SPO

NO NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET (STANDART PROSEDUR

OPERASIONAL)

Identifikasi pasien SPO Pemasangan gelang

komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO Komunikasi via telpon

pelayanan farmasi tentang obat-obat higt alert SPO Seleksi

pelayanan bedah tentang surgical safety cheklist SPO Pengadaan
hand Hygine SPO Penyimpanan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN resiko pasien jatuh SPO Pemesanan / peresepan

1
(SKP) SPO Pencatatan (transcribe)
SPO Pendistibusian
SPO Persiapan (preparing)
SPO Penyaluran (dispensing)
SPO Pemberian
SPO Pendokumentasi/pencatatan
SPO Pemantauan (monitoring)

Peningkatan mutu Rumah Sakit SPO Peningkatan mutu Rumah Sakit

PENINGKATAN MUTU & Keselamamatan Pasien SPO Keselamatan Pasien
2
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Standart pelayanan kedokteran
 SPO
NO NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET (STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Pelayanan kerohanian SPO Pelayanan kerohanian

SPO Memberikan perlindungan terhadap
perlindungan terhadap :
kebutuhan pasien
· kebutuhan pasien
· harta benda SPO Pengkajian nyeri
· kekerasan fisik SPO Manajemen nyeri
· anak-anak, individu yang cacat SPO Pelayanan tahap terminal
· lanjut usia
· kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO Memberikan perlindungan terhadap harta
cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
benda milik pasien
SPO Memberikan perlindungan terhadap
Pemberian bantuan hidup dasar
kekerasan fisik
3 HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)
SPO Memberikan perlindungan terhadap
penolakan : kelompok beresiko terhadap anak individu yang
cacat & lanjut usia

SPO Memberikan perlindungan terhadap

· Resusitasi /HBD
kerahasiaan indromasi tentang pasien

SPO pemberian secound opinion di dalam atau di

· Tindakan atau pengobatan
luar RS
asessmen & manajemen nyeri SPO Pemberian bantuan hidup dasar
pelayanan tahap terminal SPO penolakan resusitasi /HBD
penyelesaian terhadap keuluhan pasien & pengambilan
keputusan
pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan
keputusan
 SPO
NO NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET (STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan
edukasi keluarga
bahan materi edukasi SPO pemberian edukasi
asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
4
( PPK) pembentukan panitia PKRS

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS

Program pelatihan staf tentang kmunikasi yang efektif

 SPO
NO NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET (STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

Pembentukan tim PONEK RS SPO Pelayanan VCT

SPO Pelayanan ART

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS
Pelayanan kesehatan Maternal & Neonatus SPO Pelayanan PMTCT
Penyelenggaraan PONEK 24 JAM di RS SPO Pelayanan infeksi oportunistik

Rawat gabung ibu & bayi SPO Pelayanan ODHA dengan risiko IDU
Inisiasi menyusui dini dan ASI ekslusif SPO Pelayanan penunjang
perawatan metode kangguru pada BBLR SPO rujukan
Rumah sakit sayang ibu bayi SPO penerimaan pasien TB

Pelaksanaan rujukan PONEK

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS pembentukan Tim HIV/AIDS RS SPO penyediaan obat anti TB
(MDG'S)
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS SPO pencatatan pasien TB

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,ODHA dengan faktor risiko SPO pelacakan kasus mangkir

IDU dan penunjang di RS
Pelaksanaan rujukan HIV AIDS SPO rujukan
Pembentukan Tim DOTS RS

Pedoman Pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

Manajerial pelayanan TB dengan stategi DOTS

Penerapan DOTS di RS
Pelaksanaan rujukan DOTS

Program pelatihan tim PONEK/HIV/-AIDS/DOTS

5
5

SPO
NAMA POKJA KEBIJAKAN /PEDOMAN ceklist KET (STANDART PROSEDUR
OPERASIONAL)

srining/tirase SPO skrining pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

pendaftaran pasien rawat jalan &penerimaan pasien rawat inap
identifikasi pasien SPO penerimaan pasien rawat inap

peundaan pelayanan atau pengobatan SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

transfer (intra/inter RS) SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN (APK) rencana pemulangan pasien SPO transfer pasien
pelaksana praktik kedokteran SPO pemulangan pasien

pemberian informasi pelayanan SPO pelaksanaan praktik kedokteran

transfortasi RS SPO pemberian informasi pelayanan
program diklat: SPO pemeliharaan transportasi RS
· skrining/triase
· transfer pasien

Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
Asesmen risiko jatuh SPO Pasien terhadap terminal

Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang
sesmen rencana pemulangan pasien SPO Penggunaan APD
 Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium SPO penanggan bahan infeksi
Pedoman pengorganisasian lab. SPO Identifikasi risiko keselamatan
Pedoman pelayanan laboratorium SPO pelaporan

Kebijakan RS tentang pelayanan Radiologi

SPO Pelaporan hasil test diagnosik yang kritis

pedoman pengorganisasian radiologi

SPO Pengadaan peralatan laboraturium
pedoman pelayanan radiologi SPO Pemeliharaan
SPO Penggunaan APD
SPO Penyediaan reagensia esensial
SPO Penyimpanan reaensia
SPO Distribusi reagensia
SPO Pengetesan reagensia
SPO Penerimaan spesimen
6 ASESMEN PASIEN (AP)
SPO Identifikasi spesimen
SPO Pengambilan spesimen
SPO Pengiriman spesimen
SPO Pembuangan spesimen
SPO Pengawetan spesimen
SPO Pencatatan spesimen
SPO Kontrol mutu
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
 SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan

Pelayanan anestesi SPO pemberian sedasi moderat
Pelayanan bedah SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi

7 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB) SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

Pelayanan kedokteran & keperawatan SPO kasus emergensi

Pelayanan kasus emergensi SPO resusitasi
Pelayanan resusitasi SPO pemberian komponen darah

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

Pelayanan darah

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed
Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

· Peralatan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

· Penyakit menular atau immuno-suppressed
pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
· Peralatan dialisis
ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
· Peralatan pengikat (restraint)
kemoterapi
8 PELAYANAN PASIEN (PP)
· Ketergantungan bantuan SPO manajemen nyeri
· Pengobatan kemoterapi SPO penyiapan
Manajemen nyeri SPO penyimpanan
Pelayanan gizi SPO pendistribusian
Pelayanan tahap terminal SPO penyajian
 SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi SPO penggunaan obat di RS

Pedoman pengorganisasian farmasi SPO identifikasi obat

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

Pedoman pelayanan farmasi :
§ Penggunaan obat di RS SPO penyimpanan produk nutrisi

§ Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
pasien keperluan investigasi dan sejenisnya

§ Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

§ Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
dan sejenisnya atau ketinggalan jaman

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa

9 § Cara obat sample disimpan dan dikendalikan
(MPO) atau ketinggalan jaman

§ Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan

SPO peresepan, pemesanan
jaman
§ Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
jaman

§ Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di SPO penanggulangan penulisan resep dan
rumah sakit pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

§ Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
resep dan pemesanan yang tidak terbaca
dilaporkan ke rumah sakit
 § Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah
sakit

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi

Pedoman pengorganisasian rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS

MANAJEMEN KOMUNIKASI &
10
INFORMASI (MKI)
Pedoman pelayanan rekam medis
Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidak sah

Pedoman SDM : SPO penerimaan staf

§ Penerimaan staf SPO pengangkatan
§ Persyaratan jabatan SPO penilaian kinerja
§ Uraian jabatan SPO verifikasi kredensial staf
§ Pola ketenagaan
Penilaian kinerja profesional
Pedoman pengorganisasian unit
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF Verifikasi kredensial staf
11
(KPS)
Program kerja :
§ Rencana Kerja & Anggaran
§ Penempatan staf
§ Orientasi staf
§ Pelatihan cardiac life support
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
MCU staf

Pembentukan panitia PPI SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :
 SPO identifikasi peralatan dan material single-use
§ Identifikasi risiko infeksi
yang direuse

§ Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO pembuangan benda tajam dan jarum

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau

§ Peralatan dan material single-use yang direuse
diduga infeksi menular harus di isolasi

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

12 SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit
INFEKSI (PPI)
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
§ Pembuangan benda tajam dan jarum
yang rentan karena immunosuppressed atau lain
dan staf

§ Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
di isolasi

§ Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien

lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed
atau lain dan staf

§ Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne

SK SOTK SPO pengadaan alat & obat RS

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
13
PENGARAHAN (TKP)
SK pemilik tentang renstra & RKA SPO penilaian kinerja profesional
SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws
SK direktur & pejabat struktural lainnya
Mutu & keselamatan pasien
Fasilitas RS
Penilaian kinerja profesional
Struktur organisasi RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS

Fasilitas RS SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

semua area yang berisiko keamanannya
 Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi fasilitas fisik
K3 konstruksi SPO identifikasi B3
Bahan & limbah berbahaya SPO penanganan B3
Alat Pelindung Diri SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

Larangan merokok di RS SPO pemasangan label B3

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
Pengadaan alat medis paparan & insiden lainnya

Pemeliharaan alat medis SPO pembuangan limbah berbahaya

Penarikan alat medis SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan kebakaran & bencana
MANAJEMEN FASILITAS & Sistem utiliti
14
KESELAMATAN (MFK)
Program manajemen risiko : SPO pengadaan alat medis
§ Keselamatan & keamanan SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
§ Bahan berbahaya SPO penarikan alat
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air
§ Manajemen emergensi & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik
§ Pengamanan kebakaran alternatif)
§ Peralatan medis SPO identifikasi ventilasi
§ Sistem utilitas SPO identifikasi gas medis
§ Penggunaan APD SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
Pelatihan manajemen risiko medis dan sistem kunci
ceklist KET
ceklist KET
ceklist KET
ceklist KET
ceklist KET