DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
PONED ANAK
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Kaliori, ............................
( ...............................) ( ...............................)
Keterangan
*) coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
Kaliori, ............................
Nama :
Umur :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor BPJS
Nomor Telp. :
Kaliori, ...................................
Petugas Yang membuat pernyataan/ yang diberi
penjelasan
..............................................
..............................................
Ruang:
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas.
2. Mematuhi segala intruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
dokter yang merawat.
4. Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas/ Dokter.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.
Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju setiap pernyataan yang terdapat pada formulir dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
.............................................. ..............................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
B. Riwayat Kesehatan :
Prenatal : Usia kehamilan: .......................... minggu/ bulan
Komplikasi: Tidak PEB DM HT Perdarahan
Natal : Persalinan: Spontan SC Forcep Vacuum
Persalinan Persalinan: Tidak Perdarahan ....................
Postnatal : BB/ TB :......... gr / ............ cm Menangis spontan Asfiksia
Masalah Neonatus Tidak Jaundice PJB Kelaianan Kongenital
Riwayat Imunisasi : Riwayat Tumbuh Kembang :
0 bulan HB 0 Tengkurap .............................. bln
1 bulan BCG Polio 1 Duduk .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 1 Polio 2 Merangkak .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 2 Polio 3 Berdiri .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 3 Polio 4 Berjalan .............................. bln
1 bulan Campak Keluhan Tumbuh Kembang Skg:
Tidak ...........................
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pemeliharaan kesehatan Sehat Periksa kesehatan rutin Riwayat penyakit .....................
2. Nutrisi Tidak ada masalah nutrisi Mual Muntah Disfagia
Tidak selera makan BB: ...... Penurunan BB
Diet saat ini Asi Makanan yang disukai ...........
3. Eliminasi Tidak ada masalah BAB/ BAK Diare ...... x/ hari Kesulitan BAB/ BAK
4. Aktivitas Tidak ada masalah aktivitas Penurunan kekuatan Paralysis
5. Istirahat - tidur Tidak ada masalah Istirahat/ tidur Lama tidur ........ jam Perubahan pola tidur ...........
6. Psikososial
- Orang tua berespon thd Penyakit Ya Tidak Orang terdekat ...........................
- Orang tua berespon thd Hospitalisasi Ya Tidak
7. Kenyamanan
SKALA NYERI NEONATAL- INFANT (0-1 TH) SKALA NYERI ANAK < 4 TH (yg tdk mampu mengatakan nyeri)
Kategori Skor Kategori Skor
Ekspresi wajah : ................ (0, 1, 2) wajah : ................ (0, 1, 2)
Tangisan : ................ (0, 1, 2) Khaki : ................ (0, 1, 2)
Pola nafas : ................ (0, 1) Aktifitas : ................ (0, 1, 2)
Lengan : ................ (0, 1) Tangisan : ................ (0, 1, 2)
Khaki : ................ (0, 1) Kenyamanan : ................ (0, 1, 2)
Thd. Rangsangan : ................ (0, 1)
Skor total : ......................... Skor total : .........................
ASESMEN NYERI WONG BAKER FACES SCALE (untuk pasien > 4 tahun )
D. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan yang Muncul Etiologi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Infeksi b. Alergi jalan nafas c. Trauma d. Obstruksi jalan
2 Pola nafas tidak efektif a. Hyperventilasi b. Penurunan energi/kelelahan c. Nyeri d. Kelelahan otot pernafasan
3 Pertukaran gas tidak efektif a. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi b. Perubahan membran kapiler alveola
4 Hipeterm b/d a. Peningkatan metabolisme b. Aktifitas berlebih c. dehidrasi
5 Ketidak seimbangan nutrisi kurang a. ketidakmampuan mencerna nutrisi oleh faktor biologis, psikologis / ekonomi
dari kebutuhan tubuh b. Pola makan tidak teratur
6 Defisit cairan tubuh a. Kehilangan vol. cairan secara aktif b. Kegagalan mekanisme pengaturan
7 Ketidakseimbangan cairan elektrolit a. Mekanisme pengaturan melemah b. Asupan cairan berlebih
8 Intoleransi aktifitas a. Kelemahan menyeluruh b. Ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
9 Risiko infeksi a. Kerusakan jaringan & paparan lingk. b. Malnutrisi c. Lingkungan patogen c. imunosupresi
10 Kecemasan b/d a. Krisis situasional b. Stress c. Perubahan status kesh. d. Kurang Pengetahuan e. Hospitalisasi
11 Gangguan integritas kulit a. Hipertermia b. Hipotermia c. Substansi kimia d. Kelembaban e. Usia e. Obat f. Faktor mekanik
12 Penurunan curah jantung a. Gangguan irama jantung b. Stroke volume c. Preload d. Afterload
13 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif a. Gangg. afinitas HB O2 b. Penurunan konsentrasi HB c. Hypervolume
14 Gangguan eliminasi : Diare a. hyperperistaltik usus b. Infeksi c. Psikologis
15 Gangguan eliminasi : Konstipasi a. Kebiasaan toileting tdk teratur b. Kelemahan otot c. Psikologis
16 Perfusi jarigan renal tidak efektif a. Gangg. afinitas HB O2 b. Penurunan konsentrasi HB c. Hypervolume d. Hyperventilasi
3 Manajemen Nutrisi a. Monitor BB b. Kaji intake/ outake c. Kelola status anemis d. Beri diit seimbang e. Penkes nutrisi
4 Manajemen cairan elektrolit a. Monitor balance b. Kaji turgor c. Kaji tanda dehidrasi
5 Manajemen nyeri a. Latih nafas dalam b. relaksasi distraksi c. batasi aktifitas d. Posisi nyaman e. Kompres hangat/dingin
Manajemen eliminasi (alvi) a. monitor pola BAB b. Penkes c. Monitor peristaltik usus
6
7 Manajemen eliminisasi (urin) a. Monitor pola BAK b. Monitor output
8 Manajemen Luka a. Perawatn luka b. Monitor perkembangan c. Ubah posisi scr periodik d. Kaji tanda infeksi
9 Manajemen risiko trauma/ injury a. Jaga lingkungan b. jauhkan benda tajam c. Libatkan keluarga d. Bantu ADL
10 Manajemen sistem sirkulasi a. Monitor perdarahan b. Monitor tanda-tanda syok hemoragik c. Suhu d. Hentikan perdarahan
11 Manajemen psikologis a. Kaji status psikologis pasien b. Berikan rasa aman c. Jalin Trust d. Libatkan keluarga
12 Manajemen komunikasi a. Jalin rasa saling percaya b. Komunikasi terapeutik c. sesuai latar belakang & nilai kepercayaan
13 Tindakan kolaboratif a. Pasang infus b. HGT c. DC d. EKG e. Transfusi f. Rotngen g. Cek lab.
h. USG I. Rehab medik j. Farmakoterapi k. Konsultasi gizi l. ...............................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
0 2 4 6 8 10
Tidak sakitSesekali sakit Agak Sangat Mengganggu Tak
mengganggu
menggangguaktivitas tertahankan
GCS :
BB/ TB :
Diuresis:
Intake: Infus
Minum
Injeksi
Total
Output Urine
IWL
Total
Balance cairan :
0 2 4 6 8 10
Tidak sakitSesekali sakit Agak Sangat Mengganggu Tak
mengganggu
menggangguaktivitas tertahankan
GCS :
BB/ TB :
Diuresis:
Intake: Infus
Minum
Injeksi
Total
Output Urine
IWL
Total
Balance cairan :
(PARAF)
RUTE DOKTER
Jam
Diperiksa (Perawat)
I
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
II
TABEL PENCATATAN PEMBERIAN OBAT
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
III
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
IV
Diberikan (Perawat)
Ket
TGL
NAMA OBAT
DOSIS
RUTE DOKTER
(PARAF)
NAMA
Diperiksa (Perawat)
I
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
II
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
III
Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
IV
Diberikan (Perawat)
Ket
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
KELEN G
NO C EC KLIST R EN C AN A PEM U LAN GAN PASIEN
KAPAN
A IN F OR M ASI KESEH AT AN
1 Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan
2 R encana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/ pasien
3 Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien. T anggal : … … … … … … … … … … … … … … .
4 T anda dan gejala y ang perlu dilaporkan : … … … … … … … … … … … … … ..
5 T indakan/ pengobatan y ang dapat dilakukan sebelum ke puskesmas … … … … … … …
B ED U KASI KESEH AT AN U N T U K PASIEN D I R U M AH
1 Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosa
2 Pemberian leaflet edukasi kesehatan / clinical pathw ay
3 Pemberian informasi pada pasien tentang aktifitas pasien di rumah
4 Jenis aktifitas y ang boleh dilakukan di rumah : … … … … … … … … … … … … … … … … … .
5 Alat bantu y ang digunakan : … … … … … … … … … .
6 Pelatihan untuk aktifitas dan penggunaan alat bantu
7 Informasi lain y ang diperlukan tentang aktifitas : … … … … … … … … …
8 Edukasi tentang nutrisi : … … … … … … … … …
9 D iet dan batasan makanan : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
10 Pola makan : … … … … … … … … … … … … … ..
11 Pelatihan tentangpersiapan dan pengaturan pola makan : … … … … … …
12 Pelatihan cara pemberian makan
13 Edukasi lain y ang diperlukan tentang nutrisi
14 Pemberian edukasi tentang peraw atan di rumah
15 Edukasi dan latih tentang hy giene (mandi, BAB, BAK dll)
16 Edukasi dan latih tentang cara menggunakan pakaian
17 Edukasi tentang peraw atan luka
18 Edukasi tentang peraw atan N GT , kateter
19 Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adany a infeksi
20 Edukasi lain y ang diperlukan tentang peraw atan dirumah … … … … … … … … … …
21 Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
22 Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
23 Edukasi tentang efek samping obat
24 Edukasi tentang dosis dan w aktu pemberian obat
25 edukasi tentang cara pemberian obat
26 edukasi lain y ang diperlukan tentang pemberian obat … … … … … … … … … ..
C PER SIAPAN PEM U LAN GAN
1 T empat peraw atan selanjutny a setelah pulang
2 H asil-hasil pemeriksaan y ang akan dibaw a pulang
3 Obat untuk di rumah
4 Alat bantu/ peralatan khusus untuk di rumah
5 R encana kontrol, tanggal : … … … … … … … … … … … … … … … (sertakan kartu kontrol)
6 F orm ringkasan pulang/ resume medis y ang telah terisi
7 F ormat ringkasan keperaw atan y ang sudah terisi
8 alat transportasi y ang digunakan untk pulang: Ambulance/ mobil pribadi
9 Kelengkapan administrasi
10 lain : … … … … … … … … … … … … … … .
C ecklist rencana pemulangan dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang ket : *) bila perlu
Rembang, ......................... Jam ............
PERAWAT Pasien/ Keluarga Pasien
..................................... .....................................
(tanda tangan & nama terang) (tanda tangan & nama terang)
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
Rembang, .....................................
Kepala Ruang/ Perawat jaga Yang menyatakan pasien/ keluarga
(..........................................) (..........................................)
PELAYANAN KEROHANIAN
Rembang, .....................................
Kepala Ruang/ Perawat jaga Yang menyatakan pasien/ keluarga
(..........................................) (..........................................)