NOMOR REGISTER

NOMOR RM
NAMA : .......................................................................
ALAMAT : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN
JENIS KELAMIN : L P Umur …… Thn / Bln / hr

Nama Petugas :
Tujuan Rujukan :
Tanggal :
Jam :

MONITORING SELAMA TRANSPORTASI

Jam

Kesadaran

Tekanan Darah

Denyut Nadi

Respirasi

Suhu

Tindakan

Obat-obatan

Lain-lain

Petugas yang menerima Petugas

( ) ( )