Anda di halaman 1dari 28

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

PONED ANAK
UPT. PUSKESMAS KALIORI

NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr


TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
NO. RM :
NO. BPJS : ............................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ............................................................................................................................... L/P
Tanggal lahir/ umur : .............................................................................................. / ................................ th
No. NIK/SIM : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk rawat inap di kelas .................................................................


ruang .................. ...................... menggunakan fasilitas BAYAR SENDIRI/ BPJS/ JAMKESDA / LAIN-
LAIN .............................*)
Terhadap diri saya sendiri/ suami/ istri/ orang tua saya/ ........................................................ *)

Nama : ............................................................................................................................... L/P


Tanggal lahir/ umur : .............................................................................................. / ................................ th
No. NIK/SIM : .......................................................................................................................................
No RM : .......................................................................................................................................
No. BPJS : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Kaliori, ............................

Yang Memberikan Persetujuan

( ...............................) ( ...............................)

Keterangan
*) coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ............................................................................................................................... L/P
Tanggal lahir/ umur : .............................................................................................. / ................................ th
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk dilakukan


tindakan medis ...............................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/ suami/ istri/ orang tua saya/ ........................................................ *)
Nama : ............................................................................................................................... L/P
Tanggal lahir/ umur : .............................................................................................. / ................................ th
No. NIK/SIM : .......................................................................................................................................
No RM : .......................................................................................................................................
No. BPJS : .......................................................................................................................................
No. Telp : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya

Kaliori, ............................

Saksi I Saksi II Yang membuat pernyataan/


yang diberi penjelasan

( ...............................) ( ...............................) ( ...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

LEMBAR INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor BPJS
Nomor Telp. :

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN


dilakukan tindakan ........................................................................

informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan

informasi efek samping bila tindakan dilakukan

Kaliori, ...................................
Petugas Yang membuat pernyataan/ yang diberi
penjelasan

..............................................
..............................................

Beri tanda “v” untuk yang dipilih


PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang 59252 Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

HAK DAN NAMA: UMUR:


KEWAJIBAN PASIEN L/P

No. RM: Tanggal lahir:

Ruang:

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN


HAK PASIEN
1. Pengguna memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Pengguna memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pengguna.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar puskesmas
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk dat-data medinya.
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukanserta perkiraan biaya pengobatan.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10. Didampingi keluarganya ketika mendapatkan pelayanan.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
12. Mengajukan usul, saran perbaikan atas pelayanan Puskesmas.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas.
2. Mematuhi segala intruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada
dokter yang merawat.
4. Melunasi/ memberikan imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas/ Dokter.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju setiap pernyataan yang terdapat pada formulir dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Rembang, hari .............................. Tanggal .......................... Jam ..................................

Pemberi Informasi/ Admin Pasien/ Keluarga/ Penanggungjawab

.............................................. ..............................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr


ASESMEN AWAL
TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
RAWAT INAP ANAK
NO. RM :
Msk Ruangan : Tgl: .................... Jam : .......... WIB Pengkajian Tgl: .................... Jam : .......... WIB
A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Kesehatan :
Prenatal : Usia kehamilan: .......................... minggu/ bulan
Komplikasi: Tidak PEB DM HT Perdarahan
Natal : Persalinan: Spontan SC Forcep Vacuum
Persalinan Persalinan: Tidak Perdarahan ....................
Postnatal : BB/ TB :......... gr / ............ cm Menangis spontan Asfiksia
Masalah Neonatus Tidak Jaundice PJB Kelaianan Kongenital
Riwayat Imunisasi : Riwayat Tumbuh Kembang :
0 bulan HB 0 Tengkurap .............................. bln
1 bulan BCG Polio 1 Duduk .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 1 Polio 2 Merangkak .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 2 Polio 3 Berdiri .............................. bln
1 bulan DPT/ HB 3 Polio 4 Berjalan .............................. bln
1 bulan Campak Keluhan Tumbuh Kembang Skg:
Tidak ...........................
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pemeliharaan kesehatan Sehat Periksa kesehatan rutin Riwayat penyakit .....................
2. Nutrisi Tidak ada masalah nutrisi Mual Muntah Disfagia
Tidak selera makan BB: ...... Penurunan BB
Diet saat ini Asi Makanan yang disukai ...........
3. Eliminasi Tidak ada masalah BAB/ BAK Diare ...... x/ hari Kesulitan BAB/ BAK
4. Aktivitas Tidak ada masalah aktivitas Penurunan kekuatan Paralysis
5. Istirahat - tidur Tidak ada masalah Istirahat/ tidur Lama tidur ........ jam Perubahan pola tidur ...........

6. Psikososial
- Orang tua berespon thd Penyakit Ya Tidak Orang terdekat ...........................
- Orang tua berespon thd Hospitalisasi Ya Tidak
7. Kenyamanan
SKALA NYERI NEONATAL- INFANT (0-1 TH) SKALA NYERI ANAK < 4 TH (yg tdk mampu mengatakan nyeri)
Kategori Skor Kategori Skor
Ekspresi wajah : ................ (0, 1, 2) wajah : ................ (0, 1, 2)
Tangisan : ................ (0, 1, 2) Khaki : ................ (0, 1, 2)
Pola nafas : ................ (0, 1) Aktifitas : ................ (0, 1, 2)
Lengan : ................ (0, 1) Tangisan : ................ (0, 1, 2)
Khaki : ................ (0, 1) Kenyamanan : ................ (0, 1, 2)
Thd. Rangsangan : ................ (0, 1)
Skor total : ......................... Skor total : .........................

ASESMEN NYERI WONG BAKER FACES SCALE (untuk pasien > 4 tahun )

Skala Nyeri : .........................


0 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sesekali sakit Agak Sangat Mengganggu Tak
mengganggu mengganggu aktivitas tertahankan
RISIKO JATUH
Kategori Skor Keterangan
Usia : ................ (1, 2, 3, 4) Risiko rendah : 7 - 11
Jenis Kelamin : ................ (1, 2) Risiko tinggi 12 - 23
Diagnosa : ................ (1, 2, 3, 4)
Gangguan Kognitif : ................ (1, 2, 3)
Faktor lingkungan : ................ (1, 2, 3, 4)
Respon pembedahan : ................ (1, 2, 3)
Respon penggunaan medikamentosa : ................ (1, 2, 3)

Skor total : .........................

D. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan yang Muncul Etiologi
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif a. Infeksi b. Alergi jalan nafas c. Trauma d. Obstruksi jalan
2 Pola nafas tidak efektif a. Hyperventilasi b. Penurunan energi/kelelahan c. Nyeri d. Kelelahan otot pernafasan
3 Pertukaran gas tidak efektif a. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi b. Perubahan membran kapiler alveola
4 Hipeterm b/d a. Peningkatan metabolisme b. Aktifitas berlebih c. dehidrasi
5 Ketidak seimbangan nutrisi kurang a. ketidakmampuan mencerna nutrisi oleh faktor biologis, psikologis / ekonomi
dari kebutuhan tubuh b. Pola makan tidak teratur

6 Defisit cairan tubuh a. Kehilangan vol. cairan secara aktif b. Kegagalan mekanisme pengaturan
7 Ketidakseimbangan cairan elektrolit a. Mekanisme pengaturan melemah b. Asupan cairan berlebih
8 Intoleransi aktifitas a. Kelemahan menyeluruh b. Ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
9 Risiko infeksi a. Kerusakan jaringan & paparan lingk. b. Malnutrisi c. Lingkungan patogen c. imunosupresi
10 Kecemasan b/d a. Krisis situasional b. Stress c. Perubahan status kesh. d. Kurang Pengetahuan e. Hospitalisasi
11 Gangguan integritas kulit a. Hipertermia b. Hipotermia c. Substansi kimia d. Kelembaban e. Usia e. Obat f. Faktor mekanik
12 Penurunan curah jantung a. Gangguan irama jantung b. Stroke volume c. Preload d. Afterload
13 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif a. Gangg. afinitas HB O2 b. Penurunan konsentrasi HB c. Hypervolume
14 Gangguan eliminasi : Diare a. hyperperistaltik usus b. Infeksi c. Psikologis
15 Gangguan eliminasi : Konstipasi a. Kebiasaan toileting tdk teratur b. Kelemahan otot c. Psikologis
16 Perfusi jarigan renal tidak efektif a. Gangg. afinitas HB O2 b. Penurunan konsentrasi HB c. Hypervolume d. Hyperventilasi

17 Defisit perawatan diri a. Kelemahan b. Gangg. muskoluskeletal c. Gangg. neuromuskular


18 Nyeri a. agen injuri (biologi, kimia, fisik psikologis) b. Kerusakan jaringan
19 Risiko injury a. Kelemahan b. Penurunan Penglihatan c. Penurunan sensasi d. Penurunan kesadaran
20 Gangguan body image a. Penyakit kronis b. Kognitif/ persepsi c. Krisis situasional d. Trauma/ injury
21 Kurang pengetahuan a. Keterbatasan Kognitif b. intepretasi terhadap informasi yang salah
22 Risiko aspirasi a. Peningkatan tekanan lambung b. Peningkatan tingk. kesadaran c. Peningkatan residu lambung
23 Gangguan mobilisasi fisik a. Gangguan muskoskeletal b. Kelemahan
24 Gangguang komunikasi verbal a. Penurunan kesadaran b. Kurang pengetahuan

E. Perencanaan dan Tindakan Keperawatan


No Intervensi Implementasi
1 Monitor Vital Sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. RR
2 Manajemen sistem pernafasan a. Oksigenisasi b. Subtion c. Ekstensi kepala d. Pasang OPA e. Posisi fowler/ semi

3 Manajemen Nutrisi a. Monitor BB b. Kaji intake/ outake c. Kelola status anemis d. Beri diit seimbang e. Penkes nutrisi
4 Manajemen cairan elektrolit a. Monitor balance b. Kaji turgor c. Kaji tanda dehidrasi
5 Manajemen nyeri a. Latih nafas dalam b. relaksasi distraksi c. batasi aktifitas d. Posisi nyaman e. Kompres hangat/dingin

Manajemen eliminasi (alvi) a. monitor pola BAB b. Penkes c. Monitor peristaltik usus
6
7 Manajemen eliminisasi (urin) a. Monitor pola BAK b. Monitor output

8 Manajemen Luka a. Perawatn luka b. Monitor perkembangan c. Ubah posisi scr periodik d. Kaji tanda infeksi

9 Manajemen risiko trauma/ injury a. Jaga lingkungan b. jauhkan benda tajam c. Libatkan keluarga d. Bantu ADL

10 Manajemen sistem sirkulasi a. Monitor perdarahan b. Monitor tanda-tanda syok hemoragik c. Suhu d. Hentikan perdarahan
11 Manajemen psikologis a. Kaji status psikologis pasien b. Berikan rasa aman c. Jalin Trust d. Libatkan keluarga
12 Manajemen komunikasi a. Jalin rasa saling percaya b. Komunikasi terapeutik c. sesuai latar belakang & nilai kepercayaan
13 Tindakan kolaboratif a. Pasang infus b. HGT c. DC d. EKG e. Transfusi f. Rotngen g. Cek lab.
h. USG I. Rehab medik j. Farmakoterapi k. Konsultasi gizi l. ...............................................
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN


DAN SERAH TERIMA
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN SERAH TERIMA
Tindakan keperawatan didokumentasikan tiap melakukan tindakan keperawatan.
Serah terima pasien didokumentasikan tiap shift sekaligus untuk evaluasi/ shift dan ditandatangani 2 perawat
TT/
Nama Tarang
Tgl/ TINDAKAN KEPERAWATAN TT/ Tgl/ Serah Terima (SBAR)
jam diisi dengan format SOAP Nama jam Penyerah Penerima
TT/
Nama Tarang
Tgl/ TINDAKAN KEPERAWATAN TT/ Tgl/ Serah Terima (SBAR)
jam diisi dengan format SOAP Nama jam Penyerah Penerima
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN


DAN SERAH TERIMA
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN SERAH TERIMA
Tindakan keperawatan didokumentasikan tiap melakukan tindakan keperawatan.
Serah terima pasien didokumentasikan tiap shift sekaligus untuk evaluasi/ shift dan ditandatangani 2 perawat
TT/
Nama Tarang
Tgl/ TINDAKAN KEPERAWATAN TT/ Tgl/ Serah Terima (SBAR)
jam diisi dengan format SOAP Nama jam Penyerah Penerima
TT/
Nama Tarang
Tgl/ TINDAKAN KEPERAWATAN TT/ Tgl/ Serah Terima (SBAR)
jam diisi dengan format SOAP Nama jam Penyerah Penerima
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr


MONITORING
TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
PASIEN ANAK
NO. RM :
Tanggal
Jam
Kesadaran : 1. CM 2. Apatis 3. Somnolen 4. Soporo 5. Coma
Tekanan darah
o
Suhu C
Nadi
Respirasi
ASESMEN NYERI (Minima sehari sekali, jika nyeri dikaji tiap shift)
Asesmen NYERI NEONATAL INFANT PAIN SCALE/ NIPS (0-1 TH)
Ekspresi wajah
Tangisan
Pola nafas
Lengan
Kaki
Thd. Rangsangan
Total Skor
Dilakukan intervensi risiko jatuh: Ya/ Tidak
Kejadian Jatuh : Ya/ Tidak
ASESMEN NYERI FLACC(<4 TH/ TIDAK MAMPU MENGATAKAN NYERI
Kategori 0 1 2
Wajah tersenyum Meringis dagu sering
sesekali, bergetar/ rahang
mengerutkan terkatup
Kaki Posisi normal/ Kaku, tidak santai menendang
relax
Aktifitas Berbaring tenang, menggeliat, menyentak,
bergerak sehat tegang, sering kasar
bergeser
Tangisan Tidak menangis merintih, menangis,
(saat tidur/ mengeluh sakit menjerit, terisak
terbangun sekali
Kenyamanan Rileks, nyaman bisa nyaman jika sulit meraih rasa
dipeluk, dibelai nyaman
Total Skor
ASESMEN NYERI SECARA VERBAL MENURUT WONG BAKER ( ≥4 TH)

0 2 4 6 8 10
Tidak sakitSesekali sakit Agak Sangat Mengganggu Tak
mengganggu
menggangguaktivitas tertahankan

GCS :
BB/ TB :
Diuresis:
Intake: Infus
Minum
Injeksi
Total
Output Urine
IWL

Total
Balance cairan :

Nama Perawat & Tanda tangan


NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr
MONITORING
TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
PASIEN ANAK
NO. RM :
Tanggal
Jam
Kesadaran : 1. CM 2. Apatis 3. Somnolen 4. Soporo 5. Coma
Tekanan darah
o
Suhu C
Nadi
Respirasi
ASESMEN NYERI (Minima sehari sekali, jika nyeri dikaji tiap shift)
Asesmen NYERI NEONATAL INFANT PAIN SCALE/ NIPS (0-1 TH)
Ekspresi wajah
Tangisan
Pola nafas
Lengan
Kaki
Thd. Rangsangan
Total Skor
Dilakukan intervensi risiko jatuh: Ya/ Tidak
Kejadian Jatuh : Ya/ Tidak
ASESMEN NYERI FLACC(<4 TH/ TIDAK MAMPU MENGATAKAN NYERI
Kategori 0 1 2
Wajah tersenyum Meringis dagu sering
sesekali, bergetar/ rahang
mengerutkan terkatup
Kaki Posisi normal/ Kaku, tidak santai menendang
relax
Aktifitas Berbaring tenang, menggeliat, menyentak,
bergerak sehat tegang, sering kasar
bergeser
Tangisan Tidak menangis merintih, menangis,
(saat tidur/ mengeluh sakit menjerit, terisak
terbangun sekali
Kenyamanan Rileks, nyaman bisa nyaman jika sulit meraih rasa
dipeluk, dibelai nyaman
Total Skor
ASESMEN NYERI SECARA VERBAL MENURUT WONG BAKER ( ≥4 TH)

0 2 4 6 8 10
Tidak sakitSesekali sakit Agak Sangat Mengganggu Tak
mengganggu
menggangguaktivitas tertahankan

GCS :
BB/ TB :
Diuresis:
Intake: Infus
Minum
Injeksi
Total
Output Urine
IWL

Total
Balance cairan :

Nama Perawat & Tanda tangan


PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP


Tanggal dan HASIL PEMERIKSAAN ANALISA RENCANA VERIFIKASI DPJP
Jam PENATALAKSANAAN PASIEN (nama Jelas Dan
(Diisi dengan format SOAP, disertai sasaran, tulis Tanda Tangan)
nama, beri paraf pada akhir catatan)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP
Tanggal dan HASIL PEMERIKSAAN ANALISA RENCANA VERIFIKASI DPJP
Jam PENATALAKSANAAN PASIEN (nama Jelas Dan
(Diisi dengan format SOAP, disertai sasaran, tulis Tanda Tangan)
nama, beri paraf pada akhir catatan)
TGL
NAMA OBAT
DOSIS
NAMA

(PARAF)
RUTE DOKTER

Jam
Diperiksa (Perawat)
I

Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
II
TABEL PENCATATAN PEMBERIAN OBAT

Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
III

Diberikan (Perawat)
Ket
Jam
Diperiksa (Perawat)
IV

Diberikan (Perawat)
Ket
TGL
NAMA OBAT
DOSIS
RUTE DOKTER
(PARAF)

NAMA

TABEL PENCATATAN PEMBERIAN OBAT


Jam

Diperiksa (Perawat)

I
Diberikan (Perawat)

Ket

Jam

Diperiksa (Perawat)
II

Diberikan (Perawat)

Ket

Jam

Diperiksa (Perawat)
III

Diberikan (Perawat)

Ket

Jam

Diperiksa (Perawat)
IV

Diberikan (Perawat)

Ket
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr


ASESMEN KEBUTUHAN
TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
EDUKASI
NO. RM :
Kemampuan Berbahasa : 1. .................................................... (Baik/ Cukup/ Kurang)
2. .................................................... (Baik/ Cukup/ Kurang)
KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KEMAMPUAN BELAJAR KESIAPAN BELAJAR

1. Tindakan pencegahan 1. Mulai menggunakan 1. Dapat mengubah 1. Siap


2. Intervensi diet informasi yang di dapat perilaku 2. Tertarik
3. Peralatan khusus 2. dapat mengungkapkan 2. Dapat menguasai 3. Tidak tertarik/ tidak
4. Pencegahan Risiko secara lisan informasi informasi mampu
jatuh yang didapat 3. Tidak jelas untuk saat ini
5. Manajemen nyeri
6. Penyakit khusus
7. Pengobatan
8. Warfain
9. Edukasi diabetes
10. Transfusi darah
11. Vaksinasi
12. Lain-lain .......

HAMBATAN INTERVENSI METODE HASIL


TERHADAP PEMBELAJARAN
HAMBATAN
1.Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demonstrasi 1. Menunjukan tingkat
2. Takut 2. Membatasi materi 2. Diskusi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik 3. Menggunakan penerjemah 3. Leaflet/handout diharapkan
4. Nyeri/ tdk nyaman 4. Mengulangi edukasi 2. Membutuhkan petunjuk
5. Gangguan kognitif 5. Mengedukasi keluarga tambahan
6. Hambatan Bahasa

Topik Edukasi: .............................................. Diberikan kepada : ............................................


Kebutuha Tujuan Kemampu Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ ttd
TGL n Edukasi an Belajar Belajar petugas

Catatan apabila ada : ...........................................................................................................................................................


NAMA : ....................................... L / P Umur : ............ Th/Bl/Hr
ASESMEN KEBUTUHAN
TGL LAHIR : ....................................... Ruang/ Kls : ............................
EDUKASI
NO. RM :

Topik Edukasi: .............................................. Diberikan kepada : ............................................


Kebutuha Tujuan Kemampu Kesiapan Hambatan Intervensi Metode Hasil Nama/ ttd
n Edukasi an Belajar Belajar petugas
TGL

Catatan apabila ada : ...........................................................................................................................................................


PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

CECK LIST DISCHARGE PLANNING


(RENCANA PEMULANGAN)

KELEN G
NO C EC KLIST R EN C AN A PEM U LAN GAN PASIEN
KAPAN

A IN F OR M ASI KESEH AT AN
1 Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan
2 R encana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga/ pasien
3 Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien. T anggal : … … … … … … … … … … … … … … .
4 T anda dan gejala y ang perlu dilaporkan : … … … … … … … … … … … … … ..
5 T indakan/ pengobatan y ang dapat dilakukan sebelum ke puskesmas … … … … … … …
B ED U KASI KESEH AT AN U N T U K PASIEN D I R U M AH
1 Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosa
2 Pemberian leaflet edukasi kesehatan / clinical pathw ay
3 Pemberian informasi pada pasien tentang aktifitas pasien di rumah
4 Jenis aktifitas y ang boleh dilakukan di rumah : … … … … … … … … … … … … … … … … … .
5 Alat bantu y ang digunakan : … … … … … … … … … .
6 Pelatihan untuk aktifitas dan penggunaan alat bantu
7 Informasi lain y ang diperlukan tentang aktifitas : … … … … … … … … …
8 Edukasi tentang nutrisi : … … … … … … … … …
9 D iet dan batasan makanan : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
10 Pola makan : … … … … … … … … … … … … … ..
11 Pelatihan tentangpersiapan dan pengaturan pola makan : … … … … … …
12 Pelatihan cara pemberian makan
13 Edukasi lain y ang diperlukan tentang nutrisi
14 Pemberian edukasi tentang peraw atan di rumah
15 Edukasi dan latih tentang hy giene (mandi, BAB, BAK dll)
16 Edukasi dan latih tentang cara menggunakan pakaian
17 Edukasi tentang peraw atan luka
18 Edukasi tentang peraw atan N GT , kateter
19 Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adany a infeksi
20 Edukasi lain y ang diperlukan tentang peraw atan dirumah … … … … … … … … … …
21 Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
22 Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
23 Edukasi tentang efek samping obat
24 Edukasi tentang dosis dan w aktu pemberian obat
25 edukasi tentang cara pemberian obat
26 edukasi lain y ang diperlukan tentang pemberian obat … … … … … … … … … ..
C PER SIAPAN PEM U LAN GAN
1 T empat peraw atan selanjutny a setelah pulang
2 H asil-hasil pemeriksaan y ang akan dibaw a pulang
3 Obat untuk di rumah
4 Alat bantu/ peralatan khusus untuk di rumah
5 R encana kontrol, tanggal : … … … … … … … … … … … … … … … (sertakan kartu kontrol)
6 F orm ringkasan pulang/ resume medis y ang telah terisi
7 F ormat ringkasan keperaw atan y ang sudah terisi
8 alat transportasi y ang digunakan untk pulang: Ambulance/ mobil pribadi
9 Kelengkapan administrasi
10 lain : … … … … … … … … … … … … … … .
C ecklist rencana pemulangan dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang ket : *) bila perlu
Rembang, ......................... Jam ............
PERAWAT Pasien/ Keluarga Pasien

..................................... .....................................
(tanda tangan & nama terang) (tanda tangan & nama terang)
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kaliori Rembang Telp. (0295) 4746417
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Bersama ini saya,


Nama : .................................................. Lk/Pr
Umur : ................................... th
mengajukan permintaan pelayanan kerohanian agama :
Islam Kristen Katolik Lain: .................

untuk : saya sendiri/ ................................................................


Nama : .................................................. Lk/Pr
Umur : .....................th No RM : ........................
Ruang/ kls : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Rembang, .....................................
Kepala Ruang/ Perawat jaga Yang menyatakan pasien/ keluarga

(..........................................) (..........................................)

PELAYANAN KEROHANIAN

Saya telah melakukan pelayanan kerohanian kepada :

Nama : .................................................. Lk/Pr


Umur : .....................th No RM : ........................
Ruang/ kls : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Hari/Tgl/Jam : ...............................................................

Rembang, .....................................
Kepala Ruang/ Perawat jaga Yang menyatakan pasien/ keluarga

(..........................................) (..........................................)