkontribusi pada respons terapeutik

tetapi tidak diukur secara rutin.

Kesimpulan
Konsentrasi obat adalah pelengkap dan bukan pengganti penilaian klinis sehingga penting untuk
merawat pasien individu dan bukan nilai laboratorium. Konsentrasi obat dapat digunakan sebagai
pengganti untuk efek obat sehingga pemantauan obat terapeutik dapat membantu dengan dosis
individualisasi. Ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi toksisitas, sehingga pemantauan obat
terapeutik dapat mengoptimalkan manajemen pasien dan meningkatkan hasil klinis. Pemilihan obat
yang cermat untuk dipantau harus dilakukan. Pemantauan rutin banyak obat tidak diperlukan pada
pasien yang stabil secara klinis.