Halaman 1 dari 3 halaman

Laka 68/K/V/2018/LJT
Nama : Widi Astuti Rosa
FK Yarsi
Nomor : Laka 68/K/V/2018/LJT
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n AM

PROJUSTITIA

Jakarta, 15 Mei 2018

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Widi Astuti Rosa pada Instansi Forensik Rumah Sakit Kepolisian Pusat
Raden Said Sukanto, atas permintaan tertulis dari Lakalantas Jakarta Timur dengan suratnya nomor Laka
68/K/V/2018/LJT
tertanggal lima belas Mei tahun dua ribu delapan belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima
belas Mei tahun dua ribu delapan belas pukul lima titik lima belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat
di ruang Instansi Forensik Rumah Sakit Kepolisian Pusat R.S.Sukanto telah melakukan pemeriksaan seseorang
yang menurut keterangan surat tersebut adalah : ------------------------------------------------------

Nama : AM---------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 39 tahun--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cililitan Jakarta Timur---------------------------------------------------------------------------------

/HASIL PEMERIKSAAN......
 Halaman 2 dari 3 halaman
R.01/330 /VER/ IV / 2018/ RS POLPUS
/ Hasil pemerikaan …..

HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN
LUAR --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label tidak terdapat label-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Satu kantong jenazah berwarna oranye, berbahan terpal, bertuliskan Palang Merah Indonesia.---------
3. Perhiasan mayat tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Satu buah jaket berwarna abu-abu bermerk “MERONA” berukuran “L”.-----------------------------------------
- Satu buah kaos lengan pendek tanpa kerah berbahan katun berwarna oranye bertuliskan “ARMAN I
JEANS Registered Trademark Since 1981” berukuran enam puluh kali enam puluh delapan
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Satu buah celana pendek berbahan katun berwarna abu-abu gelap bergaris merah bermerk
“ADIDAS” berukuran lima puluh kali tiga puluh empat seentimeter.----------------------------------------------
- Satu buah celana training panjang berwarna ungu bertuliskan “ROSIDA BEST FASHION” berukuran
seratus lima kali tiga puluh tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada seluruh sendi mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada leher, pundak,
punggung berwarna merah kebiruan hilang dengan penekanan.--------------------------------------------------------
7. Jenis kelamin laki-laki , ras mongoloid, bangsa Indonesia, umur tiga puluh sembilan tahun, kulit sawo
matang, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh delapan sentimeter, berat tubuh delapan puluh lima
kilogram. ----
8. Identitas khusus : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, panjang tujuh sentimeter. Alis mata hitam, lurus, lebat,
panjang satu sentimeter. Bulu mata hitam, lurus, jarang, panjang nol koma lima sentimeter. ------------------
10. Kelopak mata kanan dan kelopak mata kiri terbuka nol koma lima sentimeter. Selaput bening mata kanan
dan selaput bening mata kiri jernih. Teleng mata kanan dan teleng mata kiri bulat berdiameter 6 milimeter.
Warna tirai mata kanan dan warna tirai mata kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan selaput bola mata
kiri putih. Selaput kelopak mata kanan dan selaput kelopak mata kiri pucat.-----------------------------------------
11. Hidung utuh, simetris, sedang. Telinga utuh, simetris, tidak menempel. Mulut terbuka tiga milimeter, lidah
tidak terjulur.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi kanan atas, berjumlah tujuh buah. Gigi geligi kanan bawah, berjumlah tujuh buah. Gigi geligi
kiri atas, berjumlah tujuh buah. Gigi geligi kiri bawah, berjumlah tujuh buah. Total dua puluh delapan buah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan, dan lubang pelepasan
tidak keluar cairan . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Luka-luka:
1. Pada kepala sisi kanan hingga pipi kanan dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan
pada daerah seluah dua puluh empat kali lima sentimeter terdapat luka terbuka bentuk tidak
beraturan, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dasar jaringan otak dengan ukuran
panjang dua puluh empat sentimeter lebar lima sentimeter.
2. Pada dahi sisi kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah
batas tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka berbentuk garis melengkung tepi tidak rata,
dasar tulang, terdapat jembatan jaringan, berukuran tiga sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter.
3. Pada wajah sisi kiri tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua sentimeter diataas
alis mata kiri terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan tepi tidak rata dasar tulang dan
 tampak tulang kepala patah, terdapat jembatan jaringan, dengan ukuran panjang tujuh
sentimeter lebar empat sentimeter.
4. Pada wajah sisi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter diatas sudut
bibir terdapat luka terbuka berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit
terdapat jembatan jaringan berukuran panjang tujuh sentimeter lebar nol koma lima sentimeter,
teraba patahan tulang wajah.
5. Pada dada kanan atas tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah
tulang selangka kanan terdapat beberapa luka lecet bentuk tidak beraturan, arah dari kanan atas
ke kiri bawah, tepi tidak rata, dengan ukuran terbesar tiga belas kali nol koma empat sentimeter,
dan terkecil ukuran tiga kali nol koma satu sentimeter.
6. Pada pundak kiri tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah
puncak bahu terdapat luka lecet berbentuk oval dengan arah dari kanan ke kiri ukuran empat
kali dua sentimeter.
7. Pada punggung tangan kiri terdapat beberapa luka lecet bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata,
arah dari kanan atas ke kiri bawah, dengan ukuran terbesar dua kali nol koma empat sentimeter
dan ukuran terkecil nol koma satu kali nol koma satu sentimeter.
8. Pada lengan kanan bawah sisi luar, empat sentimeter diatas pergelangan tangan terdapat
beberapa luka lecet berbentuk garis tepi tidak rata, arah dari kanan bawah ke kiri atas, dengan
ukuran terbesar tiga koma empat kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua
kali nol koma satu sentimeter.
9. Pada punggung tangan kanan terdapat beberapa luka lecet bentuk tidak beraturan, tepi tidak
rata, arah dari kanan bawah ke kiri atas, dengan ukuran terbesar satu kali nol koma lima
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu kali nol koma satu sentimeter.
15. Patah tulang tidak ditemukan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
16. Lain-lain : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Golongan darah O.--------------------------------- ---------------------------------------------------------------------

/KESIMPULAN.....

Halaman 3 dari 3 halaman

R.01/ 330 /VER/ IV / 2018/ RS POLPUS

KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan terhadap seorang laki-laki berusia tiga puluh sembilan tahun, golongan darah O, pada
pemeriksaan luar ditemukan luka terbuka pada kepala dan wajah, luka lecet pada dada, pundak kiri, tangan kiri,
lengan kanan dan tangan kanan akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak diketahui karena tidak dilakukan
bedah jenazah. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya
mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------
dr. Widi Astuti Rosa