KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI)

RSU ALIYAH II KENDARI

AUDIT TOOL INFECTION CONTROL ALAT PELINDUNG DIRI

Ruang / Unit : ............................................ Tanggal Audit :...... /...... /.........

Auditor : ............................................

NO PENGELOLAAN APD YA TDK TA KETERANGAN

1 Rumah sakit memiliki prosedur/ kebijakan

penggunaan APD yang tepat
2 Sturktur organisasi memastikan
pelaksanaan,kepatuhan dan monitoring semua
kebijakan yang berhubungan dengan peralatan APD
3 Staff mendapat training penggunaan APD merupakan
bagian dari induction program per departemen.

SARUNG TANGAN
4 Sarung tangan steril dan non steril bebas dari bedak
tidak mudah robek, dan tersedia diseluruh area
clinical
5 Tersedia Alternative penggunaan natural karet latex
bagi staff dan pasien dengan alergi karet latex
6 Bedak dan sarung tangan polythene tidak digunakan
di area clinic
7 Tersedia ukuran yang tepat
8 Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk
setiap area clinic pada prosedur dan saat merawat
pasien
9 Cuci tangan setelah melepas sarung tangan
10 Sarung tangan disimpan di tempat yang tepat

APRON/CELEMEK
11 Apron/celemek disposable digunakan bila resiko
terkena cairan tubuh/darah atau basah
12 Disposable plastik apron/celemek dipakai saat bagian
dari praktek kebersihan makanan spt menyiapkan
makanan dan menyediakan makanan
13 Disposable apron plastik dipakai sekali pakai pada
setiap prosedur atau perawatan pasien
14 Apron seluruh tubuh dipakai bila resiko terpercik
darah sangat banyak pada kulit pekerja kesehatan
15 Apron disimpan ditempat yang tepat

KACA MATA PELINDUNG/PELINDUNG WAJAH

16 Facemask dan pelindung mata bersih dipakai saat
resiko terpercik darah/cairan tubuh kedalam wajah
dan mata

PERALATAN RESPIRATOR
17 Peralatan terlihat bersih dari cairan
tubuh.debu,kotoran atau serpihan
18 Peralatan pengaman respirator tersedia diarea clinical
spt master yang memiliki filter untuk pemasangan
pengeboran
19 Staff terlatih untuk pemasangan pengamanan
peralatan respirator
20 Perawatan peralatan dapat diterapkan sesuai dengan
instruksi pabrik

TOTAL

Keterangan: Beri tanda (√ ) pada kotak yang tersedia

Kategori Pengelolaan :
 < 75 % : Pengelolaan minimal
 76 % - 84 : Pengelolaan intermediate
% : Pengelolaan Baik
 > 85 %
Skoring nilai kepatuhan :

Total YA
----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK

Standar pelayanan minimal rumah sakit tahun 2008 ( tersedia APD di setiap instalasi > 60% )