LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN 13 TAHUN DENGAN DEMAM TIFOID

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Komprehensif

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Alfiani Sofia Qudsi
22010116210042

Pembimbing :
dr. Siti Munawaroh
dr. Yeni Setyowati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUD RAA SOEWONDO
PATI
2018
1
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MJ
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 tahun
Alamat : Geritan, Pati
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Masuk RS : 11 Agustus 2018
No. CM : 209088
Status : JKN Non PBI
Bangsal : Cempaka

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Nama Ayah : Tn. B
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SMP

Nama Ibu : Ny. I

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMP

2
1.2 DATA DASAR
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 11 Agustus 2018 pukul 15.30 di Ruang Cempaka RSUD RAA Soewondo
Pati.
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 7 hari SMRS, pasien mengeluh demam, demam turun namun tidak
sampai normal di siang hari kemudian demam meningkat sampai menggigil di
sore dan malam hari sehingga pasien lebih banyak beristirahat di tempat tidur.
Pasien mengaku sudah minum obat penurun panas kemudian demam sempat turun
beberapa jam namun setelah itu kembali demam. Pasien juga mengeluh nyeri
kepala, lemas, nyeri otot dan pegal-pegal, nyeri ulu hati, mual, muntah >3x sehari,
volume setiap kali muntah kurang lebih ¼ gelas belimbing berisi makanan yang
dimakan sehingga pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK normal, BAB
konsistensi cair 2x sehari ±2 hari SMRS, tidak disertai lendir maupun darah.
Tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan pada pasien seperti mimisan, gusi
berdarah, maupun bercak merah pada kulit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat sakit serupa (-)
 Riwayat bepergian keluar kota daerah endemis malaria (-)
 Riwayat kontak daerah kebanjiran dan banyak tikus (-)
 Riwayat sex bebas/berganti pasangan/tatoo/ jarum suntik (-)
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat TB paru (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat sakit serupa di keluarga disangkal
 Riwayat demam berdarah pada keluarga serumah disangkal
3
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pelajar kelas 2 SMP. Pasien belum pernah
berpergian ke luar Jawa, tidak ada riwayat tinggal di tempat rawan banjir dan
banyak tikus. Riwayat berenang di sungai atau tempat umum disangkal. Pasien
memiliki kebiasaan jajan makanan di pinggir jalan. Pembiayaan kehidupan sehari-
hari ditanggung oleh orangtuanya. Pembiayaan pengobatan pasien menggunakan
JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

1.3 DATA KHUSUS

1. Riwayat Perinatal
a. Riwayat Prenatal: Perawatan antenatal > 4 kali di bidan, konsumsi vitamin
dan tablet Fe (+), riwayat minum jamu dan obat-obatan di luar resep dokter
disangkal. Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal, riwayat
demam tinggi disertai kulit kemerahan/ruam dan trauma disangkal. Infeksi
selama kehamilan disangkal.
b. Riwayat Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 saat usia kehamilan
39 minggu, lahir spontan di tolong oleh dokter. Berat bayi lahir 3100 gram,
panjang badan lahir 49 cm, langsung menangis, biru (-), kuning(-), ketuban
pecah dini (-), ketuban jernih dan tidak bau.
c. Riwayat Posnatal: Ibu rutin membawa anak ke Posyandu untuk diimunisasi
dan diukur panjang badan, berat badan, lingkar lengan atas, dan lingkar
kepala.
2. Riwayat Makan dan Minum
a. Food recall 2 hari :
Hari pertama : nasi, ayam, sayur, tempe
Hari kedua : bubur ayam
Tiap makan selalu mual dan muntah
Kesan : kuantitas dan kualitas cukup

4
 3. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (1 bulan, scar +)
DPT : 5x (2,4,6,18 bulan dan 5 tahun)
Polio : 6x ( 0,2,4,6,18 bulan dan 5 tahun)
Hepatitis B : 3x ( 0,1,6 bulan)
Campak : 2x (9 bulan dan 6 tahun)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
a. Pertumbuhan
 Berat badan lahir : 3100 gram
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Berat badan sekarang : 40 kg
 Tinggi badan sekarang : 141 cm
BMI : 20,20
Kesan : Normoweight
b. Perkembangan
Pasien dapat bersosialisai dengan baik di lingkungan rumah dan sekolah.
Hubungan pasien dengan keluarga dan teman baik.

1.4 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2018 pukul 16.00 di
Ruang Cempaka RSUD RAA Soewondo Pati.
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : composmentis, GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 39oC(aksiler)

5
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptechiae (-), purpura (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa kering (-), lidah kotor (+),
perdarahan gusi (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-1
Leher : trakea ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thoraks
Paru Depan
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, kuat angkat (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-
), thrill (-), sternal lift (-)
Perkusi : batas atas SIC II linea parasternal sinistra
batas kanan linea parasternal dextra
batas kiri sesuai iktus kordis
pinggang jantung cekung

6
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Ptekie -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2 dtk/ < 2 dtk < 2 dtk/ < 2 dtk

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG (11 Agustus 2018)

Laboratorium di RSUD RAA Soewondo Pati
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Jumlah leukosit 7.0 10^3/uL 3.6-11.0
Jumlah eritrosit 4.62 10^6/uL 4.2-5.4
Hemoglobin 12 g/dL 11-15
Hematokrit 35.2 % 35-47
MCV 85.0 fL 82-92
MCH 28.1 pg 27-31
MCHC 32.0 % 32-36
Jumlah trombosit 220 10^3/uL 150-400
RDW-CV 18.4 % 11.5-14.5
RDW-SD 40.9 fL 35-47
PDW *0000 fL 9.0-13.0

7
 MPV *0000 fL 6.8-10.0
P-LCR *0000 %
HITUNG JENIS
Netrofil 64.50 % 50.0-70.0
Limfosit 29.70 % 25.0-40.0
Monosit 5.30 % 2.0-8.0
Eosinofil 0.40 % 2-4
Basofil 0.10 % 0-1
KIMIA KLINIK
Glukosa darah 91 mg/dL 70-160
sewaktu/PP
SGOT 58.5 U/L <31
SGPT/ALAT 25.9 U/L <34

Pemeriksaan Penunjang (11 Agustus 2018)

Laboratorium di Klinik Dewa Sehat
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
S.typhi O (+) 1/160 Negatif
S.typhi H (+) 1/160 Negatif
S.paratyphi A-H (+) 1/80 Negatif
S.paratyphi B-H (+) 1/80 Negatif

1.6 DAFTAR MASALAH

No Masalah Tanggal
No Masalah Aktif Tanggal
pasif
1 Febris 7 hari 11 Agustus 2018
2 Nyeri kepala 11 Agustus 2018
3 Mual 11 Agustus 2018
4 Muntah 11 Agustus 2018

8
 5 Lemas 11 Agustus 2018
6 Nyeri otot dan pegal-pegal 11 Agustus 2018
7 Nyeri ulu hati 11 Agustus 2018
8 BAB cair 11 Agustus 2018
Pemeriksaan salmonella typhi
9 O dan salmonella typhi H  11 Agustus 2018
(+) 1/160
Pemeriksaan salmonella
10 paratyphi A-H dan salmonella 11 Agustus 2018
paratyphi B-H  (+) 1/80

1.7 DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

1.8 INITIAL PLAN

Demam Tifoid
IpDx : S : -
O: -
IpRx : Infus RL 20 tpm
Inj kloramfenikol 1 gr/6 jam iv
Inj omeprazol 20mg/12 jam iv
Paracetamol 200mg/8jam bila demam
IpMx : KU, TV/8jam
IpEx :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita tifoid
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk banyak minum air putih
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kompres dengan air
hangat

9
CATATAN KEMAJUAN
1) Tanggal 13 Agustus 2018
Demam Tifoid
S : Demam (-), lemas (+), nyeri kepala (+), BAK normal, BAB mencret (+) 1x, nafsu
makan lebih baik daripada sebelumnya.
O : KU baik, composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Laju nafas : 20x/menit
Suhu : 37,3oC aksiler
A : Demam tifoid
P : Infus RL 20 tpm
Inj kloramfenikol 1 gr/6 jam iv
Paracetamol 200mg/8jam bila demam
Diet lunak rendah serat

2) Tanggal 14 Agustus 2018

Demam Tifoid
S : Demam (-), lemas (-), nyeri kepala (-), BAK normal, BAB 1x sehari konsistensi
padat, nafsu makan lebih baik daripada sebelumnya.
O : KU baik, composmentis
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Laju nafas : 18x/menit
Suhu : 36,6oC aksiler
A : Demam tifoid
P : Infus RL 20 tpm
Inj kloramfenikol 1 gr/6 jam iv
Paracetamol 200mg/8jam bila demam
Diet lunak rendah serat

10
Pasien diperbolehkan pulang, kontrol setelah 5 hari

11